Javascript je trenutno onemogočen v vašem brskalniku.Nekatere funkcije tega spletnega mesta ne bodo delovale, če je JavaScript onemogočen.
Registrirajte se s svojimi posebnimi podatki in določenim zdravilom, ki vas zanima, in podatke, ki jih posredujete, bomo povezali s članki v naši obsežni zbirki podatkov in vam nemudoma poslali kopijo PDF po e-pošti.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddelek za kardiologijo, Fundacijska bolnišnica Poliambulanza, Brescia, 2 Oddelek za kardiologijo, Katoliška univerza Svetega Srca v Rimu, Italija Povzetek: Stentovi, prevlečeni z zdravili (DES), zmanjšujejo omejitve uporabe golih kovinskih s šotori (BMS) po perkutanem koronarnem posegu.Čeprav se zdi, da je uvedba druge generacije DES zmanjšala ta pojav v primerjavi s prvo generacijo DES, ostajajo pomembni pomisleki glede možnih poznih zapletov implantacije stenta, kot sta tromboza stenta (ST) in resekcija stenta, stenoza (SSI).ST je potencialno katastrofalen dogodek, ki je bil močno zmanjšan z optimizirano implantacijo stentov, novimi oblikami stentov in dvojno antitrombocitno terapijo.Natančen mehanizem, ki pojasnjuje njegov pojav, se preiskuje, odgovornih pa je res več dejavnikov.ISR pri BMS je prej veljal za stabilno stanje z zgodnjim vrhom hiperplazije intime (po 6 mesecih), ki mu sledi obdobje regresije, daljše od 1 leta.Nasprotno pa so tako klinične kot histološke študije DES dokazale vztrajno rast neointime v dolgem obdobju spremljanja, pojav, znan kot pojav "poznega dohitevanja".Ideja, da je ISR razmeroma benigno klinično stanje, je bila nedavno ovržena z dokazi, da lahko bolniki z ISR razvijejo akutne koronarne sindrome.Intrakoronarno slikanje je invazivna tehnika za prepoznavanje stentiranih aterosklerotičnih plakov in znakov celjenja žil po stentiranju ter se pogosto uporablja za dokončanje diagnostične koronarne angiografije in izvajanje interventnih postopkov.Intrakoronarna optična koherentna tomografija trenutno velja za najnaprednejšo slikovno metodo. v primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj >10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene. v primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj >10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene. zagotavlja, v primerjavi z notranjim sodnim UZI, boljšo ločljivost (po skrajni meri, >10 krat), kar omogoča natančno ocenjevanje površinske strukture stenke soduda. zagotavlja v primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom boljšo ločljivost (vsaj >10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 分辨率 （> 10） ， 允许 详细 表 征血 管壁 管壁 的 的 表面。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene.Študije slikanja in vivo, skladne s histološkimi izvidi, kažejo, da lahko kronično vnetje in/ali endotelna disfunkcija povzroči napredovalo neoaterosklerozo pri HMS in DES.Tako je neoateroskleroza postala glavni osumljenec v patogenezi pozne odpovedi stenta.Ključne besede: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza.
Stentirana perkutana koronarna intervencija (PCI) je najpogosteje uporabljen postopek za zdravljenje simptomatske bolezni koronarnih arterij in tehnika se še naprej razvija.1 Čeprav stenti, ki izločajo zdravilo (DES) zmanjšajo omejitve neobloženih stentov (UES), lahko pri vsaditvi stenta pride do poznih zapletov, kot sta tromboza stenta (ST) in restenoza stenta (ISR), in resni pomisleki ostajajo.2-5
Če je ST potencialno katastrofalen dogodek, je bilo sprejetje, da je ISR razmeroma benigna bolezen, nedavno izpodbijano z dokazi o akutnem koronarnem sindromu (ACS) pri bolnikih z ISR.štiri
Danes intrakoronarna optična koherentna tomografija (OCT)6-9 velja za najsodobnejšo slikovno modalnost, ki ponuja boljšo ločljivost kot intravaskularni ultrazvok (IVUS).Študije slikanja in vivo10-12, skladne s histološkimi ugotovitvami, kažejo "nov" mehanizem vaskularnega odziva po implantaciji stenta z novo "neoaterosklerozo" znotraj BMS in DES.
