Javascript je trenutno onemogočen v vašem brskalniku. Nekatere funkcije tega spletnega mesta ne bodo delovale, ko je javascript onemogočen.
Registrirajte se s svojimi posebnimi podatki in določenim zdravilom, ki vas zanima, in podatke, ki jih posredujete, bomo povezali s članki v naši obsežni zbirki podatkov in vam nemudoma po e-pošti poslali kopijo PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddelek za kardiologijo, Bolnišnica Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Oddelek za kardiologijo, Katoliška univerza Svetega Srca v Rimu, Italija Povzetek: Stenti, ki izločajo zdravila (DES) zmanjšajo omejitve gole kovine stentov (BMS) po perkutani koronarni intervenciji. Čeprav se zdi, da je uvedba DES druge generacije ublažila ta pojav v primerjavi z DES prve generacije, ostajajo resni pomisleki glede možnih poznih zapletov implantacije stenta, kot sta tromboza stenta (ST) in resekcija stenta.Stenoza (ISR).ST je potencialno katastrofalen dogodek, ki je bil znatno zmanjšan z optimiziranim stentiranjem, novimi zasnovami stentov in dvojno antiagregacijsko terapijo. Natančen mehanizem, ki pojasnjuje njen pojav, se preiskuje in res je odgovornih več dejavnikov. ISR v BMS je prej veljal za stabilno stanje z zgodnjim vrhom intimalne hiperplazije (pri 6 mesecih), ki mu sledi obdobje regresije, daljše od 1 leta. Nasprotno, tako klinične kot histološke študije DES so med dolgoročnim spremljanjem pokazale vztrajno rast neointime, pojav, znan kot pojav "poznega dohitevanja". Dojemanje, da je ISR razmeroma benigno klinično stanje, je bilo pred kratkim izpodbijano z dokazi, da lahko bolniki z ISR razvijejo akutne koronarne sindrome. Intrakoronarno slikanje je invazivna tehnika, ki lahko identificira stentirano aterosklerotično plako vprašanja in značilnosti celjenja žil po stentu;pogosto se uporablja za dokončanje diagnostične koronarne angiografije in spodbujanje interventnih postopkov. Intrakoronarna optična koherentna tomografija trenutno velja za najnaprednejšo slikovno tehniko. V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj > 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene. Študije slikanja in vivo, skladne s histološkimi izvidi, kažejo, da lahko kronično vnetje in/ali endotelijska disfunkcija povzroči pozno fazo neoateroskleroze znotraj BMS in DES. Zato je neoateroskleroza postala glavni osumljenec v patogenezi pozne okvare stenta. Ključne besede: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza
Perkutana koronarna intervencija (PCI) z vsaditvijo stenta je najpogosteje uporabljen postopek za zdravljenje simptomatske bolezni koronarnih arterij in tehnika se še naprej razvija.1 Čeprav stenti, ki izločajo zdravilo (DES) zmanjšajo omejitve golih kovinskih stentov (BMS), se lahko pri vsadku stenta pojavijo pozni zapleti, kot sta tromboza stenta (ST) in restenoza v opornici (ISR). cija.ostajajo resni pomisleki.2-5
Če je ST potencialno katastrofalen dogodek, je bilo priznanje, da je ISR razmeroma benigna bolezen, nedavno izpodbijano z dokazi o akutnem koronarnem sindromu (ACS) pri bolnikih z ISR.4
Danes se intrakoronarna optična koherentna tomografija (OCT)6-9 šteje za trenutno najsodobnejšo slikovno tehniko, ki ponuja boljšo ločljivost kot intravaskularni ultrazvok (IVUS). »In vivo« slikovne študije,10-12 v skladu s histološkimi izvidi, kažejo »nov« mehanizem vaskularnega odziva po vsaditvi stenta z novo »neoaterosklerozo« znotraj BMS in DES.
