Javascript je momentálne vo vašom prehliadači zakázaný. Niektoré funkcie tejto webovej stránky nebudú fungovať, keď je JavaScript zakázaný.
Zaregistrujte sa so svojimi špecifickými údajmi a konkrétnym liekom, ktorý vás zaujíma, a my vám poskytnuté informácie spojíme s článkami v našej rozsiahlej databáze a ihneď vám pošleme kópiu PDF e-mailom.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologická klinika, Nemocnica Nadácie Poliambulanza, Brescia, 2 Kardiologická klinika, Katolícka univerzita Najsvätejšieho Srdca Ríma, Taliansko Anotácia: StES Drug-E obmedzenie kožná koronárna intervencia. Hoci sa zdá, že zavedenie DES druhej generácie zmiernilo tento fenomén v porovnaní s DES prvej generácie, pretrvávajú vážne obavy z možných neskorých komplikácií implantácie stentu, ako je trombóza stentu (ST) a resekcia stentu.Stenóza (ISR).ST je potenciálne katastrofická udalosť, ktorá bola významne znížená vďaka optimalizovanému stentovaniu, novým dizajnom stentov a duálnej protidoštičkovej terapii. Presný mechanizmus vysvetľujúci jej výskyt je predmetom skúmania a v skutočnosti sú zodpovedné viaceré faktory. ISR v BMS sa predtým považovala za ustálený stav so skorým vrcholom vnútornej hyperplázie (v klinickom období 6 mesiacov po regresii po 1 roku). preukázal dôkaz pretrvávajúceho neointimálneho rastu počas dlhodobého sledovania, fenomén známy ako fenomén „neskorého dohnania“. Vnímanie, že ISR je relatívne benígny klinický stav, bolo nedávno spochybnené dôkazmi, že u pacientov s ISR sa môžu vyvinúť akútne koronárne syndrómy. Intrakoronárne zobrazovanie je invazívna technika, ktorá dokáže identifikovať stentované aterosklerotické post-stentové plaky a znaky hojenia sa cievčasto sa používa na dokončenie diagnostickej koronárnej angiografie a riadenie intervenčných výkonov. Intrakoronárna optická koherentná tomografia sa v súčasnosti považuje za najpokročilejšiu zobrazovaciu techniku. V porovnaní s intravaskulárnym ultrazvukom poskytuje lepšie rozlíšenie (najmenej > 10-krát), čo umožňuje detailnú charakterizáciu povrchovej štruktúry steny cievy. Zobrazovacie štúdie in vivo v súlade s histologickými nálezmi naznačujú, že chronický zápal a/alebo DES-kleróza môže vyvolať endotelovú endoteliálnu MS v neskoršom štádiu B e, neoateroskleróza sa stala primárnym podozrivým v patogenéze neskorého zlyhania stentu. Kľúčové slová: koronárny stent, trombóza stentu, restenóza, neoateroskleróza
Perkutánna koronárna intervencia (PCI) s implantáciou stentu je najrozšírenejším postupom na liečbu symptomatického ochorenia koronárnych artérií a táto technika sa neustále vyvíja.1 Hoci stenty uvoľňujúce liečivo (DES) minimalizujú obmedzenia stentov z holého kovu (BMS), pri restenóze stentu (IS) sa môžu vyskytnúť neskoré komplikácie, ako je trombóza stentu (ST) a implantácia stentu., pretrvávajú vážne obavy.2-5
Ak je ST potenciálne katastrofická udalosť, uznanie, že ISR je relatívne benígne ochorenie, bolo nedávno spochybnené dôkazom akútneho koronárneho syndrómu (AKS) u pacientov s ISR.4
Dnes sa intrakoronárna optická koherentná tomografia (OCT)6-9 považuje za súčasnú najmodernejšiu zobrazovaciu techniku, ktorá ponúka lepšie rozlíšenie ako intravaskulárny ultrazvuk (IVUS). Zobrazovacie štúdie „In vivo“,10-12 v súlade s histologickými nálezmi, ukazujú „nový“ mechanizmus vaskulárnej odpovede po implantácii stentu s de novo „neoaterosklerózou“ v rámci BMS.