Leta 1964 sta Charles Theodore Dotter in Melvin P. Judkins opisala prvo angioplastiko.Leta 1978 je Andreas Grunzig izvedel prvo balonsko angioplastiko (stara konvencionalna balonska angioplastika);bilo je revolucionarno zdravljenje, vendar je imelo tudi slabosti akutne vaskularne zapore in restenoze.13 To je vodilo do odkritja koronarnih stentov: Puel in Sigwart sta leta 1986 namestila prvi koronarni stent, ki je zagotovil stent za preprečevanje akutnega zaprtja žile in pozne sistolične retrakcije.14 Čeprav so ti začetni stentovi preprečili nenadno zaprtje žile, so povzročili resno poškodbo endotelija in vnetje.V zadnjem času sta dve pomembni študiji, belgijsko-nizozemska študija o stentiranju 15 in študija o restenozi opornice 16, zagovarjali varnost stentiranja z dvojno antitrombocitno terapijo (DAPT) in/ali ustrezne metode uvajanja.17,18 Po teh preskušanjih se je število izvedenih PCI znatno povečalo.
Vendar pa je bil hitro ugotovljen problem iatrogene hiperplazije neointime v stentu po namestitvi BMS, kar je povzročilo ISR pri 20–30 % zdravljenih lezij.DES19 je bil uveden leta 2001, da bi zmanjšali potrebo po restenozi in ponovni operaciji.DES je povečal zaupanje kardiologov, saj je omogočil zdravljenje vse večjega števila zapletenih lezij, ki so prej veljale za ozdravljive s presaditvijo koronarne arterije.Leta 2005 je 80–90 % vseh PCI spremljal DES.
Vse ima svoje pomanjkljivosti in od leta 2005 so se pomisleki o varnosti "prve generacije" DES povečali, razvili in uvedli so nove generacije stentov, kot je 20,21.22 Od takrat so se prizadevanja za izboljšanje učinkovitosti stentov hitro povečala, vznemirljive nove tehnologije pa so še naprej odkrivane in hitro predstavljene na trgu.
BMS je cev iz fine žične mreže.Po prvih izkušnjah s stenskim nosilcem, nosilcem Gianturco-Roubin in nosilcem Palmaz-Schatz je zdaj na voljo veliko različnih BMS.
Na voljo so trije različni modeli: kačasta, cevasta mreža in cev z režami.Tuljave so sestavljene iz kovinskih žic ali trakov, ki tvorijo okroglo obliko tuljave;pri izvedbah s cevasto mrežo žica, zvita skupaj v mrežo, tvori cev;zasnove z režami so sestavljene iz kovinskih cevi, ki so lasersko rezane.Te naprave se razlikujejo po sestavi (nerjaveče jeklo, nikrom, kobalt krom), oblikovanju (različne oblike in širine distančnikov, premeri in dolžine, radialna trdnost, radiopacičnost) in sistemih dostave (samorazširljivi ali razširljivi z balonom).
Novi BMS je praviloma sestavljen iz zlitine kobalta in kroma, kar ima za posledico tanjše opornike, izboljšano vozno zmogljivost in ohranjeno mehansko trdnost.
Sestavljeni so iz kovinske stenske platforme (običajno iz nerjavečega jekla) in so prevlečeni s polimerom, ki sprošča antiproliferativna in/ali protivnetna terapevtska sredstva.
Sirolimus (znan tudi kot rapamicin) je bil prvotno razvit kot protiglivično sredstvo.Njegov mehanizem delovanja je povezan z blokiranjem napredovanja celičnega cikla z blokiranjem prehoda iz faze G1 v fazo S in zaviranjem tvorbe neointime.Leta 2001 je »prva človeška« izkušnja s SES pokazala obetavne rezultate, kar je pripeljalo do razvoja stenta Cypher.23 Velika preskušanja so pokazala njegovo učinkovitost pri preprečevanju IR.24
Paklitaksel je bil prvotno odobren za zdravljenje raka jajčnikov, vendar je zaradi njegovih močnih citostatičnih lastnosti – zdravilo stabilizira mikrotubule med mitozo, povzroči zaustavitev celičnega cikla in zavira tvorbo neointime – spojina za Taxus Express PES.Preizkušanji TAXUS V in VI sta dokazali dolgoročno učinkovitost PES pri kompleksni koronarni bolezni srca z visokim tveganjem.25,26 Naslednji TAXUS Liberté je imel platformo iz nerjavečega jekla za lažjo dostavo.
