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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardiologia, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Departamento de Cardiologia, Universidade Católica do Sagrado Coração de Roma, ItáliaNo entanto, embora a introdução de DES de segunda geração pareça ter reduzido esse fenômeno em comparação com os DES de primeira geração, permanecem preocupações significativas sobre possíveis complicações tardias da implantação de stent, como trombose de stent (ST) e ressecção de stent, estenose (SSI).ST é um evento potencialmente catastrófico que foi bastante reduzido pela implantação otimizada de stent, novos designs de stent e terapia antiplaquetária dupla.O mecanismo exato que explica sua ocorrência está sob investigação e, de fato, vários fatores são responsáveis.A ISR na SAB foi anteriormente considerada um estado estacionário com um pico precoce de hiperplasia intimal (aos 6 meses) seguido por um período de regressão de mais de 1 ano.Em contraste, estudos clínicos e histológicos de DES demonstraram evidências de crescimento neointimal persistente durante um longo período de acompanhamento, um fenômeno conhecido como fenômeno de “catch-up tardio”.A noção de que a ISR é uma condição clínica relativamente benigna foi recentemente refutada por evidências de que pacientes com ISR podem desenvolver síndromes coronarianas agudas.A imagem intracoronária é uma técnica invasiva para identificar placas ateroscleróticas com stent e sinais de cicatrização de vasos após o implante de stent, e é frequentemente usada para completar a angiografia coronária diagnóstica e realizar procedimentos intervencionistas.A tomografia de coerência óptica intracoronária é considerada atualmente a modalidade de imagem mais avançada. proporciona, em relação ao ultrassom intracoronário, melhor resolução (pelo menos >10 vezes), permitindo a caracterização detalhada da estrutura superficial da parede do vaso. proporciona, em relação ao ultrassom intracoronário, melhor resolução (pelo menos >10 vezes), permitindo a caracterização detalhada da estrutura superficial da parede do vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ele fornece, em comparação com o ultrassom intravascular, uma melhor resolução (pelo menos >10 vezes), o que permite uma caracterização detalhada da estrutura da superfície da parede do vaso.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 （（至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。。。 ， ， 详细 表 征血 的 表面 结构。Comparado ao ultrassom intracoronário, apresenta melhor resolução (pelo menos 10 vezes), o que permite uma caracterização detalhada da estrutura da superfície da parede do vaso.Estudos de imagem in vivo consistentes com achados histológicos sugerem que inflamação crônica e/ou disfunção endotelial podem induzir neoaterosclerose avançada em HMS e DES.Assim, a neoaterosclerose tornou-se o principal suspeito na patogênese da falha tardia do stent.Palavras-chave: stent coronário, trombose de stent, reestenose, neoaterosclerose.
A intervenção coronária percutânea (ICP) com stent é o procedimento mais amplamente utilizado para o tratamento da doença arterial coronariana sintomática, e a técnica continua a evoluir.1 Embora os stents farmacológicos (DES) minimizem as limitações dos stents não revestidos (UES), complicações tardias, como trombose de stent (ST) e reestenose de stent (ISR), podem ocorrer com a implantação de stent, e sérias preocupações permanecem.2-5
Se a ST for um evento potencialmente catastrófico, a aceitação de que a ISR é uma doença relativamente benigna foi recentemente contestada por evidências de síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes com ISR.quatro
Hoje, a tomografia de coerência óptica intracoronária (OCT)6-9 é considerada uma modalidade de imagem de última geração, oferecendo melhor resolução do que o ultrassom intravascular (IVUS).Estudos de imagem in vivo10-12 consistentes com achados histológicos mostram um “novo” mecanismo de resposta vascular após o implante de stent com “neoaterosclerose” de novo dentro de BMS e DES.
