Javascript в настоящее время отключен в вашем браузере.Некоторые функции этого веб-сайта не будут работать, если JavaScript отключен.
Зарегистрируйтесь, указав свои конкретные данные и конкретный интересующий препарат, и мы сопоставим предоставленную вами информацию со статьями в нашей обширной базе данных и немедленно отправим вам копию в формате PDF по электронной почте.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Отделение кардиологии, Больница Фонда Полиамбуланца, Брешия, 2 Отделение кардиологии, Католический университет Святого Сердца в Риме, Италия коронарное вмешательство.Тем не менее, несмотря на то, что введение СЛП второго поколения, по-видимому, уменьшило это явление по сравнению с СЛП первого поколения, остаются серьезные опасения по поводу возможных поздних осложнений имплантации стента, таких как тромбоз стента (СТ) и резекция стента, стеноз (ИОХВ).ST является потенциально катастрофическим событием, которое было значительно уменьшено за счет оптимизированной имплантации стента, новых конструкций стентов и двойной антитромбоцитарной терапии.Точный механизм, объясняющий его возникновение, находится в стадии изучения, и действительно, за это ответственны несколько факторов.ISR при BMS ранее считался устойчивым состоянием с ранним пиком гиперплазии интимы (через 6 месяцев) с последующим периодом регрессии более 1 года.Напротив, как клинические, так и гистологические исследования DES продемонстрировали признаки стойкого роста неоинтимы в течение длительного периода наблюдения, явление, известное как феномен «позднего наверстывания».Представление о том, что ISR является относительно доброкачественным клиническим состоянием, недавно было опровергнуто доказательствами того, что у пациентов с ISR могут развиться острые коронарные синдромы.Интракоронарная визуализация является инвазивным методом для выявления стентированных атеросклеротических бляшек и признаков заживления сосудов после стентирования и часто используется для завершения диагностической коронарографии и выполнения интервенционных процедур.Внутрикоронарная оптическая когерентная томография в настоящее время считается наиболее передовым методом визуализации. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. оно обнаруживается, по сравнению с сосудистым внутримышечным УЗИ, лучшим разрешением (по месту,> 10 раз), что позволяет выявить особенности развития размеров толстой кишки. оно обеспечивает по сравнению с внутрисосудистым УЗИ лучшее разрешение (не менее >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда.10 倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （（> 10） ， 详细 表 表 管壁 的 表面 结构。。По сравнению с внутрисосудистым УЗИ оно обеспечивает лучшее разрешение (не менее 10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностное строение стенки сосуда.Визуализирующие исследования in vivo, согласующиеся с гистологическими данными, позволяют предположить, что хроническое воспаление и/или дисфункция эндотелия могут индуцировать выраженный неоатеросклероз при ГМС и СЛП.Таким образом, неоатеросклероз стал основным подозреваемым в патогенезе поздней недостаточности стента.Ключевые слова: коронарный стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз.
Стентированное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является наиболее широко используемой процедурой для лечения симптоматической ишемической болезни сердца, и эта техника продолжает развиваться.1 Хотя стенты с лекарственным покрытием (СЛП) сводят к минимуму ограничения, присущие стентам без покрытия (СЭС), при имплантации стента могут возникать поздние осложнения, такие как тромбоз стента (СТ) и рестеноз стента (РСИ), и остаются серьезные проблемы.2-5
Если ST является потенциально катастрофическим событием, признание того, что ISR является относительно доброкачественным заболеванием, недавно было поставлено под сомнение доказательствами острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с ISR.четыре
Сегодня интракоронарная оптическая когерентная томография (ОКТ)6-9 считается современным методом визуализации, обеспечивающим лучшее разрешение, чем внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).Визуализирующие исследования in vivo10-12, согласующиеся с гистологическими данными, показывают «новый» механизм сосудистого ответа после имплантации стента с «неоатеросклерозом» de novo в рамках СГМ и СЛП.