Leta 1964 sta Charles Theodore Dotter in Melvin P Judkins opisala prvo angioplastiko. Leta 1978 je Andreas Gruntzig izvedel prvo balonsko angioplastiko (običajna stara balonska angioplastika);to je bilo revolucionarno zdravljenje, vendar je imelo pomanjkljivosti akutno zaprtje žile in restenozo.13 To je spodbudilo odkritje koronarnih stentov: Puel in Sigwart sta leta 1986 uporabila prvi koronarni stent, ki je zagotovil stent za preprečevanje akutnega zaprtja žile in pozne sistolične retrakcije.14 Čeprav so ti začetni stenti preprečili nenadno zaprtje žile, so povzročili resno poškodbo endotelija in vnetje Kasneje sta dve prelomni preskušanji, belgijsko-nizozemsko preizkušanje stenta 15 in študija restenoze opornice 16, zagovarjali varnost stentiranja z dvojno antitrombocitno terapijo (DAPT) in/ali ustreznimi tehnikami uvajanja.17,18 Po teh preskušanjih je prišlo do znatnega povečanja števila izvedenih PCI.
Vendar pa je bil problem iatrogene neointimalne hiperplazije v stentu po namestitvi BMS hitro ugotovljen, kar je povzročilo ISR pri 20 %–30 % zdravljenih lezij. Leta 2001 je bil DES uveden19, da bi čim bolj zmanjšali potrebo po restenozi in ponovnem posegu. DES so povečali zaupanje kardiologov in omogočili zdravljenje vse večjega števila kompleksnih lezij, za katere se je prej mislilo, da jih reši koronarna arterijski obvod. Leta 2005 je 80–90 % vseh PCI spremljal DES.
Vse ima svoje pomanjkljivosti in od leta 2005 se je povečala zaskrbljenost glede varnosti DES »prve generacije« in razvili in predstavili so nove generacije stentov, kot je 20,21.22 Od takrat so prizadevanja za izboljšanje učinkovitosti stentov hitro rasla in nove, presenetljive tehnologije so še naprej odkrivane in hitro uvedene na trg.
BMS je mrežasta tanka žična cev. Po prvih izkušnjah s stenskim nosilcem, nosilcem Gianturco-Roubin in Palmaz-Schatz je zdaj na voljo veliko različnih BMS.
Možni so trije različni modeli: tuljava, cevasta mreža in cev z režami. Tuljave so sestavljene iz kovinskih žic ali trakov, oblikovanih v okroglo obliko tuljave;cevasti mrežni modeli imajo žice, ovite skupaj v mrežico, da tvorijo cev;zasnove cevi z režami so sestavljene iz kovinskih cevi, ki so izdelane z laserskim rezanjem. Te naprave se razlikujejo po sestavi (nerjaveče jeklo, nikrom, kobalt krom), konstrukcijski zasnovi (različni vzorci in širine opornikov, premeri in dolžine, radialna trdnost, radiopacičnost) in dovodnih sistemih (samorazširljivi ali razširljivi z balonom).
Na splošno je novi BMS sestavljen iz zlitine kobalta in kroma, kar ima za posledico tanjše opornike z izboljšano plovnostjo in ohranja mehansko trdnost.
Sestavljeni so iz kovinske stenske platforme (običajno iz nerjavečega jekla) in prevlečene s polimerom, ki eluira antiproliferativne in/ali protivnetne terapevtike.
Sirolimus (znan tudi kot rapamicin) je bil prvotno zasnovan kot protiglivično sredstvo. Njegov mehanizem delovanja izhaja iz blokiranja napredovanja celičnega cikla z blokiranjem prehoda iz faze G1 v fazo S in zaviranjem tvorbe neointime. Leta 2001 je »prva pri človeku« izkušnja s SES pokazala obetavne rezultate, kar je pripeljalo do razvoja stenta Cypher.23 Velika preskušanja so pokazala njegovo učinkovitost pri preprečevanju ISR. štiriindvajset
Paklitaksel je bil prvotno odobren za zdravljenje raka jajčnikov, vendar je zaradi njegovih močnih citostatskih lastnosti – zdravilo stabilizira mikrotubule med mitozo, povzroči zaustavitev celičnega cikla in zavira tvorbo neointime – spojina za Taxus Express PES. Preskusi TAXUS V in VI so pokazali dolgoročno učinkovitost PES pri kompleksni bolezni koronarnih arterij z visokim tveganjem. 25, 26 Kasnejši TAXUS Liberté je pokazal platforma iz nerjavečega jekla za lažjo dostavo.
