Javascript jest aktualnie wyłączony w Twojej przeglądarce.Niektóre funkcje tej witryny nie będą działać, jeśli JavaScript jest wyłączony.
Zarejestruj się, podając swoje szczegółowe dane i interesujący Cię lek, a my dopasujemy podane przez Ciebie informacje do artykułów w naszej obszernej bazie danych i natychmiast wyślemy Ci kopię w formacie PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Klinika Kardiologii, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Klinika Kardiologii, Katolicki Uniwersytet Najświętszego Serca w Rzymie, WłochyJednakże, chociaż wydaje się, że wprowadzenie DES drugiej generacji zmniejszyło to zjawisko w porównaniu z DES pierwszej generacji, nadal istnieją poważne obawy dotyczące możliwych późnych powikłań implantacji stentu, takich jak zakrzepica w stencie (ST) i resekcja stentu, zwężenie (SSI).ST jest potencjalnie katastrofalnym zdarzeniem, które zostało znacznie ograniczone dzięki zoptymalizowanej implantacji stentu, nowatorskim projektom stentów i podwójnej terapii przeciwpłytkowej.Dokładny mechanizm, który wyjaśnia jego występowanie, jest badany i faktycznie odpowiada za to kilka czynników.ISR w BMS był wcześniej uważany za stan stacjonarny z wczesnym szczytem przerostu błony wewnętrznej (po 6 miesiącach), po którym następował okres regresji trwający ponad 1 rok.W przeciwieństwie do tego, zarówno badania kliniczne, jak i histologiczne DES wykazały utrzymujący się wzrost nowej błony wewnętrznej w długim okresie obserwacji, zjawisko znane jako zjawisko „późnego nadrabiania zaległości”.Pogląd, że ISR jest stosunkowo łagodnym stanem klinicznym, został ostatnio obalony przez dowody, że u pacjentów z ISR mogą rozwinąć się ostre zespoły wieńcowe.Obrazowanie wewnątrzwieńcowe jest inwazyjną techniką służącą do identyfikacji stentowanych blaszek miażdżycowych i oznak gojenia się naczyń po stentowaniu i jest często wykorzystywane do uzupełnienia diagnostycznej angiografii wieńcowej i wykonywania zabiegów interwencyjnych.Wewnątrzwieńcowa optyczna koherentna tomografia jest obecnie uważana za najbardziej zaawansowaną metodę obrazowania. zapewnia, w porównaniu z ultrasonografią wewnątrznaczyniową, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), umożliwiając szczegółową charakterystykę powierzchownej struktury ściany naczynia. zapewnia, w porównaniu z ultrasonografią wewnątrznaczyniową, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), umożliwiając szczegółową charakterystykę powierzchownej struktury ściany naczynia. ono обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позвол яет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. zapewnia, w porównaniu z ultrasonografią wewnątrznaczyniową, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), co pozwala na szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。。。。。。。W porównaniu z ultrasonografią wewnątrznaczyniową zapewnia lepszą rozdzielczość (co najmniej 10-krotna), co pozwala na szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia.Badania obrazowe in vivo zgodne z wynikami histologicznymi sugerują, że przewlekłe zapalenie i/lub dysfunkcja śródbłonka mogą indukować zaawansowaną neomiażdżycę w HMS i DES.Zatem neomiażdżyca stała się głównym podejrzanym w patogenezie późnej niewydolności stentu.Słowa kluczowe: stent wieńcowy, zakrzepica w stencie, restenoza, neomiażdżyca.
Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) ze stentem jest najczęściej stosowaną procedurą leczenia objawowej choroby wieńcowej, a technika ta wciąż ewoluuje.1 Chociaż stenty uwalniające lek (DES) minimalizują ograniczenia stentów niepowlekanych (UES), po wszczepieniu stentu mogą wystąpić późne powikłania, takie jak zakrzepica w stencie (ST) i restenoza w stencie (ISR).2-5
Jeśli ST jest zdarzeniem potencjalnie katastrofalnym, przyjęcie, że ISR jest stosunkowo łagodną chorobą, zostało ostatnio zakwestionowane przez dowody na ostry zespół wieńcowy (ACS) u pacjentów z ISR.cztery
Obecnie wewnątrzwieńcowa optyczna koherentna tomografia (OCT)6-9 jest uważana za najnowocześniejszą metodę obrazowania, oferującą lepszą rozdzielczość niż ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS).Badania obrazowe in vivo10-12 zgodne z wynikami histologicznymi wykazują „nowy” mechanizm odpowiedzi naczyniowej po implantacji stentu z „neomiażdżycą” de novo w obrębie BMS i DES.
