Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser.Sommige functies van deze website werken niet als JavaScript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het specifieke geneesmiddel waarin u geïnteresseerd bent, en wij zullen de door u verstrekte informatie matchen met artikelen in onze uitgebreide database en u onmiddellijk een pdf-kopie e-mailen.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italië Samenvatting: Drug Stents coated (DES) minimaliseren de beperkingen van het gebruik van kale metalen stents (BMS) na percutane coronaire interventie.Hoewel de introductie van DES van de tweede generatie dit fenomeen lijkt te hebben verminderd in vergelijking met DES van de eerste generatie, blijven er aanzienlijke zorgen over mogelijke late complicaties van stentimplantatie, zoals stenttrombose (ST) en stentresectie, stenose (SSI).ST is een potentieel catastrofale gebeurtenis die sterk is verminderd door geoptimaliseerde stentimplantatie, nieuwe stentontwerpen en dubbele plaatjesaggregatieremmers.Het exacte mechanisme dat het optreden ervan verklaart, wordt onderzocht en er zijn inderdaad verschillende factoren verantwoordelijk voor.ISR bij BVK werd eerder beschouwd als een steady state met een vroege piek van intimale hyperplasie (na 6 maanden) gevolgd door een regressieperiode van meer dan 1 jaar.Daarentegen hebben zowel klinische als histologische studies van DES bewijs aangetoond van aanhoudende neointimale groei gedurende een lange follow-upperiode, een fenomeen dat bekend staat als het "late catch-up"-fenomeen.Het idee dat ISR een relatief goedaardige klinische aandoening is, is onlangs weerlegd door bewijs dat patiënten met ISR acute coronaire syndromen kunnen ontwikkelen.Intracoronaire beeldvorming is een invasieve techniek om gestente atherosclerotische plaques en tekenen van vaatgenezing na stenting te identificeren, en wordt vaak gebruikt om diagnostische coronaire angiografie te voltooien en interventionele procedures uit te voeren.Intracoronaire optische coherentietomografie wordt momenteel beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingsmodaliteit. het biedt, in vergelijking met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor de oppervlakkige structuur van de vaatwand gedetailleerd kan worden gekarakteriseerd. het biedt, in vergelijking met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor de oppervlakkige structuur van de vaatwand gedetailleerd kan worden gekarakteriseerd. Als u een apparaat gebruikt, kunt u een stroomverbruik (vanaf 10 minuten) Als u dit doet, kunt u het apparaat opnieuw inschakelen. het biedt, in vergelijking met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens >10 keer), wat een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk maakt.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率 (至少> 10 倍）)构。与 血管 内 超声 相比 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构 结构。。In vergelijking met intravasculaire echografie biedt het een betere resolutie (minstens 10 keer), wat een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk maakt.In vivo beeldvormingsonderzoeken die consistent zijn met histologische bevindingen suggereren dat chronische ontsteking en/of endotheliale disfunctie geavanceerde neoatherosclerose kan veroorzaken bij HMS en DES.Neoatherosclerose is dus een hoofdverdachte geworden in de pathogenese van late stentfalen.Trefwoorden: coronaire stent, stenttrombose, restenose, neoatherosclerose.
Percutane coronaire interventie (PCI) met een stent is de meest gebruikte procedure voor de behandeling van symptomatische coronaire hartziekte en de techniek blijft zich ontwikkelen.1 Hoewel medicijnafgevende stents (DES) de beperkingen van ongecoate stents (UES) minimaliseren, kunnen late complicaties zoals bij stenttrombose (ST) en bij stentrestenose (ISR) optreden bij stentimplantatie, en er blijven ernstige zorgen bestaan.2-5
Als ST een potentieel catastrofale gebeurtenis is, is de acceptatie dat ISR een relatief goedaardige ziekte is, recentelijk aangevochten door bewijs voor acuut coronair syndroom (ACS) bij patiënten met ISR.vier
Tegenwoordig wordt intracoronaire optische coherentietomografie (OCT)6-9 beschouwd als een state-of-the-art beeldvormingsmodaliteit die een betere resolutie biedt dan intravasculaire echografie (IVUS).In vivo beeldvormingsstudies10-12 die consistent zijn met histologische bevindingen tonen een "nieuw" vasculair responsmechanisme na stentimplantatie met de novo "neoatherosclerose" binnen BMS en DES.
