Javascript er for øyeblikket deaktivert i nettleseren din.Noen funksjoner på denne nettsiden vil ikke fungere hvis JavaScript er deaktivert.
Registrer deg med dine spesifikke detaljer og det spesifikke stoffet av interesse, og vi vil matche informasjonen du gir med artikler i vår omfattende database og sende deg en PDF-kopi umiddelbart.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italia Sammendrag : minated metal stents ) etter perkutan koronar intervensjon.Men mens introduksjonen av andregenerasjons DES ser ut til å ha redusert dette fenomenet sammenlignet med førstegenerasjons DES, er det fortsatt betydelige bekymringer om mulige sene komplikasjoner ved stentimplantasjon som stenttrombose (ST) og stentreseksjon, stenose (SSI).ST er en potensielt katastrofal hendelse som har blitt kraftig redusert av optimalisert stentimplantasjon, nye stentdesigner og dobbel antiplatelet-terapi.Den nøyaktige mekanismen som forklarer dens forekomst er under etterforskning, og faktisk er flere faktorer ansvarlige.ISR i BMS ble tidligere ansett som en steady state med en tidlig topp av intimal hyperplasi (ved 6 måneder) etterfulgt av en regresjonsperiode på mer enn 1 år.I motsetning til dette har både kliniske og histologiske studier av DES vist bevis for vedvarende neointimal vekst over en lang oppfølgingsperiode, et fenomen kjent som "sen innhenting"-fenomen.Forestillingen om at ISR er en relativt godartet klinisk tilstand har nylig blitt tilbakevist av bevis på at pasienter med ISR kan utvikle akutte koronare syndromer.Intrakoronar avbildning er en invasiv teknikk for å identifisere stentet aterosklerotisk plakk og tegn på kartilheling etter stenting, og brukes ofte til å fullføre diagnostisk koronar angiografi og utføre intervensjonsprosedyrer.Intrakoronar optisk koherenstomografi regnes for tiden som den mest avanserte avbildningsmodaliteten. den gir, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre oppløsning (minst >10 ganger), noe som tillater detaljert karakterisering av den overfladiske strukturen til karveggen. den gir, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre oppløsning (minst >10 ganger), noe som tillater detaljert karakterisering av den overfladiske strukturen til karveggen. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 perioder), арактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. den gir, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, en bedre oppløsning (minst >10 ganger), som tillater en detaljert karakterisering av overflatestrukturen til karveggen.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 år构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 的 表面 结构。Sammenlignet med intravaskulær ultralyd gir den en bedre oppløsning (minst 10 ganger), som tillater en detaljert karakterisering av overflatestrukturen til karveggen.In vivo avbildningsstudier i samsvar med histologiske funn tyder på at kronisk betennelse og/eller endoteldysfunksjon kan indusere avansert neoaterosklerose i HMS og DES.Dermed har neoaterosklerose blitt en hovedmistenkt i patogenesen av sen stentsvikt.Stikkord: koronarstent, stenttrombose, restenose, neoaterosklerose.
Stentet perkutan koronar intervensjon (PCI) er den mest brukte prosedyren for behandling av symptomatisk koronararteriesykdom, og teknikken fortsetter å utvikle seg.1 Selv om medikamenteluerende stenter (DES) minimerer begrensningene ved ubelagte stenter (UES), kan senkomplikasjoner som ved stenttrombose (ST) og stentrestenose (ISR) oppstå ved stentimplantasjon, og det gjenstår alvorlige bekymringer.2-5
Hvis ST er en potensielt katastrofal hendelse, har aksepten av at ISR er en relativt godartet sykdom nylig blitt utfordret av bevis for akutt koronarsyndrom (ACS) hos pasienter med ISR.fire
I dag regnes intrakoronar optisk koherenstomografi (OCT)6-9 som en toppmoderne bildebehandlingsmodalitet som tilbyr bedre oppløsning enn intravaskulær ultralyd (IVUS).In vivo avbildningsstudier10-12 i samsvar med histologiske funn viser en "ny" vaskulær responsmekanisme etter stentimplantasjon med de novo "neoaterosklerose" innenfor BMS og DES.