W 1964 roku Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali pierwszą angioplastykę.W 1978 roku Andreas Grunzig wykonał pierwszą angioplastykę balonową (stara konwencjonalna angioplastyka balonowa);było to rewolucyjne leczenie, ale miało również wady ostrego zamknięcia naczyń i restenozy.13 Doprowadziło to do odkrycia stentów wieńcowych: Puel i Sigwart zainstalowali pierwszy stent wieńcowy w 1986 r., zapewniając stent zapobiegający ostremu zamknięciu naczynia i retrakcji późnego skurczu.14 Chociaż te początkowe stenty zapobiegły nagłemu zamknięciu naczynia, spowodowały poważne uszkodzenie śródbłonka i stan zapalny.Niedawno w dwóch przełomowych badaniach, belgijsko-holenderskim badaniu dotyczącym stentów 15 i badaniu dotyczącym restenozy w stentach 16, potwierdzono bezpieczeństwo podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) i/lub odpowiednich metod zakładania stentów.17,18 Po tych badaniach liczba wykonanych PCI znacznie wzrosła.
Szybko jednak zidentyfikowano problem jatrogennej hiperplazji neointimy w stencie po umieszczeniu BMS, co skutkowało ISR w 20–30% leczonych zmian.DES19 został wprowadzony w 2001 roku, aby zminimalizować konieczność ponownego zwężenia i ponownej operacji.DES zwiększył zaufanie kardiologów, umożliwiając leczenie coraz większej liczby złożonych zmian, które wcześniej uważano za możliwe do leczenia za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego.W 2005 r. DES towarzyszyło 80–90% wszystkich PWZ.
Wszystko ma swoje wady, a od 2005 roku wzrosły obawy o bezpieczeństwo DES „pierwszej generacji”, opracowano i wprowadzono stenty nowej generacji, takie jak 20,21.22 Od tego czasu wysiłki mające na celu poprawę działania stentów gwałtownie wzrosły, a ekscytujące nowe technologie były nadal odkrywane i szybko wprowadzane na rynek.
BMS to rura z cienkiej siatki drucianej.Po pierwszych doświadczeniach z uchwytem ściennym, uchwytem Gianturco-Roubin i uchwytem Palmaz-Schatz, obecnie dostępnych jest wiele różnych systemów BMS.
Dostępne są trzy różne konstrukcje: serpentynowa, rurkowa z siatką i rurowa ze szczeliną.Konstrukcje cewek składają się z metalowych drutów lub pasków tworzących okrągły kształt cewki;w konstrukcjach z rurowej siatki drut zwinięty razem w siatkę tworzy rurkę;konstrukcje szczelinowe składają się z metalowych rurek wycinanych laserowo.Urządzenia te różnią się składem (stal nierdzewna, nichrom, chrom kobaltowy), konstrukcją (różne kształty i szerokości dystansów, średnice i długości, wytrzymałość promieniowa, nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich) oraz systemami dostarczania (samorozprężalne lub rozszerzane balonem).
Z reguły nowy BMS składa się ze stopu kobaltowo-chromowego, dzięki czemu kolumny są cieńsze, poprawiają się właściwości jezdne i zachowują wytrzymałość mechaniczną.
Składają się z metalowej platformy stentu (zwykle ze stali nierdzewnej) i są pokryte polimerem, który uwalnia antyproliferacyjne i/lub przeciwzapalne środki terapeutyczne.
Sirolimus (znany również jako rapamycyna) został pierwotnie opracowany jako środek przeciwgrzybiczy.Jej mechanizm działania polega na blokowaniu progresji cyklu komórkowego poprzez blokowanie przejścia z fazy G1 do fazy S oraz hamowanie powstawania nowej błony wewnętrznej.W 2001 r. doświadczenia „pierwszego człowieka” z SES przyniosły obiecujące wyniki, co doprowadziło do opracowania stentu Cypher.23 Duże próby wykazały jego skuteczność w zapobieganiu IR.24
Paklitaksel został pierwotnie zatwierdzony do leczenia raka jajnika, ale jego silne właściwości cytostatyczne – lek stabilizuje mikrotubule podczas mitozy, powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i hamuje tworzenie nowej błony wewnętrznej – czynią go związkiem dla Taxus Express PES.Badania TAXUS V i VI wykazały długoterminową skuteczność PES w złożonej chorobie niedokrwiennej serca wysokiego ryzyka.25,26 Kolejny TAXUS Liberté był wyposażony w platformę ze stali nierdzewnej ułatwiającą dostawę.
