JavaScript este în prezent dezactivat în browserul dvs.Unele caracteristici ale acestui site web nu vor funcționa dacă JavaScript este dezactivat.
Înregistrați-vă cu detaliile dvs. specifice și medicamentul de interes specific și vom asocia informațiile pe care le furnizați cu articolele din baza noastră de date extinsă și vă vom trimite prin e-mail imediat o copie PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamentul de Cardiologie, Spitalul Fundației Poliambulanza, Brescia, 2 Departamentul de Cardiologie, Universitatea Catolică din Sacred Heart of Roma, Italia Rezumat: Stenturile de droguri acoperite (DES) reduc la minimum limitările de intervenție coronară a stentsului metalic.Cu toate acestea, în timp ce introducerea DES din a doua generație pare să fi redus acest fenomen în comparație cu DES din prima generație, rămân îngrijorări semnificative cu privire la posibilele complicații tardive ale implantării stentului, cum ar fi tromboza stentului (ST) și rezecția stentului, stenoza (SSI).ST este un eveniment potențial catastrofal care a fost mult redus prin implantarea optimizată a stentului, modelele noi de stenturi și terapia duală antiplachetă.Mecanismul exact care explică apariția lui este în curs de investigare și, într-adevăr, mai mulți factori sunt responsabili.ISR în BMS a fost considerat anterior o stare de echilibru cu un vârf precoce al hiperplaziei intimale (la 6 luni), urmat de o perioadă de regresie de mai mult de 1 an.În schimb, atât studiile clinice, cât și histologice ale DES au demonstrat dovezi ale creșterii neointimale persistente pe o perioadă lungă de urmărire, un fenomen cunoscut sub numele de fenomenul de „recuperare tardivă”.Ideea că ISR este o afecțiune clinică relativ benignă a fost recent infirmată de dovezi că pacienții cu ISR pot dezvolta sindroame coronariene acute.Imagistica intracoronariană este o tehnică invazivă de identificare a plăcilor aterosclerotice stentate și a semnelor de vindecare a vaselor după stentarea și este adesea folosită pentru a finaliza angiografia coronariană diagnostică și pentru a efectua proceduri intervenționale.Tomografia cu coerență optică intracoronariană este considerată în prezent cea mai avansată modalitate de imagistică. ofera, in comparatie cu ultrasunetele intravasculare, o rezolutie mai buna (de cel putin >10 ori), permitand caracterizarea detaliata a structurii superficiale a peretelui vasului. ofera, in comparatie cu ultrasunetele intravasculare, o rezolutie mai buna (de cel putin >10 ori), permitand caracterizarea detaliata a structurii superficiale a peretelui vasului. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ), лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым) яет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. asigură, comparativ cu ultrasunetele intravasculare, o rezoluție mai bună (de cel puțin >10 ori), care permite o caracterizare detaliată a structurii de suprafață a peretelui vasului.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详础允许详础允许详础術皀辨率（至少构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构。。În comparație cu ultrasunetele intravasculare, oferă o rezoluție mai bună (de cel puțin 10 ori), ceea ce permite o caracterizare detaliată a structurii de suprafață a peretelui vasului.Studiile imagistice in vivo în concordanță cu constatările histologice sugerează că inflamația cronică și/sau disfuncția endotelială pot induce neoateroscleroză avansată în HMS și DES.Astfel, neoateroscleroza a devenit un prim suspect în patogeneza eșecului tardiv al stentului.Cuvinte cheie: stent coronarian, tromboză stent, restenoză, neoateroscleroză.
Intervenția coronariană percutanată (ICP) cu stent este cea mai utilizată procedură pentru tratamentul bolii coronariene simptomatice, iar tehnica continuă să evolueze.1 Deși stenturile cu eluare medicamentoasă (DES) minimizează limitările stenturilor neacoperite (UES), complicații tardive, cum ar fi tromboza stentului (ST) și restenoza stentului (ISR) pot apărea cu implantarea stentului și rămân serioase preocupări.2-5
Dacă ST este un eveniment potențial catastrofal, acceptarea că ISR este o boală relativ benignă a fost recent contestată de dovezile pentru sindromul coronarian acut (SCA) la pacienții cu ISR.patru
Astăzi, tomografia de coerență optică intracoronariană (OCT)6-9 este considerată o modalitate imagistică de ultimă generație, oferind o rezoluție mai bună decât ecografia intravasculară (IVUS).Studiile imagistice in vivo10-12 în concordanță cu constatările histologice arată un „nou” mecanism de răspuns vascular după implantarea de stent cu „neoateroscleroză” de novo în BMS și DES.