Em 1964, Charles Theodore Dotter e Melvin P. Judkins descreveram a primeira angioplastia.Em 1978, Andreas Grunzig realizou a primeira angioplastia com balão (a antiga angioplastia com balão convencional);foi um tratamento revolucionário, mas também tinha as desvantagens de fechamento vascular agudo e reestenose.13 Isso levou à descoberta dos stents coronários: Puel e Sigwart instalaram o primeiro stent coronário em 1986, fornecendo um stent para evitar o fechamento agudo dos vasos e a retração sistólica tardia.14 Embora esses stents iniciais impedissem o fechamento abrupto do vaso, causavam dano endotelial grave e inflamação.Mais recentemente, dois estudos de referência, o Belgian-Dutch Stent Study 15 e o Stent Restenosis Study 16, defenderam a segurança da colocação de stents de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) e/ou métodos de implantação apropriados.17,18 Após esses estudos, o número de ICPs realizadas aumentou significativamente.
No entanto, o problema de hiperplasia neointima intra-stent iatrogênica após a colocação de BMS foi rapidamente identificado, resultando em ISR em 20-30% das lesões tratadas.O DES19 foi introduzido em 2001 para minimizar a necessidade de reestenose e reoperação.O DES aumentou a confiança dos cardiologistas ao permitir o tratamento de um número crescente de lesões complexas anteriormente consideradas tratáveis ​​com cirurgia de revascularização do miocárdio.Em 2005, 80-90% de todos os PCIs foram acompanhados por DES.
Tudo tem suas desvantagens e, desde 2005, as preocupações com a segurança dos SF de “primeira geração” aumentaram, stents de nova geração, como o 20,21, foram desenvolvidos e introduzidos.22 Desde então, os esforços para melhorar o desempenho dos stents cresceram rapidamente, e novas tecnologias empolgantes continuaram a ser descobertas e rapidamente lançadas no mercado.
BMS é um tubo de malha de arame fino.Após a primeira experiência com suporte de parede, suporte Gianturco-Roubin e suporte Palmaz-Schatz, muitos BMS diferentes estão agora disponíveis.
Estão disponíveis três designs diferentes: serpentina, malha tubular e tubo com fenda.Os projetos de bobina consistem em fios ou tiras de metal formando uma forma de bobina redonda;em projetos de malha tubular, o fio enrolado em uma malha forma um tubo;os designs com fenda consistem em tubos de metal cortados a laser.Esses dispositivos variam em composição (aço inoxidável, nicromo, cromo-cobalto), design (vários formatos e larguras de espaçadores, diâmetros e comprimentos, resistência radial, radiopacidade) e sistemas de entrega (auto-expansíveis ou expansíveis por balão).
Como regra, o novo BMS consiste em uma liga de cromo-cobalto, resultando em escoras mais finas, melhor desempenho de direção e resistência mecânica mantida.
Eles consistem em uma plataforma de stent de metal (geralmente aço inoxidável) e são revestidos com um polímero que libera agentes terapêuticos antiproliferativos e/ou anti-inflamatórios.
Sirolimus (também conhecido como rapamicina) foi originalmente desenvolvido como um agente antifúngico.Seu mecanismo de ação está associado ao bloqueio da progressão do ciclo celular, bloqueando a transição da fase G1 para a fase S e inibindo a formação da neoíntima.Em 2001, a experiência do “primeiro humano” com SES mostrou resultados promissores, levando ao desenvolvimento do stent Cypher.23 Grandes estudos demonstraram sua eficácia na prevenção de RI.24
O paclitaxel foi originalmente aprovado para o tratamento do câncer de ovário, mas suas potentes propriedades citostáticas – a droga estabiliza os microtúbulos durante a mitose, causa a parada do ciclo celular e inibe a formação neointimal – o torna um composto para o Taxus Express PES.Os estudos TAXUS V e VI demonstraram a eficácia a longo prazo do PES em doenças coronarianas complexas de alto risco.25,26 A TAXUS Liberté subsequente apresentava uma plataforma de aço inoxidável para facilitar a entrega.
