Javascript je v vašem brskalniku trenutno onemogočen. Nekatere funkcije tega spletnega mesta ne bodo delovale, če je JavaScript onemogočen.
Registrirajte se s svojimi specifičnimi podatki in specifičnim zdravilom, ki vas zanima, in vaše podatke bomo uskladili s članki v naši obsežni bazi podatkov ter vam takoj poslali kopijo v PDF obliki po e-pošti.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddelek za kardiologijo, Bolnišnica fundacije Poliambulanza, Brescia, 2 Oddelek za kardiologijo, Katoliška univerza Presvetega srca v Rimu, Italija Povzetek: Stentovi, prevlečeni z zdravili (DES), zmanjšujejo omejitve uporabe stentov iz gole kovine (BMS) po perkutani koronarni intervenciji. Čeprav se zdi, da je uvedba DES druge generacije zmanjšala ta pojav v primerjavi s DES prve generacije, ostajajo znatni pomisleki glede morebitnih poznih zapletov implantacije stenta, kot so tromboza stenta (ST) in resekcija stenta, stenoza (SSI). ST je potencialno katastrofalen dogodek, ki se je močno zmanjšal z optimizirano implantacijo stenta, novimi zasnovami stentov in dvojno antitrombotično terapijo. Natančen mehanizem, ki pojasnjuje njegov pojav, je v preiskavi in ​​​​dejansko je zanj odgovornih več dejavnikov. ISR pri BMS je bila prej obravnavana kot stabilno stanje z zgodnjim vrhom intimalne hiperplazije (pri 6 mesecih), ki mu je sledilo obdobje regresije, daljše od 1 leta. Nasprotno pa so tako klinične kot histološke študije DES pokazale dokaze o vztrajni neointimalni rasti v dolgem obdobju spremljanja, pojav, znan kot pojav "poznega dohitevanja". Zamisel, da je ISR relativno benigno klinično stanje, je bila nedavno ovržena z dokazi, da lahko bolniki z ISR razvijejo akutne koronarne sindrome. Intrakoronarno slikanje je invazivna tehnika za prepoznavanje stentiranih aterosklerotičnih plakov in znakov celjenja žil po stentiranju ter se pogosto uporablja za dokončanje diagnostične koronarne angiografije in izvajanje intervencijskih posegov. Intrakoronarna optična koherentna tomografija trenutno velja za najnaprednejšo slikovno metodo. V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj > 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene. V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj > 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene. zagotavlja, v primerjavi z notranjim sodnim UZI, boljšo ločljivost (po skrajni meri, >10 krat), kar omogoča natančnejšo označevanje površinske strukture stenke souda. V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj > 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构。V primerjavi z intravaskularnim ultrazvokom zagotavlja boljšo ločljivost (vsaj 10-krat), kar omogoča podrobno karakterizacijo površinske strukture žilne stene.Slikovne študije in vivo, ki so skladne s histološkimi izsledki, kažejo, da lahko kronično vnetje in/ali endotelijska disfunkcija povzročita napredovalo neoaterosklerozo pri HMS in DES. Neoateroskleroza je tako postala glavni osumljenec pri patogenezi pozne odpovedi stenta. Ključne besede: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza.
Perkutana koronarna intervencija (PCI) s stentom je najpogosteje uporabljen postopek za zdravljenje simptomatske koronarne arterijske bolezni in tehnika se še naprej razvija. 1 Čeprav stenti, ki sproščajo zdravilo (DES), zmanjšujejo omejitve neobloženih stentov (UES), se lahko pri implantaciji stenta pojavijo pozni zapleti, kot sta tromboza stenta (ST) in restenoza stenta (ISR), in resne skrbi ostajajo. 2–5
Če je ST potencialno katastrofalen dogodek, je sprejetje, da je ISR relativno benigna bolezen, nedavno ovrglo prepričanje o akutnem koronarnem sindromu (AKS) pri bolnikih z ISR.
Danes velja intrakoronarna optična koherentna tomografija (OCT)6-9 za najsodobnejšo slikovno metodo, ki ponuja boljšo ločljivost kot intravaskularni ultrazvok (IVUS). Slikovne študije in vivo10-12, ki so skladne s histološkimi ugotovitvami, kažejo »nov« mehanizem žilnega odziva po implantaciji stenta z de novo »neoaterosklerozo« znotraj BMS in DES.