În 1964 Charles Theodore Dotter și Melvin P. Judkins au descris prima angioplastie.În 1978, Andreas Grunzig a efectuat prima angioplastie cu balon (vechea angioplastie convențională cu balon);a fost un tratament revoluționar, dar a avut și dezavantajele închiderii vasculare acute și restenozei.13 Acest lucru a condus la descoperirea stenturilor coronariene: Puel și Sigwart au instalat primul stent coronarian în 1986, oferind un stent pentru a preveni închiderea acută a vaselor și retracția sistolica tardivă.14 Deși aceste stenturi inițiale au prevenit închiderea bruscă a vasului, ele au provocat leziuni severe și inflamație endotelială.Mai recent, două studii de reper, Belgian-Olandez Stent Study 15 și Stent Restenosis Study 16, au susținut siguranța stentării terapiei duale antiplachetare (DAPT) și/sau a metodelor adecvate de desfășurare.17,18 În urma acestor studii, numărul de ICP efectuate a crescut semnificativ.
Cu toate acestea, problema hiperplaziei neointime iatrogene în stent după plasarea BMS a fost rapid identificată, rezultând ISR în 20-30% din leziunile tratate.DES19 a fost introdus în 2001 pentru a minimiza nevoia de restenoză și reoperație.DES a crescut încrederea cardiologilor, permițând tratarea unui număr tot mai mare de leziuni complexe care au fost considerate anterior tratabile cu bypass coronarian.În 2005, 80-90% din toate PCI au fost însoțite de DES.
Totul are dezavantajele sale, iar din 2005 preocupările cu privire la siguranța DES de „prima generație” au crescut, au fost dezvoltate și introduse stenturi de nouă generație, cum ar fi 20,21.22 De atunci, eforturile de îmbunătățire a performanței stenturilor au crescut rapid, iar noi tehnologii interesante au continuat să fie descoperite și introduse rapid pe piață.
BMS este un tub din plasă de sârmă fină.După prima experiență cu suportul de perete, montura Gianturco-Roubin și montura Palmaz-Schatz, multe BMS diferite sunt acum disponibile.
Sunt disponibile trei modele diferite: serpentină, plasă tubulară și tub cu fante.Modelele de bobine constau din fire sau benzi metalice care formează o formă rotundă de bobină;în modelele de plasă tubulară, sârma rulată împreună într-o plasă formează un tub;modelele cu fante constau din tuburi metalice care sunt tăiate cu laser.Aceste dispozitive variază în ceea ce privește compoziția (oțel inoxidabil, nicrom, crom cobalt), design (diferite forme și lățimi ale distanțierilor, diametre și lungimi, rezistență radială, radioopacitate) și sisteme de livrare (auto-expandibile sau extensibile cu balon).
De regulă, noul BMS este alcătuit dintr-un aliaj de cobalt-crom, rezultând bare mai subțiri, performanțe de conducere îmbunătățite și rezistență mecanică păstrată.
Acestea constau dintr-o platformă metalică de stent (de obicei din oțel inoxidabil) și sunt acoperite cu un polimer care eliberează agenți terapeutici antiproliferativi și/sau antiinflamatori.
Sirolimus (cunoscut și ca rapamicin) a fost dezvoltat inițial ca agent antifungic.Mecanismul său de acțiune este asociat cu blocarea progresiei ciclului celular prin blocarea tranziției de la faza G1 la faza S și inhibarea formării neointimei.În 2001, experiența „primului om” cu SES a arătat rezultate promițătoare, ducând la dezvoltarea stentului Cypher.23 Studiile mari au demonstrat eficacitatea sa în prevenirea IR.24
Paclitaxelul a fost aprobat inițial pentru tratamentul cancerului ovarian, dar proprietățile sale citostatice puternice - medicamentul stabilizează microtubulii în timpul mitozei, provoacă oprirea ciclului celular și inhibă formarea neointimale - îl fac un compus pentru Taxus Express PES.Studiile TAXUS V și VI au demonstrat eficacitatea pe termen lung a PES în bolile coronariene complexe cu risc ridicat.25,26 Ulterior, TAXUS Liberté a prezentat o platformă din oțel inoxidabil pentru a facilita livrarea.