В 1964 году Чарльз Теодор Доттер и Мелвин П. Джадкинс описали первую ангиопластику.В 1978 году Андреас Грунциг провел первую баллонную ангиопластику (старая традиционная баллонная ангиопластика);это был революционный метод лечения, но у него также были недостатки острого закрытия сосудов и рестеноза.13 Это привело к открытию коронарных стентов: Puel и Sigwart установили первый коронарный стент в 1986 году, обеспечив стент для предотвращения острого закрытия сосудов и поздней систолической ретракции.14 Хотя эти первоначальные стенты предотвратили резкое закрытие сосуда, они вызвали серьезное повреждение эндотелия и воспаление.Совсем недавно два знаковых исследования, бельгийско-голландское исследование стента 15 и исследование рестеноза стента 16, отстаивали безопасность стентирования с двойной антитромбоцитарной терапией (DAPT) и/или соответствующих методов развертывания.17,18 После этих испытаний количество выполненных ЧКВ значительно увеличилось.
Тем не менее, проблема ятрогенной гиперплазии неоинтимы в стенте после установки BMS была быстро выявлена, что привело к ISR в 20–30% пролеченных поражений.DES19 был введен в 2001 году, чтобы свести к минимуму потребность в рестенозе и повторной операции.СЛП повысил доверие кардиологов, позволив лечить все большее число сложных поражений, которые ранее считались излечимыми с помощью аортокоронарного шунтирования.В 2005 г. 80–90% всех ЧКВ сопровождались ССГ.
У всего есть свои недостатки, и с 2005 года возросли опасения по поводу безопасности СЛП «первого поколения», были разработаны и внедрены стенты нового поколения, такие как 20,21.22 С тех пор усилия по улучшению характеристик стентов быстро росли, и новые захватывающие технологии продолжали открываться и быстро выводились на рынок.
BMS представляет собой трубку из тонкой проволочной сетки.После первого опыта с настенным креплением, креплением Gianturco-Roubin и креплением Palmaz-Schatz теперь доступно множество различных BMS.
Доступны три различных конструкции: змеевик, трубчатая сетка и трубка с прорезями.Конструкции катушек состоят из металлических проволок или полос, образующих круглую форму катушки;в трубчатых сетчатых конструкциях проволока, скрученная в сетку, образует трубку;щелевые конструкции состоят из металлических трубок, которые вырезаны лазером.Эти устройства различаются по составу (нержавеющая сталь, нихром, кобальт-хром), дизайну (различные формы и ширины спейсеров, диаметров и длин, радиальной прочности, рентгеноконтрастности) и системам доставки (саморасширяющиеся или баллонно-расширяющиеся).
Как правило, новые BMS состоят из кобальт-хромового сплава, в результате чего стойки стали тоньше, улучшены ходовые качества и сохранена механическая прочность.
Они состоят из металлической платформы стента (обычно из нержавеющей стали) и покрыты полимером, который высвобождает антипролиферативные и/или противовоспалительные терапевтические агенты.
Сиролимус (также известный как рапамицин) изначально разрабатывался как противогрибковое средство.Его механизм действия связан с блокированием прогрессирования клеточного цикла путем блокирования перехода от фазы G1 к фазе S и ингибирования образования неоинтимы.В 2001 году «первый человеческий» опыт применения СЭС показал многообещающие результаты, что привело к разработке стента Cypher.23 Крупные испытания продемонстрировали его эффективность в профилактике ИР.24
Первоначально паклитаксел был одобрен для лечения рака яичников, но его мощные цитостатические свойства — препарат стабилизирует микротрубочки во время митоза, вызывает остановку клеточного цикла и ингибирует образование неоинтимы — делают его соединением для Taxus Express PES.Испытания TAXUS V и VI продемонстрировали долгосрочную эффективность ПЭС при комплексной ишемической болезни сердца высокого риска.25,26 Последующий TAXUS Liberté отличался платформой из нержавеющей стали для удобства доставки.
Веские данные из двух систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют о том, что СЭС имеет преимущество перед ПЭС из-за более низкой частоты ИВР и реваскуляризации целевого сосуда (ТВА), а также тенденции к увеличению острого инфаркта миокарда (ОИМ) в когорте ПЭС.27.28
Устройства второго поколения имеют уменьшенную толщину стержня, улучшенную гибкость/доставляемость, улучшенные профили биосовместимости полимера/лекарственного выведения и превосходную кинетику реэндотелизации.В современной практике это самые передовые конструкции DES и основные коронарные стенты, имплантированные во всем мире.
Taxus Elements делает еще один шаг вперед, предлагая уникальный полимер, разработанный для максимально раннего высвобождения, и новую систему спейсеров из платины и хрома, которая обеспечивает более тонкие спейсеры и повышенную рентгеноконтрастность.В исследовании PERSEUS 29 были отмечены аналогичные результаты между Element и Taxus Express на срок до 12 месяцев.Однако испытаний, сравнивающих тисовые элементы с другими DES второго поколения, недостаточно.