Leta 1964 sta Charles Theodore Dotter in Melvin P. Judkins opisala prvo angioplastiko. Leta 1978 je Andreas Grunzig izvedel prvo balonsko angioplastiko (stara konvencionalna balonska angioplastika); bila je revolucionarna metoda zdravljenja, ki pa je imela tudi slabosti akutne zapore žil in restenoze.13 To je privedlo do odkritja koronarnih stentov: Puel in Sigwart sta leta 1986 namestila prvi koronarni stent, ki je preprečil akutno zaporo žile in pozno sistolično retrakcijo.14 Čeprav so ti začetni stenti preprečili nenadno zaporo žile, so povzročili hude poškodbe endotelija in vnetje. V zadnjem času sta dve prelomni študiji, belgijsko-nizozemska študija stentov15 in študija restenoze stenta16, zagovarjali varnost dvojnega antitrombotičnega zdravljenja (DAPT) in/ali ustreznih metod uvajanja.17,18 Po teh preskušanjih se je število izvedenih perkutanih koronarnih intervencij (PCI) znatno povečalo.
Vendar pa je bil problem jatrogene hiperplazije neointime v stentu po namestitvi BMS hitro odkrit, kar je povzročilo ISR pri 20–30 % zdravljenih lezij. DES19 je bil uveden leta 2001, da bi zmanjšali potrebo po restenozi in ponovni operaciji. DES je povečal zaupanje kardiologov, saj je omogočil zdravljenje vse večjega števila kompleksnih lezij, ki so prej veljale za ozdravljive s presaditvijo koronarnih arterij. Leta 2005 je bilo 80–90 % vseh perkutannih koronarnih intervencij spremljanih s DES.
Vse ima svoje pomanjkljivosti in od leta 2005 se je zaskrbljenost glede varnosti DES "prve generacije" povečala, razviti in uvedeni so bili stenti nove generacije, kot sta 20,21.22 Od takrat so se prizadevanja za izboljšanje delovanja stentov hitro povečala, vznemirljive nove tehnologije pa so se še naprej odkrivale in hitro dajale na trg.
BMS je cev iz fine žične mreže. Po prvih izkušnjah s stenskim nosilcem, nosilcem Gianturco-Roubin in nosilcem Palmaz-Schatz je zdaj na voljo veliko različnih BMS.
Na voljo so tri različne izvedbe: serpentinska, cevasta mrežasta in režna cev. Tuljavne izvedbe so sestavljene iz kovinskih žic ali trakov, ki tvorijo okroglo obliko tuljave; pri cevastih mrežastih izvedbah žica, zvita skupaj v mrežo, tvori cev; režeste izvedbe so sestavljene iz kovinskih cevi, ki so lasersko rezane. Te naprave se razlikujejo po sestavi (nerjaveče jeklo, nikrom, kobalt-krom), zasnovi (različne oblike in širine distančnikov, premeri in dolžine, radialna trdnost, radiopačnost) in sistemih za dovajanje (samorazširljivi ali balonsko razširljivi).
Novi sistem BMS je praviloma izdelan iz zlitine kobalta in kroma, kar ima za posledico tanjše vzmeti, izboljšane vozne lastnosti in ohranjeno mehansko trdnost.
Sestavljeni so iz kovinske stentne platforme (običajno iz nerjavečega jekla) in so prevlečeni s polimerom, ki sprošča antiproliferativna in/ali protivnetna terapevtska sredstva.
Sirolimus (znan tudi kot rapamicin) je bil prvotno razvit kot protiglivično sredstvo. Njegov mehanizem delovanja je povezan z zaviranjem napredovanja celičnega cikla z blokiranjem prehoda iz faze G1 v fazo S in zaviranjem nastajanja neointime. Leta 2001 je »prva človeška« izkušnja s SES pokazala obetavne rezultate, kar je privedlo do razvoja stenta Cypher.23 Obsežne študije so pokazale njegovo učinkovitost pri preprečevanju IR.24
Paklitaksel je bil prvotno odobren za zdravljenje raka jajčnikov, vendar so njegove močne citostatične lastnosti – zdravilo stabilizira mikrotubule med mitozo, povzroči zaustavitev celičnega cikla in zavira nastanek neointimalne membrane – postale del zdravila Taxus Express PES. Preskušanji TAXUS V in VI sta pokazali dolgoročno učinkovitost PES pri kompleksni koronarni bolezni srca z visokim tveganjem.25,26 Kasnejše preskušanje TAXUS Liberté je imelo platformo iz nerjavečega jekla za lažje dajanje.