Fortes evidências de duas revisões sistemáticas e meta-análises sugerem que o SES tem uma vantagem sobre o PES devido a taxas mais baixas de IVR e revascularização do vaso alvo (TVA), bem como uma tendência de aumento do infarto agudo do miocárdio (IAM) na coorte PES.27.28
Os dispositivos de segunda geração reduziram a espessura do eixo, melhoraram a flexibilidade/capacidade de entrega, melhoraram os perfis de biocompatibilidade de polímeros/depuração de drogas e cinética de reendotelização superior.Na prática atual, esses são os designs de DES mais avançados e os principais stents coronários implantados em todo o mundo.
A Taxus Elements leva isso um passo adiante com um polímero exclusivo projetado para máxima liberação antecipada e um novo sistema espaçador de platina-cromo que fornece espaçadores mais finos e maior radiopacidade.O estudo PERSEUS 29 observou resultados semelhantes entre Element e Taxus Express por até 12 meses.No entanto, não há ensaios suficientes comparando elementos yew com outros DESs de segunda geração.
O Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) é baseado em uma plataforma de stent de cromo-cobalto mais forte com maior flexibilidade e um suporte de stent menor.Zotarolimus é um análogo do sirolimus com efeitos imunossupressores semelhantes, mas com maior lipofilicidade para melhorar a localização na parede do vaso.O ZES usa um novo revestimento de polímero de fosforilcolina projetado para maximizar a biocompatibilidade e minimizar a inflamação.A maioria das drogas é eliminada na fase inicial da lesão, seguida de reparo arterial.Após o primeiro estudo ENDEAVOR, o estudo ENDEAVOR III subsequente comparou ZES com SES, que mostrou maior perda tardia de lúmen e FC, mas menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACEs) do que SES.30 O estudo ENDEAVOR IV comparando ZES com PES novamente encontrou uma maior incidência de SIS, mas uma menor incidência de IM, presumivelmente devido ao ST muito comum no grupo ZES.31 No entanto, o estudo PROTECT falhou em demonstrar uma diferença na frequência ST entre os stents Endeavor e Cypher.32
O Endeavor Resolute é uma versão melhorada do stent Endeavor com um novo polímero de três camadas.O Resolute Integrity mais recente (às vezes referido como DES de terceira geração) é baseado em uma nova plataforma com maior capacidade de entrega (a plataforma Integrity BMS) e um novo polímero de três camadas mais biocompatível que pode suprimir a resposta inflamatória inicial e eluir mais da droga nos próximos 60 dias.Um estudo comparando o Resolute com o Xience V (stent eluidor de everolimus [EES]) demonstrou que o sistema Resolute foi igualmente eficaz em termos de mortalidade e falha da lesão-alvo.33.34
O everolimus, um derivado do sirolimus, também é um inibidor do ciclo celular usado no desenvolvimento do EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium).O estudo SPIRIT 35-37 demonstrou resultados melhores e MACE reduzido com Xience V em comparação com PES, enquanto o estudo EXCELLENT demonstrou que o EES foi tão bom quanto o SES na supressão da perda tardia em 9 meses e eventos clínicos em 12 meses.38 Por fim, o stent Xience demonstrou ser superior ao BMS no cenário de infarto do miocárdio (IM) com elevação do segmento ST.39
As EPCs são um subconjunto de células circulantes envolvidas na homeostase vascular e no reparo endotelial.O aumento da EPC no local da lesão vascular promoverá a reendotelização precoce, reduzindo potencialmente o risco de ST.A primeira incursão da EPC Biology no design de stent é o stent Genous, revestido com anticorpos anti-CD34, capaz de se ligar a EPCs circulantes por meio de seus marcadores hematopoiéticos para aumentar a reendotelização.Embora os estudos iniciais tenham sido encorajadores, evidências recentes apontam para altas taxas de TVR.40