Стент с покрытием Endeavour Zotarolimus (ZES) основан на более прочной кобальт-хромовой платформе стента с более высокой гибкостью и меньшей стойкой стента.Зотаролимус является аналогом сиролимуса с аналогичными иммунодепрессивными эффектами, но с повышенной липофильностью для улучшения локализации в стенке сосуда.ZES использует новое полимерное покрытие фосфорилхолина, предназначенное для максимальной биосовместимости и минимизации воспаления.Большинство лекарств вымываются в начальной фазе повреждения с последующим восстановлением артерий.После первого исследования ENDEAVOR в последующем исследовании ENDEAVOR III сравнивали ЗЭС с СЭС, которые показали более высокую позднюю потерю просвета и ЧСС, но меньшее количество серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (СССС), чем СЭС.30 Исследование ENDEAVOR IV, сравнивающее ЗЭС с ПЭС, снова выявило более высокую частоту СИС, но более низкую частоту ИМ, предположительно из-за очень распространенного ST в группе ЗЭС.31 Однако в исследовании PROTECT не удалось продемонстрировать разницу в частоте ST между стентами Endeavor и Cypher.32
Стент Endeavour Resolute представляет собой улучшенную версию стента Endeavour с новым трехслойным полимером.Более новый Resolute Integrity (иногда называемый DES третьего поколения) основан на новой платформе с более высокими возможностями доставки (платформа Integrity BMS) и новом, более биосовместимом трехслойном полимере, который может подавлять первоначальную воспалительную реакцию и элюировать больше лекарственного средства в течение следующих 60 дней.Исследование, сравнивающее Resolute с Xience V (стент, выделяющий эверолимус [EES]), показало, что система Resolute была одинаково эффективна с точки зрения смертности и несостоятельности целевого поражения.33,34
Эверолимус, производное сиролимуса, также является ингибитором клеточного цикла, используемым при разработке EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium).Исследование SPIRIT 35-37 продемонстрировало улучшение исходов и снижение MACE при использовании Xience V по сравнению с PES, в то время как исследование EXCELLENT продемонстрировало, что EES не уступала SES в подавлении поздних потерь через 9 месяцев и клинических событий через 12 месяцев.38 Наконец, было показано, что стент Xience превосходит BMS в условиях инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST.39
ЭПК представляют собой подмножество циркулирующих клеток, участвующих в сосудистом гомеостазе и репарации эндотелия.Увеличение ЭПК в месте повреждения сосудов будет способствовать ранней повторной эндотелизации, потенциально снижая риск ST.Первым набегом EPC Biology на дизайн стентов является стент Genous, покрытый анти-CD34 антителами, способными связывать циркулирующие EPC через свои гематопоэтические маркеры для усиления повторной эндотелизации.Хотя первоначальные исследования были обнадеживающими, недавние данные указывают на высокие показатели TVR.40
Учитывая потенциально неблагоприятные эффекты замедленного заживления, вызванного полимерами, которые связаны с риском ST, биорезорбируемые полимеры предлагают преимущества DES, позволяя избежать давних опасений по поводу стойкости полимера.На сегодняшний день одобрены различные биорезорбируемые системы (например, Nobori и Biomatrix, стент, выделяющий биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литература, подтверждающая их долгосрочные результаты, ограничена.41
Биоабсорбируемые материалы имеют теоретическое преимущество, заключающееся в том, что изначально они обеспечивают механическую поддержку, когда принимается во внимание упругая отдача, и снижают долгосрочные риски, связанные с существующими металлическими стойками.Новые технологии привели к разработке полимеров молочной кислоты (поли-l-молочная кислота [PLLA]), но многие системы стентов находятся в разработке, хотя поиск идеального баланса между элюированием лекарственного средства и кинетикой деградации остается сложной задачей.Исследование ABSORB продемонстрировало безопасность и эффективность стентов из PLLA, покрытых эверолимусом.43 Ревизия стента Absorb второго поколения была лучше, чем предыдущая, с хорошим 2-летним последующим наблюдением.44 Текущее исследование ABSORB II, первое рандомизированное исследование, сравнивающее стент Absorb со стентом Xience Prime, должно предоставить дополнительные данные, и первые доступные результаты являются многообещающими.45 Однако идеальные условия, оптимальная техника имплантации и профиль безопасности при ишемической болезни сердца нуждаются в уточнении.