Dokončni dokazi iz dveh sistematičnih pregledov in metaanaliz kažejo, da ima SES prednost pred PES zaradi nižjih stopenj ISR in revaskularizacije ciljnih žil (TVR) ter trenda k povečanju akutnega miokardnega infarkta (AMI) v kohorti PES.27,28
Naprave druge generacije imajo zmanjšano debelino opornikov, izboljšano fleksibilnost/izvedljivost, izboljšane profile biokompatibilnosti polimerov/izločanja zdravil in odlično kinetiko ponovne endotelizacije. V sodobni praksi so to najnaprednejše zasnove DES in glavni koronarni stenti, implantirani po vsem svetu.
Taxus Elements je nadaljnji napredek z edinstvenim polimerom, zasnovanim za maksimiziranje zgodnjega sproščanja, in novim sistemom platinasto-kromovih opornikov, ki zagotavlja tanjše opornike in izboljšano radiopacičnost. Preizkus PERSEUS 29 je pokazal podobne rezultate med Elementom in Taxus Expressom do 12 mesecev. Vendar pa manjkajo preskusi, ki bi primerjali elemente tise z drugimi DES druge generacije.
Zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavour temelji na močnejši kobalt-kromovi stent platformi z večjo prožnostjo in manjšo velikostjo stenta. Zotarolimus je analog sirolimusa s podobnimi imunosupresivnimi učinki, vendar izboljšano lipofilnostjo za izboljšanje lokalizacije žilne stene. ZES uporablja novo fosforilholinsko polimerno prevleko, zasnovano za povečanje biokompatibilnosti in zmanjšanje vnetja. Večina zdravil se eluirajo med fazo začetne poškodbe, ki ji sledi popravilo arterij. Po prvem preskušanju ENDEAVOR je naslednje preskušanje ENDEAVOR III primerjalo ZES s SES, ki je pokazalo večjo pozno izgubo lumna in ISR, vendar manj večjih neželenih srčno-žilnih dogodkov (MACE) kot SES. napeto od zelo napredovale ST v skupini ZES.31 Vendar preskušanju PROTECT ni uspelo dokazati razlike v stopnjah ST med stenti Endeavour in Cypher.32
Endeavour Resolute je izboljšana različica stenta Endeavour z novim trislojnim polimerom. Novejši Resolute Integrity (včasih imenovan tudi DES tretje generacije) temelji na novi platformi z večjimi zmogljivostmi dostave (platforma Integrity BMS) in novem, bolj biokompatibilnem trislojnem polimeru, ki lahko zavre začetni vnetni odziv in izloči večino zdravila v naslednjih 60 dneh. uporaba Resolute s Xience V (stent, ki izloča everolimus [EES]) je pokazala neinferiornost sistema Resolute v smislu smrti in odpovedi ciljne lezije.33,34
Everolimus, derivat sirolimusa, je tudi zaviralec celičnega cikla, ki se uporablja pri razvoju Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Preskus SPIRIT 35-37 je pokazal izboljšano učinkovitost in zmanjšal MACE s Xience V v primerjavi s PES, medtem ko je preskušanje EXCELLENT pokazalo, da EES ni bil slabši od SES pri zatiranju pozne izgube po 9 mesecih. in klinični dogodki po 12 mesecih.38 Končno je stent Xience pokazal prednosti pred BMS pri miokardnem infarktu (MI) z dvigom spojnice ST.39