Trdni dokazi iz dveh sistematičnih pregledov in metaanaliz kažejo, da ima SES prednost pred PES zaradi nižjih stopenj IVR in revaskularizacije ciljnih žil (TVA) ter trenda k povečanju akutnega miokardnega infarkta (AMI) v kohorti PES.27.28
Naprave druge generacije imajo zmanjšano debelino gredi, izboljšano fleksibilnost/dobavljivost, izboljšane profile biokompatibilnosti polimerov/očiščenja zdravila in vrhunsko kinetiko reendotelizacije.V trenutni praksi so to najnaprednejši dizajni DES in večji koronarni stenti, implantirani po vsem svetu.
Taxus Elements gre še korak dlje z edinstvenim polimerom, zasnovanim za maksimalno zgodnje sproščanje, in novim sistemom distančnikov iz platine in kroma, ki zagotavlja tanjše distančnike in povečano radiološko preglednost.Študija PERSEUS 29 je pokazala podobne rezultate med Elementom in Taxus Expressom do 12 mesecev.Vendar pa ni dovolj poskusov, ki bi primerjali elemente tise z drugimi DES druge generacije.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) temelji na močnejši platformi stenta iz kobalta in kroma z večjo prožnostjo in manjšim opornikom stenta.Zotarolimus je analog sirolimusa s podobnimi imunosupresivnimi učinki, vendar s povečano lipofilnostjo za izboljšanje lokalizacije v žilni steni.ZES uporablja novo fosforilholinsko polimerno prevleko, ki je zasnovana za povečanje biokompatibilnosti in zmanjšanje vnetja.Večina zdravil se izpere v začetni fazi poškodbe, čemur sledi popravilo arterij.Po prvem preskušanju ENDEAVOR je naslednje preskušanje ENDEAVOR III primerjalo ZES s SES, ki je pokazal večjo pozno izgubo lumna in srčnega utripa, vendar manj resnih neželenih kardiovaskularnih dogodkov (MACE) kot SES.30 Študija ENDEAVOR IV, ki je primerjala ZES s PES, je spet odkrila višjo incidenco SIS, a manjšo incidenco MI, verjetno zaradi zelo pogostega ST v skupini ZES.31 Vendar študiji PROTECT ni uspelo dokazati razlike v frekvenci ST med stenti Endeavour in Cypher.32
Endeavour Resolute je izboljšana različica stenta Endeavour z novim troslojnim polimerom.Novejši Resolute Integrity (včasih imenovan tudi tretja generacija DES) temelji na novi platformi z večjimi zmogljivostmi dostave (platforma Integrity BMS) in novem, bolj biokompatibilnem trislojnem polimeru, ki lahko zavre začetni vnetni odziv in izloči več zdravila v naslednjih 60 dneh.Preskus, v katerem so Resolute primerjali z zdravilom Xience V (stent, ki izloča everolimus [EES]), je pokazal, da je sistem Resolute enako učinkovit v smislu umrljivosti in odpovedi ciljne lezije.33.34
Everolimus, derivat sirolimusa, je tudi zaviralec celičnega cikla, ki se uporablja pri razvoju EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium).Preskušanje SPIRIT 35-37 je pokazalo izboljšane rezultate in zmanjšalo MACE z zdravilom Xience V v primerjavi s PES, medtem ko je preskušanje EXCELLENT pokazalo, da je bil EES enako dober kot SES pri zatiranju pozne izgube po 9 mesecih in kliničnih dogodkov po 12 mesecih.38 Končno se je pokazalo, da je stent Xience boljši od BMS pri miokardnem infarktu (MI) z elevacijo ST.39
EPC so podmnožica krožečih celic, ki sodelujejo pri vaskularni homeostazi in popravljanju endotelija.Povečan EPC na mestu žilne poškodbe bo spodbudil zgodnjo ponovno endotelizacijo, kar lahko zmanjša tveganje za ST.Prvi poskus EPC Biology v oblikovanju stenta je stent Genous, prevlečen s protitelesi proti CD34, ki lahko veže krožeče EPC prek svojih hematopoetskih markerjev za izboljšanje ponovne endotelizacije.Čeprav so bile začetne študije spodbudne, nedavni dokazi kažejo na visoke stopnje TVR.40
Glede na potencialno škodljive učinke zakasnjenega celjenja, ki ga povzročajo polimeri in so povezani s tveganjem ST, bioresorpbilni polimeri nudijo prednosti DES z izogibanjem dolgotrajnim pomislekom glede obstojnosti polimera.Do danes so bili odobreni različni sistemi za bioresorbcijo (npr. Nobori in Biomatrix, stent z biolimusom, Synergy, EES, Ultimaster, SES), vendar je literatura, ki podpira njihove dolgoročne rezultate, omejena.41
Biovpojni materiali imajo teoretično prednost zagotavljanja mehanske podpore na začetku, ko se upošteva elastični odboj, in zmanjšujejo dolgoročna tveganja, povezana z obstoječimi kovinskimi oporniki.Nove tehnologije so pripeljale do razvoja polimerov mlečne kisline (poli-l-mlečne kisline [PLLA]), vendar je veliko sistemov stentov v razvoju, čeprav je iskanje idealnega ravnovesja med eluacijo zdravila in kinetiko razgradnje še vedno izziv.Študija ABSORB je dokazala varnost in učinkovitost stentov PLLA, prevlečenih z everolimusom.43 Revizija stenta Absorb druge generacije je bila z dobrim 2-letnim spremljanjem boljša od prejšnje.44 Trenutna študija ABSORB II, prvo randomizirano preskušanje, ki primerja stent Absorb s stentom Xience Prime, bi morala zagotoviti dodatne podatke, prvi razpoložljivi rezultati pa so obetavni.45 Vendar je treba razjasniti idealne pogoje, optimalno tehniko implantacije in varnostni profil pri bolezni koronarnih arterij.