Тромбоз как при BMS, так и при DES имеет неблагоприятные клинические исходы.В регистре пациентов, которым имплантировали DES,47 24% случаев ST закончились смертью, 60% - несмертельным ИМ и 7% - нестабильной стенокардией.ЧКВ при неотложной ST обычно субоптимальна, с рецидивом в 12% случаев.48
Расширенный ST имеет потенциально неблагоприятные клинические исходы.В исследовании BASKET-LATE через 6–18 месяцев после установки стента показатели сердечной смертности и нефатального ИМ были выше в группе СЛП, чем в группе СМП (4,9% и 1,3% соответственно).20 Метаанализ девяти исследований, в которых 5261 пациент был рандомизирован в группу СЭС, ПЭС или СГМ, показал, что через 4 года наблюдения СЭС (0,6% против 0%, р = 0,025) и ПЭС (0,7%) увеличивали частоту очень поздних ST по сравнению с СМС на 0,2%, р = 0,028).49 Напротив, в метаанализе, включавшем 5108 пациентов, 21 сообщалось об относительном увеличении смертности или ИМ на 60% при СЭС по сравнению с BMS (p = 0,03), в то время как ПЭС был связан с незначительным увеличением на 15% (см. – от 9 месяцев до 3 лет).
Многочисленные регистры, рандомизированные испытания и метаанализы изучали относительный риск ST после имплантации BMS и DES и сообщали о противоречивых результатах.В регистре 6906 пациентов, получавших BMS или DES, не было различий в клинических исходах или частоте ST через 1 год наблюдения.48 В другом регистре из 8146 пациентов было обнаружено, что риск стойкого избытка ST составляет 0,6% в год по сравнению с BMS.49 Мета-анализ исследований, сравнивающих СЭС или ПЭС с СМП, показал повышенный риск смертности и ИМ при использовании СЛП первого поколения по сравнению с СМП, 21 и другой метаанализ 4545 пациентов, рандомизированных в группу СЭС или ПЭС между ПЭС и СМП через 4 года наблюдения.50 Другие исследования в реальных условиях продемонстрировали повышенный риск прогрессирования ST и ИМ у пациентов, получавших DES первого поколения после прекращения ДАТТ.51
Учитывая противоречивые данные, несколько объединенных анализов и метаанализов в совокупности определили, что DES и SGM первого поколения существенно не различались по риску смерти или ИМ, но SES и PES имели повышенный риск очень распространенного ST по сравнению с SGM.Для обзора имеющихся доказательств Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) назначило группу экспертов53, которая опубликовала заявление, в котором признается, что DES первого поколения эффективен, как указано на упаковке, и что риск очень поздних стадий ST невелик, но не велик., Значительное увеличение.В результате FDA и ассоциация рекомендуют продлить период ДАТТ до 1 года, хотя доказательств в поддержку этого утверждения мало.
Как упоминалось ранее, DES второго поколения были разработаны с улучшенными конструктивными особенностями.CoCr-EES прошел самые обширные клинические исследования.В метаанализе, проведенном Baber et al.54 у 17 101 пациента, CoCr-EES значительно уменьшила определенный/вероятный ST и ИМ по сравнению с PES, SES и ZES через 21 месяц.Наконец, Palmerini et al показали в метаанализе 16 775 пациентов, что CoCr-EES имеет значительно более низкий ранний, поздний, 1- и 2-летний определяемый ST по сравнению с другими объединенными DES.55 Реальные исследования продемонстрировали снижение риска ST с CoCr-EES по сравнению с DES первого поколения.56
Re-ZES сравнивали с CoCr-EES в исследованиях RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Не было существенной разницы в смертности, инфаркте миокарда или определенном сегменте ST между двумя стентами.
В сетевом метаанализе 50 844 пациентов, включая 49 РКИ,58 CoCr-EES был связан со значительно более низкой частотой определенного ST, чем BMS, чего не наблюдалось при других DES;снижение было не только в «значительно рано» и через 30 дней (58).отношение шансов [ОШ] 0,21, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,11-0,42) и через 1 год (ОШ 0,27, 95% ДИ 0,08-0,74) и 2 года (ОШ 0,35, 95% ДИ 0,17-0,69).По сравнению с PES, SES и ZES, CoCr-EES был связан с более низкой частотой ST через 1 год.