Dovezi puternice din două recenzii sistematice și meta-analize sugerează că SES are un avantaj față de PES datorită ratelor mai scăzute de IVR și revascularizare a vasului țintă (TVA), precum și tendinței către o creștere a infarctului miocardic acut (IMA) în cohorta PES.27.28
Dispozitivele de a doua generație au grosime redusă a arborelui, flexibilitate/livrabilitate îmbunătățită, profiluri îmbunătățite de biocompatibilitate/eliminare a medicamentelor polimerului și cinetică superioară de reendotelizare.În practica curentă, acestea sunt cele mai avansate modele DES și stenturi coronariene majore implantate la nivel mondial.
Taxus Elements face acest pas mai departe cu un polimer unic proiectat pentru o eliberare maximă timpurie și un nou sistem de distanțare platină-crom care oferă distanțiere mai subțiri și radiopacitate crescută.Studiul PERSEUS 29 a observat rezultate similare între Element și Taxus Express timp de până la 12 luni.Cu toate acestea, nu există suficiente studii care să compare elementele de tisă cu alte DES de a doua generație.
Stentul acoperit cu Zotarolimus Endeavour (ZES) se bazează pe o platformă mai puternică de stent din cobalt-crom, cu o flexibilitate mai mare și un stent mai mic.Zotarolimus este un analog sirolimus cu efecte imunosupresoare similare, dar cu lipofilitate crescută pentru a îmbunătăți localizarea în peretele vasului.ZES folosește o nouă acoperire cu polimer de fosforilcolină concepută pentru a maximiza biocompatibilitatea și a minimiza inflamația.Cele mai multe medicamente sunt spălate în faza inițială a leziunii, urmată de repararea arterială.După primul studiu ENDEAVOR, studiul ENDEAVOR III ulterior a comparat ZES cu SES, care a arătat o pierdere mai mare de lumen târziu și HR, dar mai puține evenimente cardiovasculare adverse grave (MACE) decât SES.30 Studiul ENDEAVOR IV care a comparat ZES cu PES a constatat din nou o incidență mai mare a SIS, dar o incidență mai mică a IM, probabil datorită ST foarte frecvente în grupul ZES.31 Cu toate acestea, studiul PROTECT nu a reușit să demonstreze o diferență în frecvența ST între stenturile Endeavour și Cypher.32
Endeavour Resolute este o versiune îmbunătățită a stentului Endeavour cu un nou polimer cu trei straturi.Mai noua Resolute Integrity (uneori denumită DES de a treia generație) se bazează pe o nouă platformă cu capacități de livrare mai mari (platforma Integrity BMS) și un nou polimer cu trei straturi, mai biocompatibil, care poate suprima răspunsul inflamator inițial și poate elua mai mult medicament în următoarele 60 de zile.Un studiu care a comparat Resolute cu Xience V (stent cu eluție de everolimus [EES]) a demonstrat că sistemul Resolute a fost la fel de eficient în ceea ce privește mortalitatea și eșecul leziunii țintă.33.34
Everolimus, un derivat de sirolimus, este, de asemenea, un inhibitor al ciclului celular utilizat în dezvoltarea EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platformă Platinum Chromium).Studiul SPIRIT 35-37 a demonstrat rezultate îmbunătățite și a redus MACE cu Xience V comparativ cu PES, în timp ce studiul EXCELENT a demonstrat că EES a fost la fel de bun ca SES în suprimarea pierderii tardive la 9 luni și a evenimentelor clinice la 12 luni.38 În cele din urmă, stent-ul Xience s-a dovedit a fi superior BMS în cazul infarctului miocardic (IM) cu supradenivelare a ST.39
EPC-urile sunt un subset de celule circulante implicate în homeostazia vasculară și repararea endoteliului.Creșterea EPC la locul leziunii vasculare va promova reendotelializarea precoce, reducând potențial riscul de ST.Prima incursiune a EPC Biology în proiectarea stentului este stentul Genous, acoperit cu anticorpi anti-CD34, capabili să lege EPC-urile circulante prin intermediul markerilor săi hematopoietici pentru a spori reendotelializarea.Deși studiile inițiale au fost încurajatoare, dovezile recente indică rate ridicate de TVR.40