V roku 1964 Charles Theodore Dotter a Melvin P Judkins opísali prvú angioplastiku. V roku 1978 Andreas Gruntzig vykonal prvú balónikovú angioplastiku (obyčajná stará balónová angioplastika);bola to revolučná liečba, ale mala nevýhody akútneho uzavretia cievy a restenózy.13 To viedlo k objavu koronárnych stentov: Puel a Sigwart rozvinuli prvý koronárny stent v roku 1986, pričom poskytli stent na zabránenie akútneho uzavretia cievy a neskorej systolickej retrakcie.14 Hoci tieto počiatočné stenty zabránili náhlemu uzavretiu cievy, belgickému zápalu spôsobili dva vážne zápaly. Dutch Stent Trial 15 a Stent Restenosis Study 16 obhajovali bezpečnosť stentovania s duálnou protidoštičkovou terapiou (DAPT) a/alebo vhodnými technikami zavedenia.17,18 Po týchto štúdiách došlo k významnému zvýšeniu počtu vykonaných PCI.
Problém iatrogénnej neointimálnej hyperplázie v stente po umiestnení BMS bol však rýchlo identifikovaný, čo viedlo k ISR v 20 % – 30 % liečených lézií. V roku 2001 bol zavedený DES19 s cieľom minimalizovať potrebu restenózy a reintervencie. 80 % – 90 % všetkých PCI bolo sprevádzaných DES.
Všetko má svoje nevýhody a od roku 2005 vzrástli obavy o bezpečnosť „prvej generácie“ DES a boli vyvinuté a predstavené stenty novej generácie, ako napríklad 20,21.22 Odvtedy sa snahy o zlepšenie výkonu stentov rýchlo rozrástli a stále sa objavovali a rýchlo uvádzali na trh nové prekvapivé technológie.
BMS je drôtená trubica z tenkého pletiva. Po prvých skúsenostiach s držiakom na stenu, držiakom Gianturco-Roubin a držiakom Palmaz-Schatz je teraz dostupných mnoho rôznych BMS.
Možné sú tri rôzne prevedenia: cievka, rúrková sieť a štrbinová rúrka. Konštrukcie cievok obsahujú kovové drôty alebo pásy sformované do tvaru kruhovej cievky;dizajn trubicových mreží obsahuje drôty zabalené dohromady do siete, aby vytvorili rúrku;konštrukcie štrbinových rúrok pozostávajú z kovových rúrok, ktoré sú vyrobené laserom. Tieto zariadenia sa líšia zložením (nehrdzavejúca oceľ, nichróm, kobalt chróm), konštrukčným dizajnom (rôzne vzory a šírky vzpier, priemery a dĺžky, radiálna pevnosť, rádioopacita) a dodávacími systémami (samoexpandovateľné alebo balónikové).
Vo všeobecnosti nový BMS pozostáva zo zliatiny kobaltu a chrómu, čo má za následok tenšie vzpery so zlepšenou plavebnosťou pri zachovaní mechanickej pevnosti.
Pozostávajú z kovovej platformy stentu (zvyčajne z nehrdzavejúcej ocele) a sú potiahnuté polymérom, ktorý uvoľňuje antiproliferatívne a/alebo protizápalové liečivá.
Sirolimus (tiež známy ako rapamycín) bol pôvodne navrhnutý ako antimykotikum. Jeho mechanizmus účinku vychádza z blokovania progresie bunkového cyklu blokovaním prechodu z fázy G1 do fázy S a inhibície tvorby neointimy. V roku 2001 „prvá u človeka“ skúsenosť s SES preukázala sľubné výsledky, čo viedlo k vývoju 23 stentu Cypher stent stent.
