JavaScript jest obecnie wyłączony w Twojej przeglądarce. Niektóre funkcje tej witryny nie będą działać, gdy javascript jest wyłączony.
Zarejestruj się, podając swoje szczegółowe dane i interesujący Cię lek, a my dopasujemy podane przez Ciebie informacje do artykułów w naszej obszernej bazie danych i niezwłocznie prześlemy Ci kopię w formacie PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Jednakże, chociaż wydaje się, że wprowadzenie DES drugiej generacji złagodziło to zjawisko w porównaniu z DES pierwszej generacji, nadal istnieją poważne obawy dotyczące możliwych późnych powikłań implantacji stentu, takich jak zakrzepica w stencie (ST) i resekcja stentu.Zwężenie (ISR). ST jest potencjalnie katastrofalnym zdarzeniem, które zostało znacznie zredukowane dzięki zoptymalizowanym stentom, nowatorskim projektom stentów i podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Dokładny mechanizm wyjaśniający jego występowanie jest obecnie badany i rzeczywiście, odpowiedzialnych jest za to wiele czynników. ISR w BMS był wcześniej uważany za stan stacjonarny z wczesnym szczytem rozrostu błony wewnętrznej (po 6 miesiącach), po którym następuje okres regresji trwający ponad 1 rok. wzrost nowej błony wewnętrznej podczas długoterminowej obserwacji, zjawisko znane jako zjawisko „późnego nadrabiania zaległości”. Przekonanie, że ISR jest stosunkowo łagodnym stanem klinicznym, zostało ostatnio podważone przez dowody, że u pacjentów z ISR mogą rozwinąć się ostre zespoły wieńcowe. Obrazowanie wewnątrzwieńcowe jest techniką inwazyjną, która może identyfikować stentowane blaszki miażdżycowe i cechy gojenia się naczyń po wszczepieniu stentu;jest często wykorzystywane do uzupełniania diagnostycznej angiografii wieńcowej i prowadzenia zabiegów interwencyjnych. Wewnątrzwieńcowa optyczna koherentna tomografia jest obecnie uważana za najbardziej zaawansowaną technikę obrazowania. W porównaniu z ultrasonografią wewnątrznaczyniową zapewnia lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), umożliwiając szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia. neomiażdżyca stała się głównym podejrzanym w patogenezie późnej niewydolności stentu. Słowa kluczowe: stent wieńcowy, zakrzepica w stencie, restenoza, neomiażdżyca
Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) z implantacją stentu jest najczęściej stosowaną procedurą leczenia objawowej choroby wieńcowej, a technika ta wciąż ewoluuje.1 Chociaż stenty uwalniające lek (DES) minimalizują ograniczenia stentów metalowych (BMS), późne powikłania, takie jak zakrzepica w stencie (ST) i restenoza w stencie (ISR) mogą wystąpić po wszczepieniu stentu., pozostają poważne obawy.2-5
Jeśli ST jest zdarzeniem potencjalnie katastrofalnym, uznanie, że ISR jest względnie łagodną chorobą, zostało ostatnio zakwestionowane przez dowody na ostry zespół wieńcowy (ACS) u pacjentów z ISR.4
Obecnie wewnątrzwieńcowa optyczna koherentna tomografia (OCT)6-9 jest uważana za najnowocześniejszą technikę obrazowania, oferującą lepszą rozdzielczość niż ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS). Badania obrazowe „in vivo”,10-12 zgodne z wynikami badań histologicznych, wykazują „nowy” mechanizm odpowiedzi naczyniowej po wszczepieniu stentu, z „neomiażdżycą tętnic” de novo w obrębie BMS i DES.