I 1964 beskrev Charles Theodore Dotter og Melvin P. Judkins den første angioplastikken.I 1978 utførte Andreas Grunzig den første ballongangioplastikken (den gamle konvensjonelle ballongangioplastikken);det var en revolusjonerende behandling, men den hadde også ulempene med akutt vaskulær lukking og restenose.13 Dette førte til oppdagelsen av koronarstenter: Puel og Sigwart installerte den første koronarstenten i 1986, og ga en stent for å forhindre akutt karlukking og sen systolisk retraksjon.14 Selv om disse innledende stentene forhindret brå lukking av karet, forårsaket de alvorlig endotelskade og betennelse.Nylig har to landemerkestudier, den belgisk-nederlandske stentstudien 15 og stentrestenosestudien 16, tatt til orde for sikkerheten ved dobbel antiplateletterapi (DAPT) stenting og/eller passende utplasseringsmetoder.17,18 Etter disse forsøkene økte antall utførte PCIer betydelig.
Imidlertid ble problemet med iatrogen neointima-hyperplasi i stent etter BMS-plassering raskt identifisert, noe som resulterte i ISR ​​i 20–30 % av behandlede lesjoner.DES19 ble introdusert i 2001 for å minimere behovet for restenose og reoperasjon.DES har økt tilliten til kardiologer ved å tillate behandling av et økende antall komplekse lesjoner som tidligere ble ansett for å kunne behandles med koronar bypass-transplantasjon.I 2005 ble 80–90 % av alle PCI-er ledsaget av DES.
Alt har sine ulemper, og siden 2005 har bekymringene for sikkerheten til "førstegenerasjons" DES økt, nye generasjoner stenter som 20,21 har blitt utviklet og introdusert.22 Siden den gang har arbeidet med å forbedre ytelsen til stenter vokst raskt, og spennende nye teknologier har fortsatt å bli oppdaget og raskt brakt på markedet.
BMS er et fint nettingrør.Etter første erfaring med veggfeste, Gianturco-Roubin-feste og Palmaz-Schatz-feste, er mange forskjellige BMS tilgjengelige.
Tre forskjellige design er tilgjengelige: serpentin, rørformet mesh og slisset rør.Spoledesign består av metalltråder eller strimler som danner en rund spoleform;i rørformet netting, wire rullet sammen til et nett danner et rør;slissede design består av metallrør som er laserkuttet.Disse enhetene varierer i sammensetning (rustfritt stål, nikrom, koboltkrom), design (ulike avstandsformer og -bredder, diametre og lengder, radiell styrke, radiopasitet) og leveringssystemer (selv-ekspanderende eller ballong-ekspanderbare).
Som regel består den nye BMS av en kobolt-kromlegering, noe som resulterer i tynnere stag, forbedret kjøreytelse og bibeholdt mekanisk styrke.
De består av en stentplattform av metall (vanligvis rustfritt stål) og er belagt med en polymer som frigjør anti-proliferative og/eller anti-inflammatoriske terapeutiske midler.
Sirolimus (også kjent som rapamycin) ble opprinnelig utviklet som et soppdrepende middel.Virkningsmekanismen er assosiert med blokkering av cellesyklusprogresjon ved å blokkere overgangen fra G1-fase til S-fase og hemme neointima-dannelse.I 2001 viste den "første menneskelige" erfaringen med SES lovende resultater, noe som førte til utviklingen av Cypher-stenten.23 store forsøk har vist sin effektivitet i å forhindre IR.24
Paclitaxel ble opprinnelig godkjent for behandling av eggstokkreft, men dets potente cytostatiske egenskaper - stoffet stabiliserer mikrotubuli under mitose, forårsaker cellesyklusstans og hemmer neointimal dannelse - gjør det til en forbindelse for Taxus Express PES.TAXUS V- og VI-studiene demonstrerte den langsiktige effekten av PES ved kompleks koronar hjertesykdom med høy risiko.25,26 Den påfølgende TAXUS Liberté hadde en plattform i rustfritt stål for enkel levering.