Paclitaxel bol pôvodne schválený pre rakovinu vaječníkov, ale jeho silné cytostatické vlastnosti – liek stabilizuje mikrotubuly počas mitózy, vedie k zastaveniu bunkového cyklu a inhibuje tvorbu neointimy – z neho robí zlúčeninu pre Taxus Express PES. Štúdie TAXUS V a VI preukázali dlhodobú účinnosť PES pri vysoko rizikových, komplexných vlastnostiach koronárnych artérií, platforme 26 TAX pre jednoduchšiu liečbu.
Presvedčivé dôkazy z dvoch systematických prehľadov a metaanalýz naznačujú, že SES má výhodu oproti PES v dôsledku nižšej miery ISR a revaskularizácie cieľových ciev (TVR), ako aj trendu k zvýšenému akútnemu infarktu myokardu (AMI) v kohorte PES.27,28
Zariadenia druhej generácie majú zníženú hrúbku vzpery, zlepšenú flexibilitu/doručovateľnosť, zlepšenú biokompatibilitu polyméru/profily elúcie liečiva a vynikajúcu kinetiku reendotelizácie. V súčasnej praxi ide o najpokročilejšie konštrukcie DES a celosvetovo implantované hlavné koronárne stenty.
Taxus Elements predstavuje ďalší pokrok s jedinečným polymérom navrhnutým na maximalizáciu skorého uvoľnenia a novým platinovo-chrómovým systémom vzpier, ktorý poskytuje tenšie vzpery a zvýšenú rádiopacitu. Skúška PERSEUS 29 zaznamenala podobné výsledky medzi Elementom a Taxus Express po dobu až 12 mesiacov. Skúšky porovnávajúce prvky tisu s inými DES druhej generácie však chýbajú.
Stent uvoľňujúci zotarolimus (ZES) Endeavour je založený na silnejšej kobaltovo-chrómovej platforme stentu s vyššou flexibilitou a menšou veľkosťou vzpery stentu. Zotarolimus je analóg sirolimu s podobnými imunosupresívnymi účinkami, ale zvýšenou lipofilitou na zlepšenie lokalizácie cievnej steny. ZES používa nový fosforylcholínový polymérový povlak, ktorý je navrhnutý tak, aby sa minimalizovala schopnosť reparácie počiatočnej fázy zápalu a aby sa maximalizovala biokompatibilita biokomponentu. .Po prvej štúdii ENDEAVOR, následná štúdia ENDEAVOR III porovnávala ZES so SES, ktoré preukázali väčšiu neskorú stratu lúmenu a ISR, ale menej závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE) ako SES. 30 Štúdia ENDEAVOR IV, ktorá porovnávala ZES s PES, opäť zistila vyšší výskyt ISR, ale nižší výskyt AMI, zdanlivo v skupine PROT ZES3, rozdiel medzi veľmi pokročilými skupinami ST a End. avor a Cypher stents.32
Endeavour Resolute je vylepšená verzia stentu Endeavour s novým trojvrstvovým polymérom. Novší Resolute Integrity (niekedy označovaný ako DES tretej generácie) je založený na novej platforme s vyššími schopnosťami dodávania (platforma Integrity BMS) a na novom, biokompatibilnejšom trojvrstvovom polyméri, dokáže potlačiť počiatočnú zápalovú reakciu počas nasledujúcich dní a vylučovať takmer všetky lieky. stent uvoľňujúci limus [EES]) preukázal noninferioritu systému Resolute z hľadiska smrti a zlyhania cieľovej lézie.33,34
Everolimus, derivát sirolimu, je tiež inhibítorom bunkového cyklu, ktorý sa používa pri vývoji Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Štúdia SPIRIT 35-37 preukázala zlepšený výkon a znížený MACE s Xience V v porovnaní s PES, zatiaľ čo štúdia EXCELLENT preukázala, že EES po 12 mesiacoch a klinickej strate po 92 mesiacoch a neskorých klinických príhodách neboli žiadne. 8 Nakoniec, stent Xience preukázal výhody oproti BMS pri infarkte myokardu s eleváciou segmentu ST (MI).39