Močni dokazi iz dveh sistematičnih pregledov in metaanaliz kažejo, da ima SES prednost pred PES zaradi nižjih stopenj IVR in revaskularizacije ciljnih žil (TVA), pa tudi zaradi trenda k povečanju akutnega miokardnega infarkta (AMI) v kohorti PES. 27,28
Naprave druge generacije imajo zmanjšano debelino stebla, izboljšano fleksibilnost/lahkost dajanja, izboljšane profile biokompatibilnosti polimerov/očistka zdravil in vrhunsko kinetiko reendotelizacije. V trenutni praksi so to najnaprednejše zasnove DES in glavni koronarni stenti, vsajeni po vsem svetu.
Taxus Elements gre še korak dlje z edinstvenim polimerom, zasnovanim za maksimalno zgodnje sproščanje, in novim sistemom platinasto-kromovih distančnikov, ki zagotavlja tanjše distančnike in večjo radiopačnost. Študija PERSEUS 29 je opazila podobne rezultate med Elementom in Taxus Expressom do 12 mesecev. Vendar pa ni dovolj preskušanj, ki bi primerjala tisove elemente z drugimi DES druge generacije.
Stent Endeavour, prevlečen z zotarolimusom (ZES), temelji na močnejši stentni platformi iz kobalta in kroma z večjo fleksibilnostjo in manjšo stentno opornico. Zotarolimus je analog sirolimusa s podobnimi imunosupresivnimi učinki, vendar s povečano lipofilnostjo za izboljšanje lokalizacije v steni žile. ZES uporablja novo prevleko iz polimera fosforilholina, zasnovano za maksimiranje biokompatibilnosti in zmanjšanje vnetja. Večina zdravil se izpere v začetni fazi poškodbe, ki ji sledi arterijska poprava. Po prvi študiji ENDEAVOR je naslednja študija ENDEAVOR III primerjala ZES s SES, ki je pokazala večjo pozno izgubo lumna in srčni utrip, vendar manj resnih neželenih srčno-žilnih dogodkov (MACE) kot SES.30 Študija ENDEAVOR IV, ki je primerjala ZES s PES, je ponovno ugotovila večjo incidenco SIS, vendar nižjo incidenco miokardnega infarkta, verjetno zaradi zelo pogoste ST v skupini ZES.31 Vendar pa študija PROTECT ni pokazala razlike v pogostosti ST med stentoma Endeavour in Cypher.32
Endeavor Resolute je izboljšana različica stenta Endeavor z novim troslojnim polimerom. Novejši Resolute Integrity (včasih imenovan DES tretje generacije) temelji na novi platformi z večjimi zmogljivostmi dajanja (platforma Integrity BMS) in novem, bolj biokompatibilnem troslojnem polimeru, ki lahko zavre začetni vnetni odziv in v naslednjih 60 dneh eluira več zdravila. Preskušanje, v katerem so primerjali Resolute z Xience V (stent, ki eluira everolimus [EES]), je pokazalo, da je bil sistem Resolute enako učinkovit glede umrljivosti in neuspeha ciljne lezije. 33,34
Everolimus, derivat sirolimusa, je tudi zaviralec celičnega cikla, ki se uporablja pri razvoju EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Študija SPIRIT 35-37 je pokazala boljše izide in zmanjšanje MACE z Xience V v primerjavi s PES, medtem ko je študija EXCELLENT pokazala, da je bil EES enako dober kot SES pri zatiranju pozne izgube po 9 mesecih in kliničnih dogodkov po 12 mesecih. 38 Nenazadnje se je izkazalo, da je stent Xience boljši od BMS pri miokardnem infarktu (MI) z elevacijo ST. 39