In 1964 beschreven Charles Theodore Dotter en Melvin P. Judkins de eerste angioplastiek.In 1978 voerde Andreas Grunzig de eerste ballonangioplastiek uit (de oude conventionele ballonangioplastiek);het was een revolutionaire behandeling, maar had ook de nadelen van acute vaatafsluiting en restenose.13 Dit leidde tot de ontdekking van coronaire stents: Puel en Sigwart plaatsten de eerste coronaire stent in 1986, een stent die acute vaatsluiting en late systolische retractie voorkomt.14 Hoewel deze initiële stents abrupte sluiting van het bloedvat voorkwamen, veroorzaakten ze ernstige endotheliale schade en ontsteking.Meer recentelijk hebben twee baanbrekende onderzoeken, de Belgisch-Nederlandse stentstudie 15 en de stentrestenosestudie 16, de veiligheid van duale plaatjesaggregatieremmers (DAPT) en/of geschikte plaatsingsmethoden bepleit.17,18 Na deze onderzoeken nam het aantal uitgevoerde PCI's aanzienlijk toe.
Het probleem van iatrogene neointima-hyperplasie in de stent na BMS-plaatsing werd echter snel geïdentificeerd, resulterend in ISR bij 20-30% van de behandelde laesies.DES19 werd in 2001 geïntroduceerd om de noodzaak van restenose en heroperatie te minimaliseren.DES heeft het vertrouwen van cardiologen vergroot door de behandeling mogelijk te maken van een toenemend aantal complexe laesies die voorheen als behandelbaar werden beschouwd met coronaire bypasstransplantatie.In 2005 ging 80-90% van alle PGB's vergezeld van een DES.
Alles heeft zijn nadelen, en sinds 2005 zijn de zorgen over de veiligheid van "eerste generatie" DES toegenomen, nieuwe generatie stents zoals 20,21 zijn ontwikkeld en geïntroduceerd.22 Sindsdien zijn de inspanningen om de prestaties van stents te verbeteren snel gegroeid en zijn er nieuwe technologieën ontdekt en snel op de markt gebracht.
BMS is een buis van fijn draadgaas.Na de eerste ervaring met Wall mount, Gianturco-Roubin mount en Palmaz-Schatz mount, zijn er nu veel verschillende BMS verkrijgbaar.
Er zijn drie verschillende ontwerpen beschikbaar: serpentine, buisvormig gaas en buis met sleuven.Spoelontwerpen bestaan ​​uit metalen draden of stroken die een ronde spiraalvorm vormen;in buisvormige gaasontwerpen vormt draad die tot een gaas is gerold een buis;ontwerpen met sleuven bestaan ​​uit metalen buizen die met een laser zijn uitgesneden.Deze apparaten variëren in samenstelling (roestvrij staal, nichroom, kobaltchroom), ontwerp (verschillende afstandsvormen en -breedten, diameters en lengten, radiale sterkte, radiopaciteit) en plaatsingssystemen (zelfuitzettend of ballonuitzetbaar).
In de regel bestaat het nieuwe BMS uit een kobalt-chroomlegering, wat resulteert in dunnere veerpoten, verbeterde rijprestaties en behoud van mechanische sterkte.
Ze bestaan ​​uit een metalen stentplatform (meestal roestvrij staal) en zijn gecoat met een polymeer dat antiproliferatieve en/of ontstekingsremmende therapeutische middelen afgeeft.
Sirolimus (ook bekend als rapamycine) is oorspronkelijk ontwikkeld als een antischimmelmiddel.Het werkingsmechanisme houdt verband met het blokkeren van de voortgang van de celcyclus door de overgang van de G1-fase naar de S-fase te blokkeren en de vorming van neointima te remmen.In 2001 liet de "eerste menselijke" ervaring met SES veelbelovende resultaten zien, wat leidde tot de ontwikkeling van de Cypher-stent.23 Grote onderzoeken hebben de doeltreffendheid ervan aangetoond bij het voorkomen van IR.24
Paclitaxel was oorspronkelijk goedgekeurd voor de behandeling van eierstokkanker, maar zijn krachtige cytostatische eigenschappen - het medicijn stabiliseert microtubuli tijdens mitose, veroorzaakt stopzetting van de celcyclus en remt de vorming van neo-intima - maakt het een verbinding voor Taxus Express PES.De TAXUS V- en VI-onderzoeken toonden de werkzaamheid op lange termijn aan van PES bij complexe coronaire hartziekten met een hoog risico.25,26 De daaropvolgende TAXUS Liberté had een roestvrijstalen platform voor gemakkelijke levering.