Dados os efeitos potencialmente prejudiciais da cicatrização retardada induzida por polímeros associados ao risco de ST, os polímeros bioabsorvíveis oferecem os benefícios do DES, evitando preocupações de longa data sobre a persistência do polímero.Até o momento, vários sistemas bioabsorvíveis foram aprovados (por exemplo, Nobori e Biomatrix, stent eluidor de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mas a literatura que apóia seus resultados a longo prazo é limitada.41
Os materiais bioabsorvíveis têm a vantagem teórica de fornecer suporte mecânico inicialmente quando o recuo elástico é levado em consideração e reduzir os riscos de longo prazo associados às escoras metálicas existentes.Novas tecnologias levaram ao desenvolvimento de polímeros de ácido lático (ácido poli-l-láctico [PLLA]), mas muitos sistemas de stents estão em desenvolvimento, embora encontrar o equilíbrio ideal entre a eluição do fármaco e a cinética de degradação permaneça um desafio.O estudo ABSORB demonstrou a segurança e a eficácia dos stents de PLLA revestidos com everolimus.43 A revisão do stent Absorb de segunda geração foi melhor que a anterior com um bom seguimento de 2 anos.44 O atual estudo ABSORB II, o primeiro estudo randomizado comparando o stent Absorb com o stent Xience Prime, deve fornecer dados adicionais, e os primeiros resultados disponíveis são promissores.45 No entanto, as condições ideais, a técnica ideal de implantação e o perfil de segurança na doença arterial coronariana precisam ser esclarecidos.
A trombose tanto no BMS quanto no DES tem resultados clínicos adversos.Em um registro de pacientes implantados com SF,47 24% dos casos de ST resultaram em morte, 60% em IM não fatal e 7% em angina instável.A ICP para TS urgente costuma ser subótima, com recorrência em 12% dos casos.48
ST estendido tem resultados clínicos potencialmente adversos.No estudo BASKET-LATE, 6–18 meses após a colocação do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM não fatal foram maiores no grupo DES do que no grupo SMP (4,9% e 1,3%, respectivamente).20 Uma metanálise de nove estudos em que 5.261 pacientes foram randomizados para SES, PES ou BMS mostrou que, após 4 anos de acompanhamento, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) e PES (0,7%) aumentaram a incidência de ST muito tardia em comparação com BMS em 0,2%, p = 0,028).49 Em contraste, em uma meta-análise incluindo 5.108 pacientes, 21 um aumento relativo de 60% na mortalidade ou infarto do miocárdio foi relatado com SES em comparação com BMS (p = 0,03), enquanto o PES foi associado a um aumento não significativo de 15% (consulte – até 9 meses a 3 anos).
Numerosos registros, estudos randomizados e meta-análises examinaram o risco relativo de ST após implantação de BMS e DES e relataram resultados conflitantes.Em um registro de 6.906 pacientes tratados com BMS ou DES, não houve diferenças nos resultados clínicos ou nas taxas de ST em 1 ano de acompanhamento.48 Em outro registro de 8.146 pacientes, o risco de excesso persistente de ST foi de 0,6% ao ano em comparação com BMS.49 Uma meta-análise de estudos comparando SES ou PES com SMPs mostrou um risco aumentado de mortalidade e infarto do miocárdio com DES de primeira geração em comparação com SMPs, 21 e outra meta-análise de 4.545 pacientes randomizados para SES ou ST entre PES e BMS em 4 anos de acompanhamento.50 Outros estudos do mundo real demonstraram um risco aumentado de ST e IM progressivos em pacientes tratados com DES de primeira geração após a descontinuação da DAPT.51
Dados os dados conflitantes, várias análises agrupadas e meta-análises determinaram coletivamente que DES e SGM de primeira geração não diferiram significativamente no risco de morte ou infarto do miocárdio, mas SES e PES tiveram um risco aumentado de ST muito comum em comparação com SGM.Para revisar as evidências disponíveis, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA nomeou um painel de especialistas53 que emitiu uma declaração reconhecendo que o DES de primeira geração é eficaz conforme rotulado e que o risco de estágios muito avançados ST é pequeno, mas não grande., Aumento significante.Como resultado, a FDA e a associação recomendam estender o período DAPT para 1 ano, embora haja pouca evidência para apoiar essa afirmação.