Tromboza pri BMS in DES ima neugodne klinične rezultate.V registru bolnikov z implantiranim DES47 se je 24 % primerov ST končalo s smrtjo, 60 % z nefatalnim MI in 7 % z nestabilno angino.PCI za nujno ST je običajno suboptimalna, s ponovitvijo v 12 % primerov.48
Podaljšana ST ima potencialno neželene klinične rezultate.V študiji BASKET-LATE so bile 6–18 mesecev po namestitvi stenta stopnje srčne umrljivosti in nefatalnega MI višje v skupini DES kot v skupini SMP (4,9 % oziroma 1,3 %).20 Metaanaliza devetih študij, v katerih je bilo 5261 bolnikov randomiziranih na SES, PES ali BMS, je pokazala, da sta po 4 letih spremljanja SES (0,6 % v primerjavi z 0 %, p = 0,025) in PES (0,7 %)) povečala incidenco zelo pozne ST v primerjavi z BMS za 0,2 %, p = 0,028).49 V nasprotju s tem so v metaanalizi, ki je vključevala 5108 bolnikov, 21 poročali o 60-odstotnem relativnem povečanju umrljivosti ali MI pri SES v primerjavi z BMS (p = 0,03), medtem ko je bil PES povezan z nepomembnim povečanjem za 15 % (glejte – do 9 mesecev do 3 let).
Številni registri, randomizirana preskušanja in metaanalize so preučevali relativno tveganje ST po implantaciji BMS in DES in poročali o nasprotujočih si rezultatih.V registru 6906 bolnikov, zdravljenih z BMS ali DES, ni bilo razlik v kliničnih rezultatih ali stopnjah ST po 1 letu spremljanja.48 V drugem registru 8146 bolnikov je bilo ugotovljeno, da je tveganje za vztrajen presežek ST 0,6 % na leto v primerjavi z BMS.49 Metaanaliza študij, ki so primerjale SES ali PES s SMP, je pokazala povečano tveganje za umrljivost in MI pri DES prve generacije v primerjavi s SMP, 21 in druga metaanaliza 4545 bolnikov, randomiziranih na SES ali ST med PES in BMS po 4 letih spremljanja.50 Druge študije v resničnem svetu so pokazale povečano tveganje za progresivno ST in MI pri bolnikih, zdravljenih z DES prve generacije po prekinitvi DAPT.51
Glede na nasprotujoče si podatke je več združenih analiz in metaanaliz skupaj ugotovilo, da se DES in SGM prve generacije ne razlikujeta bistveno glede tveganja smrti ali MI, vendar sta imela SES in PES povečano tveganje za zelo pogost ST v primerjavi s SGM.Za pregled razpoložljivih dokazov je ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) imenovala strokovno skupino53, ki je izdala izjavo, v kateri priznava, da je DES prve generacije učinkovit, kot je označeno, in da je tveganje za zelo napredne stopnje ST majhno, vendar ne veliko., Znatno povečanje.Posledično FDA in združenje priporočata podaljšanje obdobja DAPT na 1 leto, čeprav je malo dokazov za to trditev.