Ранний ST связан с различными факторами. Морфология лежащей в основе бляшки и объем тромба, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинный медиальный разрыв внутри стента, субоптимальное стентирование с остаточными расслоениями края или значительным краевым стенозом, неполная аппозиция и неполное раскрытие имплантированного стента могут увеличить риск ST. ES частота острого и подострого ST во время ДАТТ была одинаковой (<1%). Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе лечеными поражениями и процедурными факторами. Морфология лежащей в основе бляшки и объем тромба, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинный медиальный разрыв внутри стента, субоптимальное стентирование с остаточными расслоениями края или значительным краевым стенозом, неполная аппозиция и неполное раскрытие имплантированного стента могут увеличить риск ST. ES частота острого и подострого ST во время ДАТТ была одинаковой (<1%).61 Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе леченными поражениями и процедурными факторами. Морфология, лежащая в основе бляшек и тромбозов, по-видимому, усилена на исходе после ЧКВ; антитромбоцитарные заболевания не имеют существенного значения для частоты раннего ST: в рандомизированном виде, сравнивающем BMS и DES, часто острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%). Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение распорки из-за пролапса некротического ядра (НЦ), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным маргинальным стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST. и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) 61. Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе леченными поражениями и процедурными факторами.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘狭窄次次次次的的的的的的的的的的的的的的的的的的的的的优支架 、 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） 0,61Морфология лежащих в основе бляшек и тромбоз, по-видимому, влияют на результаты после ЧКВ;59 Более глубокое проникновение распорки из-за пролапса некротического ядра (NC), медиальных разрывов в длине стента, вторичного расслоения с остаточными краями или значительного сужения края. Оптимальное стентирование, неполная аппозиция и неполное расширение 60. Антиагрегантный режим не оказывает существенного влияния на раннюю частоту ST: частота острого и подострого ST во время ДАТ в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES.в первую очередь связаны с лежащими в основе терапевтическими поражениями и хирургическими факторами.
Сегодня основное внимание уделяется позднему/очень позднему ST.В то время как процедурные и технические факторы, по-видимому, играют важную роль в развитии острого и подострого ST, механизм отсроченных тромботических событий представляется более сложным.Было высказано предположение, что определенные характеристики пациентов могут быть факторами риска для прогрессирующего и очень распространенного ST: сахарный диабет, ОКС во время первичной операции, почечная недостаточность, пожилой возраст, сниженная фракция выброса, серьезные неблагоприятные сердечные события в течение 30 дней после первоначальной операции.Для BMS и DES процедурные переменные, такие как малый размер сосудов, бифуркации, многососудистое заболевание, кальцификация, полная окклюзия, длинные стенты, по-видимому, связаны с риском прогрессирования ST.62,63 Плохой ответ на антитромбоцитарную терапию является основным фактором риска прогрессирующего тромбоза DES 51 .Этот ответ может быть связан с несоблюдением пациентом режима лечения, недостаточной дозировкой, взаимодействием с другими препаратами, сопутствующими заболеваниями, влияющими на реакцию на препарат, генетическим полиморфизмом на уровне рецепторов (особенно резистентностью к клопидогрелу) и активацией других путей активации тромбоцитов.Неоатеросклероз стента считается важным механизмом позднего отказа стента, включая поздний ST64 (раздел «Неоатеросклероз стента»).Интактный эндотелий отделяет тромбированную стенку сосуда и штифты стента от кровотока и секретирует антитромботические и сосудорасширяющие вещества.СЛП подвергает стенку сосуда воздействию антипролиферативных препаратов и платформы для высвобождения лекарств, что оказывает различное влияние на заживление и функцию эндотелия, с риском позднего тромбоза.65 Патологические исследования показали, что сильные полимеры DES первого поколения могут способствовать хроническому воспалению, хроническому отложению фибрина, плохому заживлению эндотелия и, следовательно, повышенному риску тромбоза.3 Поздняя гиперчувствительность к DES, по-видимому, является еще одним механизмом, ведущим к ST.Вирмани и др.[66] сообщили о посмертных находках после ST, показывающих расширение аневризмы в сегменте стента с местными реакциями гиперчувствительности, состоящими из Т-лимфоцитов и эозинофилов;эти результаты могут отражать влияние неразрушаемых полимеров.67 Несоответствие стента может быть связано с неоптимальным расширением стента или произойти через несколько месяцев после ЧКВ.Хотя процедурная мальаппозиция является фактором риска острого и подострого ST, клиническое значение приобретенной мальаппозиции стента может зависеть от агрессивного ремоделирования артерий или замедленного заживления, вызванного лекарствами, но его клиническая значимость противоречива.68
Защитные эффекты СЛП второго поколения могут включать более быструю и неповрежденную эндотелизацию, а также различия в сплаве и структуре стента, толщине распорки, свойствах полимера и типе, дозе и кинетике антипролиферативного препарата.