EPC so podmnožica krožečih celic, vključenih v vaskularno homeostazo in popravilo endotelija. Izboljšanje EPC na mestu žilne poškodbe bo spodbudilo zgodnjo ponovno endotelizacijo, kar lahko zmanjša tveganje za ST. Prvi poskus biologije EPC na področju zasnove stenta je stent Genous, obložen s protitelesi CD34, ki lahko veže krožeče EPC prek svojih hematopoetskih markerjev za izboljšanje ponovna endotelizacija. Čeprav so bile začetne študije spodbudne, najnovejši dokazi kažejo na visoke stopnje TVR.40
Glede na potencialno škodljive učinke zakasnjenega celjenja, ki ga povzročajo polimeri, kar je povezano s tveganjem za ST, ponujajo bioabsorbljivi polimeri prednosti DES, s čimer se izognejo dolgotrajnim pomislekom glede obstojnosti polimera. Do danes so bili odobreni različni bioabsorbljivi sistemi (npr. Nobori in Biomatrix, stent, ki eluira biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), vendar literatura podpira njihovi dolgoročni rezultati so omejeni.41
Bioabsorbljivi materiali imajo teoretično prednost, da na začetku zagotavljajo mehansko podporo, ko se upošteva elastični odboj, in zmanjšujejo dolgoročna tveganja, povezana z obstoječimi kovinskimi oporniki. Nove tehnologije so privedle do razvoja polimerov na osnovi mlečne kisline (poli-l-mlečne kisline [PLLA]), vendar je veliko sistemov stentov v razvoju, čeprav določanje idealnega ravnovesja med eluacijo zdravila in kinetiko razgradnje ostaja izziv. Preskus ABSORB je pokazal varnost in učinkovitost stentov PLLA, ki izločajo everolimus.43 Revizija stenta Absorb druge generacije je bila izboljšava v primerjavi s prejšnjo z dobrim 2-letnim spremljanjem.44 Preskušanje ABSORB II, ki je v teku, prvo randomizirano preskušanje, ki primerja stent Absorb s stentom Xience Prime, bi moralo zagotoviti dodatne podatke, prvi razpoložljivi rezultati pa so obetavni.45 Vendar pa idealna nastavitev, optimalna tehnika implantacije in varnost profil koronarnih lezij je treba bolje pojasniti.
Tromboza tako pri BMS kot pri DES ima slabe klinične rezultate. V registru bolnikov, ki so prejeli implantacijo DES,47 je 24 % primerov ST povzročilo smrt, 60 % zaradi MI brez smrtnega izida in 7 % zaradi nestabilne angine. PCI v nujni ST je običajno neoptimalna, s ponovitvijo v 12 % primerov.48
Napredovala ST ima potencialno neželene klinične izide. V študiji BASKET-LATE so bile 6 do 18 mesecev po namestitvi stenta stopnje srčne umrljivosti in MI brez smrtnega izida višje v skupini DES kot v skupini BMS (4,9 % oziroma 1,3 %). leta spremljanja sta SES (0,6 % v primerjavi z 0 %, p=0,025) in PES (0,7 %) povečala incidenco zelo pozne ST v primerjavi z BMS za 0,2 %, p=0,028).49 V nasprotju s tem so v metaanalizi, ki je vključevala 5108 bolnikov,21 poročali o 60-odstotnem relativnem povečanju smrti ali MI pri SES v primerjavi z BMS (p=0,03), medtem ko je bil PES povezan s 15-odstotnim nepomembnim povečanjem (Spremljanje od 9 mesecev do 3 let).