Sterk bewijs uit twee systematische reviews en meta-analyses suggereert dat SES een voordeel heeft ten opzichte van PES vanwege lagere IVR-percentages en revascularisatie van doelvaten (TVA), evenals een trend naar een toename van acuut myocardinfarct (AMI) in het PES-cohort.27.28
Apparaten van de tweede generatie hebben een verminderde schachtdikte, verbeterde flexibiliteit/afleverbaarheid, verbeterde polymeerbiocompatibiliteit/geneesmiddelverwijderingsprofielen en superieure re-endothelialisatiekinetiek.In de huidige praktijk zijn dit de meest geavanceerde DES-ontwerpen en de belangrijkste coronaire stents die wereldwijd zijn geïmplanteerd.
Taxus Elements gaat nog een stap verder met een uniek polymeer dat is ontworpen voor maximale vroege afgifte en een nieuw platina-chroom spacersysteem dat zorgt voor dunnere spacers en een grotere radiopaciteit.De PERSEUS 29-studie constateerde vergelijkbare resultaten tussen Element en Taxus Express gedurende maximaal 12 maanden.Er zijn echter niet genoeg proeven waarin taxuselementen worden vergeleken met andere DES's van de tweede generatie.
De Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) is gebaseerd op een sterker kobalt-chroom stentplatform met grotere flexibiliteit en een kleinere stentsteun.Zotarolimus is een sirolimus-analoog met vergelijkbare immunosuppressieve effecten, maar met een verhoogde lipofiliciteit om de lokalisatie in de vaatwand te verbeteren.ZES gebruikt een nieuwe fosforylcholine-polymeercoating die is ontworpen om de biocompatibiliteit te maximaliseren en ontstekingen te minimaliseren.De meeste medicijnen worden uitgewassen in de beginfase van het letsel, gevolgd door arterieel herstel.Na de eerste ENDEAVOR-studie vergeleek de daaropvolgende ENDEAVOR III-studie ZES met SES, die een hoger laat lumenverlies en HR liet zien, maar minder ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE's) dan SES.30 De ENDEAVOR IV-studie waarin ZES met PES werd vergeleken, vond opnieuw een hogere incidentie van SIS maar een lagere incidentie van MI, vermoedelijk als gevolg van de zeer vaak voorkomende ST in de ZES-groep.31 Het PROTECT-onderzoek kon echter geen verschil in ST-frequentie tussen de Endeavour- en Cypher-stents aantonen.32
De Endeavour Resolute is een verbeterde versie van de Endeavour-stent met een nieuw drielaags polymeer.De nieuwere Resolute Integrity (ook wel DES van de derde generatie genoemd) is gebaseerd op een nieuw platform met hogere leveringsmogelijkheden (het Integrity BMS-platform) en een nieuw, meer biocompatibel drielaags polymeer dat de initiële ontstekingsreactie kan onderdrukken en meer van het geneesmiddel in de komende 60 dagen.Een proef waarin Resolute werd vergeleken met Xience V (everolimus eluting stent [EES]) toonde aan dat het Resolute-systeem even effectief was wat betreft mortaliteit en falen van de doellaesie.33.34
Everolimus, een derivaat van sirolimus, is ook een celcyclusremmer die wordt gebruikt bij de ontwikkeling van EES Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform).De SPIRIT 35-37-studie toonde verbeterde resultaten en verminderde MACE met Xience V in vergelijking met PES, terwijl de EXCELLENT-studie aantoonde dat EES even goed was als SES in het onderdrukken van laat verlies na 9 maanden en klinische gebeurtenissen na 12 maanden.38 Ten slotte is aangetoond dat de Xience-stent superieur is aan BMS in de setting van myocardinfarct (MI) met ST-elevatie.39
EPC's zijn een subset van circulerende cellen die betrokken zijn bij vasculaire homeostase en endotheelherstel.Verhoogde EPC op de plaats van vasculair letsel zal vroege re-endothelialisatie bevorderen, waardoor het risico op ST mogelijk wordt verminderd.EPC Biology's eerste uitstapje naar stentontwerp is de Genous-stent, gecoat met anti-CD34-antilichamen, die in staat is circulerende EPC's te binden via zijn hematopoëtische markers om re-endothelialisatie te verbeteren.Hoewel de eerste onderzoeken bemoedigend waren, wijst recent bewijs op hoge TVR-percentages.40
Gezien de potentieel nadelige effecten van polymeer-geïnduceerde vertraagde genezing die geassocieerd zijn met ST-risico, bieden bioresorbeerbare polymeren de voordelen van DES door langdurige zorgen over polymeerpersistentie te vermijden.Tot op heden zijn verschillende bioresorbeerbare systemen goedgekeurd (bijv. Nobori en Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar de literatuur die hun langetermijnresultaten ondersteunt, is beperkt.41