EPC sú podskupinou cirkulujúcich buniek zapojených do vaskulárnej homeostázy a endotelovej opravy. Vylepšenie EPC v mieste vaskulárneho poškodenia podporí skorú reendotelizáciu, potenciálne zníži riziko prvého pokusu ST.EPC biológie v oblasti dizajnu stentu. aj keď boli počiatočné štúdie povzbudivé, nedávne dôkazy poukazujú na vysoké miery TVR.40
Berúc do úvahy potenciálne škodlivé účinky oneskoreného hojenia vyvolaného polymérom, ktoré je spojené s rizikom ST, bioabsorbovateľné polyméry ponúkajú výhody DES, čím sa vyhýbajú dlhodobým obavám z perzistencie polyméru. K dnešnému dňu boli schválené rôzne bioabsorbovateľné systémy (napr. Nobori a Biomatrix, biolimus elučný stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale výsledky v literatúre sú obmedzené.1
Bioabsorbovateľné materiály majú teoretickú výhodu v tom, že spočiatku poskytujú mechanickú podporu, keď sa uvažuje o elastickom spätnom ráze, a znižujú dlhodobé riziká spojené s existujúcimi kovovými vzperami. Nové technológie viedli k vývoju polymérov na báze kyseliny mliečnej (kyselina poly-l-mliečna [PLLA]), ale mnoho stentových systémov je vo vývoji, hoci stanovenie ideálnej rovnováhy medzi vymývaním liečiva a kinetikou degradácie zostáva výzvou. 43 Druhá generácia revízie stentu Absorb bola zlepšením oproti predchádzajúcej s dobrým 2-ročným sledovaním.44 Prebiehajúca štúdia ABSORB II, prvá randomizovaná štúdia porovnávajúca stent Absorb so stentom Xience Prime, by mala poskytnúť ďalšie údaje a prvé dostupné výsledky sú sľubné.45 Ideálne nastavenie, optimálna implantačná technika a bezpečnostný profil lézií však potrebujú lepšie koronárne cievy.
Trombóza pri BMS aj DES má slabé klinické výsledky. V registri pacientov, ktorí dostávali implantáciu DES47, 24 % prípadov ST viedlo k úmrtiu, 60 % na nefatálny infarkt myokardu a 7 % na nestabilnú angínu pektoris.
Pokročilá ST má potenciálne nepriaznivé klinické výsledky. V štúdii BASKET-LATE, 6 až 18 mesiacov po umiestnení stentu, bola miera srdcovej mortality a nefatálneho IM vyššia v skupine DES ako v skupine BMS (4,9 % a 1,3 %, v tomto poradí). 6 % oproti 0 %, p=0,025) a PES (0,7 %) zvýšili incidenciu veľmi neskorej ST v porovnaní s BMS o 0,2 %, p=0,028).49 Naopak, v metaanalýze zahŕňajúcej 5 108 pacientov bolo 21 60 % relatívne zvýšenie úmrtia alebo IM, pričom PES bolo hlásené s nesignifikantným PES 0,5 % v porovnaní s BMS od 9 mesiacov do 3 rokov).
Početné registre, randomizované štúdie a metaanalýzy skúmali relatívne riziko ST po implantácii BMS a DES a hlásili protichodné výsledky. V registri 6 906 pacientov, ktorí dostávali BMS alebo DES, neboli žiadne rozdiely v klinických výsledkoch alebo mierach ST počas 1-ročného sledovania.48 V inom registri 8 146 pacientov v porovnaní s nadbytočným ST0-BMS sa zistilo, že riziko pretrvávajúceho ST0-BMS je 6 %. štúdií porovnávajúcich SES alebo PES s BMS preukázali zvýšené riziko úmrtnosti a infarktu myokardu s prvou generáciou DES v porovnaní s BMS, 21 a ďalšou metaanalýzou 4 545 pacientov randomizovaných do SES alebo Nebol žiadny rozdiel vo výskyte ST medzi PES a BMS po 4 rokoch sledovania.50 Iné štúdie v reálnom svete preukázali zvýšené riziko DA PT u pacientov prvej generácie, ktorí dostávali ST-1 a prerušili liečbu.