Conforme mencionado anteriormente, os DES de segunda geração foram desenvolvidos com recursos de design aprimorados.O CoCr-EES passou pela mais extensa pesquisa clínica.Em uma meta-análise de Baber et al.54 de 17.101 pacientes, o CoCr-EES reduziu significativamente ST e IM definidos/prováveis ​​em comparação com PES, SES e ZES em 21 meses.Finalmente, Palmerini et al mostraram em uma meta-análise de 16.775 pacientes que o CoCr-EES tem um ST definido precoce, tardio, de 1 e 2 anos significativamente menor em comparação com outros DES agrupados.55 Estudos da vida real demonstraram uma redução no risco de ST com CoCr-EES em comparação com DES de primeira geração.56
Re-ZES foi comparado com CoCr-EES nos estudos RESOLUTE-AC e TWENTE.33,57 Não houve diferença significativa na mortalidade, infarto do miocárdio ou segmento ST definido entre os dois stents.
Em uma meta-análise de rede de 50.844 pacientes, incluindo 49 RCTs,58 o CoCr-EES foi associado a uma incidência significativamente menor de ST definido do que BMS, um achado não observado com outros DES;o declínio não foi apenas “significativamente precoce” e após 30 dias (58).odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,11-0,42) e em 1 ano (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) e 2 anos (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).Em comparação com PES, SES e ZES, o CoCr-EES foi associado a uma taxa de ST mais baixa em 1 ano.
O ST precoce está associado a vários fatores. A morfologia subjacente da placa e a carga do trombo parecem influenciar o resultado após a ICP;59 a penetração mais profunda dos suportes por prolapso do núcleo necrótico (NC), ruptura medial longa dentro do stent, stent subótimo com dissecções de borda residual ou estenose de borda significativa, aposição incompleta e expansão incompleta do stent implantado pode aumentar o risco de ST. as taxas de ST aguda e subaguda durante DAPT foram semelhantes (<1%).61 Assim, ST precoce parece estar relacionado principalmente a lesões subjacentes tratadas e a fatores do procedimento. A morfologia subjacente da placa e a carga do trombo parecem influenciar o resultado após a ICP;59 a penetração mais profunda dos suportes por prolapso do núcleo necrótico (NC), ruptura medial longa dentro do stent, stent subótimo com dissecções de borda residual ou estenose de borda significativa, aposição incompleta e expansão incompleta do stent implantado pode aumentar o risco de ST. as taxas de ST aguda e subaguda durante DAPT foram semelhantes (<1%).61 Portanto, ST precoce parece estar relacionado principalmente a lesões subjacentes tratadas e a fatores do procedimento. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глуб окая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, значительным краевым стенозом, непол расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический р ежим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизирован ном исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким обр азом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и про цедурными факторами. A morfologia subjacente da placa e a trombose parecem influenciar o resultado após ICP;59 penetração mais profunda do suporte devido a prolapso do núcleo necrótico (NC), ruptura medial longa dentro do stent, stent subótimo com delaminações marginais residuais ou estenose marginal significativa, aposição incompleta e expansão incompleta de um stent implantado pode aumentar o risco de ST. e o ST subagudo durante o DAPT foi o mesmo (<1%).61 Assim, o ST inicial parece estar relacionado principalmente a lesões subjacentes tratadas e a fatores do procedimento.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果;59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 : Mais发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生相似（<1%） .61A morfologia da placa subjacente e a trombose parecem influenciar os resultados após a ICP;59 Penetração mais profunda do strut devido a prolapso do núcleo necrótico (NC), rupturas mediais no comprimento do stent, dissecção secundária com margens residuais ou estreitamento significativo da margem Stent ideal, aposição incompleta e expansão incompleta60 O regime antiplaquetário não tem efeito significativo na incidência de ST precoce: incidência de ST aguda e subaguda durante DAPT em um estudo randomizado comparando BMS e DES.estão principalmente relacionados a lesões terapêuticas subjacentes e fatores cirúrgicos.