Având în vedere efectele potențial dăunătoare ale vindecării întârziate induse de polimeri care sunt asociate cu riscul ST, polimerii bioresorbabili oferă beneficiile DES prin evitarea preocupărilor de lungă durată cu privire la persistența polimerului.Până în prezent, au fost aprobate diferite sisteme bioresorbabile (de exemplu, Nobori și Biomatrix, stent cu eluare de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), dar literatura care susține rezultatele lor pe termen lung este limitată.41
Materialele bioabsorbabile au avantajul teoretic de a oferi suport mecanic inițial atunci când se ia în considerare recul elastic și de a reduce riscurile pe termen lung asociate cu barele metalice existente.Noile tehnologii au condus la dezvoltarea polimerilor de acid lactic (acid poli-l-lactic [PLLA]), dar multe sisteme de stent sunt în dezvoltare, deși găsirea echilibrului ideal între eluția medicamentului și cinetica degradării rămâne o provocare.Studiul ABSORB a demonstrat siguranța și eficacitatea stenturilor PLLA acoperite cu everolimus.43 Revizuirea celei de-a doua generații de stent Absorb a fost mai bună decât cea anterioară, cu o bună urmărire de 2 ani.44 Actualul studiu ABSORB II, primul studiu randomizat care compară stentul Absorb cu stentul Xience Prime, ar trebui să ofere date suplimentare, iar primele rezultate disponibile sunt promițătoare.45 Cu toate acestea, condițiile ideale, tehnica optimă de implantare și profilul de siguranță în boala coronariană trebuie clarificate.
Tromboza atât în ​​BMS, cât și în DES are rezultate clinice adverse.Într-un registru de pacienți implantați cu DES47, 24% din cazurile ST au dus la deces, 60% în IM non-fatal și 7% în angină instabilă.PCI pentru ST urgent este de obicei suboptimă, cu recurență în 12% din cazuri.48
ST extins are rezultate clinice potențial adverse.În studiul BASKET-LATE, la 6-18 luni după plasarea stentului, ratele mortalității cardiace și IM non-fatal au fost mai mari în grupul DES decât în ​​grupul SMP (4,9% și, respectiv, 1,3%).20 O meta-analiză a nouă studii în care 5261 de pacienți au fost randomizați la SES, PES sau BMS a arătat că, după 4 ani de urmărire, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) și PES (0,7%) au crescut incidența ST foarte tardiv comparativ cu BMS cu p = 0,20,20%, p = 0,02.49 În schimb, într-o meta-analiză care a inclus 5108 pacienți, 21 a fost raportată o creștere relativă de 60% a mortalității sau IM cu SES comparativ cu BMS (p = 0,03), în timp ce PES a fost asociat cu o creștere nesemnificativă de 15% (vezi – până la 9 luni până la 3 ani).
Numeroase registre, studii randomizate și meta-analize au examinat riscul relativ de ST după implantarea BMS și DES și au raportat rezultate contradictorii.Într-un registru de 6906 pacienți tratați cu BMS sau DES, nu au existat diferențe în rezultatele clinice sau ratele ST la 1 an de urmărire.48 Într-un alt registru de 8146 de pacienți, riscul de exces ST persistent a fost de 0,6% pe an, comparativ cu BMS.49 O meta-analiză a studiilor care compară SES sau PES cu SMPs a arătat un risc crescut de mortalitate și IM cu DES de prima generație în comparație cu SMP, 21 și o altă meta-analiză a 4545 de pacienți randomizați la SES sau ST între PES și BMS la 4 ani de urmărire.50 Alte studii din lumea reală au demonstrat un risc crescut de ST și IM progresiv la pacienții tratați cu DES de prima generație după întreruperea tratamentului cu DAPT.51
Având în vedere date contradictorii, mai multe analize și meta-analize combinate au determinat în mod colectiv că DES și SGM de prima generație nu diferă semnificativ în ceea ce privește riscul de deces sau IM, dar SES și PES au avut un risc crescut de ST foarte frecvent în comparație cu SGM.Pentru a analiza dovezile disponibile, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a numit un grup de experți53 care a emis o declarație în care recunoaște că DES de prima generație este eficient așa cum este etichetat și că riscul de ST în stadii foarte avansate este mic, dar nu mare., Crestere semnificativa.Drept urmare, FDA și asociația recomandă extinderea perioadei DAPT la 1 an, deși există puține dovezi care să susțină această afirmație.