Silne dowody z dwóch przeglądów systematycznych i metaanaliz sugerują, że SES ma przewagę nad PES ze względu na niższy odsetek IVR i rewaskularyzacji docelowego naczynia (TVA), a także tendencję do wzrostu ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w kohorcie PES.27.28
Urządzenia drugiej generacji mają zmniejszoną grubość trzonu, lepszą elastyczność/dostarczalność, ulepszone profile biokompatybilności polimerów/klirensu leku oraz lepszą kinetykę ponownego śródbłonka.W obecnej praktyce są to najbardziej zaawansowane konstrukcje DES i najważniejsze stenty wieńcowe wszczepiane na całym świecie.
Taxus Elements idzie o krok dalej dzięki unikalnemu polimerowi zaprojektowanemu z myślą o maksymalnie wczesnym uwalnianiu oraz nowemu systemowi przekładek platynowo-chromowych, który zapewnia cieńsze przekładki i zwiększoną nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich.Badanie PERSEUS 29 wykazało podobne wyniki pomiędzy Elementem i Taxus Express przez okres do 12 miesięcy.Jednak nie ma wystarczającej liczby prób porównujących elementy cisowe z innymi DES drugiej generacji.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) jest oparty na mocniejszej platformie stentu kobaltowo-chromowego o większej elastyczności i mniejszej rozporce stentu.Zotarolimus jest analogiem syrolimusa o podobnym działaniu immunosupresyjnym, ale o zwiększonej lipofilności, poprawiającej lokalizację w ścianie naczynia.ZES wykorzystuje nową powłokę z polimeru fosforylocholiny, zaprojektowaną w celu maksymalizacji biokompatybilności i zminimalizowania stanu zapalnego.Większość leków jest wypłukiwana w początkowej fazie urazu, po której następuje naprawa tętnicy.Po pierwszym badaniu ENDEAVOR, kolejne badanie ENDEAVOR III porównywało ZES z SES, które wykazało wyższą późną utratę światła i HR, ale mniej poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) niż SES.30 Badanie ENDEAVOR IV porównujące ZES z PES ponownie wykazało wyższą częstość występowania SIS, ale mniejszą częstość MI, prawdopodobnie z powodu bardzo częstego ST w grupie ZES.31 Jednak w badaniu PROTECT nie udało się wykazać różnicy w częstości ST między stentami Endeavour i Cypher.32
Endeavour Resolute to ulepszona wersja stentu Endeavour z nowym trójwarstwowym polimerem.Nowszy Resolute Integrity (czasami określany jako DES trzeciej generacji) opiera się na nowej platformie o większych możliwościach dostarczania (platforma Integrity BMS) i nowym, bardziej biokompatybilnym trójwarstwowym polimerze, który może tłumić początkową odpowiedź zapalną i uwalniać więcej leku w ciągu następnych 60 dni.Badanie porównujące Resolute z Xience V (stent uwalniający ewerolimus [EES]) wykazało, że system Resolute był równie skuteczny pod względem śmiertelności i niepowodzeń zmian docelowych.33.34
Everolimus, pochodna sirolimusu, jest również inhibitorem cyklu komórkowego, wykorzystywanym w rozwoju EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium).Badanie SPIRIT 35-37 wykazało lepsze wyniki i zmniejszenie MACE z Xience V w porównaniu z PES, podczas gdy badanie EXCELLENT wykazało, że EES był tak samo dobry jak SES w hamowaniu późnej utraty po 9 miesiącach i zdarzeń klinicznych po 12 miesiącach.38 Wreszcie stent Xience okazał się lepszy od BMS w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.39
EPC są podzbiorem krążących komórek zaangażowanych w homeostazę naczyniową i naprawę śródbłonka.Zwiększona EPC w miejscu uszkodzenia naczynia sprzyja wczesnej ponownej endotelializacji, potencjalnie zmniejszając ryzyko wystąpienia ST.Pierwszą próbą EPC Biology w projektowaniu stentów jest stent Genous, pokryty przeciwciałami anty-CD34, zdolny do wiązania krążących EPC poprzez swoje markery hematopoetyczne w celu zwiększenia ponownego śródbłonka.Chociaż wstępne badania były zachęcające, ostatnie dowody wskazują na wysokie wskaźniki TVR.40