EPC so podmnožica celic v krvnem obtoku, ki sodelujejo pri vaskularni homeostazi in popravilu endotelija. Povečana količina EPC na mestu žilne poškodbe bo spodbudila zgodnjo ponovno endotelizacijo, kar bo potencialno zmanjšalo tveganje za ST. Prvi poskus EPC Biology na področju zasnove stentov je stent Genous, prevlečen s protitelesi proti CD34, ki se lahko veže na EPC v krvnem obtoku prek svojih hematopoetskih markerjev in tako izboljša ponovno endotelizacijo. Čeprav so bile začetne študije spodbudne, novejši dokazi kažejo na visoke stopnje TVR. 40
Glede na potencialno škodljive učinke s polimeri povzročenega zapoznelega celjenja, ki so povezani s tveganjem za ST, bioresorbirajoči polimeri ponujajo prednosti DES, saj preprečujejo dolgotrajne pomisleke glede perzistencije polimerov. Do danes so bili odobreni različni bioresorbirajoči sistemi (npr. Nobori in Biomatrix, stent z biolimus elutingom, Synergy, EES, Ultimaster, SES), vendar je literatura, ki podpira njihove dolgoročne rezultate, omejena. 41
Bioabsorbirajoči materiali imajo teoretično prednost, da sprva zagotavljajo mehansko oporo, če upoštevamo elastični povratni udarec, in zmanjšujejo dolgoročna tveganja, povezana z obstoječimi kovinskimi oporniki. Nove tehnologije so privedle do razvoja polimerov mlečne kisline (poli-l-mlečna kislina [PLLA]), vendar je veliko stentnih sistemov v razvoju, čeprav ostaja iskanje idealnega ravnovesja med elucijo zdravila in kinetiko razgradnje izziv. Študija ABSORB je pokazala varnost in učinkovitost stentov PLLA, prevlečenih z everolimusom.43 Revizija stenta Absorb druge generacije je bila boljša od prejšnje z dobrim 2-letnim spremljanjem.44 Trenutna študija ABSORB II, prva randomizirana študija, ki primerja stent Absorb s stentom Xience Prime, bi morala zagotoviti dodatne podatke, prvi razpoložljivi rezultati pa so obetavni.45 Vendar pa je treba pojasniti idealne pogoje, optimalno tehniko implantacije in varnostni profil pri koronarni arterijski bolezni.
Tromboza tako pri BMS kot pri DES ima neželene klinične izide. V registru bolnikov, ki so jim vstavili DES,47 je 24 % primerov ST povzročilo smrt, 60 % nefatalni miokardni infarkt in 7 % nestabilno angino pektoris. PCI za urgentni ST je običajno neoptimalna, s ponovitvijo v 12 % primerov.48
Podaljšana ST ima potencialno neželene klinične izide. V študiji BASKET-LATE so bile 6–18 mesecev po namestitvi stenta stopnje srčne umrljivosti in nefatalnega miokardnega infarkta višje v skupini s DES kot v skupini SMP (4,9 % oziroma 1,3 %).20 Metaanaliza devetih študij, v katerih je bilo 5261 bolnikov naključno razporejenih v SES, PES ali BMS, je pokazala, da sta po 4 letih spremljanja SES (0,6 % v primerjavi z 0 %, p = 0,025) in PES (0,7 %) povečala incidenco zelo pozne ST v primerjavi z BMS za 0,2 %, p = 0,028).49 Nasprotno pa je bilo v metaanalizi, ki je vključevala 5108 bolnikov,21 poročano o 60-odstotnem relativnem povečanju umrljivosti ali miokardnega infarkta pri SES v primerjavi z BMS (p = 0,03), medtem ko je bil PES povezan z neznačilnim 15-odstotnim povečanjem (glejte – do 9 mesecev do 3 let).