După cum am menționat mai devreme, DES de a doua generație au fost dezvoltate cu caracteristici de design îmbunătățite.CoCr-EES a fost supus celei mai ample cercetări clinice.Într-o meta-analiză efectuată de Baber și colab.54 a 17.101 de pacienți, CoCr-EES a redus semnificativ ST și MI probabil/definite în comparație cu PES, SES și ZES la 21 de luni.În cele din urmă, Palmerini și colab. au arătat într-o meta-analiză a 16.775 de pacienți că CoCr-EES are un ST definit timpuriu, târziu, de 1 și 2 ani semnificativ mai scăzut în comparație cu alte DES combinate.55 Studiile din viața reală au demonstrat o reducere a riscului de ST cu CoCr-EES în comparație cu DES de prima generație.56
Re-ZES a fost comparat cu CoCr-EES în studiile RESOLUTE-AC și TWENTE.33,57 Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește mortalitatea, infarctul miocardic sau segmentul ST definit între cele două stenturi.
Într-o meta-analiză de rețea a 50.844 de pacienți, inclusiv 49 RCT,58 CoCr-EES a fost asociat cu o incidență semnificativ mai mică a ST definit decât BMS, o constatare neobservată cu alte DES;declinul nu a fost doar la „semnificativ devreme” și după 30 de zile (58).odds ratio [OR] 0,21, interval de încredere 95% [IC] 0,11-0,42) și la 1 an (OR 0,27, 95% IC 0,08-0,74) și 2 ani (OR 0,35, 95% IC 0,17-0,69).Comparativ cu PES, SES și ZES, CoCr-EES a fost asociat cu o rată mai mică de ST la 1 an.
ST precoce este asociat cu diverși factori. Morfologia plăcii subiacente și încărcarea trombilor par să influențeze rezultatul după PCI;59 penetrarea profundă a traverselor prin prolaps de miez necrotic (NC), ruptură medială lungă în interiorul stentului, stentarea suboptimală cu disecții de margine reziduală sau stenoză semnificativă a marginilor, apoziția incompletă și extinderea incompletă a regimului de stent implantat nu poate crește riscul de influențare a stentului antiplacnic implantat60. incidența ST precoce: într-un studiu randomizat care compară BMS cu DES, ratele ST acute și subacute în timpul DAPT au fost similare (<1%).61 Deci, ST precoce pare să fie în principal legată de leziunile de bază tratate și de factorii procedurali. Morfologia plăcii subiacente și încărcarea trombilor par să influențeze rezultatul după PCI;59 penetrarea profundă a traverselor prin prolaps de miez necrotic (NC), ruptură medială lungă în interiorul stentului, stentarea suboptimală cu disecții de margine reziduală sau stenoză semnificativă a marginilor, apoziția incompletă și extinderea incompletă a regimului de stent implantat nu poate crește riscul de influențare a stentului antiplacnic implantat60. incidența ST precoce: într-un studiu randomizat care compară BMS cu DES, ratele ST acute și subacute în timpul DAPT au fost similare (<1%) .61 Deci, ST precoce pare să fie în principal legată de leziunile de bază tratate și de factorii procedurali. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Чель Че Кбоз, по-видимоз етрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутро пического ядра (NC), стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, незнозом, незнозоми полной полной расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим режим режим антаричить риск не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследованном исследованном исследованном исследованном исследованном, срастоту раннего, срастоту раннего а острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-вриьд вострого зана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Morfologia plăcii subiacente și tromboza par să influențeze rezultatul după PCI;59 penetrarea profundă a strutului din cauza prolapsului nucleului necrotic (NC), ruptura medială lungă în stent, stentarea suboptimă cu delaminații marginale reziduale sau stenoză marginală semnificativă, apoziția incompletă și extinderea incompletă a unui stent implantat60. incidența ST precoce: într-un studiu randomizat care compară BMS și DES, incidența ST acut și subacut în timpul DAPT a fost aceeași (<1%) .61 Astfel, ST precoce pare să fie în principal legată de leziunile de bază tratate și de factorii procedurali.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导激更攂导果；59 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍优支架希宋余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架帍优支架帍䮨架、扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比方案不会显着影响早期st ，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要乎主要朋掉滏撜丨率相似（<1%）术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 帿孃 核 孛 坠 渿响核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具侧 、 具䜼 显 讹 缉 戹 繉狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 方案 不 显睓 朓 显睓：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生似（<1%） .61Morfologia plăcii de bază și tromboza par să influențeze rezultatele după PCI;59 Penetrare mai profundă a strutului din cauza prolapsului nucleului necrotic (NC), rupturi mediale în lungimea stentului, disecție secundară cu margini reziduale sau îngustare semnificativă a marginilor Stentare optimă, apoziție incompletă și expansiune incompletă60 Regimul antiplachetar nu are un efect semnificativ asupra incidenței ST precoce: incidența STMS acute și subacute în STMS aleator și subacut în DESPT trial.sunt legate în primul rând de leziunile terapeutice subiacente și de factorii chirurgicali.