Biorąc pod uwagę potencjalnie szkodliwe skutki opóźnionego gojenia wywołanego przez polimery, które są związane z ryzykiem ST, bioresorbowalne polimery oferują korzyści DES, unikając długotrwałych obaw o trwałość polimeru.Do chwili obecnej zatwierdzono różne systemy bioresorbowalne (np. Nobori i Biomatrix, stent uwalniający biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura potwierdzająca ich długoterminowe wyniki jest ograniczona.41
Materiały biowchłanialne mają teoretyczną zaletę polegającą na tym, że początkowo zapewniają wsparcie mechaniczne, gdy uwzględni się elastyczny odrzut, i zmniejszają długoterminowe ryzyko związane z istniejącymi metalowymi rozpórkami.Nowe technologie doprowadziły do ​​opracowania polimerów kwasu mlekowego (kwasu poli-l-mlekowego [PLLA]), ale wiele systemów stentów jest w fazie rozwoju, chociaż znalezienie idealnej równowagi między kinetyką uwalniania leku i degradacji pozostaje wyzwaniem.Badanie ABSORB wykazało bezpieczeństwo i skuteczność stentów PLLA pokrytych ewerolimusem.43 Rewizja stentu Absorb drugiej generacji była lepsza niż poprzednia z dobrą 2-letnią obserwacją.44 Obecne badanie ABSORB II, pierwsze randomizowane badanie porównujące stent Absorb ze stentem Xience Prime, powinno dostarczyć dodatkowych danych, a pierwsze dostępne wyniki są obiecujące.45 Jednak idealne warunki, optymalna technika implantacji i profil bezpieczeństwa w chorobie wieńcowej wymagają wyjaśnienia.
Zakrzepica zarówno w BMS, jak i DES ma niekorzystne skutki kliniczne.W rejestrze pacjentów, którym wszczepiono DES,47 24% przypadków ST zakończyło się zgonem, 60% zawałem mięśnia sercowego niezakończonym zgonem, a 7% niestabilną dławicą piersiową.PCI w pilnym ST jest zwykle suboptymalna, z nawrotem w 12% przypadków.48
Przedłużony ST ma potencjalnie niekorzystne wyniki kliniczne.W badaniu BASKET-LATE po 6–18 miesiącach od wszczepienia stentu śmiertelność sercowa i zawał serca niezakończony zgonem były wyższe w grupie DES niż w grupie SMP (odpowiednio 4,9% i 1,3%).20 Metaanaliza dziewięciu badań, w których 5261 pacjentów przydzielono losowo do grupy SES, PES lub BMS, wykazała, że ​​po 4 latach obserwacji SES (0,6% vs. 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) zwiększyły częstość występowania bardzo późnego ST w porównaniu z BMS o 0,2%, p = 0,028).49 Natomiast w metaanalizie obejmującej 5108 pacjentów21 odnotowano 60% względny wzrost śmiertelności lub MI w grupie SES w porównaniu z BMS (p = 0,03), podczas gdy PES był związany z nieistotnym wzrostem o 15% (patrz – do 9 miesięcy do 3 lat).
Liczne rejestry, badania z randomizacją i metaanalizy oceniały względne ryzyko ST po wszczepieniu BMS i DES i przedstawiały sprzeczne wyniki.W rejestrze 6906 pacjentów leczonych BMS lub DES nie stwierdzono różnic w wynikach klinicznych ani częstości ST po 1 roku obserwacji.48 W innym rejestrze obejmującym 8146 pacjentów ryzyko utrzymującego się nadmiaru odcinka ST wynosiło 0,6% rocznie w porównaniu z BMS.49 Metaanaliza badań porównujących SES lub PES z SMP wykazała zwiększone ryzyko zgonu i MI w przypadku DES pierwszej generacji w porównaniu z SMP, 21 oraz inna metaanaliza 4545 pacjentów przydzielonych losowo do SES lub ST między PES a BMS po 4 latach obserwacji.50 Inne rzeczywiste badania wykazały zwiększone ryzyko progresji ST i MI u pacjentów leczonych DES pierwszej generacji po odstawieniu DAPT.51
Biorąc pod uwagę sprzeczne dane, w kilku zbiorczych analizach i metaanalizach wspólnie ustalono, że DES i SGM pierwszej generacji nie różniły się znacząco pod względem ryzyka zgonu lub MI, ale SES i PES charakteryzowały się zwiększonym ryzykiem bardzo częstego ST w porównaniu z SGM.Aby dokonać przeglądu dostępnych dowodów, amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) powołała panel ekspertów53, który wydał oświadczenie uznające, że DES pierwszej generacji jest skuteczny zgodnie z zaleceniami, a ryzyko bardzo zaawansowanych stadiów ST jest małe, ale nie duże., Znaczny wzrost.W rezultacie FDA i stowarzyszenie zalecają wydłużenie okresu DAPT do 1 roku, chociaż istnieje niewiele dowodów na poparcie tego twierdzenia.