Kot smo že omenili, je bila druga generacija DES razvita z izboljšanimi oblikovalskimi lastnostmi.CoCr-EES je bil podvržen najobsežnejšim kliničnim raziskavam.V metaanalizi, ki so jo izvedli Baber et al.54 pri 17.101 bolniku, je CoCr-EES pomembno zmanjšal določen/verjeten ST in MI v primerjavi s PES, SES in ZES po 21 mesecih.Nazadnje so Palmerini et al v meta-analizi 16.775 bolnikov pokazali, da ima CoCr-EES znatno nižjo zgodnjo, pozno, 1- in 2-letno opredeljeno ST v primerjavi z drugimi združenimi DES.55 Študije v resničnem življenju so pokazale zmanjšanje tveganja ST s CoCr-EES v primerjavi s prvo generacijo DES.56
Re-ZES so primerjali s CoCr-EES v študijah RESOLUTE-AC in TWENTE.33,57 Med obema stentoma ni bilo pomembne razlike v umrljivosti, miokardnem infarktu ali definiranem segmentu ST.
V mrežni metaanalizi 50.844 bolnikov, vključno z 49 RCT,58 je bil CoCr-EES povezan z bistveno nižjo incidenco definiranega ST kot BMS, ugotovitev, ki je ni opaziti pri drugih DES;padec ni bil le ob »znatno zgodaj« in po 30 dneh (58).razmerje obetov [OR] 0,21, 95-odstotni interval zaupanja [IZ] 0,11-0,42) in po 1 letu (OR 0,27, 95-odstotni IZ 0,08-0,74) in 2 letih (OR 0,35, 95-odstotni IZ 0,17-0,69).V primerjavi s PES, SES in ZES je bil CoCr-EES povezan z nižjo stopnjo ST po 1 letu.
Zgodnji ST je povezan z različnimi dejavniki. Zdi se, da morfologija osnovnega plaka in obremenitev tromba vplivata na izid po PCI;59 globlja penetracija opornikov zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), dolga medialna raztrganina v stentu, suboptimalno vstavljanje opornice z disekcijo preostalih robov ali znatno robno stenozo, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija vsajenega stenta lahko povečajo tveganje za ST.60 Terapevtski režim antitrombocitnega zdravljenja zdravil bistveno ne vpliva na incidenco zgodnjega ST: v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS z DES, sta bili stopnji akutnega in subakutnega ST med DAPT podobni (<1 %).61 Torej se zdi, da je zgodnji ST primarno povezan z osnovnimi zdravljenimi lezijami in dejavniki postopka. Zdi se, da morfologija osnovnega plaka in obremenitev tromba vplivata na izid po PCI;59 globlja penetracija opornikov zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), dolga medialna raztrganina v stentu, suboptimalno vstavljanje opornice z disekcijo preostalih robov ali znatno robno stenozo, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija vsajenega stenta lahko povečajo tveganje za ST.60 Terapevtski režim antitrombocitnega zdravljenja zdravila bistveno ne vpliva na incidenco zgodnjega ST: v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS z DES, sta bili stopnji akutnega in subakutnega ST med DAPT podobni (<1 %).61 Torej se zdi, da je zgodnji ST primarno povezan z osnovnimi zdravljenimi lezijami in dejavniki postopka. Morfologija ležišča v osnovi bleščice in tromboze, po vidnem, izvirajo iz izhodišča po ČKV;59 bolj globoka penetracija razpok iz-za prolapsa nekrotičnega jadra (NC), dolgega medialnega razriva znotraj stenta, suboptimalno stentiranje s končnimi kraevimi razslojenji ali pomembno kraevo stenozo, nepolno apozicijo in nepopolno razširitev implantiranega stenta se lahko poveča tveganje ST.60 Terapevtski režim antitrombocitarnih pripravkov ne daje bistvenega vpliva na pogostost zgodnjega ST: v randomiziranem raziskovanju, ki primerja BMS in DES, je bila ostro in podostro frekvenca ST med DAPT ena sama (<1%). Zdi se, da morfologija in tromboza osnovnega plaka vplivata na izid po PCI;59 globlja penetracija opornika zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), dolga medialna raztrganina v stentu, suboptimalno vstavljanje opornice s preostalimi robnimi delaminacijami ali pomembno robno stenozo, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija vsajenega stenta lahko povečata tveganje za ST.60 Terapevtski režim antiplošče letnih zdravil ne vpliva bistveno na incidenco zgodnjega ST: v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS in DES, je bila incidenca akutne in subakutne ST med DAPT enaka (<1 %).61 Tako se zdi, da je zgodnji ST primarno povezan z osnovnimi zdravljenimi lezijami in dejavniki postopka.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似＼(<1 %）) 0,61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1 %） .61Kaže, da osnovna morfologija plaka in tromboza vplivata na rezultate po PCI;59 Globlje prodiranje opornika zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), medialnih ruptur v dolžini stenta, sekundarne disekcije s preostalimi robovi ali znatnega zožitve robov Optimalno vstavljanje opornice, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija60 Antitrombocitni režim nima pomembnega učinka na zgodnjo incidenco ST: incidenca akutne in subakutne ST med DAPT v randomiziranem poskus primerjave BMS in DES.so predvsem povezani z osnovnimi terapevtskimi lezijami in kirurškimi dejavniki.