Astăzi, accentul este pus pe ST târziu/foarte târziu.În timp ce factorii procedurali și tehnici par să joace un rol major în dezvoltarea ST acute și subacute, mecanismul evenimentelor trombotice întârziate pare a fi mai complex.S-a sugerat că anumite caracteristici ale pacientului pot fi factori de risc pentru ST progresivă și foarte avansată: diabet zaharat, SCA la momentul intervenției chirurgicale inițiale, insuficiență renală, vârstă înaintată, fracție de ejecție redusă, evenimente cardiace adverse majore în decurs de 30 de zile de la intervenția chirurgicală inițială.Pentru BMS și DES, variabile procedurale precum dimensiunea vaselor mici, bifurcațiile, boala multivasculară, calcificarea, ocluzia completă, stenturile lungi par să fie asociate cu riscul de ST progresiv.62,63 Răspunsul slab la terapia antiplachetă este un factor de risc major pentru tromboza DES progresivă 51 .Acest răspuns se poate datora nerespectării pacientului, subdozajului, interacțiunilor medicamentoase, comorbidităților care afectează răspunsul la medicamente, polimorfismului genetic la nivel de receptor (în special rezistența la clopidogrel) și activării altor căi de activare a trombocitelor.Neoateroscleroza stentului este considerată un mecanism important pentru eșecul tardiv al stentului, inclusiv ST64 tardiv (secțiunea „Neoateroscleroza stentului”).Endoteliul intact separă peretele vasului trombozat și stâlpii stentului de fluxul sanguin și secretă substanțe antitrombotice și vasodilatatoare.DES expune peretele vasului la medicamente anti-proliferative și o platformă de eliberare a medicamentelor, cu efecte variate asupra vindecării și funcției endoteliale, cu risc de tromboză tardivă.65 Studiile patologice au arătat că polimerii DES puternici de prima generație pot contribui la inflamația cronică, depunerea cronică de fibrină, vindecarea slabă a endoteliului și, în consecință, riscul crescut de tromboză.3 Hipersensibilitatea tardivă la DES pare a fi un alt mecanism care duce la ST.Virmani şi colab.[66] au raportat constatări post-mortem după ST care arată expansiune anevrismului în segmentul stent cu reacții de hipersensibilitate locale constând din limfocite T și eozinofile;aceste descoperiri pot reflecta influența polimerilor indestructibili.67 Nepotrivirea stentului poate fi cauzată de expansiunea suboptimă a stentului sau poate apărea la câteva luni după PCI.Deși malapoziția procedurală este un factor de risc pentru ST acut și subacut, semnificația clinică a malapoziției dobândite a stentului poate depinde de remodelarea arterială agresivă sau de vindecarea întârziată indusă de medicamente, dar relevanța sa clinică este controversată.68
Efectele protectoare ale DES de a doua generație pot include o endotelizare mai rapidă și mai intactă, precum și diferențe în aliajul și structura stentului, grosimea suportului, proprietățile polimerului și tipul, doza și cinetica de medicament antiproliferativ.