Bioabsorbeerbare materialen hebben het theoretische voordeel dat ze aanvankelijk mechanische ondersteuning bieden wanneer rekening wordt gehouden met elastische terugslag en dat ze de langetermijnrisico's van bestaande metalen stutten verminderen.Nieuwe technologieën hebben geleid tot de ontwikkeling van melkzuurpolymeren (poly-l-melkzuur [PLLA]), maar er zijn veel stentsystemen in ontwikkeling, hoewel het vinden van de ideale balans tussen geneesmiddelelutie en afbraakkinetiek een uitdaging blijft.De ABSORB-studie toonde de veiligheid en werkzaamheid aan van met everolimus gecoate PLLA-stents.43 De revisie van de tweede generatie Absorb-stent was beter dan de vorige met een goede follow-up van 2 jaar.44 De huidige ABSORB II-studie, de eerste gerandomiseerde studie waarin de Absorb-stent wordt vergeleken met de Xience Prime-stent, moet aanvullende gegevens opleveren en de eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend.45 De ideale omstandigheden, de optimale implantatietechniek en het veiligheidsprofiel bij coronaire hartziekte moeten echter worden opgehelderd.
Trombose in zowel BMS als DES heeft ongunstige klinische uitkomsten.In een register van patiënten bij wie DES was geïmplanteerd,47 resulteerde 24% van de ST-gevallen in overlijden, 60% in niet-fataal MI en 7% in instabiele angina pectoris.PCI voor urgente ST is meestal suboptimaal, met recidief in 12% van de gevallen.48
Verlengde ST heeft mogelijk ongunstige klinische resultaten.In het BASKET-LATE-onderzoek, 6–18 maanden na plaatsing van de stent, waren de percentages cardiale mortaliteit en niet-fataal MI hoger in de DES-groep dan in de SMP-groep (respectievelijk 4,9% en 1,3%).20 Een meta-analyse van negen onderzoeken waarin 5261 patiënten werden gerandomiseerd naar SES, PES of BMS toonde aan dat na 4 jaar follow-up, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) en PES (0,7%) de incidentie van zeer late ST in vergelijking met BMS verhoogde met 0,2%, p = 0,028).49 Daarentegen werd in een meta-analyse van 5108 patiënten 21 een relatieve toename van 60% in mortaliteit of MI gerapporteerd met SES in vergelijking met BMS (p = 0,03), terwijl PES werd geassocieerd met een niet-significante toename van 15% (zie - tot 9 maanden tot 3 jaar).
Talrijke registers, gerandomiseerde onderzoeken en meta-analyses hebben het relatieve risico op ST na BMS- en DES-implantatie onderzocht en hebben tegenstrijdige resultaten gerapporteerd.In een register van 6906 patiënten die werden behandeld met BMS of DES, waren er geen verschillen in klinische uitkomsten of ST-percentages na 1 jaar follow-up.48 In een ander register van 8146 patiënten bleek het risico op persistent ST-exces 0,6% per jaar te zijn in vergelijking met BVK.49 Een meta-analyse van onderzoeken waarin SES of PES werd vergeleken met SMP's toonde een verhoogd risico op mortaliteit en MI aan bij DES van de eerste generatie in vergelijking met SMP's, 21 en een andere meta-analyse van 4545 patiënten gerandomiseerd naar SES of ST tussen PES en BMS na 4 jaar follow-up.50 Andere real-world studies hebben een verhoogd risico op progressieve ST en MI aangetoond bij patiënten die werden behandeld met DES van de eerste generatie na stopzetting van DAPT.51
Gezien tegenstrijdige gegevens, hebben verschillende gepoolde analyses en meta-analyses gezamenlijk vastgesteld dat DES en SGM van de eerste generatie niet significant verschilden in risico op overlijden of MI, maar SES en PES hadden een verhoogd risico op zeer vaak voorkomende ST in vergelijking met SGM.Om het beschikbare bewijsmateriaal te beoordelen, stelde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een panel van deskundigen aan53 dat een verklaring aflegde waarin werd erkend dat DES van de eerste generatie effectief is zoals vermeld op het etiket en dat het risico op ST in zeer gevorderde stadia klein, maar niet groot is., Significante stijging.Als gevolg hiervan bevelen de FDA en de vereniging aan om de DAPT-periode te verlengen tot 1 jaar, hoewel er weinig bewijs is om deze bewering te ondersteunen.