Hoje, o foco está no ST tardio/muito tardio.Embora os fatores técnicos e processuais pareçam desempenhar um papel importante no desenvolvimento de ST aguda e subaguda, o mecanismo de eventos trombóticos tardios parece ser mais complexo.Tem sido sugerido que certas características do paciente podem ser fatores de risco para ST progressivo e muito avançado: diabetes mellitus, SCA no momento da cirurgia inicial, insuficiência renal, idade avançada, fração de ejeção reduzida, eventos cardíacos adversos maiores dentro de 30 dias após a cirurgia inicial.Para BMS e DES, variáveis ​​de procedimento como tamanho de vaso pequeno, bifurcações, doença multivascular, calcificação, oclusão completa, stents longos parecem estar associados ao risco de ST progressiva.62,63 A má resposta à terapia antiplaquetária é um importante fator de risco para trombose progressiva do DES 51 .Essa resposta pode ser devida à não adesão do paciente, subdosagem, interações medicamentosas, comorbidades que afetam a resposta medicamentosa, polimorfismo genético no nível do receptor (especialmente resistência ao clopidogrel) e ativação de outras vias para a ativação plaquetária.A neoaterosclerose do stent é considerada um mecanismo importante para a falha tardia do stent, incluindo o ST64 tardio (seção “Neoaterosclerose do stent”).O endotélio intacto separa a parede do vaso trombosado e os pinos do stent da corrente sanguínea e secreta substâncias antitrombóticas e vasodilatadoras.O DES expõe a parede do vaso a drogas antiproliferativas e a uma plataforma de liberação de drogas, com efeitos variados na cicatrização e na função endotelial, com risco de trombose tardia.65 Estudos patológicos mostraram que polímeros DES fortes de primeira geração podem contribuir para inflamação crônica, deposição crônica de fibrina, má cicatrização endotelial e, consequentemente, aumento do risco de trombose.3 A hipersensibilidade tardia ao DES parece ser outro mecanismo que leva ao ST.Virmani et al.[66] relataram achados pós-morte após ST mostrando expansão do aneurisma no segmento do stent com reações de hipersensibilidade local consistindo de linfócitos T e eosinófilos;essas descobertas podem refletir a influência de polímeros indestrutíveis.67 O desajuste do stent pode ser devido à expansão subótima do stent ou ocorrer vários meses após a ICP.Embora a má aposição do procedimento seja um fator de risco para ST aguda e subaguda, o significado clínico da má aposição adquirida do stent pode depender de remodelação arterial agressiva ou cicatrização retardada induzida por drogas, mas sua relevância clínica é controversa.68
Os efeitos protetores do DES de segunda geração podem incluir endotelização mais rápida e intacta, bem como diferenças na liga e estrutura do stent, espessura do suporte, propriedades do polímero e tipo, dose e cinética da droga antiproliferativa.
Em comparação com o CoCr-EES, os stents finos (81 µm) de cobalto-cromo, fluoropolímeros antitrombóticos, baixo teor de polímeros e carregamento de drogas podem contribuir para taxas mais baixas de ST.Estudos experimentais demonstraram que a trombose e a deposição de plaquetas são significativamente menores em stents revestidos com fluoropolímero do que em stents não revestidos.69 Se outros DESs de segunda geração têm propriedades semelhantes merece um estudo mais aprofundado.