По сравнению с CoCr-EES тонкие (81 мкм) кобальт-хромовые каркасы стентов, антитромботические фторполимеры, низкое содержание полимеров и лекарственная нагрузка могут способствовать более низкой частоте ST.Экспериментальные исследования показали, что тромбоз и отложение тромбоцитов значительно ниже в стентах с фторполимерным покрытием, чем в непокрытых стентах.69 Вопрос о том, обладают ли другие DES второго поколения аналогичными свойствами, заслуживает дальнейшего изучения.
Коронарные стенты улучшают хирургический успех коронарных вмешательств по сравнению с традиционной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), которая имеет механические осложнения (окклюзия сосудов, диссекция и др.) и высокую частоту рестенозов (до 40–50% случаев).К концу 1990-х годов почти 70% ЧКВ выполнялись с имплантацией BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSОднако, несмотря на достижения в технологии, методах и методах лечения, риск рестеноза после имплантации BMS составляет примерно 20%, а в некоторых подгруппах этот показатель превышает 40%.71 В целом, клинические исследования показали, что рестеноз после имплантации BMS, аналогичный наблюдаемому при традиционной ЧТКА, достигает пика через 3-6 месяцев и разрешается через 1 год.72
DES дополнительно снижает частоту ISR,73 хотя это снижение зависит от ангиографии и клинической картины.Полимерное покрытие DES высвобождает противовоспалительные и антипролиферативные агенты, ингибирует образование неоинтимы и отсрочивает восстановление сосудов на месяцы или годы.74 В клинических и гистологических исследованиях наблюдался стойкий рост неоинтимы в течение длительного периода наблюдения после имплантации DES, явление, известное как «позднее наверстывание» 75.
Сосудистое повреждение во время ЧКВ вызывает сложный процесс воспаления и восстановления в течение относительно короткого периода времени (от недель до месяцев), что приводит к эндотелизации и неоинтимальному покрытию.Согласно гистопатологическим наблюдениям, неоинтимальная гиперплазия (ГМС и ССГ) после имплантации стента в основном состояла из пролиферативных гладкомышечных клеток в богатом протеогликанами внеклеточном матриксе.70
Таким образом, неоинтимальная гиперплазия представляет собой процесс репарации с участием факторов свертывания и воспаления, а также клеток, которые индуцируют пролиферацию гладкомышечных клеток и образование внеклеточного матрикса.Сразу после ЧКВ тромбоциты и фибрин откладываются на стенке сосуда и привлекают лейкоциты через серию молекул клеточной адгезии.Катящиеся лейкоциты прикрепляются к прикрепленным тромбоцитам посредством взаимодействия между лейкоцитарным интегрином Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитарным гликопротеином Ibα 53 или фибриногеном, связанным с тромбоцитарным гликопротеином IIb/IIIa.76,77
Согласно новым данным, клетки-предшественники костного мозга участвуют в сосудистых реакциях и процессах репарации.Мобилизация ЭПК из костного мозга в периферическую кровь способствует регенерации эндотелия и постнатальной неоваскуляризации.По-видимому, клетки-предшественники гладкой мускулатуры костного мозга (SMPC) мигрируют к месту сосудистого повреждения, что приводит к неоинтимальной пролиферации.78 Ранее CD34-позитивные клетки считались фиксированной популяцией ЭПК, дальнейшие исследования показали, что поверхностный антиген CD34 действительно распознает недифференцированные стволовые клетки костного мозга, обладающие способностью дифференцироваться в ЭПК и РВМС.Трансдифференцировка CD34-позитивных клеток в линию EPC или SMPC зависит от локальной среды;ишемические состояния индуцируют дифференцировку в сторону фенотипа EPC, что способствует реэндотелизации, в то время как воспалительные состояния вызывают дифференцировку в сторону фенотипа SMPC, что способствует пролиферации неоинтимы.79
Диабет увеличивает риск ISR на 30–50% после имплантации BMS, и более высокая частота рестеноза у диабетиков по сравнению с пациентами без диабета также сохранялась в эпоху DES.Механизмы, лежащие в основе этого наблюдения, вероятно, являются многофакторными, включая системные (например, вариабельность воспалительной реакции) и анатомические (например, более мелкие сосуды, более длинные поражения, диффузное заболевание и т. д.), которые независимо увеличивают риск ISR.70
Диаметр сосуда и длина поражения независимо влияли на показатели ISR, при этом меньший диаметр/более длинные поражения значительно увеличивали частоту рестеноза по сравнению с большим диаметром/более короткими поражениями.71
Стент-платформы первого поколения показали более толстые стойки стентов и более высокие ISR по сравнению со стент-платформами второго поколения с более тонкими стойками.
Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза увеличивается с увеличением стенки, почти удваиваясь при увеличении стенки >35 мм по сравнению с длинной стенки <20 мм. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм.的支架长度几乎是<20 мм 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Кроме того, частота рестеноза зависит от наличия стента: длина стенки >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти вдвое больше длины стента <20 мм.Окончательный минимальный диаметр просвета стента также играл важную роль: меньший окончательный минимальный диаметр просвета предсказывал значительно повышенный риск рестеноза.81,82
Традиционно гиперплазия интимы после имплантации BMS считается стабильной, с ранним пиком между 6 месяцами и 1 годом, за которым следует поздний период покоя.Ранее сообщалось о раннем пике роста интимы, за которым следует регресс интимы с увеличением просвета через несколько лет после имплантации стента;созревание гладкомышечных клеток и изменения во внеклеточном матриксе были предложены в качестве возможных механизмов поздней регрессии неоинтимы.83 Однако долгосрочные последующие исследования показали трехфазный ответ после установки BMS с ранним рестенозом, промежуточной регрессией и поздним рестенозом просвета.84
В эпоху DES поздний рост неоинтимы первоначально был продемонстрирован после имплантации SES или PES на животных моделях.85 Несколько исследований ВСУЗИ показали раннее затухание роста интимы с последующим поздним наверстыванием с течением времени после имплантации СЭС или РПЭ, возможно, из-за продолжающегося воспалительного процесса.86
Несмотря на традиционно приписываемую ISR «стабильность», примерно у трети пациентов с BMS ISR развивается ОКС.четыре
Появляется все больше доказательств того, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная недостаточность индуцируют прогрессирующий неоатеросклероз при ГКМП и СЛП (в основном СЛП первого поколения), что может быть важным механизмом развития прогрессирующей ИР или прогрессирующего ST.Inoue et al [87] сообщили о результатах гистологического вскрытия после имплантации коронарных стентов Palmaz-Schatz, предполагая, что воспаление вокруг стента может спровоцировать новые вялотекущие атеросклеротические изменения внутри стента.Другие исследования10 показали, что рестенозная ткань в течение 5 лет CGM состоит из недавно начавшегося атеросклероза с воспалением брюшины или без него;образцы из случаев ОКС показывают типичные уязвимые бляшки в нативных коронарных артериях. Морфология гистологического блока с пенистыми макрофагами и кристаллами холестерина.Кроме того, при сравнении БМС и СЛП отмечена достоверная разница во времени до развития нового атеросклероза.11,12 Самые ранние атеросклеротические изменения пенистой макрофагальной инфильтрации начались через 4 месяца после имплантации СЭС, в то время как такие же изменения в поражениях ЦГМ возникали через 2 года и оставались редкой находкой до 4 лет.Кроме того, стентирование DES при нестабильных поражениях, таких как тонкий фиброатеросклероз покрышки (TCFA) или разрыв интимы, имеет более короткое время до развития по сравнению с BMS.Таким образом, неоатеросклероз, по-видимому, более распространен и возникает раньше при DES первого поколения, чем при BMS, возможно, из-за другого патогенеза.
Влияние второго поколения DES или DES на разработку еще предстоит изучить;хотя некоторые существующие наблюдения за DES88 второго поколения предполагают меньшее воспаление, частота неоатеросклероза аналогична первому поколению, но все еще необходимы дальнейшие исследования.