Številni registri, randomizirana preskušanja in metaanalize so raziskovali relativno tveganje za ST po implantaciji BMS in DES in so poročali o nasprotujočih si rezultatih. V registru 6906 bolnikov, ki so prejemali BMS ali DES, ni bilo razlik v kliničnih izidih ali deležih ST med 1-letnim spremljanjem.48 V drugem registru 8146 bolnikov je bilo ugotovljeno, da je tveganje za vztrajno prekomerno ST 0,6 %/leto v primerjavi z BMS.49 Metaanaliza preskušanj, v katerih so primerjali SES ali PES z BMS, je pokazala povečano tveganje za umrljivost in MI pri DES prve generacije v primerjavi z BMS, 21 in druga metaanaliza 4545 bolnikov, randomiziranih na SES ali V 4 letih spremljanja ni bilo razlike v incidenci ST med PES in BMS.50 Druge študije v resničnem svetu so pokazale povečano tveganje za napredovali ST in MI pri bolnikih prejemanje DES prve generacije po prekinitvi DAPT.51
Glede na nasprotujoče si dokaze je več združenih analiz in metaanaliz skupaj ugotovilo, da se prva generacija DES in BMS nista bistveno razlikovala glede tveganja smrti ali MI, vendar sta imela SES in PES povečano tveganje za zelo napredovalo ST v primerjavi z BMS.Za pregled razpoložljivih dokazov je ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) imenovala strokovno skupino53, ki je izdala izjavo, v kateri je priznala, da je prva generacija DES učinkovita za indikacije na etiketi in da je tveganje za zelo napredovalo ST majhno, a majhno.Znatno povečanje. Posledično FDA in združenje priporočata podaljšanje obdobja DAPT na 1 leto, čeprav je malo podatkov, ki podpirajo to trditev.
Kot je bilo že omenjeno, je bila razvita druga generacija DES z naprednimi konstrukcijskimi značilnostmi. CoCr-EES so bili podvrženi najobsežnejšim kliničnim študijam. V meta-analizi, ki so jo izvedli Baber et al,54 ki je vključevala 17.101 bolnikov, je CoCr-EES znatno zmanjšal določen/verjeten ST in MI v primerjavi s PES, SES in ZES po 21 mesecih. Končno so Palmerini et al pokazali v metaanalizi 16,7 75 bolnikov, pri katerih je CoCr-EES imel znatno nižji zgodnji, pozni, 1- in 2-letni definitivni ST v primerjavi z drugimi združenimi DES.55 Študije v resničnem svetu so pokazale zmanjšanje tveganja ST pri CoCr-EES v primerjavi s prvo generacijo DES.56
Re-ZES so primerjali s CoCr-EES v preskušanjih RESOLUTE-AC in TWENTE.33,57 Med obema stentoma ni bilo pomembne razlike v incidenci umrljivosti, miokardnega infarkta ali gotovega ST.
V mrežni meta-analizi 50.844 bolnikov, vključno z 49 RCT, je bil 58CoCr-EES povezan z bistveno nižjo incidenco določnega ST kot BMS, rezultat pa ni opažen pri drugih DES;zmanjšanje ni bilo le v pomembnih zgodnjih fazah in po 30 dneh (razmerje obetov [OR] 0,21, 95-odstotni interval zaupanja [CI] 0,11–0,42) ter tudi po 1 letu (OR 0,27, 95-odstotni IZ 0,08–0,74) in 2 letih (OR 0,35, 95 % IZ 0,17–0,69). V primerjavi s PES, SES in ZES, CoCr-EES je bil povezan z manjšo incidenco ST po 1 letu.
Zgodnji ST je povezan z različnimi dejavniki. Zdi se, da osnovna morfologija plakov in obremenitev tromba vplivata na rezultate po PCI;59 Globlje prodiranje strut zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), medialnih raztrganin v dolžinah stentov, sekundarne disekcije s preostalimi robovi ali znatnega zožitve robov Optimalno vstavljanje opornice, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija60 Režim zdravljenja z antiagregacijskimi zdravili ne vpliva bistveno na incidenco zgodnjega ST: incidenca akutne in subakutne ST med DAPT v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS z DES, so bile stopnje podobne (<1 %).61 Tako se zdi, da je zgodnja ST povezana predvsem z osnovnimi terapevtskimi lezijami in kirurškimi dejavniki.