Os stents coronários melhoram o sucesso cirúrgico das intervenções coronárias em comparação com a tradicional angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA), que apresenta complicações mecânicas (oclusão vascular, dissecção, etc.) e uma alta taxa de reestenoses (até 40-50% dos casos).No final da década de 1990, quase 70% das ICPs eram realizadas com implante de BGM.70
然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMSNo entanto, apesar dos avanços na tecnologia, técnicas e tratamentos, o risco de reestenose após o implante de BMS é de aproximadamente 20%, com taxas superiores a 40% em alguns subgrupos.71 Em geral, os estudos clínicos mostraram que a reestenose após o implante de BMS, semelhante à observada com PTCA convencional, atinge o pico em 3 a 6 meses e se resolve em 1 ano.72
O DES reduz ainda mais as taxas de ISR,73 embora essa redução seja angiográfica e clinicamente dependente.O revestimento de polímero DES libera agentes antiinflamatórios e antiproliferativos, inibe a formação da neoíntima e atrasa o reparo vascular em meses ou anos.74 Em estudos clínicos e histológicos, o crescimento persistente da neoíntima foi observado durante um longo período de acompanhamento após a implantação do DES, um fenômeno conhecido como “recuperação tardia” 75.
A lesão vascular durante a ICP induz um processo complexo de inflamação e reparo em um período de tempo relativamente curto (semanas a meses), resultando em endotelização e cobertura neointimal.De acordo com observações histopatológicas, a hiperplasia neointimal (HMS e DES) após o implante de stent consistia principalmente em células musculares lisas proliferativas em uma matriz extracelular rica em proteoglicanos.70
Assim, a hiperplasia neointimal é um processo de reparo envolvendo fatores de coagulação e inflamação, bem como células que induzem a proliferação de células musculares lisas e a formação de matriz extracelular.Imediatamente após a ICP, as plaquetas e a fibrina são depositadas na parede do vaso e atraem os leucócitos por meio de uma série de moléculas de adesão celular.Os leucócitos rolantes ligam-se às plaquetas aderidas através de uma interação entre a integrina leucocitária Mac-1 (CD11b/CD18) e a glicoproteína plaquetária Ibα 53 ou o fibrinogênio associado à glicoproteína plaquetária IIb/IIIa.76,77
De acordo com novos dados, as células progenitoras da medula óssea estão envolvidas em reações vasculares e processos de reparo.A mobilização de EPC da medula óssea para o sangue periférico promove a regeneração endotelial e a neovascularização pós-natal.Parece que as células progenitoras do músculo liso da medula óssea (SMPCs) migram para o local da lesão vascular, resultando em proliferação neointimal.78 Anteriormente, as células positivas para CD34 eram consideradas como uma população fixa de EPCs, estudos posteriores mostraram que o antígeno de superfície CD34 realmente reconhece células-tronco indiferenciadas da medula óssea com a capacidade de se diferenciar em EPCs e PBMCs.A transdiferenciação de células positivas para CD34 em uma linhagem EPC ou SMPC depende do ambiente local;as condições isquêmicas induzem a diferenciação para o fenótipo EPC, que promove a reendotelização, enquanto as condições inflamatórias induzem a diferenciação para o fenótipo SMPC, que promove a proliferação neointimal.79
O diabetes aumenta o risco de ISR em 30-50% após a implantação do BMS, e a maior taxa de reestenose em diabéticos em comparação com os não diabéticos também persistiu na era DES.Os mecanismos subjacentes a essa observação são provavelmente multifatoriais, incluindo sistêmicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatória) e anatômicos (por exemplo, vasos menores, lesões mais longas, doença difusa etc.), que aumentam independentemente o risco de ISR.70
O diâmetro do vaso e o comprimento da lesão afetaram independentemente as taxas de ISR, com diâmetro menor/lesões mais longas aumentando significativamente as taxas de reestenose em comparação com lesões de diâmetro maior/mais curtas.71
As plataformas de stent de primeira geração apresentaram suportes de stent mais espessos e ISRs mais altos em comparação com plataformas de stent de segunda geração com suportes mais finos.