Jak wspomniano wcześniej, opracowano DES drugiej generacji z ulepszonymi cechami konstrukcyjnymi.CoCr-EES przeszedł najszersze badania kliniczne.W metaanalizie przeprowadzonej przez Babera i wsp. 54 obejmującej 17 101 pacjentów CoCr-EES istotnie zmniejszyło określony/prawdopodobny ST i MI w porównaniu z PES, SES i ZES po 21 miesiącach.Wreszcie Palmerini i wsp. wykazali w metaanalizie obejmującej 16 775 pacjentów, że CoCr-EES ma istotnie niższy wczesny, późny, zdefiniowany w 1 i 2 roku ST ST w porównaniu z innymi zbiorczymi DES.55 W rzeczywistych badaniach wykazano zmniejszenie ryzyka wystąpienia ST przy użyciu CoCr-EES w porównaniu z DES pierwszej generacji.56
Re-ZES porównano z CoCr-EES w badaniach RESOLUTE-AC i TWENTE.33,57 Nie było istotnej różnicy w śmiertelności, zawale mięśnia sercowego lub zdefiniowanym odcinku ST między dwoma stentami.
W sieciowej metaanalizie obejmującej 50 844 pacjentów, w tym 49 RCT,58 CoCr-EES wiązało się ze znacznie mniejszą częstością występowania zdefiniowanego ST niż BMS, czego nie obserwowano w przypadku innych DES;spadek nastąpił nie tylko „znacząco wcześnie” i po 30 dniach (58).iloraz szans [OR] 0,21, 95% przedział ufności [CI] 0,11-0,42) oraz po 1 roku (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 latach (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69).W porównaniu z PES, SES i ZES, CoCr-EES wiązało się z niższym odsetkiem ST po 1 roku.
Wczesny ST jest związany z różnymi czynnikami. Wydaje się, że morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepliną mają wpływ na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozporek przez martwicze wypadnięcie rdzenia (NC), długie przedarcie przyśrodkowe w stencie, nieoptymalne wszczepienie stentu z pozostałymi rozwarstwieniami krawędzi lub znacznym zwężeniem krawędzi, niecałkowite przyłożenie i niecałkowite rozszerzenie wszczepionego stentu może zwiększać ryzyko ST.60 Terapia lekami przeciwpłytkowymi nie wpływa istotnie na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu W BMS z DES częstość ostrego i podostrego ST podczas DAPT była podobna (<1%).61 Tak więc wczesny ST wydaje się być przede wszystkim związany z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi. Wydaje się, że morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepliną mają wpływ na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozporek przez martwicze wypadnięcie rdzenia (NC), długie przedarcie przyśrodkowe w stencie, nieoptymalne wszczepienie stentu z pozostałymi rozwarstwieniami krawędzi lub znacznym zwężeniem krawędzi, niecałkowite przyłożenie i niecałkowite rozszerzenie wszczepionego stentu może zwiększać ryzyko ST.60 Terapia lekami przeciwpłytkowymi nie wpływa istotnie na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu W przypadku BMS z DES częstość ostrego i podostrego ST podczas DAPT była podobna (<1%).61 Wydaje się więc, że wczesny ST jest przede wszystkim związany z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубока я пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптим ального стентирования с остаточными краевыми расслоениями lub значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарн B MS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в перв ую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Wydaje się, że morfologia blaszki miażdżycowej i zakrzepica wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadnięcia jądra martwiczego (NC), długiego rozdarcia przyśrodkowego w stencie, suboptymalnego stentowania z pozostałymi rozwarstwieniami brzeżnymi lub znacznym zwężeniem brzeżnym, niecałkowite przyłożenie i niecałkowite rozprężenie wszczepionego stentu może zwiększać ryzyko ST. W badaniu porównującym BMS i DES częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT była taka sama (<1%).61 Tak więc wczesny ST wydaje się być przede wszystkim związany z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘狭窄 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的:在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） 0,61Wydaje się, że leżąca u podstaw morfologia blaszki miażdżycowej i zakrzepica wpływają na wyniki po PCI;59 Głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadania jądra martwiczego (NC), pęknięć stentu w części środkowej, wtórnego rozwarstwienia z resztkowymi marginesami lub znacznym zwężeniem brzegów Optymalne założenie stentu, niecałkowite przyłożenie i niepełna ekspansja 60 Leczenie przeciwpłytkowe nie ma istotnego wpływu na częstość występowania wczesnej części ST: częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT w randomizowanym badaniu porównującym BMS i DES.są związane przede wszystkim z podstawowymi zmianami terapeutycznymi i czynnikami chirurgicznymi.