În comparație cu CoCr-EES, schelele subțiri (81 µm) de stent cobalt-crom, fluoropolimerii antitrombotici, conținutul scăzut de polimeri și încărcarea medicamentului pot contribui la ratele mai scăzute de ST.Studiile experimentale au arătat că tromboza și depunerea de trombocite sunt semnificativ mai mici în stenturile acoperite cu fluoropolimer decât în ​​stenturile neacoperite.69 Dacă alte DES din a doua generație au proprietăți similare, merită un studiu suplimentar.
Stenturile coronariene îmbunătățesc succesul chirurgical al intervențiilor coronariene comparativ cu angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA) tradițională, care prezintă complicații mecanice (ocluzie vasculară, disecție etc.) și o rată ridicată de restenoze (până la 40–50% din cazuri).Până la sfârșitul anilor 1990, aproape 70% din ICP au fost efectuate cu implantare BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的再狭窄的狭窄的険窄的険得了进步，但BMS组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSCu toate acestea, în ciuda progreselor în tehnologie, tehnici și tratamente, riscul de restenoză după implantarea BMS este de aproximativ 20%, cu rate care depășesc 40% în anumite subgrupe.71 În general, studiile clinice au arătat că restenoza după implantarea BMS, similară cu cea observată cu PTCA convențional, atinge vârfurile la 3-6 luni și se rezolvă la 1 an.72
DES reduce și mai mult ratele ISR,73 deși această reducere este dependentă angiografic și clinic.Acoperirea cu polimer DES eliberează agenți antiinflamatori și anti-proliferativi, inhibă formarea neointimei și întârzie repararea vasculară cu luni sau ani.74 În studiile clinice și histologice, s-a observat o creștere persistentă a neointimei pe o perioadă lungă de urmărire după implantarea DES, fenomen cunoscut sub numele de „recuperare tardivă”75.
Leziunea vasculară în timpul PCI induce un proces complex de inflamație și reparare pe o perioadă relativ scurtă de timp (de la săptămâni la luni), ducând la endotelizare și acoperire neointimală.Conform observațiilor histopatologice, hiperplazia neointimală (HMS și DES) după implantarea stentului a constat în principal din celule musculare netede proliferative într-o matrice extracelulară bogată în proteoglicani.70
Astfel, hiperplazia neointimală este un proces de reparare care implică factori de coagulare și inflamație, precum și celule care induc proliferarea celulelor musculare netede și formarea matricei extracelulare.Imediat după PCI, trombocitele și fibrina se depun pe peretele vasului și atrag leucocitele printr-o serie de molecule de adeziune celulară.Leucocitele rulante se atașează la trombocitele atașate printr-o interacțiune între integrina leucocitară Mac-1 (CD11b/CD18) și glicoproteina plachetar Iba 53 sau fibrinogenul asociat cu glicoproteina trombocitară IIb/IIIa.76,77
Potrivit noilor date, celulele progenitoare ale măduvei osoase sunt implicate în reacții vasculare și procese de reparare.Mobilizarea EPC din măduva osoasă la sângele periferic promovează regenerarea endotelială și neovascularizarea postnatală.Se pare că celulele progenitoare ale mușchilor netezi din măduva osoasă (SMPC) migrează la locul leziunii vasculare, ducând la proliferarea neointimală.78 Anterior, celulele CD34 pozitive erau considerate o populație fixă ​​de EPC, studii ulterioare au arătat că antigenul de suprafață CD34 recunoaște într-adevăr celulele stem nediferențiate ale măduvei osoase cu capacitatea de a se diferenția în EPC și PBMC.Transdiferențierea celulelor CD34-pozitive într-o linie EPC sau SMPC depinde de mediul local;Condițiile ischemice induc diferențierea către fenotipul EPC, care promovează reendotelializarea, în timp ce condițiile inflamatorii induc diferențierea către fenotipul SMPC, care promovează proliferarea neointimală.79
Diabetul crește riscul de ISR cu 30-50% după implantarea BMS, iar rata mai mare de restenoză la pacienții diabetici comparativ cu pacienții non-diabetici a persistat și în epoca DES.Mecanismele care stau la baza acestei observații sunt probabil multifactoriale, inclusiv sistemice (de exemplu, variabilitatea răspunsului inflamator) și anatomice (de exemplu, vase mai mici, leziuni mai lungi, boală difuză etc.), care cresc în mod independent riscul de ISR.70
Diametrul vasului și lungimea leziunii au afectat independent ratele ISR, cu diametrul mai mic/leziunile mai lungi crescând semnificativ ratele de restenoză în comparație cu leziunile cu diametru mai mare/mai scurte.71
Platformele de stent din prima generație au prezentat stenturi mai groase și ISR-uri mai mari în comparație cu platformele stent de a doua generație cu struturi mai subțiri.