Danes je fokus na pozni/zelo pozni ST.Medtem ko se zdi, da imajo postopkovni in tehnični dejavniki pomembno vlogo pri razvoju akutne in subakutne ST, se zdi, da je mehanizem zapoznelih trombotičnih dogodkov bolj zapleten.Predlagano je bilo, da so nekatere značilnosti bolnika lahko dejavniki tveganja za progresivno in zelo napredovalo ST: diabetes mellitus, ACS v času začetne operacije, odpoved ledvic, višja starost, zmanjšan iztisni delež, večji neželeni srčni dogodki v 30 dneh po začetni operaciji.Za BMS in DES se zdi, da so postopkovne spremenljivke, kot so velikost majhne žile, bifurkacije, multivaskularna bolezen, kalcifikacija, popolna okluzija, dolgi stenti, povezane s tveganjem za progresivno ST.62,63 Slab odziv na antitrombocitno terapijo je glavni dejavnik tveganja za progresivno DES trombozo 51.Ta odziv je lahko posledica bolnikovega neupoštevanja, premajhnega odmerjanja, medsebojnega delovanja zdravil, sočasnih bolezni, ki vplivajo na odziv na zdravilo, genetskega polimorfizma na ravni receptorjev (zlasti odpornosti na klopidogrel) in aktivacije drugih poti za aktivacijo trombocitov.Neoateroskleroza stenta velja za pomemben mehanizem za pozno odpoved stenta, vključno s poznim ST64 (oddelek »Neoateroskleroza stenta«).Nepoškodovani endotelij ločuje trombozirano žilno steno in stene od krvnega obtoka ter izloča antitrombotične in vazodilatatorne snovi.DES izpostavi žilno steno antiproliferativnim zdravilom in platformi za sproščanje zdravil z različnimi učinki na celjenje in endotelijsko funkcijo, s tveganjem za pozno trombozo.65 Patološke študije so pokazale, da lahko močni DES polimeri prve generacije prispevajo h kroničnemu vnetju, kroničnemu odlaganju fibrina, slabemu celjenju endotelija in posledično povečanemu tveganju za trombozo.3 Zdi se, da je pozna preobčutljivost za DES še en mehanizem, ki vodi do ST.Virmani idr.[66] so poročali o postmortalnih ugotovitvah po ST, ki kažejo razširitev anevrizme v segmentu stenta z lokalnimi preobčutljivostnimi reakcijami, ki jih sestavljajo T-limfociti in eozinofilci;te ugotovitve lahko odražajo vpliv neuničljivih polimerov.67 Nepravilno prileganje stenta je lahko posledica neoptimalne ekspanzije stenta ali pa se pojavi več mesecev po PCI.Čeprav je proceduralna malapozicija dejavnik tveganja za akutno in subakutno ST, je lahko klinični pomen pridobljene malapozicije stenta odvisen od agresivnega arterijskega preoblikovanja ali zakasnjenega celjenja, ki ga povzroči zdravilo, vendar je njegov klinični pomen sporen.68
Zaščitni učinki DES druge generacije lahko vključujejo hitrejšo in bolj nedotaknjeno endotelizacijo, kot tudi razlike v zlitini in strukturi stenta, debelini opornika, lastnostih polimera ter vrsti antiproliferativnega zdravila, odmerku in kinetiki.
V primerjavi s CoCr-EES lahko tanki (81 µm) kobalt-kromovi stenti, antitrombotični fluoropolimeri, nizka vsebnost polimera in obremenitev z zdravilom prispevajo k nižjim stopnjam ST.Eksperimentalne študije so pokazale, da sta tromboza in odlaganje trombocitov znatno manjša pri stentih, prevlečenih s fluoropolimerom, kot pri stentih brez prevleke.69 Ali imajo druge DES druge generacije podobne lastnosti, si zasluži nadaljnjo študijo.