Zoals eerder vermeld, is de DES van de tweede generatie ontwikkeld met verbeterde ontwerpkenmerken.CoCr-EES heeft het meest uitgebreide klinische onderzoek ondergaan.In een meta-analyse door Baber et al.54 van 17.101 patiënten, verminderde CoCr-EES significant definitieve/waarschijnlijke ST en MI in vergelijking met PES, SES en ZES na 21 maanden.Ten slotte toonden Palmerini et al. in een meta-analyse van 16.775 patiënten aan dat CoCr-EES een significant lagere vroege, late, 1- en 2-jaars gedefinieerde ST heeft in vergelijking met andere gepoolde DES.55 Real-life studies hebben een vermindering van het risico op ST aangetoond met CoCr-EES in vergelijking met DES van de eerste generatie.56
In de onderzoeken RESOLUTE-AC en TWENTE is Re-ZES vergeleken met CoCr-EES.33,57 Er was geen significant verschil in mortaliteit, myocardinfarct of gedefinieerd ST-segment tussen de twee stents.
In een netwerk-meta-analyse van 50.844 patiënten, waaronder 49 RCT's,58 werd CoCr-EES geassocieerd met een significant lagere incidentie van gedefinieerde ST dan BMS, een bevinding die niet werd gezien bij andere DES;de daling was niet alleen bij "aanzienlijk vroeg" en na 30 dagen (58).odds ratio [OR] 0,21, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,11-0,42) en na 1 jaar (OR 0,27, 95% BI 0,08-0,74) en 2 jaar (OR 0,35, 95% BI 0,17-0,69).In vergelijking met PES, SES en ZES was CoCr-EES geassocieerd met een lager ST-percentage na 1 jaar.
Vroege ST wordt geassocieerd met verschillende factoren. Onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 penetratie van diepere stutten door necrotische kern (NC) verzakking, lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende randdissecties of significante randstenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST verhogen. , waren de percentages acute en subacute ST tijdens DAPT vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus voornamelijk verband te houden met onderliggende behandelde laesies en met procedurele factoren. Onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 penetratie van diepere stutten door necrotische kern (NC) verzakking, lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende randdissecties of significante randstenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST verhogen. , waren de percentages acute en subacute ST tijdens DAPT vergelijkbaar (<1%) .61 Vroege ST lijkt dus voornamelijk verband te houden met onderliggende behandelde laesies en met procedurele factoren. Als u een apparaat of apparaat gebruikt, kunt u een ander apparaat gebruiken; 59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиаль Als u een apparaat wilt gebruiken, kunt u het beste uw geld verdienen De beste manier om een ​​auto te kopen, is een van de beste die er is van de ST.60-motor van het type ST.60 van het apparaat op de ST: van het apparaat, het BMS en de DES , частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) hoe dan ook, in de toekomst kunnen de kosten van het onderhoud en de verkoop ыми факторами. Onderliggende plaquemorfologie en trombose lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere penetratie van de stut door verzakking van de necrotische nucleus (NC), lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met residuele marginale delaminaties of significante marginale stenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van een geïmplanteerde stent kan het risico op ST verhogen. , was de incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT hetzelfde (<1%).61 Vroege ST lijkt dus voornamelijk verband te houden met onderliggende behandelde laesies en procedurele factoren.59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘窄次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中, DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心Wat is het probleem? 、 、 、 、 、 、 、 、 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ： De bms-versie van de bms-versie, dapt heeft de gegevens van de gebruiker aangepast. foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's foto's Gemiddeld (<1%) .61De onderliggende plaquemorfologie en trombose lijken de uitkomsten na PCI te beïnvloeden;59 Diepere penetratie van de steun als gevolg van verzakking van de necrotische nucleus (NC), mediale breuken in de lengte van de stent, secundaire dissectie met resterende marges, of aanzienlijke vernauwing van de marge Optimale stenting, onvolledige appositie en onvolledige expansie60 Antibloedplaatjesregime heeft geen significant effect op vroege ST-incidentie: incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT in een gerandomiseerde studie waarin BMS en DES werden vergeleken.zijn voornamelijk gerelateerd aan onderliggende therapeutische laesies en chirurgische factoren.