Dziś nacisk kładziony jest na późną/bardzo późną ST.Podczas gdy czynniki proceduralne i techniczne wydają się odgrywać główną rolę w rozwoju ostrego i podostrego ST, mechanizm opóźnionych zdarzeń zakrzepowych wydaje się być bardziej złożony.Sugeruje się, że pewne cechy pacjenta mogą być czynnikami ryzyka progresywnego i bardzo zaawansowanego ST: cukrzyca, OZW w czasie pierwszej operacji, niewydolność nerek, zaawansowany wiek, zmniejszona frakcja wyrzutowa, poważne niepożądane zdarzenia sercowe w ciągu 30 dni od pierwszej operacji.W przypadku BMS i DES zmienne proceduralne, takie jak mały rozmiar naczynia, bifurkacje, choroba wielonaczyniowa, zwapnienie, całkowita okluzja, długie stenty wydają się być związane z ryzykiem progresji ST.62,63 Słaba odpowiedź na leczenie przeciwpłytkowe jest głównym czynnikiem ryzyka postępującej zakrzepicy DES 51 .Ta odpowiedź może być spowodowana nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta, przedawkowaniem, interakcjami z lekami, chorobami współistniejącymi wpływającymi na odpowiedź na lek, polimorfizmem genetycznym na poziomie receptora (zwłaszcza opornością na klopidogrel) i aktywacją innych szlaków aktywacji płytek krwi.Neoatherosclerosis stentu jest uważana za ważny mechanizm późnej niewydolności stentu, w tym późnego ST64 (sekcja „Stent Neoatherosclerosis”).Nienaruszony śródbłonek oddziela zakrzepliwą ścianę naczynia i wkłucia stentu od krwioobiegu i wydziela substancje przeciwzakrzepowe i rozszerzające naczynia krwionośne.DES naraża ścianę naczynia na leki antyproliferacyjne i platformę uwalniania leku, z różnym wpływem na gojenie i funkcję śródbłonka, z ryzykiem późnej zakrzepicy.65 Badania patologiczne wykazały, że silne polimery DES pierwszej generacji mogą przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego, przewlekłego odkładania fibryny, słabego gojenia śródbłonka, a w konsekwencji zwiększonego ryzyka zakrzepicy.3 Późna nadwrażliwość na DES wydaje się być kolejnym mechanizmem prowadzącym do ST.Virmaniego i in.[66] donieśli o wynikach sekcji zwłok po ST wykazujących ekspansję tętniaka w odcinku stentu z miejscowymi reakcjami nadwrażliwości składającymi się z limfocytów T i granulocytów kwasochłonnych;odkrycia te mogą odzwierciedlać wpływ niezniszczalnych polimerów.67 Nieprawidłowe dopasowanie stentu może być spowodowane nieoptymalnym rozprężeniem stentu lub może wystąpić kilka miesięcy po PCI.Chociaż nieprawidłowe położenie stentu podczas zabiegu jest czynnikiem ryzyka ostrego i podostrego ST, znaczenie kliniczne nabytego nieprawidłowego położenia stentu może zależeć od agresywnej przebudowy tętnic lub opóźnionego gojenia wywołanego lekami, ale jego znaczenie kliniczne jest kontrowersyjne.68
Ochronne efekty DES drugiej generacji mogą obejmować szybszą i bardziej nienaruszoną śródbłonek, a także różnice w stopie i strukturze stentu, grubości rozpórki, właściwościach polimeru oraz rodzaju, dawce i kinetyce leku antyproliferacyjnego.
W porównaniu z CoCr-EES, cienkie (81 µm) rusztowania ze stentów kobaltowo-chromowych, przeciwzakrzepowe fluoropolimery, niska zawartość polimerów i obciążenie lekiem mogą przyczynić się do obniżenia częstości ST.Badania eksperymentalne wykazały, że zakrzepica i odkładanie płytek krwi są znacznie mniejsze w stentach powlekanych fluoropolimerem niż w stentach niepowlekanych.69 To, czy inne DES drugiej generacji mają podobne właściwości, zasługuje na dalsze badania.