W 1964 roku Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali pierwszą angioplastykę. W 1978 roku Andreas Gruntzig wykonał pierwszą angioplastykę balonową (zwykłą starą angioplastykę balonową);było to rewolucyjne leczenie, ale miało wady związane z ostrym zamknięciem naczynia i restenozą.13 Doprowadziło to do odkrycia stentów wieńcowych: Puel i Sigwart założyli pierwszy stent wieńcowy w 1986 roku, zapewniając stent zapobiegający ostremu zamknięciu naczynia i późnej retrakcji skurczowej.14 Chociaż te początkowe stenty zapobiegły nagłemu zamknięciu naczynia, spowodowały poważne uszkodzenie śródbłonka i stan zapalny. Później dwie przełomowe próby, belgijsko-holenderska próba stentu 15 i Stent Restenosis Study 16 opowiedzieli się za bezpieczeństwem stentowania z podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT) i/lub odpowiednimi technikami zakładania.17,18 Po tych badaniach nastąpił znaczny wzrost liczby wykonywanych PCI.
Jednak problem jatrogennego przerostu neointimy w stencie po umieszczeniu BMS został szybko zidentyfikowany, powodując ISR w 20–30% leczonych zmian. W 2001 roku wprowadzono DES19, aby zminimalizować potrzebę restenozy i ponownej interwencji. DES towarzyszyło 80–90% wszystkich PWZ.
Wszystko ma swoje wady, a od 2005 roku wzrosły obawy dotyczące bezpieczeństwa DES „pierwszej generacji”, opracowano i wprowadzono stenty nowej generacji, takie jak 20,21.22 Od tego czasu wysiłki zmierzające do poprawy działania stentów gwałtownie wzrosły, a nowe, zaskakujące technologie nadal są odkrywane i szybko wprowadzane na rynek.
BMS to rura z cienkiego drutu siatkowego. Po pierwszych doświadczeniach z uchwytem ściennym, uchwytem Gianturco-Roubin i uchwytem Palmaz-Schatz, dostępnych jest teraz wiele różnych systemów BMS.
Możliwe są trzy różne konstrukcje: cewka, rura siatkowa i rura szczelinowa. Konstrukcje cewki obejmują metalowe druty lub paski uformowane w okrągły kształt cewki;konstrukcje z rurowej siatki zawierają druty owinięte razem w siatkę, tworząc rurkę;Konstrukcje rurek szczelinowych składają się z metalowych rurek, które są wycinane laserowo. Urządzenia te różnią się składem (stal nierdzewna, nichrom, kobalt-chrom), projektem strukturalnym (różne wzory i szerokości, średnice i długości rozpórek, wytrzymałością promieniową, nieprzepuszczalnością dla promieni rentgenowskich) i systemami dostarczania (samorozprężalne lub rozszerzane balonem).
Ogólnie rzecz biorąc, nowy BMS składa się ze stopu kobaltowo-chromowego, co skutkuje cieńszymi rozpórkami o lepszej żeglowności, przy zachowaniu wytrzymałości mechanicznej.
Składają się z metalowej platformy stentu (zwykle ze stali nierdzewnej) i pokrytej polimerem, który uwalnia środki lecznicze o działaniu antyproliferacyjnym i/lub przeciwzapalnym.
Syrolimus (znany również jako rapamycyna) został pierwotnie zaprojektowany jako środek przeciwgrzybiczy. Jego mechanizm działania wynika z blokowania progresji cyklu komórkowego poprzez blokowanie przejścia z fazy G1 do fazy S i hamowanie tworzenia nowej błony wewnętrznej. W 2001 r. „pierwsze u ludzi” doświadczenie z SES przyniosło obiecujące wyniki, co doprowadziło do opracowania stentu Cypher. 23 Duże badania wykazały jego skuteczność w zapobieganiu ISR.
Paklitaksel był pierwotnie zatwierdzony do leczenia raka jajnika, ale jego silne właściwości cytostatyczne — lek stabilizuje mikrotubule podczas mitozy, prowadzi do zatrzymania cyklu komórkowego i hamuje tworzenie nowej błony wewnętrznej — sprawiają, że jest on składnikiem PES Taxus Express. Badania TAXUS V i VI wykazały długoterminową skuteczność PES w złożonej chorobie wieńcowej wysokiego ryzyka.25,26 Kolejny TAXUS Liberté zawierał platformę ze stali nierdzewnej ułatwiającą poród.