Sterke bevis fra to systematiske oversikter og metaanalyser tyder på at SES har en fordel fremfor PES på grunn av lavere rater av IVR og målkarrevaskularisering (TVA), samt en trend mot en økning i akutt hjerteinfarkt (AMI) i PES-kohorten.27.28
Andre generasjons enheter har redusert akseltykkelse, forbedret fleksibilitet/leverbarhet, forbedret polymer biokompatibilitet/medikamentklaringsprofiler og overlegen reendotelialiseringskinetikk.I dagens praksis er dette de mest avanserte DES-designene og de viktigste koronarstentene som er implantert over hele verden.
Taxus Elements tar dette ett skritt videre med en unik polymer designet for maksimal tidlig utgivelse og et nytt platina-krom spacer-system som gir tynnere spacere og økt radiopasitet.PERSEUS 29-studien noterte lignende resultater mellom Element og Taxus Express i opptil 12 måneder.Imidlertid er det ikke nok forsøk som sammenligner barlindelementer med andre andre generasjons DES-er.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) er basert på en sterkere kobolt-krom stentplattform med høyere fleksibilitet og en mindre stentstiver.Zotarolimus er en sirolimus-analog med lignende immunsuppressive effekter, men med økt lipofilisitet for å forbedre lokaliseringen i karveggen.ZES bruker et nytt fosforylkolinpolymerbelegg designet for å maksimere biokompatibilitet og minimere betennelse.De fleste medikamenter vaskes ut i den innledende fasen av skaden, etterfulgt av arteriell reparasjon.Etter den første ENDEAVOUR-studien sammenlignet den påfølgende ENDEAVOUR III-studien ZES med SES, som viste høyere sent lumentap og HR, men færre alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACEs) enn SES.30 ENDEAVOUR IV-studien som sammenlignet ZES med PES fant igjen en høyere forekomst av SIS, men en lavere forekomst av MI, antagelig på grunn av den svært vanlige ST i ZES-gruppen.31 PROTECT-studien klarte imidlertid ikke å demonstrere en forskjell i ST-frekvens mellom Endeavour- og Cypher-stentene.32
Endeavour Resolute er en forbedret versjon av Endeavour-stenten med en ny trelags polymer.Den nyere Resolute Integrity (noen ganger referert til som tredje generasjons DES) er basert på en ny plattform med høyere leveringsevne (Integrity BMS-plattformen) og en ny, mer biokompatibel trelags polymer som kan undertrykke den første inflammatoriske responsen og eluere mer av stoffet i løpet av de neste 60 dagene.En studie som sammenlignet Resolute med Xience V (everolimus eluerende stent [EES]) viste at Resolute-systemet var like effektivt når det gjelder dødelighet og mållesjonssvikt.33,34
Everolimus, et sirolimus-derivat, er også en cellesyklushemmer som brukes i utviklingen av EES Xience (Multi-link Vision BMS-plattform)/Promus (Platinum Chromium-plattform).SPIRIT 35-37-studien viste forbedrede resultater og redusert MACE med Xience V sammenlignet med PES, mens EXCELLENT-studien viste at EES var like god som SES til å undertrykke sent tap ved 9 måneder og kliniske hendelser etter 12 måneder.38 Til slutt har Xience-stenten vist seg å være overlegen BMS ved ST-elevasjonsmyokardinfarkt (MI).39
EPC-er er en undergruppe av sirkulerende celler involvert i vaskulær homeostase og endotelreparasjon.Økt EPC på stedet for vaskulær skade vil fremme tidlig re-endotelialisering, og potensielt redusere risikoen for ST.EPC Biologys første forsøk på stentdesign er Genous-stenten, belagt med anti-CD34-antistoffer, i stand til å binde sirkulerende EPC-er via dens hematopoietiske markører for å forbedre re-endotelialisering.Mens innledende studier har vært oppmuntrende, peker nyere bevis på høye TVR-rater.40
Gitt de potensielt skadelige effektene av polymerindusert forsinket tilheling som er assosiert med ST-risiko, tilbyr bioresorberbare polymerer fordelene med DES ved å unngå langvarige bekymringer om polymerpersistens.Til dags dato har forskjellige bioresorberbare systemer blitt godkjent (f.eks. Nobori og Biomatrix, biolimus eluerende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen som støtter deres langsiktige resultater er begrenset.41
Bioabsorberbare materialer har den teoretiske fordelen av å gi mekanisk støtte i utgangspunktet når elastisk rekyl tas i betraktning og redusere langsiktig risiko forbundet med eksisterende metallstag.Nye teknologier har ført til utviklingen av melkesyrepolymerer (poly-l-melkesyre [PLLA]), men mange stentsystemer er under utvikling, selv om det fortsatt er en utfordring å finne den ideelle balansen mellom legemiddeleluering og nedbrytningskinetikk.ABSORB-studien viste sikkerheten og effekten til everolimus-belagte PLLA-stenter.43 Revisjonen av andre generasjons Absorb-stent var bedre enn den forrige med god 2-års oppfølging.44 Den nåværende ABSORB II-studien, den første randomiserte studien som sammenligner Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, skulle gi ytterligere data, og de første tilgjengelige resultatene er lovende.45 Imidlertid må de ideelle forholdene, optimal implantasjonsteknikk og sikkerhetsprofil ved koronararteriesykdom avklares.