Danes je posebna pozornost namenjena pozni/zelo pozni ST. Če se zdi, da imajo postopkovni in tehnični dejavniki pomembno vlogo pri razvoju akutne in subakutne ST, se zdi, da je mehanizem zapoznelih trombotičnih dogodkov bolj zapleten. Predlagano je, da so nekatere značilnosti bolnikov lahko dejavniki tveganja za napredovalo in zelo napredovalo ST: sladkorna bolezen, AKS med prvo operacijo, ledvična odpoved, višja starost, zmanjšan iztisni delež, večji neželeni srčni dogodki v 30 dni od začetne operacije. Za BMS in DES se zdi, da so postopkovne spremenljivke, kot so velikost majhne žile, bifurkacije, polivaskularna bolezen, kalcifikacija, popolna okluzija, dolgi stenti, povezane s tveganjem za napredovalo ST.62,63 Nezadosten odziv na antitrombocitno terapijo je glavni dejavnik tveganja za napredovalo trombozo DES 51. Ta odziv je lahko posledica bolnikovega neupoštevanja, premajhnega odmerjanja, interakcij z zdravili, komorbidnih nosti, ki vplivajo na odziv zdravila, genetske polimorfizme na ravni receptorjev (zlasti odpornost na klopidogrel) in uravnavanje drugih poti aktivacije trombocitov. Neoateroskleroza v stentu velja za pomemben mehanizem pozne odpovedi stenta, vključno s pozno ST64 (oddelek »Neoateroskleroza v stentu«). Nepoškodovani endotelij ločuje steno trombozirane žile in opornike stenta od krvnega obtoka in izloča protitelesa trombotičnim in vazodilatacijskim snovem. DES izpostavlja žilno steno antiproliferativnim zdravilom in platformi, ki izloča zdravila, z različnimi učinki na celjenje in delovanje endotelija, s tveganjem za pozno trombozo.65 Patološke študije kažejo, da lahko obstojni polimeri DES prve generacije prispevajo h kroničnemu vnetju, kroničnemu odlaganju fibrina, slabemu celjenju endotelija in posledično povečanemu tveganju za trombozo.3 Zdi se, da je pozna preobčutljivost za DES še en mehanizem, ki vodi do ST. Virmani et al66 so poročali o postmortalnih post-ST ugotovitvah, ki kažejo razširitev anevrizme na segmentu stenta z lokalnimi preobčutljivostnimi reakcijami, ki jih sestavljajo limfociti T in eozinofilci;te ugotovitve lahko odražajo vpliv nerodnih polimerov.67 Malapozicija stenta je lahko posledica neoptimalne ekspanzije stenta ali se pojavi nekaj mesecev po PCI. Čeprav je proceduralna malapozicija dejavnik tveganja za akutno in subakutno ST, je lahko klinični pomen pridobljene malapapozicije stenta odvisen od agresivnega arterijskega remodeliranja ali zakasnjenega celjenja, ki ga povzroči zdravilo, vendar je njen klinični pomen sporen.6 8
Zaščitni učinki DES druge generacije lahko vključujejo hitrejšo in nedotaknjeno endotelizacijo, pa tudi razlike v zlitini in strukturi stenta, debelini opornika, lastnostih polimera ter vrsti antiproliferativnega zdravila, odmerku in kinetiki.
V primerjavi s CoCr-EES lahko tanki (81 µm) kobalt-kromovi oporniki za stent, antitrombotični fluoropolimeri, nizka obremenitev s polimeri in zdravili prispevajo k nižji incidenci ST. Eksperimentalne študije so pokazale, da sta tromboza in odlaganje trombocitov pri stentih, prevlečenih s fluoropolimerom, znatno manjša kot pri golih kovinskih stentih.69 Ali druge DES druge generacije ima podobne lastnosti, si zasluži nadaljnjo študijo.