Jednoznaczne dowody z dwóch przeglądów systematycznych i metaanaliz sugerują, że SES ma przewagę nad PES ze względu na niższy odsetek ISR i rewaskularyzacji docelowego naczynia (TVR), a także tendencję do zwiększonej częstości występowania ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w kohorcie PES.27,28
Urządzenia drugiej generacji mają zmniejszoną grubość rozpórki, lepszą elastyczność/dostarczalność, ulepszone profile biokompatybilności polimerów/elucji leków oraz doskonałą kinetykę ponownego śródbłonka. We współczesnej praktyce są to najbardziej zaawansowane projekty DES i główne stenty wieńcowe wszczepiane na całym świecie.
Taxus Elements to kolejny postęp dzięki unikalnemu polimerowi zaprojektowanemu w celu maksymalizacji wczesnego uwalniania i nowemu systemowi platynowo-chromowych rozpórek, który zapewnia cieńsze rozpórki i lepszą nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich. W badaniu PERSEUS 29 zaobserwowano podobne wyniki między Elementem i Taxus Express przez okres do 12 miesięcy. Brakuje jednak badań porównujących elementy cisowe z innymi DES drugiej generacji.
Stent uwalniający zotarolimus (ZES) Endeavour jest oparty na silniejszej platformie stentu kobaltowo-chromowego o większej elastyczności i mniejszym rozmiarze stentu. Zotarolimus jest analogiem syrolimusa o podobnych efektach immunosupresyjnych, ale o zwiększonej lipofilowości w celu poprawy lokalizacji ściany naczynia. ZES wykorzystuje nową powłokę z polimeru fosforylocholiny, zaprojektowaną w celu maksymalizacji biokompatybilności i zminimalizowania stanu zapalnego. Większość leków jest uwalniana podczas początkowej fazy urazu, po której następuje naprawa tętnic. W pierwszym badaniu ENDEAVOR kolejne badanie ENDEAVOR III porównywało ZES z SES, które wykazało większą późną utratę światła i ISR, ale mniej poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) niż SES.30 W badaniu ENDEAVOR IV, w którym porównywano ZES z PES, ponownie stwierdzono większą częstość występowania ISR, ale mniejszą częstość występowania AMI, rzekomo z powodu bardzo zaawansowanego ST w grupie ZES.31 Jednak w badaniu PROTECT nie wykazano różnicy w częstości ST między Endeavour i Cy stenty.32
Endeavour Resolute to ulepszona wersja stentu Endeavour z nowym trójwarstwowym polimerem. Nowszy stent Resolute Integrity (czasami określany jako DES trzeciej generacji) jest oparty na nowej platformie o większych możliwościach dostarczania (platforma Integrity BMS) oraz nowatorskim, bardziej biokompatybilnym trójwarstwowym polimerze, który może tłumić początkową odpowiedź zapalną i uwalniać większość leku w ciągu następnych 60 dni. Badanie porównujące Resolute z Xience V (stent uwalniający ewerolimus) ent [EES]) wykazało równoważność systemu Resolute pod względem śmiertelności i niepowodzenia docelowej zmiany chorobowej.33,34
Everolimus, pochodna syrolimusa, jest również inhibitorem cyklu komórkowego, stosowanym w opracowaniu Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Badanie SPIRIT 35-37 wykazało lepszą wydajność i zmniejszenie MACE z Xience V w porównaniu z PES, podczas gdy badanie EXCELLENT wykazało, że EES nie było gorsze od SES w hamowaniu późnej utraty po 9 miesiącach i zdarzeń klinicznych po 12 miesiącach.38 Wreszcie, X stent ence wykazał przewagę nad BMS w leczeniu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (MI)39.