Številni registri, randomizirane študije in metaanalize so preučevali relativno tveganje za ST po implantaciji BMS in DES ter poročali o nasprotujočih si rezultatih. V registru 6906 bolnikov, zdravljenih z BMS ali DES, ni bilo razlik v kliničnih izidih ali stopnjah ST po 1 letu spremljanja.48 V drugem registru 8146 bolnikov je bilo ugotovljeno, da je tveganje za trajen presežek ST 0,6 % na leto v primerjavi z BMS.49 Metaanaliza študij, ki so primerjale SES ali PES s SMP, je pokazala povečano tveganje za umrljivost in miokardni infarkt pri DES prve generacije v primerjavi s SMP,21 druga metaanaliza pa 4545 bolnikov, randomiziranih v SES ali ST med PES in BMS po 4 letih spremljanja.50 Druge študije iz resničnega sveta so pokazale povečano tveganje za progresivno ST in miokardni infarkt pri bolnikih, zdravljenih s DES prve generacije, po prekinitvi DAPT.51
Glede na nasprotujoče si podatke je več združenih analiz in metaanaliz skupaj ugotovilo, da se DES in SGM prve generacije nista bistveno razlikovala v tveganju za smrt ali miokardni infarkt, vendar sta imela SES in PES povečano tveganje za zelo pogoste ST v primerjavi s SGM. Za pregled razpoložljivih dokazov je ameriška Uprava za hrano in zdravila (FDA) imenovala strokovno skupino53, ki je izdala izjavo, v kateri je potrdila, da je DES prve generacije učinkovit, kot je navedeno, in da je tveganje za zelo napredovale stadije ST majhno, vendar ne veliko. Znatno povečanje. Posledično FDA in združenje priporočata podaljšanje obdobja DAPT na 1 leto, čeprav je malo dokazov, ki bi podpirali to trditev.
Kot smo že omenili, so bile razvite druge generacije DES z izboljšanimi oblikovnimi značilnostmi. CoCr-EES je bil podvržen najobsežnejšim kliničnim raziskavam. V metaanalizi Baberja in sodelavcev54, ki je zajemala 17.101 bolnikov, je CoCr-EES po 21 mesecih znatno zmanjšal dokončno/verjetno ST in miokardni infarkt v primerjavi s PES, SES in ZES. Nazadnje so Palmerini in sodelavci v metaanalizi 16.775 bolnikov pokazali, da ima CoCr-EES bistveno nižjo zgodnjo, pozno, 1- in 2-letno definirano ST v primerjavi z drugimi združenimi DES.55 Študije iz resničnega življenja so pokazale zmanjšanje tveganja za ST s CoCr-EES v primerjavi s prvo generacijo DES.56
V študijah RESOLUTE-AC in TWENTE so Re-ZES primerjali s CoCr-EES.33,57 Med obema stentoma ni bilo pomembne razlike v umrljivosti, miokardnem infarktu ali definiranem segmentu ST.
V mrežni metaanalizi 50.844 bolnikov, vključno z 49 randomiziranimi kontroliranimi študijami (RCT),58 je bila CoCr-EES povezana z bistveno manjšo incidenco opredeljene ST kot BMS, kar pri drugih DES ni bilo opaženo; upad ni bil opažen le »značilno zgodaj« in po 30 dneh (58). razmerje obetov [OR] 0,21, 95-odstotni interval zaupanja [IZ] 0,11–0,42) ter po 1 letu (OR 0,27, 95-odstotni IZ 0,08–0,74) in 2 letih (OR 0,35, 95-odstotni IZ 0,17–0,69). V primerjavi s PES, SES in ZES je bila CoCr-EES povezana z nižjo stopnjo ST po 1 letu.