Koronarni stenti izboljšajo kirurško uspešnost koronarnih posegov v primerjavi s tradicionalno perkutano transluminalno koronarno angioplastiko (PTCA), ki ima mehanske zaplete (vaskularna okluzija, disekcija itd.) in visoke stopnje restenoze (do 40 %–50 % primerov).Do poznih devetdesetih let je bilo skoraj 70 % PCI opravljenih z implantacijo BMS.70
Toda kljub napredku v tehnologiji, tehnikah in zdravljenju je tveganje za restenozo po implantaciji BMS približno 20 %, pri čemer je v določenih podskupinah > 40 %.71 Na splošno so klinične študije pokazale, da restenoza po implantaciji BMS, podobna tisti, opaženi pri običajni PTCA, doseže vrh v 3-6 mesecih in izgine po 1 letu.72
DES nadalje zmanjša incidenco ISR,73 čeprav je to zmanjšanje odvisno od angiografije in kliničnega okolja. Polimerna prevleka na DES sprošča protivnetna in antiproliferativna sredstva, zavira tvorbo neointime in upočasni proces popravljanja žil za mesece do leta.74 Med dolgotrajnim spremljanjem po implantaciji DES, pojav, znan kot »pozno dohitevanje«, so opazili vztrajno rast neointime. tološke študije.75
Žilna poškodba med PCI povzroči zapleten proces vnetja in popravljanja v razmeroma kratkem času (tednov do mesecev), kar vodi do endotelizacije in neointimalne pokritosti. Glede na histopatološka opazovanja je bila neointimalna hiperplazija (BMS in DES) po implantaciji stenta v glavnem sestavljena iz proliferativnih celic gladkih mišic v s proteoglikani bogatem zunajceličnem matriksu.70
Tako neointimalna hiperplazija predstavlja proces popravljanja, ki vključuje koagulacijske in vnetne dejavnike ter celice, ki inducirajo proliferacijo gladkih mišičnih celic in tvorbo zunajceličnega matriksa. Takoj po PCI se trombociti in fibrin odlagajo na žilno steno in pridobivajo levkocite prek niza celičnih adhezijskih molekul. Kotaleči se levkociti pritrdijo na prilepljene trombocite prek interakcije med levkocitnim integrinom Mac-1 (CD11b/CD18) in trombocitni glikoprotein Ibα 53 ali fibrinogen, vezan na trombocitni glikoprotein IIb/IIIa.76,77
Po nastajajočih podatkih so matične celice, pridobljene iz kostnega mozga, vključene v vaskularne odzive in popravljalne procese. Mobilizacija EPC iz kostnega mozga v periferno kri spodbuja regeneracijo endotelija in postnatalno neovaskularizacijo. Zdi se, da matične celice gladkih mišic kostnega mozga (SMPC) migrirajo na mesto žilne poškodbe, kar vodi do proliferacije neointime.78 Pred tem je CD3 4-pozitivne celice so veljale za fiksno populacijo EPC;nadaljnje študije so pokazale, da površinski antigen CD34 dejansko prepozna nediferencirane matične celice kostnega mozga s sposobnostjo diferenciacije v EPC in SMPC. Transdiferenciacija CD34 pozitivnih celic v linijo EPC ali SMPC je odvisna od lokalnega okolja;ishemična stanja povzročijo diferenciacijo proti fenotipu EPC za spodbujanje ponovne endotelizacije, medtem ko vnetna stanja povzročijo diferenciacijo proti fenotipu SMPC za spodbujanje proliferacije neointime.79
Sladkorna bolezen poveča tveganje za ISR za 30–50 % po implantaciji BMS,80 večja incidenca restenoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo v primerjavi z bolniki brez sladkorne bolezni se je ohranila tudi v dobi DES. Mehanizmi, na katerih temelji ta ugotovitev, so verjetno večfaktorski in vključujejo sistemske (npr. variabilnost vnetnega odziva) in anatomske (npr. žile z manjšim premerom, daljše lezije, difuzna bolezen itd.) dejavnike, ki povečuje neodvisno Tveganje za ISR.70
Premer žile in dolžina lezije sta neodvisno vplivala na incidenco ISR, pri čemer so lezije z manjšim premerom/daljše lezije bistveno povečale stopnjo restenoze v primerjavi z lezijami z večjim premerom/krajšimi lezijami.71
Platforme za opornice prve generacije so pokazale debelejše opore za opornice in višje stopnje ISR v primerjavi s platformami za opornice druge generacije s tanjšimi oporniki.