EPC to podzbiór krążących komórek zaangażowanych w homeostazę naczyń i naprawę śródbłonka. Wzmocnienie EPC w miejscu uszkodzenia naczynia będzie sprzyjać wczesnej ponownej endotelializacji, potencjalnie zmniejszając ryzyko ST.Pierwszą próbą biologii ST.EPC w dziedzinie projektowania stentów jest stent Genous pokryty przeciwciałami CD34, zdolny do wiązania krążących EPC poprzez swoje markery hematopoetyczne w celu zwiększenia ponownej śródbłonka. wstępne badania były zachęcające, ostatnie dowody wskazują na wysokie wskaźniki TVR.40
Biorąc pod uwagę potencjalnie szkodliwe skutki opóźnionego gojenia wywołanego przez polimery, które wiąże się z ryzykiem ST, biowchłanialne polimery oferują korzyści DES, unikając długotrwałych obaw o trwałość polimerów. Do tej pory zatwierdzono różne systemy biowchłanialne (np. Nobori i Biomatrix, stent uwalniający biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura potwierdzająca ich długoterminowe wyniki jest ograniczona.41
Teoretycznie materiały biowchłanialne mają tę zaletę, że początkowo zapewniają wsparcie mechaniczne, gdy rozważany jest sprężysty odrzut, i zmniejszają długoterminowe ryzyko związane z istniejącymi rozpórkami metalowymi. Nowe technologie doprowadziły do ​​opracowania polimerów na bazie kwasu mlekowego (kwas poli-l-mlekowy [PLLA]), ale wiele systemów stentów jest w fazie rozwoju, chociaż określenie idealnej równowagi między kinetyką uwalniania leku i degradacji pozostaje wyzwaniem. Badanie ABSORB wykazało bezpieczeństwo i skuteczność stentów PLLA uwalniających ewerolimus.43 Druga generacja stentów Rewizja stentu Absorb była poprawą w stosunku do poprzedniego, z dobrą 2-letnią obserwacją.44 Trwające badanie ABSORB II, pierwsze randomizowane badanie porównujące stent Absorb ze stentem Xience Prime, powinno dostarczyć dalszych danych, a pierwsze dostępne wyniki są obiecujące.45 Jednak idealne ustawienie, optymalna technika implantacji i profil bezpieczeństwa dla zmian wieńcowych wymagają lepszego wyjaśnienia.
Zakrzepica zarówno w BMS, jak i DES ma złe wyniki kliniczne. W rejestrze pacjentów otrzymujących implantację DES47 24% przypadków ST zakończyło się zgonem, 60% z powodu zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem, a 7% z powodu niestabilnej dławicy piersiowej.PCI w ST ze wskazań nagłych jest zwykle suboptymalna, z nawrotem w 12% przypadków.
Zaawansowana ST ma potencjalnie niekorzystne wyniki kliniczne. W badaniu BASKET-LATE, 6 do 18 miesięcy po umieszczeniu stentu, wskaźniki śmiertelności sercowej i MI niezakończonych zgonem były wyższe w grupie DES niż w grupie BMS (odpowiednio 4,9% i 1,3%).20 Metaanaliza dziewięciu badań, w których 5261 pacjentów przydzielono losowo do SES, PES lub BMS, wykazała, że ​​po 4 latach obserwacji SES (0,6% vs. 0%, p=0,025) i PES (0,7%) zwiększały częstość występowania bardzo późnego ST w porównaniu z BMS o 0,2%, p=0,028).49 Natomiast w metaanalizie obejmującej 5108 pacjentów21 odnotowano względny wzrost śmiertelności lub MI o 60% w przypadku SES w porównaniu z BMS (p=0,03), podczas gdy PES był związany z 15% nieistotnym wzrostem (Obserwacja 9 miesięcy do 3 lat).