Stenty wieńcowe poprawiają skuteczność chirurgiczną interwencji wieńcowych w porównaniu z tradycyjną przezskórną śródnaczyniową angioplastyką wieńcową (PTCA), która wiąże się z powikłaniami mechanicznymi (niedrożność naczyń, rozwarstwienie itp.) i dużym odsetkiem restenoz (do 40–50% przypadków).Do końca lat 90. niemal 70% zabiegów PCI wykonywano z wszczepieniem BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.BMSJednak pomimo postępu w technologii, technikach i leczeniu ryzyko restenozy po wszczepieniu BMS wynosi około 20%, a w niektórych podgrupach częstość ta przekracza 40%.71 Ogólnie rzecz biorąc, badania kliniczne wykazały, że restenoza po wszczepieniu BMS, podobnie jak w przypadku konwencjonalnej PTCA, osiąga szczyt po 3–6 miesiącach i ustępuje po roku.72
DES dodatkowo zmniejsza częstość ISR,73 chociaż to zmniejszenie jest zależne angiograficznie i klinicznie.Powłoka polimerowa DES uwalnia środki przeciwzapalne i antyproliferacyjne, hamuje powstawanie nowej błony wewnętrznej i opóźnia naprawę naczyń o miesiące lub lata.74 W badaniach klinicznych i histologicznych obserwowano utrzymujący się wzrost neointimy przez długi okres obserwacji po wszczepieniu DES, zjawisko znane jako „późne nadrabianie zaległości” 75.
Uszkodzenie naczyń podczas PCI indukuje złożony proces zapalenia i naprawy w stosunkowo krótkim czasie (od tygodni do miesięcy), co skutkuje śródbłonkiem i pokryciem nowej błony wewnętrznej.Według obserwacji histopatologicznych hiperplazja neointimy (HMS i DES) po implantacji stentu składała się głównie z proliferujących komórek mięśni gładkich w bogatej w proteoglikany macierzy pozakomórkowej.70
Zatem hiperplazja neointimy jest procesem naprawczym obejmującym czynniki krzepnięcia i zapalenia, jak również komórki, które indukują proliferację komórek mięśni gładkich i tworzenie macierzy pozakomórkowej.Bezpośrednio po PCI płytki krwi i fibryna osadzają się na ścianie naczynia i przyciągają leukocyty poprzez szereg cząsteczek adhezyjnych.Toczące się leukocyty przyłączają się do płytek krwi poprzez interakcję między integryną leukocytów Mac-1 (CD11b/CD18) a płytkową glikoproteiną Ibα 53 lub fibrynogenem związanym z płytkową glikoproteiną IIb/IIIa.76,77
Według nowych danych komórki progenitorowe szpiku kostnego biorą udział w reakcjach naczyniowych i procesach naprawczych.Mobilizacja EPC ze szpiku kostnego do krwi obwodowej sprzyja regeneracji śródbłonka i poporodowej neowaskularyzacji.Wydaje się, że komórki progenitorowe mięśni gładkich szpiku kostnego (SMPC) migrują do miejsca uszkodzenia naczynia, powodując proliferację nowej błony wewnętrznej.78 Wcześniej komórki CD34-dodatnie uważano za ustaloną populację EPC, dalsze badania wykazały, że antygen powierzchniowy CD34 rzeczywiście rozpoznaje niezróżnicowane komórki macierzyste szpiku kostnego ze zdolnością do różnicowania się w EPC i PBMC.Transdyferencjacja komórek CD34-dodatnich do linii EPC lub SMPC zależy od lokalnego środowiska;stany niedokrwienne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu EPC, co sprzyja ponownemu śródbłonkowi, podczas gdy stany zapalne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu SMPC, który sprzyja proliferacji nowej błony wewnętrznej.79
Cukrzyca zwiększa ryzyko ISR o 30–50% po wszczepieniu BMS, a wyższy odsetek restenozy u chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy utrzymywał się również w erze DES.Mechanizmy leżące u podstaw tej obserwacji są prawdopodobnie wieloczynnikowe, w tym ogólnoustrojowe (np. zmienność odpowiedzi zapalnej) i anatomiczne (np. mniejsze naczynia, dłuższe zmiany chorobowe, rozlana choroba itp.), które niezależnie zwiększają ryzyko ISR.70
Średnica naczynia i długość zmiany niezależnie wpływały na częstość ISR, przy czym mniejsza średnica/dłuższe zmiany znacznie zwiększały częstość restenozy w porównaniu z większą średnicą/krótszymi zmianami.71
Platformy stentowe pierwszej generacji charakteryzowały się grubszymi rozpórkami i wyższymi wartościami ISR ​​w porównaniu z platformami stentowymi drugiej generacji z cieńszymi rozpórkami.