Vzhľadom na protichodné dôkazy niekoľko súhrnných analýz a metaanalýz spolu určilo, že DES a BMS prvej generácie sa významne nelíšili v riziku úmrtia alebo IM, ale SES a PES mali zvýšené riziko veľmi pokročilého ST v porovnaní s BMS.Na preskúmanie dostupných dôkazov americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) vymenoval panel expertov53, ktorý vydal vyhlásenie potvrdzujúce, že DES prvej generácie sú účinné pre indikácie na etikete a že riziko veľmi pokročilého ST je malé, ale malé.Významný nárast. V dôsledku toho FDA a asociácia odporúčajú predĺžiť obdobie DAPT na 1 rok, aj keď existuje málo údajov na podporu tohto tvrdenia.
Ako už bolo spomenuté, bola vyvinutá druhá generácia DES s pokročilými konštrukčnými vlastnosťami. CoCr-EES prešli najrozsiahlejšími klinickými štúdiami. V metaanalýze Baber et al,54 zahŕňajúcej 17 101 pacientov, CoCr-EES významne znížil jednoznačný/pravdepodobný ST a MI v porovnaní s PES, SES a ZES po 71 mesiacoch u pacientov s Palmami a 16, nakoniec Cr-EES mal signifikantne nižší skorý, neskorý, 1- a 2-ročný jednoročný ST v porovnaní s inými združenými DES.55 Reálne štúdie preukázali zníženie rizika ST pri CoCr-EES v porovnaní s DES prvej generácie.56
Re-ZES sa porovnával s CoCr-EES v štúdiách RESOLUTE-AC a TWENTE.33,57 Medzi týmito dvoma stentmi nebol signifikantný rozdiel vo výskyte mortality, infarktu myokardu alebo jednoznačného ST.
V sieťovej metaanalýze 50 844 pacientov vrátane 49 RCT sa 58CoCr-EES spájal s významne nižšou incidenciou jednoznačnej ST ako BMS, čo je výsledok, ktorý sa pri iných DES nepozoroval;zníženie bolo nielen v roku Významné skoro a po 30 dňoch (pomer pravdepodobnosti [OR] 0,21, 95 % interval spoľahlivosti [CI] 0,11-0,42) a tiež po 1 roku (OR 0,27, 95 % CI 0,08-0,74) a 2 rokoch (OR 0,35,35 % CIES 09, P617, Porovnanie s 09. a ZES, CoCr-EES bol spojený s nižším výskytom ST po 1 roku.
Včasná ST súvisí s rôznymi faktormi. Zdá sa, že morfológia plaku a záťaž trombom ovplyvňujú výsledky po PCI;59 Hlbšia penetrácia vzpery v dôsledku prolapsu nekrotického jadra (NC), mediálne trhliny v dĺžkach stentu, sekundárna disekcia s reziduálnymi okrajmi alebo výrazné zúženie okraja Optimálne stentovanie, neúplná apozícia a neúplná expanzia60 Liečebný režim s protidoštičkovými liekmi významne neovplyvňuje incidenciu včasnej ST: incidencia B akútnych a subakútnych ST pacientov bola podobná <%) u pacientov s RDAPT a akútnych ST .61 Zdá sa teda, že skorá ST primárne súvisí so základnými terapeutickými léziami a chirurgickými faktormi.