W wielu rejestrach, badaniach z randomizacją i metaanalizach oceniano względne ryzyko ST po wszczepieniu BMS i DES, a wyniki były sprzeczne. W rejestrze obejmującym 6906 pacjentów otrzymujących BMS lub DES nie stwierdzono różnic w wynikach klinicznych ani częstości występowania odcinka ST w ciągu rocznej obserwacji. badania porównujące SES lub PES z BMS wykazały zwiększone ryzyko zgonu i MI w przypadku DES pierwszej generacji w porównaniu z BMS21 i inna metaanaliza 4545 pacjentów przydzielonych losowo do SES lub Nie było różnicy w częstości występowania ST między PES a BMS po 4 latach obserwacji.50 Inne rzeczywiste badania wykazały zwiększone ryzyko zaawansowanego ST i MI u pacjentów otrzymujących DES pierwszej generacji po odstawieniu DAPT.51
Biorąc pod uwagę sprzeczne dowody, w kilku zbiorczych analizach i metaanalizach ustalono, że DES i BMS pierwszej generacji nie różniły się znacząco pod względem ryzyka zgonu lub MI, ale SES i PES miały zwiększone ryzyko bardzo zaawansowanego ST w porównaniu z BMS.Aby dokonać przeglądu dostępnych dowodów, amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) powołała panel ekspertów53, który wydał oświadczenie potwierdzające, że DES pierwszej generacji są skuteczne w przypadku wskazań zawartych na etykiecie oraz że ryzyko bardzo zaawansowanego ST jest niewielkie, ale niewielkie.Znaczący wzrost. W rezultacie FDA i stowarzyszenie zalecają wydłużenie okresu DAPT do 1 roku, chociaż istnieje niewiele danych na poparcie tego twierdzenia.
Jak wspomniano wcześniej, opracowano drugą generację DES o zaawansowanych cechach konstrukcyjnych. CoCr-EES zostały poddane najobszerniejszym badaniom klinicznym. W metaanalizie przeprowadzonej przez Babera i wsp.,54 obejmującej 17 101 pacjentów, CoCr-EES znacznie zmniejszyło określony/prawdopodobny ST i MI w porównaniu z PES, SES i ZES po 21 miesiącach. Wreszcie Palmerini i wsp. wykazali w metaanalizie obejmującej 16 775 pacjentów, że CoCr-EE S miał znacząco niższy wczesny, późny, 1- i 2-letni określony ST w porównaniu z innymi zbiorczymi DES.55 Rzeczywiste badania wykazały zmniejszenie ryzyka ST z CoCr-EES w porównaniu z DES pierwszej generacji.56
Re-ZES porównywano z CoCr-EES w badaniach RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 Nie było istotnej różnicy w częstości występowania śmiertelności, zawału mięśnia sercowego lub określonego ST między dwoma stentami.
W metaanalizie sieci obejmującej 50 844 pacjentów, w tym 49 RCT, 58CoCr-EES wiązało się ze znacznie mniejszą częstością występowania określonego ST niż BMS, czego nie obserwowano w innych DES;redukcja była nie tylko istotna wcześnie i po 30 dniach (iloraz szans [OR] 0,21, 95% przedział ufności [CI] 0,11-0,42), ale także po 1 roku (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 latach (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). W porównaniu z PES, SES i ZES , CoCr-EES był związany z mniejszą częstością ST po 1 roku.
Wczesny ST jest związany z różnymi czynnikami. Wydaje się, że morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepliną wpływają na wyniki po PCI;59 Głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadania rdzenia martwiczego (NC), rozerwania stentu w części środkowej, wtórnego rozwarstwienia z pozostałymi marginesami lub znacznego zwężenia marginesu Optymalne stentowanie, niepełne przyłożenie i niepełne rozprężenie60 Schemat leczenia lekami przeciwpłytkowymi nie wpływa znacząco na częstość występowania wczesnego ST: częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT w randomizowanym badaniu porównującym BMS i DES Odsetki były podobne (<1%).61 Zatem wczesny ST wydaje się być przede wszystkim związana z podstawowymi zmianami terapeutycznymi i czynnikami chirurgicznymi.