Vandaag ligt de focus op late/zeer late ST.Hoewel procedurele en technische factoren een grote rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van acute en subacute ST, lijkt het mechanisme van vertraagde trombotische gebeurtenissen complexer te zijn.Er is gesuggereerd dat bepaalde kenmerken van de patiënt risicofactoren kunnen zijn voor progressieve en zeer gevorderde ST: diabetes mellitus, ACS ten tijde van de eerste operatie, nierfalen, gevorderde leeftijd, verminderde ejectiefractie, ernstige cardiale bijwerkingen binnen 30 dagen na de eerste operatie.Voor BMS en DES lijken procedurele variabelen zoals kleine vatgrootte, bifurcaties, multivasculaire ziekte, verkalking, volledige occlusie, lange stents geassocieerd te zijn met het risico op progressieve ST.62,63 Slechte respons op plaatjesaggregatieremmers is een belangrijke risicofactor voor progressieve DES-trombose 51 .Deze respons kan het gevolg zijn van niet-naleving door de patiënt, onderdosering, geneesmiddelinteracties, comorbiditeiten die de geneesmiddelrespons beïnvloeden, genetisch polymorfisme op receptorniveau (vooral clopidogrelresistentie) en activering van andere wegen voor activering van bloedplaatjes.Stentneoatherosclerose wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme voor late stentfalen, waaronder late ST64 (hoofdstuk "Stentneoatherosclerose").Het intacte endotheel scheidt de door trombose aangetaste vaatwand en stentposten van de bloedbaan en scheidt antitrombotische en vaatverwijdende stoffen af.DES stelt de vaatwand bloot aan antiproliferatieve geneesmiddelen en een platform voor het vrijgeven van geneesmiddelen, met wisselende effecten op genezing en endotheelfunctie, met een risico op late trombose.65 Pathologische studies hebben aangetoond dat sterke DES-polymeren van de eerste generatie kunnen bijdragen aan chronische ontsteking, chronische fibrine-afzetting, slechte endotheliale genezing en bijgevolg een verhoogd risico op trombose.3 Late overgevoeligheid voor DES lijkt een ander mechanisme te zijn dat leidt tot ST.Virmani et al.[66] rapporteerde postmortale bevindingen na ST die aneurysma-expansie in het stentsegment vertoonden met lokale overgevoeligheidsreacties bestaande uit T-lymfocyten en eosinofielen;deze bevindingen kunnen de invloed van onverwoestbare polymeren weerspiegelen.67 Misfit van de stent kan het gevolg zijn van suboptimale stentexpansie of enkele maanden na PCI optreden.Hoewel procedurele malappositie een risicofactor is voor acute en subacute ST, kan de klinische betekenis van verworven stentmalappositie afhangen van agressieve arteriële remodellering of door geneesmiddelen veroorzaakte vertraagde genezing, maar de klinische relevantie ervan is controversieel.68
De beschermende effecten van DES van de tweede generatie kunnen snellere en meer intacte endothelialisatie omvatten, evenals verschillen in stentlegering en -structuur, stutdikte, polymeereigenschappen en antiproliferatief medicijntype, dosis en kinetiek.
Vergeleken met CoCr-EES kunnen dunne (81 µm) kobalt-chroom stentsteigers, antitrombotische fluorpolymeren, laag polymeergehalte en geneesmiddelbelading bijdragen aan lagere ST-snelheden.Experimentele studies hebben aangetoond dat trombose en afzetting van bloedplaatjes significant lager zijn bij met fluorpolymeer gecoate stents dan bij niet-gecoate stents.69 Of andere DES's van de tweede generatie vergelijkbare eigenschappen hebben, verdient nader onderzoek.