Mai mult, incidența restenozei este asociată cu lungimea stentului, aproape dublându-se pentru lungimi de stenturi > 35 mm comparativ cu cele <20 mm. Mai mult, incidența restenozei este asociată cu lungimea stentului, aproape dublându-se pentru lungimi de stenturi >35 mm comparativ cu cele <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стени стента >35 ой стента <20 мм. În plus, rata restenozei este legată de lungimea stentului, aproape dublându-se cu lungimea stentului >35 mm comparativ cu lungimea stentului <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в длисела от длины стента 20 mm. În plus, frecvența restenozei depindea de lungimea stentului: lungimea stentului > 35 mm este aproape de două ori mai mare decât a stentului <20 mm.Diametrul minim final al lumenului stentului a jucat, de asemenea, un rol important: un diametru final minim al lumenului mai mic a prezis un risc semnificativ crescut de restenoză.81,82
În mod tradițional, hiperplazia intimală după implantarea BMS este considerată stabilă, cu un vârf precoce între 6 luni și 1 an urmat de o perioadă de latenție târzie.A fost raportat anterior un vârf timpuriu al creșterii intimale urmat de regresie intimă cu mărirea lumenului la câțiva ani după implantarea stentului;maturizarea celulelor musculare netede și modificările matricei extracelulare au fost propuse ca posibile mecanisme pentru regresia tardivă a neointimei.83 Cu toate acestea, studiile de urmărire pe termen mai lung au arătat un răspuns trifazic după plasarea BMS cu restenoză precoce, regresie intermediară și restenoză luminală tardivă.84
În epoca DES, creșterea neointimală târzie a fost inițial demonstrată după implantarea SES sau PES pe modele animale.85 Mai multe studii IVUS au arătat atenuarea precoce a creșterii intimale, urmată de recuperarea tardivă în timp după implantarea SES sau RPE, posibil din cauza unui proces inflamator în desfășurare.86
În ciuda „stabilității” atribuită în mod tradițional ISR, aproximativ o treime dintre pacienții cu BMS ISR dezvoltă SCA.patru
Există tot mai multe dovezi că inflamația cronică și/sau insuficiența endotelială induc neoateroscleroza progresivă în HCM și DES (în principal DES de prima generație), care poate fi un mecanism important pentru dezvoltarea IR progresivă sau ST progresivă.Inoue și colab. [87] au raportat rezultate histologice ale autopsiei după implantarea stenturilor coronare Palmaz-Schatz, sugerând că inflamația din jurul stentului poate precipita noi modificări aterosclerotice indolente în stent.Alte studii10 au arătat că țesutul restenotic în termen de 5 ani CGM constă în ateroscleroză cu debut recent, cu sau fără inflamație peritoneală;specimenele din cazurile de SCA prezintă plăci vulnerabile tipice în arterele coronare native Morfologie bloc histologic cu macrofage spumoase și cristale de colesterol.În plus, la compararea BMS și DES, a fost observată o diferență semnificativă în timp față de dezvoltarea unei noi ateroscleroze.11,12 Cele mai timpurii modificări aterosclerotice în infiltrarea macrofagelor spumoase au început la 4 luni după implantarea SES, în timp ce aceleași modificări ale leziunilor CGM au apărut după 2 ani și au rămas o descoperire rară până la 4 ani.În plus, stentarea DES pentru leziuni instabile, cum ar fi fibroateroscleroza tegmentală subțire (TCFA) sau ruptura intimală, are un timp de dezvoltare mai scurt în comparație cu BMS.Astfel, neoateroscleroza pare a fi mai frecventă și apare mai devreme în DES de prima generație decât în ​​BMS, posibil din cauza unei patogeneze diferite.
Impactul DES sau DES de a doua generație asupra dezvoltării rămâne de explorat;deși unele observații existente ale DES88 de a doua generație sugerează mai puțină inflamație, incidența neoaterosclerozei este similară cu cea de prima generație, dar sunt încă necesare studii suplimentare.