Obecnie szczególny nacisk kładzie się na późny/bardzo późny ST. Jeśli wydaje się, że czynniki proceduralne i techniczne odgrywają główną rolę w rozwoju ostrego i podostrego ST, mechanizm opóźnionych zdarzeń zakrzepowych wydaje się być bardziej złożony. Sugeruje się, że pewne cechy pacjenta mogą być czynnikami ryzyka zaawansowanego i bardzo zaawansowanego ST: cukrzyca, OZW podczas początkowej operacji, niewydolność nerek, zaawansowany wiek, zmniejszona frakcja wyrzutowa, poważne niepożądane zdarzenia sercowe w ciągu 30 dni od pierwszej operacji. W przypadku BMS i DES zmienne proceduralne, takie jak małe rozmiary naczyń, bifurkacje, choroba wielonaczyniowa, zwapnienie, całkowita okluzja, długie stenty wydają się być związane z ryzykiem zaawansowanego ST.62,63 Niewystarczająca odpowiedź na leczenie przeciwpłytkowe jest głównym czynnikiem ryzyka zaawansowanej zakrzepicy DES. regulacja innych szlaków aktywacji płytek. Neomiażdżyca w stencie jest uważana za ważny mechanizm późnej niewydolności stentu, w tym późnego ST64 (rozdział „Nowa miażdżyca w stencie”). Nienaruszony śródbłonek oddziela zakrzepniętą ścianę naczynia i rozpórki stentu od przepływu krwi i wydziela substancje przeciwzakrzepowe i rozszerzające naczynia krwionośne. gojenie i funkcjonowanie, z ryzykiem późnej zakrzepicy.65 Badania patologiczne sugerują, że trwałe polimery DES pierwszej generacji mogą przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego, przewlekłego odkładania się fibryny, słabego gojenia śródbłonka i w konsekwencji zwiększonego ryzyka zakrzepicy.3 Późna nadwrażliwość na DES wydaje się być kolejnym mechanizmem prowadzącym do opisanych przez ST. eozynofile;wyniki te mogą odzwierciedlać wpływ polimerów, które nie ulegają erozji.67 Nieprawidłowe położenie stentu może być spowodowane nieoptymalnym rozszerzeniem stentu lub może wystąpić kilka miesięcy po PCI. Chociaż nieprawidłowe położenie podczas zabiegu jest czynnikiem ryzyka ostrego i podostrego odcinka ST, znaczenie kliniczne nabytego nieprawidłowego położenia stentu może zależeć od agresywnej przebudowy tętnic lub opóźnionego gojenia wywołanego lekami, ale jego znaczenie kliniczne jest kontrowersyjne.68
Ochronne działanie DES drugiej generacji może obejmować szybszą i nienaruszoną śródbłonek, a także różnice w stopie i strukturze stentu, grubości rozpórki, właściwościach polimeru oraz rodzaju, dawce i kinetyce leku antyproliferacyjnego.
W porównaniu z CoCr-EES, cienkie (81 µm) rozpórki stentów kobaltowo-chromowych, przeciwzakrzepowe fluoropolimery, niska zawartość polimerów i leków mogą przyczynić się do rzadszego występowania ST. Badania eksperymentalne wykazały, że zakrzepica i odkładanie płytek krwi w przypadku stentów pokrytych fluoropolimerem są znacznie mniejsze niż w przypadku stentów z gołego metalu.69 Czy inne DES drugiej generacji mają podobne właściwości, zasługują na dalsze badania.