Trombose i både BMS og DES har ugunstige kliniske utfall.I et register over pasienter implantert med DES47 resulterte 24 % av ST-tilfellene i død, 60 % i ikke-dødelig MI og 7 % i ustabil angina.PCI for presserende ST er vanligvis suboptimal, med tilbakefall i 12 % av tilfellene.48
Utvidet ST har potensielt uønskede kliniske utfall.I BASKET-LATE-studien, 6–18 måneder etter stentplassering, var raten av hjertedødelighet og ikke-dødelig MI høyere i DES-gruppen enn i SMP-gruppen (henholdsvis 4,9 % og 1,3 %).20 En metaanalyse av ni studier der 5261 pasienter ble randomisert til SES, PES eller BMS viste at etter 4 års oppfølging økte SES (0,6 % versus 0 %, p = 0,025) og PES (0,7 %) forekomsten av svært sen ST sammenlignet med BMS med 02,0 %, p = 02,0 %.49 I motsetning til dette, i en metaanalyse inkludert 5108 pasienter, ble 21 rapportert en 60 % relativ økning i dødelighet eller MI med SES sammenlignet med BMS (p = 0,03), mens PES var assosiert med en ikke-signifikant økning på 15 % (se – opptil 9 måneder til 3 år).
Tallrike registre, randomiserte studier og metaanalyser har undersøkt den relative risikoen for ST etter BMS- og DES-implantasjon og har rapportert motstridende resultater.I et register på 6906 pasienter behandlet med BMS eller DES, var det ingen forskjeller i kliniske utfall eller ST-rater ved 1 års oppfølging.48 I et annet register med 8146 pasienter ble risikoen for vedvarende ST-overskudd funnet å være 0,6 % per år sammenlignet med BMS.49 En metaanalyse av studier som sammenlignet SES eller PES med SMP viste økt risiko for dødelighet og MI med førstegenerasjons DES sammenlignet med SMPer, ​​21 og en annen metaanalyse av 4545 pasienter randomisert til SES eller ST mellom PES og BMS ved 4 års oppfølging.50 Andre studier i den virkelige verden har vist økt risiko for progressiv ST og MI hos pasienter behandlet med førstegenerasjons DES etter seponering av DAPT.51
Gitt motstridende data, bestemte flere sammenslåtte analyser og metaanalyser samlet at DES og førstegenerasjons SGM ikke skilte seg signifikant i risiko for død eller MI, men SES og PES hadde en økt risiko for svært vanlig ST sammenlignet med SGM.For å gjennomgå tilgjengelig bevis, utnevnte US Food and Drug Administration (FDA) et ekspertpanel53 som ga en uttalelse som anerkjente at førstegenerasjons DES er effektiv som merket og at risikoen for svært avanserte stadier ST er liten, men ikke stor., Markant økning.Som et resultat anbefaler FDA og foreningen å utvide DAPT-perioden til 1 år, selv om det er lite bevis som støtter denne påstanden.