Koronarni stenti izboljšajo kirurški uspeh koronarnih posegov v primerjavi s tradicionalno perkutano transluminalno koronarno angioplastiko (PTCA), ki ima mehanske zaplete (vaskularna okluzija, disekcija itd.) in visoko stopnjo restenoz (do 40–50 % primerov).Do konca devetdesetih let prejšnjega stoletja je bilo skoraj 70 % PCI opravljenih z implantacijo BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20 %，在特定亚组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSKljub napredku v tehnologiji, tehnikah in zdravljenju je tveganje za restenozo po implantaciji BMS približno 20 %, pri čemer stopnje v nekaterih podskupinah presegajo 40 %.71 Na splošno so klinične študije pokazale, da restenoza po implantaciji BMS, podobna tisti, opaženi pri običajni PTCA, doseže vrh po 3–6 mesecih in izgine po 1 letu.72
DES nadalje zmanjša stopnje ISR,73 čeprav je to zmanjšanje angiografsko in klinično odvisno.Polimerna prevleka DES sprošča protivnetna in antiproliferativna sredstva, zavira tvorbo neointime in za mesece ali leta odloži okrevanje žil.74 V kliničnih in histoloških študijah so opazili vztrajno rast neointime v dolgem obdobju spremljanja po implantaciji DES, pojav, znan kot "pozno dohitevanje" 75.
Vaskularna poškodba med PCI povzroči kompleksen proces vnetja in popravljanja v relativno kratkem času (tedni do meseci), kar ima za posledico endotelizacijo in neointimalno pokritost.Glede na histopatološka opazovanja je bila neointimalna hiperplazija (HMS in DES) po implantaciji stenta v glavnem sestavljena iz proliferativnih gladkih mišičnih celic v zunajceličnem matriksu, bogatem s proteoglikani.70
Tako je neointimalna hiperplazija proces popravljanja, ki vključuje koagulacijske in vnetne dejavnike, pa tudi celice, ki inducirajo proliferacijo gladkih mišičnih celic in tvorbo zunajceličnega matriksa.Takoj po PCI se trombociti in fibrin odložijo na žilno steno in privabijo levkocite preko serije celičnih adhezijskih molekul.Kotaleči se levkociti se pritrdijo na pritrjene trombocite prek interakcije med levkocitnim integrinom Mac-1 (CD11b/CD18) in trombocitnim glikoproteinom Ibα 53 ali fibrinogenom, povezanim s trombocitnim glikoproteinom IIb/IIIa.76,77
Po novih podatkih so matične celice kostnega mozga vključene v vaskularne reakcije in popravljalne procese.Mobilizacija EPC iz kostnega mozga v periferno kri spodbuja regeneracijo endotelija in postnatalno neovaskularizacijo.Zdi se, da matične celice gladkih mišic kostnega mozga (SMPC) migrirajo na mesto vaskularne poškodbe, kar povzroči neointimalno proliferacijo.78 Prej so bile CD34-pozitivne celice obravnavane kot fiksna populacija EPC, nadaljnje študije pa so pokazale, da površinski antigen CD34 dejansko prepozna nediferencirane matične celice kostnega mozga s sposobnostjo diferenciacije v EPC in PBMC.Transdiferenciacija CD34-pozitivnih celic v linijo EPC ali SMPC je odvisna od lokalnega okolja;ishemična stanja povzročijo diferenciacijo proti fenotipu EPC, ki spodbuja reendotelizacijo, medtem ko vnetna stanja povzročijo diferenciacijo proti fenotipu SMPC, ki spodbuja neointimalno proliferacijo.79
Sladkorna bolezen poveča tveganje za ISR za 30–50 % po implantaciji BMS, višja stopnja restenoze pri diabetikih v primerjavi z bolniki brez sladkorne bolezni pa se je ohranila tudi v dobi DES.Mehanizmi, na katerih temelji to opazovanje, so verjetno večfaktorski, vključno s sistemskimi (npr. variabilnost vnetnega odziva) in anatomskimi (npr. manjše žile, daljše lezije, difuzna bolezen itd.), ki neodvisno povečajo tveganje za ISR.70
Premer žile in dolžina lezije sta neodvisno vplivala na stopnje ISR, pri čemer so lezije z manjšim premerom/daljše lezije znatno povečale stopnje restenoze v primerjavi z lezijami z večjim premerom/krajšimi lezijami.71
Platforme za opornice prve generacije so pokazale debelejše opornike za opornice in višji ISR ​​v primerjavi s platformami za opornice druge generacije s tanjšimi oporniki.