Stenty wieńcowe poprawiają odsetek powodzeń chirurgicznych interwencji wieńcowych w porównaniu z tradycyjną przezskórną śródnaczyniową angioplastyką wieńcową (PTCA), która wiąże się z powikłaniami mechanicznymi (niedrożność naczynia, rozwarstwienie itp.) i dużym odsetkiem restenozy (do 40–50% przypadków).Pod koniec lat 90. prawie 70% zabiegów PCI wykonywano z wszczepieniem BMS.70
Jednak pomimo postępu w technologii, technikach i leczeniu, ryzyko restenozy po wszczepieniu BMS wynosi około 20%, z >40% w określonych podgrupach.71 Podsumowując, badania kliniczne wykazały, że restenoza po wszczepieniu BMS, podobnie jak w przypadku konwencjonalnej PTCA, osiąga szczyt po 3-6 miesiącach i ustępuje po 1 roku.72
DES dodatkowo zmniejsza częstość występowania ISR,73 chociaż to zmniejszenie zależy od angiografii i warunków klinicznych. Powłoka polimerowa na DES uwalnia środki przeciwzapalne i antyproliferacyjne, hamuje tworzenie nowej błony wewnętrznej i opóźnia proces naprawy naczyń o miesiące lub lata.74 W badaniach klinicznych i histologicznych zaobserwowano trwały wzrost nowej błony wewnętrznej podczas długoterminowej obserwacji po wszczepieniu DES, zjawisko znane jako „późne nadrabianie zaległości”.75
Uszkodzenie naczyń podczas PCI prowadzi do złożonego procesu zapalnego i naprawczego w stosunkowo krótkim czasie (od tygodni do miesięcy), co prowadzi do śródbłonka i pokrycia nowej błony wewnętrznej. Zgodnie z obserwacjami histopatologicznymi, przerost neointimy (BMS i DES) po implantacji stentu składał się głównie z proliferujących komórek mięśni gładkich w bogatej w proteoglikany macierzy zewnątrzkomórkowej.70
Tak więc rozrost neointimy jest procesem naprawczym obejmującym czynniki koagulacyjne i zapalne, a także komórki, które indukują proliferację komórek mięśni gładkich i tworzenie macierzy pozakomórkowej. Bezpośrednio po PCI płytki krwi i fibryna odkładają się na ścianie naczynia i rekrutują leukocyty poprzez szereg cząsteczek adhezyjnych. Toczące się leukocyty przyczepiają się do przylegających płytek krwi poprzez interakcję między integryną leukocytów Mac-1 (CD11b/CD18) a płytkową glikoproteiną Ibα 53 lub fibrynogen związany z płytkową glikoproteiną IIb/IIIa.76,77
Według pojawiających się danych, komórki progenitorowe pochodzące ze szpiku kostnego biorą udział w reakcjach naczyniowych i procesach naprawczych.Mobilizacja EPC ze szpiku kostnego do krwi obwodowej sprzyja regeneracji śródbłonka i poporodowej neowaskularyzacji.Wydaje się, że komórki progenitorowe mięśni gładkich szpiku kostnego (SMPC) migrują do miejsca uszkodzenia naczynia, prowadząc do proliferacji nowej błony wewnętrznej.78 Wcześniej komórki CD34-dodatnie uważano za stałą populację EPC;dalsze badania wykazały, że antygen powierzchniowy CD34 faktycznie rozpoznaje niezróżnicowane komórki macierzyste szpiku kostnego ze zdolnością do różnicowania się w EPC i SMPC. Transdyferencjacja komórek CD34-dodatnich do linii EPC lub SMPC zależy od lokalnego środowiska;stany niedokrwienne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu EPC w celu promowania ponownego śródbłonka, podczas gdy stany zapalne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu SMPC w celu promowania proliferacji neointimy.79
Cukrzyca zwiększa ryzyko ISR o 30–50% po wszczepieniu BMS,80 a częstsze występowanie restenozy u chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy utrzymywało się również w epoce DES. Mechanizmy leżące u podstaw tej obserwacji są prawdopodobnie wieloczynnikowe i obejmują czynniki ogólnoustrojowe (np. zmienność odpowiedzi zapalnej) i anatomiczne (np. mniejsza średnica naczyń, dłuższe zmiany chorobowe, rozproszona choroba itp.), które niezależnie zwiększają ryzyko ISR.70
Średnica naczynia i długość zmiany niezależnie wpływały na częstość występowania ISR, przy czym mniejsza średnica/dłuższe zmiany istotnie zwiększały częstość restenozy w porównaniu z większą średnicą/krótszymi zmianami.71
Platformy stentowe pierwszej generacji charakteryzowały się grubszymi rozpórkami i wyższymi wskaźnikami ISR ​​w porównaniu z platformami stentowymi drugiej generacji z cieńszymi rozpórkami.