Ponadto częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i prawie podwaja się w przypadku stentów o długości >35 mm w porównaniu z tymi <20 mm. Ponadto częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i prawie podwaja się w przypadku stentów o długości >35 mm w porównaniu z tymi <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине stenta >35 mm по сравнению с длин ой стента <20 мм. Ponadto częstość restenozy jest związana z długością stentu i prawie podwaja się przy długości stentu >35 mm w porównaniu ze stentem o długości <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 м mi. Ponadto częstość restenozy zależała od długości stentu: długość stentu >35 mm jest prawie dwukrotnie większa niż stentu <20 mm.Ostateczna minimalna średnica światła stentu również odgrywała ważną rolę: mniejsza końcowa minimalna średnica światła przewidywała znacznie zwiększone ryzyko restenozy.81,82
Tradycyjnie hiperplazję błony wewnętrznej po wszczepieniu BMS uważa się za stabilną, z wczesnym szczytem między 6 miesiącami a 1 rokiem, po którym następuje późny okres uśpienia.Wcześniej zgłaszano wczesny szczyt wzrostu błony wewnętrznej, po którym następuje regresja błony wewnętrznej z powiększeniem światła kilka lat po implantacji stentu;dojrzewanie komórek mięśni gładkich i zmiany w macierzy pozakomórkowej zostały zaproponowane jako możliwe mechanizmy późnej regresji neointimy.83 Jednak długoterminowe badania kontrolne wykazały trójfazową odpowiedź po umieszczeniu BMS z wczesną restenozą, pośrednią regresją i późną restenozą światła.84
W erze DES późny wzrost neointimy początkowo wykazano po wszczepieniu SES lub PES w modelach zwierzęcych.85 Kilka badań IVUS wykazało wczesne zahamowanie wzrostu błony wewnętrznej, a następnie późne nadrabianie zaległości w czasie po implantacji SES lub RPE, prawdopodobnie z powodu toczącego się procesu zapalnego.86
Pomimo „stabilności” tradycyjnie przypisywanej ISR, u około jednej trzeciej pacjentów z BMS ISR rozwija się OZW.cztery
Istnieje coraz więcej dowodów na to, że przewlekły stan zapalny i/lub niewydolność śródbłonka indukują postępującą neomiażdżycę w HCM i DES (głównie DES pierwszej generacji), co może być ważnym mechanizmem rozwoju postępującej IR lub postępującego ST.Inoue i wsp. [87] donieśli o wynikach autopsji histologicznej po wszczepieniu stentów wieńcowych Palmaza-Schatza, co sugeruje, że stan zapalny wokół stentu może wywoływać nowe powolne zmiany miażdżycowe w stencie.Inne badania10 wykazały, że tkanka restenotyczna w ciągu 5 lat CGM składa się z niedawno ujawnionej miażdżycy tętnic z zapaleniem otrzewnej lub bez;próbki z przypadków ACS wykazują typowe wrażliwe blaszki w natywnych tętnicach wieńcowych Morfologia bloku histologicznego z pienistymi makrofagami i kryształami cholesterolu.Ponadto porównując BMS i DES odnotowano istotną różnicę w czasie do rozwoju nowej miażdżycy.11,12 Najwcześniejsze zmiany miażdżycowe w nacieku makrofagów piankowatych zaczęły się 4 miesiące po wszczepieniu SES, podczas gdy te same zmiany w zmianach CGM pojawiły się po 2 latach i pozostawały rzadkim odkryciem do 4 lat.Ponadto stentowanie DES w przypadku niestabilnych zmian, takich jak włóknienie miażdżycy cienkiej nakrywki (TCFA) lub pęknięcie błony wewnętrznej, ma krótszy czas rozwoju w porównaniu z BMS.Zatem neomiażdżyca wydaje się być bardziej powszechna i pojawia się wcześniej w DES pierwszej generacji niż w BMS, prawdopodobnie z powodu innej patogenezy.
Wpływ DES lub DES drugiej generacji na rozwój pozostaje do zbadania;chociaż niektóre istniejące obserwacje DES88 drugiej generacji sugerują mniejszy stan zapalny, częstość występowania neomiażdżycy jest podobna w porównaniu z pierwszą generacją, ale nadal potrzebne są dalsze badania.