Além disso, a incidência de reestenose está associada ao comprimento do stent, quase dobrando para comprimentos de stent >35 mm em comparação com aqueles <20 mm. Além disso, a incidência de reestenose está associada ao comprimento do stent, quase dobrando para comprimentos de stent >35 mm em comparação com aqueles <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 mm по сравнению с длиной стента <20 mm. Além disso, a taxa de reestenose está relacionada ao comprimento do stent, quase dobrando com comprimento de stent >35 mm em comparação com comprimento de stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm почти в два раза больше, чем стен та <20 mm. Além disso, a frequência da reestenose depende do comprimento do stent: o comprimento do stent >35 mm é quase o dobro do comprimento do stent <20 mm.O diâmetro mínimo do lúmen final do stent também desempenhou um papel importante: um diâmetro mínimo do lúmen final menor previu um risco significativamente maior de reestenose.81,82
Tradicionalmente, a hiperplasia intimal após implante de BMS é considerada estável, com pico precoce entre 6 meses e 1 ano, seguido de um período de dormência tardio.Um pico inicial de crescimento da íntima seguido de regressão da íntima com aumento do lúmen vários anos após o implante do stent foi relatado anteriormente;a maturação das células musculares lisas e as alterações na matriz extracelular têm sido propostas como possíveis mecanismos para a regressão tardia da neoíntima.83 No entanto, estudos de acompanhamento de longo prazo mostraram uma resposta trifásica após a colocação de BMS com reestenose precoce, regressão intermediária e reestenose luminal tardia.84
Na era do DES, o crescimento neointimal tardio foi inicialmente demonstrado após implantação de SES ou PES em modelos animais.85 Vários estudos de IVUS mostraram atenuação precoce do crescimento da íntima, seguida de recuperação tardia ao longo do tempo após a implantação de SES ou EPR, possivelmente devido a um processo inflamatório em andamento.86
Apesar da “estabilidade” tradicionalmente atribuída à ISR, cerca de um terço dos pacientes com SAB ISR desenvolve SCA.quatro
Há evidências crescentes de que a inflamação crônica e/ou a insuficiência endotelial induzem a neoaterosclerose progressiva na CMH e no SF (principalmente SF de primeira geração), que pode ser um mecanismo importante para o desenvolvimento de RI progressiva ou ST progressiva.Inoue et al [87] relataram achados de autópsia histológica após implantação de stents coronários Palmaz-Schatz, sugerindo que a inflamação ao redor do stent pode precipitar novas alterações ateroscleróticas indolentes dentro do stent.Outros estudos10 mostraram que o tecido restenótico dentro de 5 anos de CGM consiste em aterosclerose de início recente com ou sem inflamação peritoneal;espécimes de casos de SCA mostram placas vulneráveis ​​típicas em artérias coronárias nativas Morfologia de bloco histológico com macrófagos espumosos e cristais de colesterol.Além disso, ao comparar BMS e DES, notou-se diferença significativa no tempo para o desenvolvimento de nova aterosclerose.11,12 As primeiras alterações ateroscleróticas na infiltração de macrófagos espumosos começaram 4 meses após a implantação do SES, enquanto as mesmas alterações nas lesões CGM ocorreram após 2 anos e permaneceram um achado raro até 4 anos.Além disso, o stent DES para lesões instáveis, como fibroaterosclerose tegmentar fina (FCFA) ou ruptura da íntima, tem um tempo de desenvolvimento mais curto em comparação com o BMS.Assim, a neoaterosclerose parece ser mais comum e ocorrer mais precocemente no SF de primeira geração do que na SAB, possivelmente devido a uma patogênese diferente.
O impacto do DES de segunda geração ou DES no desenvolvimento ainda precisa ser explorado;embora algumas observações existentes de DES88 de segunda geração sugiram menos inflamação, a incidência de neoaterosclerose é semelhante em comparação com a primeira geração, mas ainda são necessários mais estudos.