Poleg tega je bila incidenca restenoze povezana z dolžino stenta, pri čemer so dolžine stenta >35 mm skoraj dvakrat daljše od tistih <20 mm. Pomembno vlogo je imel tudi končni minimalni premer lumna stenta: manjši končni najmanjši premer lumna je napovedal znatno povečano tveganje za restenozo.81,82
Tradicionalno se hiperplazija intime po implantaciji BMS šteje za stabilno, z zgodnjim vrhom med 6 meseci in 1 letom, ki mu sledi pozno obdobje mirovanja. Prej so poročali o zgodnjem vrhuncu rasti intime, ki mu je sledila regresija intime s povečanjem lumna nekaj let po implantaciji stenta;71 kot možni mehanizmi za pozno regresijo neointime so predlagali zorenje gladkih mišičnih celic in spremembe v zunajceličnem matriksu. .83 Vendar so študije z daljšim dolgoročnim spremljanjem pokazale trifazni odziv po namestitvi BMS z zgodnjo restenozo, vmesno regresijo in pozno restenozo lumna.84
V dobi DES je bila po implantaciji SES ali PES na živalskih modelih prvotno dokazana pozna neointimalna rast.85 Več študij IVUS je pokazalo zgodnjo oslabitev rasti intime, ki ji je čez čas po implantaciji SES ali PES sledilo pozno dohitevanje, verjetno zaradi vnetnega procesa, ki poteka.86
Kljub »stabilnosti«, ki se tradicionalno pripisuje ISR, približno ena tretjina bolnikov z BMS ISR razvije ACS.4
Vse več je dokazov, da kronično vnetje in/ali endotelijska insuficienca povzročita napredovalo neoaterosklerozo znotraj BMS in DES (predvsem DES prve generacije), kar je lahko pomemben mehanizem za napredovalo ISR ali napredovalo ST. Inoue et al.87 je poročalo o histoloških ugotovitvah iz vzorcev obdukcije po implantaciji Palmaz-Schatzovih koronarnih stentov, kar kaže na to, da lahko vnetje peri-stenta pospeši nove indolentne aterosklerotične spremembe znotraj stenta. Druge študije10 so pokazale, da je restenotično tkivo znotraj BMS v 5 letih sestavljeno iz novo nastajajoče ateroskleroze, z ali brez vnetja peri-stenta;vzorci iz primerov ACS kažejo tipične ranljive plake v nativnih koronarnih arterijah. Histološko morfologijo bloka s penastimi makrofagi in kristali holesterola. Poleg tega so pri primerjavi BMS in DES opazili pomembno razliko v času do razvoja nove ateroskleroze.11,12 Najzgodnejše aterosklerotične spremembe v penasti makrofagni infiltraciji so se začele 4 mesece po implantaciji SES, kjer ker so se enake spremembe v lezijah BMS pojavile 2 leti kasneje in so ostale redka ugotovitev do 4 let. Poleg tega ima stentiranje DES za nestabilne lezije, kot je fibroateroskleroza tanke kapice (TCFA) ali ruptura intime, krajši čas do razvoja v primerjavi z BMS. Tako se zdi, da je neoateroskleroza pogostejša in se pojavi prej pri DES prve generacije kot pri BMS, verjetno zaradi drugačne patogeneza.
Vpliv DES druge generacije ali DES v razvoju je treba še preučiti;čeprav nekatera obstoječa opažanja DES druge generacije88 kažejo na manjše vnetje, je incidenca neoateroskleroze podobna kot pri prvi generaciji, vendar so potrebne nadaljnje raziskave.