Coronaire stents verbeteren het chirurgische succes van coronaire interventies in vergelijking met traditionele percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), die mechanische complicaties heeft (vasculaire occlusie, dissectie, enz.) en een hoog percentage restenoses (tot 40-50% van de gevallen).Eind jaren negentig werd bijna 70% van de PCI's uitgevoerd met BGM-implantatie.70
BMS heeft 20% korting op het gebruik van de BMS-software.组中发生率> 40%。然而尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMSOndanks de vooruitgang in technologie, technieken en behandelingen, is het risico op restenose na BMS-implantatie echter ongeveer 20%, met percentages van meer dan 40% in bepaalde subgroepen.71 In het algemeen hebben klinische onderzoeken aangetoond dat restenose na BMS-implantatie, vergelijkbaar met die bij conventionele PTCA, piekt na 3-6 maanden en verdwijnt na 1 jaar.72
DES verlaagt de ISR-percentages verder,73 hoewel deze reductie angiografisch en klinisch afhankelijk is.De DES-polymeercoating geeft ontstekingsremmende en antiproliferatieve middelen vrij, remt de vorming van neo-intima en vertraagt ​​​​vasculair herstel met maanden of jaren.74 In klinische en histologische onderzoeken is aanhoudende groei van neointima waargenomen gedurende een lange follow-upperiode na DES-implantatie, een fenomeen dat bekend staat als "late catch-up" 75.
Vaatbeschadiging tijdens PCI veroorzaakt een complex proces van ontsteking en herstel gedurende een relatief korte periode (weken tot maanden), resulterend in endothelialisatie en neointimale bedekking.Volgens histopathologische waarnemingen bestond neointimale hyperplasie (HMS en DES) na stentimplantatie voornamelijk uit proliferatieve gladde spiercellen in een proteoglycaanrijke extracellulaire matrix.70
Neointimale hyperplasie is dus een herstelproces waarbij stollings- en ontstekingsfactoren betrokken zijn, evenals cellen die proliferatie van gladde spiercellen en extracellulaire matrixvorming induceren.Onmiddellijk na PCI worden bloedplaatjes en fibrine afgezet op de vaatwand en trekken ze leukocyten aan via een reeks celadhesiemoleculen.Rollende leukocyten hechten zich aan aangehechte bloedplaatjes door een interactie tussen het leukocytenintegrine Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjesglycoproteïne Ibα 53 of fibrinogeen geassocieerd met bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa.76,77
Volgens nieuwe gegevens zijn beenmergvoorlopercellen betrokken bij vasculaire reacties en herstelprocessen.Mobilisatie van EPC van beenmerg naar perifeer bloed bevordert endotheliale regeneratie en postnatale neovascularisatie.Het lijkt erop dat gladde spiervoorlopercellen (SMPC's) van het beenmerg migreren naar de plaats van vasculair letsel, resulterend in neointimale proliferatie.78 Voorheen werden CD34-positieve cellen beschouwd als een vaste populatie van EPC's, verdere studies hebben aangetoond dat het CD34-oppervlakteantigeen inderdaad ongedifferentieerde beenmergstamcellen herkent met het vermogen om te differentiëren in EPC's en PBMC's.Transdifferentiatie van CD34-positieve cellen in een EPC- of SMPC-lijn is afhankelijk van de lokale omgeving;ischemische aandoeningen induceren differentiatie naar het EPC-fenotype, wat her-endothelialisatie bevordert, terwijl inflammatoire aandoeningen differentiatie naar het SMPC-fenotype induceren, wat neo-intimale proliferatie bevordert.79
Diabetes verhoogt het risico op ISR met 30-50% na BMS-implantatie, en het hogere percentage restenose bij diabetespatiënten in vergelijking met niet-diabetici hield ook aan in het DES-tijdperk.De mechanismen die ten grondslag liggen aan deze waarneming zijn waarschijnlijk multifactorieel, inclusief systemisch (bijv. variabiliteit in de ontstekingsreactie) en anatomisch (bijv. kleinere vaten, langere laesies, diffuse ziekte, enz.), die onafhankelijk van elkaar het risico op ISR verhogen.70
De diameter van het bloedvat en de lengte van de laesie beïnvloedden onafhankelijk van elkaar de ISR-percentages, waarbij laesies met een kleinere diameter/langere laesies de restenosepercentages aanzienlijk verhoogden in vergelijking met laesies met een grotere diameter/kortere laesies.71
Stentplatforms van de eerste generatie vertoonden dikkere stentstutten en hogere ISR's in vergelijking met stentplatforms van de tweede generatie met dunnere stutten.