Dnes sa osobitný dôraz kladie na neskorú/veľmi neskorú ST. Ak sa zdá, že procedurálne a technické faktory hrajú hlavnú úlohu pri rozvoji akútnej a subakútnej ST, mechanizmus oneskorených trombotických príhod sa zdá byť zložitejší. Predpokladá sa, že určité charakteristiky pacienta môžu byť rizikovými faktormi pre pokročilý a veľmi pokročilý ST: diabetes mellitus, AKS počas počiatočného chirurgického zákroku, zlyhanie obličiek, pokročilý vek, znížená ejekčná frakcia a DES30, ako sú počiatočné nežiaduce srdcové príhody B. veľkosť, bifurkácie, polyvaskulárne ochorenie, kalcifikácia, totálna oklúzia, dlhé stenty, sa zdajú byť spojené s rizikom pokročilého ST.62,63 Nedostatočná odpoveď na protidoštičkovú terapiu je hlavným rizikovým faktorom pre pokročilú trombózu DES 51 .Táto odpoveď môže byť spôsobená neadherenciou pacienta, poddávkovaním, liekovými interakciami, komorbiditami ovplyvňujúcimi liekovú rezistenciu na úrovni receptora, genetické ochorenia ovplyvňujúce iné liekové rezistencie a rezistenciu na iné trombocyty aktivačných dráh.Neoateroskleróza v stente sa považuje za dôležitý mechanizmus neskorého zlyhania stentu, vrátane neskorého ST64 (časť „Neoateroskleróza v stente“). Intaktný endotel oddeľuje trombotizovanú cievnu stenu a výstuhy stentu od krvného obehu a secernuje antitrombotické a vazodilatačné a diferenčné látky s liečivými účinkami na endotelitické liečivá a liečivo s liečivými účinkami na endotel. riziko neskorej trombózy.65 Patologické štúdie naznačujú, že trvanlivé polyméry prvej generácie DES môžu prispievať k chronickému zápalu, chronickému ukladaniu fibrínu, zlému hojeniu endotelu a následnému zvýšenému riziku trombózy.3 Neskorá precitlivenosť na DES sa zdá byť ďalším mechanizmom vedúcim k reakciám ST.Virmani a spol.66 hlásili posmrtné posmrtné post-ST nálezy s lokálnou expanziou senzinofilných lymfatických uzlín. ;tieto nálezy môžu odrážať vplyv neerodovateľných polymérov.67 Malapóza stentu môže byť spôsobená suboptimálnou expanziou stentu alebo môže nastať mesiace po PCI. Aj keď procedurálna malapóza je rizikovým faktorom pre akútnu a subakútnu ST, klinický význam získanej malapácie stentu môže závisieť od agresívnej arteriálnej remodelácie alebo oneskoreného hojenia vyvolaného liekmi, ale jej klinický význam je kontroverzný68.
Ochranné účinky DES druhej generácie môžu zahŕňať rýchlejšiu a neporušenú endotelizáciu, ako aj rozdiely v zliatine a štruktúre stentu, hrúbke vzpery, vlastnostiach polyméru a type antiproliferatívneho liečiva, dávke a kinetike.
V porovnaní s CoCr-EES môžu tenké (81 µm) kobaltovo-chrómové vzpery stentu, antitrombotické fluórpolyméry, nízky obsah polymérov a liečiva prispieť k nižšiemu výskytu ST. Experimentálne štúdie ukázali, že trombóza a ukladanie krvných doštičiek stentov potiahnutých fluórpolymérom sú výrazne nižšie ako vlastnosti holých kovových stentov druhej generácie, ktoré si zaslúžia ďalšie stenty druhej generácie.