Som nevnt tidligere har andre generasjons DES blitt utviklet med forbedrede designfunksjoner.CoCr-EES har gjennomgått den mest omfattende kliniske forskningen.I en metaanalyse av Baber et al.54 av 17 101 pasienter reduserte CoCr-EES signifikant/sannsynlig ST og MI sammenlignet med PES, SES og ZES etter 21 måneder.Til slutt viste Palmerini et al i en metaanalyse av 16 775 pasienter at CoCr-EES har en signifikant lavere tidlig, sent, 1- og 2-års definert ST sammenlignet med andre sammenslåtte DES.55 Real-life studier har vist en reduksjon i risikoen for ST med CoCr-EES sammenlignet med førstegenerasjons DES.56
Re-ZES ble sammenlignet med CoCr-EES i RESOLUTE-AC og TWENTE studiene.33,57 Det var ingen signifikant forskjell i dødelighet, hjerteinfarkt eller definert ST-segment mellom de to stentene.
I en nettverksmetaanalyse av 50 844 pasienter, inkludert 49 RCT, var 58 CoCr-EES assosiert med en signifikant lavere forekomst av definert ST enn BMS, et funn som ikke ble sett med andre DES;nedgangen var ikke bare ved «betydelig tidlig» og etter 30 dager (58).oddsratio [OR] 0,21, 95 % konfidensintervall [KI] 0,11-0,42) og ved 1 år (OR 0,27, 95 % KI 0,08-0,74) og 2 år (OR 0,35, 95 % KI 0,17–0,69).Sammenlignet med PES, SES og ZES, var CoCr-EES assosiert med en lavere ST-rate etter 1 år.
Tidlig ST er assosiert med ulike faktorer. Underliggende plakkmorfologi og trombebelastning ser ut til å påvirke utfallet etter PCI;59 dypere struts penetrasjon av nekrotisk kjerne (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med gjenværende kantdisseksjoner eller signifikant kantstenose, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon av implanterte antiplate medikamenter kan øke risikoen for ikke implantert steneuplate. påvirker forekomsten av tidlig ST i stor grad: i en randomisert studie som sammenlignet BMS-er med DES-er, var frekvensen av akutt og subakutt ST under DAPT lik (<1%).61 Så tidlig ST ser ut til å være primært relatert til underliggende behandlede lesjoner og til prosedyrefaktorer. Underliggende plakkmorfologi og trombebelastning ser ut til å påvirke utfallet etter PCI;59 dypere struts penetrasjon av nekrotisk kjerne (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med gjenværende kantdisseksjoner eller signifikant kantstenose, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon av implanterte antiplate medikamenter kan øke risikoen for ikke implantert steneuplate. påvirker i stor grad forekomsten av tidlig ST: i en randomisert studie som sammenlignet BMS-er med DES-er, var frekvensen av akutt og subakutt ST under DAPT lik (<1%) .61 Så tidlig ST ser ut til å være primært relatert til underliggende behandlede lesjoner og til prosedyrefaktorer. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВолекя 59 бос рок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стимантич расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией og неполным расширением имплантировантич ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на чанов: исследовании, сравнивающем BMS og DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 острого, исследовании му, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями og процедурными факторами. Underliggende plakkmorfologi og trombose ser ut til å påvirke utfallet etter PCI;59 dypere strutpenetrasjon på grunn av nekrotisk nucleus (NC) prolaps, lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med gjenværende marginale delaminasjoner eller signifikant marginal stenose, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon av et implantatneutralt regime kan øke risikoen for STrapneut. påvirker ikke forekomsten av tidlig ST signifikant: i en randomisert studie som sammenlignet BMS og DES, var forekomsten av akutt og subakutt ST under DAPT den samme (<1%) .61 Dermed ser tidlig ST ut til å være primært relatert til underliggende behandlede lesjoner og prosedyrefaktorer.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心栄暄栱心栄暱在籴暄脱在籷导、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的的笡优攅娹嶌帮优攅娶「扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一顎BMS 眨一顎S眕辄辄，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%）.61 因此，早期ST 早期ST 漼乎丅省丨罄省丨罄省丨术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； 帠 僠 渿 僝核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具羾 昖 込 罙 核心狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 篅不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影物 的在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发瑇生 发瑇生似 (<1 %) .61Den underliggende plakkmorfologien og trombosen ser ut til å påvirke utfallene etter PCI;59 Dypere strutpenetrasjon på grunn av nekrotisk nucleus (NC) prolaps, mediale rupturer i stentlengde, sekundær disseksjon med restmarginer, eller signifikant margininnsnevring Optimal stenting, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon60 Antiplatelet-regime har ingen signifikant effekt på tidlig STMS-forekomst ved subcidens STMS ved tilfeldig B-tilfeldig insidens: og DES.er primært relatert til underliggende terapeutiske lesjoner og kirurgiske faktorer.