Poleg tega je pojavnost restenoze povezana z dolžino stenta, ki se skoraj podvoji pri dolžinah stenta > 35 mm v primerjavi s tistimi < 20 mm. Poleg tega je pojavnost restenoze povezana z dolžino stenta, ki se skoraj podvoji pri dolžinah stenta > 35 mm v primerjavi s tistimi < 20 mm. Poleg tega je pogosta restenoza povezana z dolžino stenta, ki se skoraj udvaja pri dolžini stenta >35 mm v primerjavi z dolžino stenta <20 mm. Poleg tega je stopnja restenoze povezana z dolžino stenta in se skoraj podvoji pri dolžini stenta >35 mm v primerjavi z dolžino stenta <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Poleg tega se je pogostost restenoza povečala od dolžine stenta: dolžina stenta >35 mm je skoraj dvakrat večja od stenta <20 mm. Poleg tega je bila pogostnost restenoze odvisna od dolžine stenta: dolžina stenta> 35 mm je skoraj dvakrat večja od stenta <20 mm.Pomembno vlogo je imel tudi končni najmanjši premer lumna stenta: manjši končni najmanjši premer lumna je napovedal znatno povečano tveganje za restenozo.81.82
Tradicionalno se hiperplazija intime po implantaciji BMS šteje za stabilno, z zgodnjim vrhom med 6 meseci in 1 letom, ki mu sledi pozno obdobje mirovanja.Prej so poročali o zgodnjem vrhuncu rasti intime, ki mu sledi regresija intime s povečanjem lumna nekaj let po implantaciji stenta;zorenje gladkih mišičnih celic in spremembe zunajceličnega matriksa so bili predlagani kot možni mehanizmi za pozno regresijo neointime.83 Vendar pa so dolgoročnejše študije spremljanja pokazale trifazni odziv po namestitvi BMS z zgodnjo restenozo, vmesno regresijo in pozno luminalno restenozo.84
V dobi DES je bila pozna neointimalna rast sprva dokazana po implantaciji SES ali PES na živalskih modelih.85 Več študij IVUS je pokazalo zgodnjo oslabitev rasti intime, ki ji je sčasoma po implantaciji SES ali RPE sledilo pozno dohitevanje, verjetno zaradi vnetnega procesa v teku.86
Kljub »stabilnosti«, ki se tradicionalno pripisuje ISR, približno tretjina bolnikov z BMS ISR razvije ACS.štiri
Vse več je dokazov, da kronično vnetje in/ali endotelijska insuficienca povzročata progresivno neoaterosklerozo pri HCM in DES (predvsem DES prve generacije), kar je lahko pomemben mehanizem za razvoj progresivne IR ali progresivne ST.Inoue et al [87] so poročali o izvidih ​​histološke obdukcije po implantaciji Palmaz-Schatzovih koronarnih stentov, kar kaže, da lahko vnetje okoli stenta sproži nove indolentne aterosklerotične spremembe znotraj stenta.Druge študije10 so pokazale, da je restenotično tkivo v 5-letnem CGM sestavljeno iz nedavno nastale ateroskleroze z ali brez peritonealnega vnetja;vzorci iz primerov ACS kažejo značilne ranljive plake v nativnih koronarnih arterijah Morfologija histološkega bloka s penastimi makrofagi in kristali holesterola.Poleg tega je bila pri primerjavi BMS in DES opažena pomembna razlika v času do razvoja nove ateroskleroze.11,12 Najzgodnejše aterosklerotične spremembe v penasti makrofagni infiltraciji so se začele 4 mesece po implantaciji SES, medtem ko so se iste spremembe v lezijah CGM pojavile po 2 letih in so ostale redka ugotovitev do 4 let.Poleg tega ima stentiranje DES za nestabilne lezije, kot je tanka tegmentalna fibroateroskleroza (TCFA) ali ruptura intime, krajši čas do razvoja v primerjavi z BMS.Tako se zdi, da je neoateroskleroza pogostejša in se pojavi prej pri DES prve generacije kot pri BMS, verjetno zaradi drugačne patogeneze.
Vpliv druge generacije DES ali DES na razvoj je treba še raziskati;čeprav nekatera obstoječa opažanja druge generacije DES88 kažejo na manjše vnetje, je incidenca neoateroskleroze podobna v primerjavi s prvo generacijo, vendar so potrebne nadaljnje študije.