Koronárne stenty zlepšujú chirurgickú úspešnosť koronárnych intervencií v porovnaní s tradičnou perkutánnou transluminálnou koronárnou angioplastikou (PTCA), ktorá má mechanické komplikácie (vaskulárna oklúzia, disekcia atď.) a vysokú mieru restenózy (až 40 % – 50 % prípadov).Koncom 90. rokov sa takmer 70 % PCI vykonalo s implantáciou BMS.70
Napriek pokroku v technológii, technikách a liečebných postupoch je však riziko restenózy po implantácii BMS približne 20 %, pričom v špecifických podskupinách je >40 %.71 Celkovo klinické štúdie ukázali, že restenóza po implantácii BMS, podobná tej, ktorá sa pozoruje pri konvenčnej PTCA, dosahuje vrchol po 3-6 mesiacoch a ustúpi po 1 roku.72
DES ďalej znižuje výskyt ISR,73 aj keď toto zníženie závisí od angiografie a klinického prostredia. Polymérový povlak na DES uvoľňuje protizápalové a antiproliferatívne látky, inhibuje tvorbu neointimy a oneskoruje proces vaskulárnej opravy na mesiace až roky.74 Pretrvávajúci rast neointimy počas dlhodobého sledovania po implantácii DES, fenomén známy ako „neskorá histologická štúdia“75
Cievne poškodenie počas PCI vytvára komplexný proces zápalu a opravy v relatívne krátkom časovom období (týždne až mesiace), čo vedie k endotelizácii a pokrytiu neointimy. Podľa histopatologických pozorovaní bola neointimálna hyperplázia (BMS a DES) po implantácii stentu zložená hlavne z proliferatívnych buniek hladkého svalstva v extracelulárnej matrici bohatej na proteoglykán.
Neointimálna hyperplázia teda predstavuje reparačný proces zahŕňajúci koagulačné a zápalové faktory, ako aj bunky, ktoré indukujú proliferáciu buniek hladkého svalstva a tvorbu extracelulárnej matrice. Bezprostredne po PCI sa krvné doštičky a fibrín ukladajú na stenu cievy a získavajú leukocyty prostredníctvom série bunkových adhéznych molekúl. Rolujúce sa leukocyty sa pripájajú k adherentným krvným doštičkám/CD1 interakciou medzi proteínom Mac8-α1 leukocytárnym glycínom Mac8 a 1 leukocytárnym glycínom 53 alebo fibrinogén naviazaný na doštičkový glykoproteín IIb/IIIa.76,77
Podľa nových údajov sa progenitorové bunky odvodené z kostnej drene podieľajú na vaskulárnych odpovediach a opravných procesoch. Mobilizácia EPC z kostnej drene do periférnej krvi podporuje regeneráciu endotelu a postnatálnu neovaskularizáciu. Zdá sa, že progenitorové bunky hladkého svalstva kostnej drene (SMPC) migrujú do miesta vaskulárneho poškodenia, čo vedie k populácii fixovanej neointimálnej proliferácie.78 CD3- ;ďalšie štúdie ukázali, že povrchový antigén CD34 skutočne rozpoznáva nediferencované kmeňové bunky kostnej drene so schopnosťou diferencovať sa na EPC a SMPC. Transdiferenciácia CD34-pozitívnych buniek na líniu EPC alebo SMPC závisí od lokálneho prostredia;ischemické stavy indukujú diferenciáciu smerom k EPC fenotypu na podporu reendotelizácie, zatiaľ čo zápalové stavy indukujú diferenciáciu smerom k SMPC fenotypu na podporu neointimálnej proliferácie.79
Diabetes zvyšuje riziko ISR o 30 % – 50 % po implantácii BMS80 a vyšší výskyt restenózy u diabetických pacientov v porovnaní s pacientmi bez diabetu pretrvával aj v ére DES. Mechanizmy, ktoré sú základom tohto pozorovania, sú pravdepodobne multifaktoriálne, zahŕňajúce systémové (napr. variabilita zápalovej odpovede) a anatomické (napr. faktory s menším priemerom ciev, dlhšie lézie atď., difúzne ISR)
Priemer cievy a dĺžka lézie nezávisle ovplyvnili výskyt ISR, pričom menší priemer/dlhšie lézie významne zvýšili mieru restenózy v porovnaní s väčším priemerom/kratšími léziami.71
Platformy stentov prvej generácie vykazovali hrubšie vzpery stentov a vyššie hodnoty ISR v porovnaní s platformami stentov druhej generácie s tenšími vzperami.