I dag fokuseres det på sent/svært sent ST.Mens prosedyremessige og tekniske faktorer ser ut til å spille en stor rolle i utviklingen av akutt og subakutt ST, ser mekanismen for forsinkede trombotiske hendelser ut til å være mer kompleks.Det har blitt antydet at visse pasientkarakteristikker kan være risikofaktorer for progressiv og svært avansert ST: diabetes mellitus, ACS på tidspunktet for første operasjon, nyresvikt, høy alder, redusert ejeksjonsfraksjon, alvorlige uønskede hjertehendelser innen 30 dager etter første operasjon.For BMS og DES ser det ut til at prosedyrevariabler som liten karstørrelse, bifurkasjoner, multivaskulær sykdom, forkalkning, fullstendig okklusjon, lange stenter er assosiert med risiko for progressiv ST.62,63 Dårlig respons på antiplatebehandling er en viktig risikofaktor for progressiv DES-trombose 51 .Denne responsen kan skyldes pasientens manglende etterlevelse, underdosering, legemiddelinteraksjoner, komorbiditeter som påvirker medikamentresponsen, genetisk polymorfisme på reseptornivå (spesielt klopidogrelresistens) og aktivering av andre veier for blodplateaktivering.Stent neoatherosclerosis anses som en viktig mekanisme for sen stentsvikt, inkludert sen ST64 (avsnittet "Stent neoatherosclerosis").Det intakte endotelet skiller den tromboserte karveggen og stentpostene fra blodstrømmen og skiller ut antitrombotiske og vasodilaterende stoffer.DES utsetter karveggen for anti-proliferative medikamenter og en medikamentfrigjøringsplattform, med varierende effekt på tilheling og endotelfunksjon, med risiko for sen trombose.65 Patologiske studier har vist at sterke førstegenerasjons DES-polymerer kan bidra til kronisk betennelse, kronisk fibrinavsetning, dårlig endotelheling og følgelig økt risiko for trombose.3 Sen overfølsomhet for DES ser ut til å være en annen mekanisme som fører til ST.Virmani et al.[66] rapporterte postmortemfunn etter ST som viste aneurismeutvidelse i stentsegmentet med lokale overfølsomhetsreaksjoner bestående av T-lymfocytter og eosinofiler;disse funnene kan gjenspeile påvirkningen av uforgjengelige polymerer.67 Stentfeiltilpasning kan skyldes suboptimal stentutvidelse eller oppstå flere måneder etter PCI.Selv om prosedyrefeil er en risikofaktor for akutt og subakutt ST, kan den kliniske betydningen av ervervet stentfeil avhenge av aggressiv arteriell ombygging eller medikamentindusert forsinket tilheling, men den kliniske relevansen er kontroversiell.68
De beskyttende effektene av andre generasjons DES kan inkludere raskere og mer intakt endotelialisering, så vel som forskjeller i stentlegering og struktur, stagtykkelse, polymeregenskaper og antiproliferativ medikamenttype, dose og kinetikk.
Sammenlignet med CoCr-EES kan tynne (81 µm) kobolt-krom stentstillaser, antitrombotiske fluorpolymerer, lavt polymerinnhold og medikamentbelastning bidra til lavere ST-frekvenser.Eksperimentelle studier har vist at trombose og blodplateavsetning er signifikant lavere i fluorpolymerbelagte stenter enn i ubelagte stenter.69 Hvorvidt andre generasjons DES-er har lignende egenskaper fortjener videre studier.