Bovendien wordt de incidentie van restenose geassocieerd met de stentlengte, bijna een verdubbeling voor stentlengtes >35 mm vergeleken met die <20 mm. Bovendien hangt de incidentie van restenose samen met de stentlengte, bijna een verdubbeling voor stentlengtes >35 mm in vergelijking met die <20 mm. Als u dit doet, kunt u de temperatuur van het apparaat >35 m² verlengen bij een temperatuur van <20 мм. Bovendien is de mate van restenose gerelateerd aan de stentlengte, bijna een verdubbeling bij een stentlengte >35 mm in vergelijking met een stentlengte <20 mm.35 mm diameter, 35 mm diameter <20 mm diameter.35 mm Dit is het geval wanneer u het volgende doet: watertemperatuur >35 мм почти в два раза боль ja, het is mogelijk <20 мм. Bovendien hing de frequentie van restenose af van de lengte van de stent: de lengte van de stent >35 mm is bijna het dubbele van die van de stent <20 mm.Ook de uiteindelijke minimale lumendiameter van de stent speelde een belangrijke rol: een kleinere uiteindelijke minimale lumendiameter voorspelde een significant verhoogd risico op restenose.81.82
Traditioneel wordt intimale hyperplasie na BMS-implantatie als stabiel beschouwd, met een vroege piek tussen 6 maanden en 1 jaar, gevolgd door een late rustperiode.Een vroege piek van intimale groei gevolgd door intimale regressie met lumenvergroting enkele jaren na stentimplantatie is eerder gemeld;rijping van gladde spiercellen en veranderingen in de extracellulaire matrix zijn voorgesteld als mogelijke mechanismen voor late neointima-regressie.83 Follow-upstudies op langere termijn hebben echter een trifasische respons aangetoond na BMS-plaatsing met vroege restenose, intermediaire regressie en late luminale restenose.84
In het DES-tijdperk werd aanvankelijk late neointimale groei aangetoond na SES- of PES-implantatie in diermodellen.85 Verschillende IVUS-onderzoeken hebben een vroege verzwakking van de intimale groei aangetoond, gevolgd door een late inhaalslag in de loop van de tijd na SES- of RPE-implantatie, mogelijk als gevolg van een aanhoudend ontstekingsproces.86
Ondanks de "stabiliteit" die traditioneel wordt toegeschreven aan ISR, ontwikkelt ongeveer een derde van de patiënten met BMS ISR ACS.vier
Er is toenemend bewijs dat chronische ontsteking en/of endotheliale insufficiëntie progressieve neoatherosclerose induceert bij HCM en DES (voornamelijk eerste generatie DES), wat een belangrijk mechanisme kan zijn voor de ontwikkeling van progressieve IR of progressieve ST.Inoue et al [87] rapporteerden histologische autopsiebevindingen na implantatie van Palmaz-Schatz coronaire stents, wat suggereert dat ontsteking rond de stent nieuwe indolente atherosclerotische veranderingen in de stent kan veroorzaken.Andere studies10 hebben aangetoond dat restenotisch weefsel binnen 5 jaar CGM bestaat uit recent ontstane atherosclerose met of zonder peritoneale ontsteking;monsters van ACS-gevallen vertonen typische kwetsbare plaques in inheemse kransslagaders. Histologische blokmorfologie met schuimende macrofagen en cholesterolkristallen.Bovendien werd bij het vergelijken van BMS en DES een significant verschil in tijd tot de ontwikkeling van nieuwe atherosclerose opgemerkt.11,12 De vroegste atherosclerotische veranderingen in schuimende macrofaaginfiltratie begonnen 4 maanden na SES-implantatie, terwijl dezelfde veranderingen in CGM-laesies na 2 jaar optraden en tot 4 jaar een zeldzame bevinding bleven.Bovendien heeft DES-stenting voor onstabiele laesies zoals dunne tegmentale fibroatherosclerose (TCFA) of intimale ruptuur een kortere tijd tot ontwikkeling in vergelijking met BMS.Neoatherosclerose lijkt dus vaker voor te komen en eerder op te treden bij DES van de eerste generatie dan bij BVK, mogelijk als gevolg van een andere pathogenese.
De impact van DES of DES van de tweede generatie op de ontwikkeling moet nog worden onderzocht;hoewel sommige bestaande waarnemingen van DES88 van de tweede generatie wijzen op minder ontsteking, is de incidentie van neoatherosclerose vergelijkbaar met die van de eerste generatie, maar verder onderzoek is nog nodig.