Okrem toho výskyt restenózy súvisel s dĺžkou stentu, pričom dĺžky stentu >35 mm boli takmer dvakrát dlhšie ako tie <20 mm. Dôležitú úlohu zohral aj konečný minimálny priemer lúmenu stentu: menší konečný minimálny priemer lúmenu predpovedal výrazne zvýšené riziko restenózy.81,82
Tradične sa intimálna hyperplázia po implantácii BMS považuje za stabilnú, so skorým vrcholom medzi 6 mesiacmi a 1 rokom, po ktorom nasleduje neskoré pokojové obdobie. V minulosti bol hlásený skorý vrchol intimálneho rastu, po ktorom nasledovala intimálna regresia so zväčšením lúmenu niekoľko rokov po implantácii stentu; 71 dozrievanie buniek hladkého svalstva a zmeny v extracelulárnej matrici sa však ukázali ako možný dlhodobý mechanizmus regresie83. trojfázová odpoveď po umiestnení BMS s včasnou restenózou, strednou regresiou a neskorou restenózou lúmenu.84
V ére DES bol neskorý neointimálny rast spočiatku preukázaný po implantácii SES alebo PES na zvieracích modeloch.85 Niekoľko IVUS štúdií preukázalo skoré zoslabenie rastu intimy, po ktorom nasledovalo neskoré dohnanie v priebehu času po implantácii SES alebo PES, pravdepodobne v dôsledku prebiehajúceho zápalového procesu.86
Napriek „stabilite“, ktorá sa tradične pripisuje ISR, asi u jednej tretiny pacientov s BMS s ISR sa rozvinie AKS.4
Existuje stále viac dôkazov, že chronický zápal a/alebo endoteliálna insuficiencia indukuje pokročilú neoaterosklerózu v rámci BMS a DES (hlavne DES prvej generácie), čo môže byť dôležitý mechanizmus pre pokročilú ISR alebo pokročilú ST.Inoue et al.87 hlásené histologické nálezy z pitevných vzoriek po implantácii Palmaz-Schatzových koronárnych stentov, čo naznačuje, že zápal v peri-stente môže urýchliť nové indolentné aterosklerotické zmeny v stente. Ďalšie štúdie10 ukázali, že restenózne tkanivo v BMS počas 5 rokov pozostáva z novo sa objavujúcej aterosklerózy so zápalom peri-stentu alebo bez neho;vzorky z prípadov ACS vykazujú typické vulnerabilné plaky v natívnych koronárnych artériách Histologická morfológia bloku s penovými makrofágmi a kryštálmi cholesterolu. Okrem toho pri porovnaní BMS a DES bol zaznamenaný významný rozdiel v čase do rozvoja novej aterosklerózy.11,12 Najskoršie aterosklerotické zmeny v penových makrofágoch zostali rovnaké, infiltrácia BES po infiltrácii zostala rovnaká. zriedkavý nález do 4 rokov. Okrem toho stentovanie DES pre nestabilné lézie, ako je fibroateroskleróza tenkého uzáveru (TCFA) alebo ruptúra ​​intimy, má v porovnaní s BMS kratší čas na rozvoj. Zdá sa teda, že neoateroskleróza je bežnejšia a vyskytuje sa skôr u DES prvej generácie ako pri BMS, pravdepodobne v dôsledku inej patogenézy.
Vplyv druhej generácie DES alebo DES na vývoj je potrebné preskúmať;hoci niektoré existujúce pozorovania druhej generácie DESs88 naznačujú menší zápal, výskyt neoaterosklerózy je podobný ako pri prvej generácii, ale stále je potrebný ďalší výskum.