Koronarstenter forbedrer den kirurgiske suksessen til koronar intervensjoner sammenlignet med tradisjonell perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA), som har mekaniske komplikasjoner (vaskulær okklusjon, disseksjon, etc.) og en høy forekomst av restenoser (opptil 40–50 % av tilfellene).På slutten av 1990-tallet ble nesten 70 % av PCI utført med BGM-implantasjon.70
然而，尽管技术, 技术和药物治疗取得了进步，但BMS组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTil tross for fremskritt innen teknologi, teknikker og behandlinger, er imidlertid risikoen for restenose etter BMS-implantasjon omtrent 20 %, med over 40 % i visse undergrupper.71 Generelt har kliniske studier vist at restenose etter BMS-implantasjon, lik den man ser med konvensjonell PTCA, topper seg ved 3–6 måneder og går over etter 1 år.72
DES reduserer ISR-frekvensen ytterligere,73 selv om denne reduksjonen er angiografisk og klinisk avhengig.DES-polymerbelegget frigjør anti-inflammatoriske og anti-proliferative midler, hemmer neointima-dannelse og forsinker vaskulær reparasjon med måneder eller år.74 I kliniske og histologiske studier har vedvarende neointima-vekst blitt observert over en lang oppfølgingsperiode etter DES-implantasjon, et fenomen kjent som "sent catch-up" 75.
Vaskulær skade under PCI induserer en kompleks prosess med betennelse og reparasjon over en relativt kort periode (uker til måneder), noe som resulterer i endotelisering og neointimal dekning.I følge histopatologiske observasjoner bestod neointimal hyperplasi (HMS og DES) etter stentimplantasjon hovedsakelig av proliferative glatte muskelceller i en proteoglykanrik ekstracellulær matrise.70
Således er neointimal hyperplasi en reparasjonsprosess som involverer koagulasjons- og betennelsesfaktorer, så vel som celler som induserer glattmuskelcelleproliferasjon og ekstracellulær matrisedannelse.Umiddelbart etter PCI avsettes blodplater og fibrin på karveggen og tiltrekker seg leukocytter gjennom en rekke celleadhesjonsmolekyler.Rullende leukocytter fester seg til festede blodplater gjennom en interaksjon mellom leukocyttintegrinet Mac-1 (CD11b/CD18) og blodplateglykoprotein Ibα 53 eller fibrinogen assosiert med blodplateglykoprotein IIb/IIIa.76,77
I følge nye data er benmargsstamceller involvert i vaskulære reaksjoner og reparasjonsprosesser.Mobilisering av EPC fra benmarg til perifert blod fremmer endotelregenerering og postnatal neovaskularisering.Det ser ut til at benmargs glatte muskel progenitorceller (SMPC) migrerer til stedet for vaskulær skade, noe som resulterer i neointimal spredning.78 Tidligere ble CD34-positive celler betraktet som en fast populasjon av EPC-er, ytterligere studier har vist at CD34-overflateantigenet faktisk gjenkjenner udifferensierte benmargsstamceller med evnen til å differensiere til EPC-er og PBMC-er.Transdifferensiering av CD34-positive celler til en EPC- eller SMPC-linje er avhengig av det lokale miljøet;iskemiske tilstander induserer differensiering mot EPC-fenotypen, som fremmer reendotelialisering, mens inflammatoriske tilstander induserer differensiering mot SMPC-fenotypen, som fremmer neointimal spredning.79
Diabetes øker risikoen for ISR med 30–50 % etter BMS-implantasjon, og den høyere forekomsten av restenose hos diabetikere sammenlignet med ikke-diabetikere vedvarte også i DES-tiden.Mekanismene som ligger til grunn for denne observasjonen er sannsynligvis multifaktorielle, inkludert systemisk (f.eks. variasjon i den inflammatoriske responsen) og anatomiske (f.eks. mindre kar, lengre lesjoner, diffus sykdom, etc.), som uavhengig øker risikoen for ISR.70
Kardiameter og lesjonslengde påvirket uavhengig ISR-frekvenser, med mindre diameter/lengre lesjoner som signifikant økte restenosefrekvensen sammenlignet med større diameter/kortere lesjoner.71
Første generasjons stentplattformer viste tykkere stentstag og høyere ISR sammenlignet med andre generasjons stentplattformer med tynnere stivere.