Ponadto częstość występowania restenozy była związana z długością stentu, przy długości stentu >35 mm prawie dwukrotnie większej niż <20 mm. Ważną rolę odgrywała również minimalna średnica światła końcowego stentu: mniejsza końcowa minimalna średnica światła przewidywała znacznie zwiększone ryzyko restenozy.81,82
Tradycyjnie hiperplazję błony wewnętrznej po wszczepieniu BMS uważa się za stabilną, z wczesnym szczytem pomiędzy 6 miesiącami a 1 rokiem, po którym następuje późny okres spoczynku. Wcześniej opisywano wczesny szczyt wzrostu błony wewnętrznej, po którym nastąpiła regresja błony wewnętrznej wraz z powiększeniem światła kilka lat po implantacji stentu. 71 Sugerowano, że dojrzewanie komórek mięśni gładkich i zmiany w macierzy pozakomórkowej są możliwymi mechanizmami późnej regresji neointimy. 83 Jednak badania z dłuższą długoterminową obserwacją wykazały odpowiedź trójfazowa po umieszczeniu BMS, z wczesną restenozą, pośrednią regresją i późną restenozą światła.84
W erze DES początkowo wykazano późny wzrost nowej błony wewnętrznej po implantacji SES lub PES na modelach zwierzęcych.85 W kilku badaniach IVUS wykazano wczesne osłabienie wzrostu błony wewnętrznej, po którym następowało późne wyrównanie w czasie po implantacji SES lub PES, prawdopodobnie z powodu toczącego się procesu zapalnego.86
Pomimo „stabilności” tradycyjnie przypisywanej ISR, u około jednej trzeciej pacjentów z ISR z BMS rozwija się ACS.4
Istnieje coraz więcej dowodów na to, że przewlekły stan zapalny i/lub niewydolność śródbłonka indukuje zaawansowaną neomiażdżycę w obrębie BMS i DES (głównie DES pierwszej generacji), co może być ważnym mechanizmem zaawansowanego ISR lub zaawansowanego ST.Inoue et al.87 zgłosiło wyniki badań histologicznych próbek pobranych z sekcji zwłok po wszczepieniu stentów wieńcowych Palmaza-Schatza, co sugeruje, że stan zapalny wokół stentu może przyspieszać nowe powolne zmiany miażdżycowe w stencie.próbki z przypadków ACS wykazują typowe wrażliwe blaszki w natywnych tętnicach wieńcowych Morfologia histologiczna bloku z pienistymi makrofagami i kryształami cholesterolu. Ponadto, porównując BMS i DES, odnotowano istotną różnicę w czasie do rozwoju nowej miażdżycy.11,12 Najwcześniejsze zmiany miażdżycowe w nacieku makrofagów piankowatych zaczęły się 4 miesiące po wszczepieniu SES, podczas gdy te same zmiany w zmianach BMS pojawiły się 2 lata później i pozostawały rzadkim stwierdzeniem do 4 lat. Ponadto stentowanie DES w niestabilnych zmianach, takich jak włókniakowatość blaszki miażdżycowej (TCFA) lub pęknięcie błony wewnętrznej, ma krótszy czas do rozwoju w porównaniu z BMS. Zatem neomiażdżyca wydaje się być bardziej powszechna i występuje wcześniej w DES pierwszej generacji niż w BMS, prawdopodobnie z powodu innej patogenezy.
Wpływ DES lub DES drugiej generacji na rozwój pozostaje do zbadania;chociaż niektóre istniejące obserwacje DES drugiej generacji88 sugerują mniejszy stan zapalny, częstość występowania neomiażdżycy jest podobna do tej z pierwszej generacji, ale nadal potrzebne są dalsze badania.