Dessuten er forekomsten av restenose assosiert med stentlengden, nesten en dobling for stentlengder >35 mm sammenlignet med de <20 mm. Dessuten er forekomsten av restenose assosiert med stentlengden, nesten en dobling for stentlengder >35 mm sammenlignet med de <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм i 2007. I tillegg er frekvensen av restenose relatert til stentlengde, nesten dobling med stentlengde >35 mm sammenlignet med stentlengde <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤是<20此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Kroppsvekkelse, mengde vekst av andre midler: intervall >35 mm forbruk på mer enn 20 mill. I tillegg var frekvensen av restenose avhengig av stentens lengde: lengden på stenten >35 mm er nesten dobbelt så stor som stenten <20 mm.Den endelige minste lumendiameteren til stenten spilte også en viktig rolle: en mindre endelig minimumslumendiameter spådde en betydelig økt risiko for restenose.81,82
Tradisjonelt anses intimal hyperplasi etter BMS-implantasjon som stabil, med en tidlig topp mellom 6 måneder og 1 år etterfulgt av en sen hvileperiode.En tidlig topp av intimal vekst etterfulgt av intimal regresjon med lumenforstørrelse flere år etter stentimplantasjon er tidligere rapportert;modning av glatte muskelceller og endringer i den ekstracellulære matrisen har blitt foreslått som mulige mekanismer for sen neointima-regresjon.83 Imidlertid har langsiktige oppfølgingsstudier vist en trifasisk respons etter BMS-plassering med tidlig restenose, mellomliggende regresjon og sen luminal restenose.84
I DES-tiden ble sen neointimal vekst opprinnelig demonstrert etter SES- eller PES-implantasjon i dyremodeller.85 Flere IVUS-studier har vist tidlig demping av intimalvekst etterfulgt av sen innhenting over tid etter SES- eller RPE-implantasjon, muligens på grunn av en pågående inflammatorisk prosess.86
Til tross for "stabiliteten" som tradisjonelt tilskrives ISR, utvikler omtrent en tredjedel av pasientene med BMS ISR ACS.fire
Det er økende bevis for at kronisk inflammasjon og/eller endotelsvikt induserer progressiv neoaterosklerose i HCM og DES (hovedsakelig førstegenerasjons DES), som kan være en viktig mekanisme for utvikling av progressiv IR eller progressiv ST.Inoue et al [87] rapporterte histologiske obduksjonsfunn etter implantasjon av Palmaz-Schatz koronarstenter, noe som tyder på at betennelse rundt stenten kan utløse nye indolente aterosklerotiske forandringer i stenten.Andre studier10 har vist at restenotisk vev innen 5-års CGM består av nylig oppstått aterosklerose med eller uten peritoneal betennelse;Prøver fra ACS-tilfeller viser typiske sårbare plakk i innfødte koronararterier Histologisk blokkmorfologi med skummende makrofager og kolesterolkrystaller.I tillegg, ved sammenligning av BMS og DES, ble det observert en signifikant forskjell i tid til utvikling av ny aterosklerose.11,12 De tidligste aterosklerotiske endringene i skummakrofaginfiltrasjon begynte 4 måneder etter SES-implantasjon, mens de samme endringene i CGM-lesjoner skjedde etter 2 år og forble et sjeldent funn opptil 4 år.I tillegg har DES-stenting for ustabile lesjoner som tynn tegmental fibroaterosklerose (TCFA) eller intimalruptur kortere tid til utvikling sammenlignet med BMS.Dermed ser neoaterosklerose ut til å være mer vanlig og forekomme tidligere i førstegenerasjons DES enn ved BMS, muligens på grunn av en annen patogenese.
Virkningen av andre generasjons DES eller DES på utvikling gjenstår å utforske;Selv om noen eksisterende observasjoner av andre generasjon DES88 antyder mindre betennelse, er forekomsten av neoaterosklerose lik sammenlignet med første generasjon, men ytterligere studier er fortsatt nødvendig.