Zgodnja ST je povezana z različnimi dejavniki. Zdi se, da osnovna morfologija plaka in trombusna obremenitev vplivata na izid po perkutani koronarni intervenciji (PCI);59 globlja penetracija strut zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), dolga medialna raztrganina znotraj stenta, neoptimalno stentiranje z disekcijami preostalih robov ali pomembno stenozo robov, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija vsajenega stenta lahko povečajo tveganje za ST.60 Terapevtski režim antitrombotikov ne vpliva bistveno na pojavnost zgodnje ST: v randomizirani študiji, ki je primerjala BMS z DES, so bile stopnje akutne in subakutne ST med DAPT podobne (<1 %).61 Torej se zdi, da je zgodnja ST primarno povezana z zdravljenimi osnovnimi lezijami in s proceduralnimi dejavniki. Zdi se, da osnovna morfologija plaka in trombusna obremenitev vplivata na izid po perkutanni koronarni intervenciji (PCI);59 globlja penetracija strut zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), dolga medialna raztrganina znotraj stenta, neoptimalno stentiranje z disekcijami preostalih robov ali pomembno stenozo robov, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija vsajenega stenta lahko povečajo tveganje za ST.60 Terapevtski režim antitrombotikov ne vpliva bistveno na pojavnost zgodnje ST: v randomizirani študiji, ki je primerjala BMS z DES, so bile stopnje akutne in subakutne ST med DAPT podobne (<1 %).61 Torej se zdi, da je zgodnja ST primarno povezana z zdravljenimi osnovnimi lezijami in s proceduralnimi dejavniki. Morfologija ležeče v osnovi bleščice in tromboze, po vidnem, izvirajo iz izhodišča po ČKV;59 bolj globoka penetracija razpok iz-za prolapsa nekrotičnega jadra (NC), dolgega medialnega razriva znotraj stenta, suboptimalno stentiranje s končnimi kraevimi razslojenimi ali pomembno kraevo stenozo, nepolno apozicijo in nepolno implantirano razširitev stenta lahko poveča ST.60 Terapevtski režim antitrombocitarnih zdravil ne deluje bistvenega vpliva na frekvenco prejšnjega ST: v randomiziranem raziskovanju, ki primerja BMS in DES, je bila najvišja in podostrena frekvenca ST med DAPT ena sama (<1%). Zdi se, da osnovna morfologija plaka in tromboza vplivata na izid po perkutanni koronarni intervenciji (PCI);59 globlja penetracija strut zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), dolga medialna raztrganina znotraj stenta, neoptimalno stentiranje s preostalimi marginalnimi delaminacijami ali pomembno marginalno stenozo, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija vsajenega stenta lahko povečajo tveganje za ST.60 Terapevtski režim antitrombotikov ne vpliva bistveno na pojavnost zgodnje ST: v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS in DES, je bila pojavnost akutne in subakutne ST med DAPT enaka (<1 %).61 Zato se zdi, da je zgodnja ST primarno povezana z osnovnimi zdravljenimi lezijami in proceduralnimi dejavniki.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1 %） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似＼(<1 %） 0,61Zdi se, da osnovna morfologija plaka in tromboza vplivata na izide po perkutani koronarni intervenciji (PCI); 59 Globlja penetracija strut zaradi prolapsa nekrotičnega jedra (NC), medialne rupture v dolžini stenta, sekundarna disekcija z rezidualnimi robovi ali znatno zoženje robov. Optimalno stentiranje, nepopolna apozicija in nepopolna ekspanzija 60 Antitrombotični režim nima pomembnega vpliva na zgodnjo incidenco ST: incidenca akutne in subakutne ST med DAPT v randomiziranem preskušanju, ki je primerjalo BMS in DES. so primarno povezane z osnovnimi terapevtskimi lezijami in kirurškimi dejavniki.
Danes se osredotočamo na pozno/zelo pozno ST. Čeprav se zdi, da proceduralni in tehnični dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju akutne in subakutne ST, se zdi, da je mehanizem zapoznelih trombotičnih dogodkov bolj zapleten. Domneva se, da so nekatere značilnosti bolnikov lahko dejavniki tveganja za progresivno in zelo napredovalo ST: sladkorna bolezen, AKS v času začetne operacije, odpoved ledvic, višja starost, zmanjšan iztisni delež, večji neželeni srčni dogodki v 30 dneh po začetni operaciji. Pri BMS in DES se zdi, da so proceduralne spremenljivke, kot so majhna velikost žil, bifurkacije, multivaskularna bolezen, kalcifikacija, popolna okluzija, dolgi stenti, povezane s tveganjem za progresivno ST. 62,63 Slab odziv na antitrombotično zdravljenje je glavni dejavnik tveganja za progresivno trombozo DES 51. Ta odziv je lahko posledica neupoštevanja navodil bolnika, premajhnega odmerjanja, interakcij z zdravili, komorbidnosti, ki vplivajo na odziv na zdravilo, genetskega polimorfizma na ravni receptorjev (zlasti odpornosti na klopidogrel) in aktivacije drugih poti za aktivacijo trombocitov. Neoateroskleroza stenta velja za pomemben mehanizem za pozno odpoved stenta, vključno s pozno ST64 (poglavje »Neoateroskleroza stenta«). Nepoškodovani endotelij ločuje trombozirano steno žile in stentne stebre od krvnega obtoka ter izloča antitrombotične in vazodilatacijske snovi. DES izpostavi steno žile antiproliferativnim zdravilom in platformi za sproščanje zdravil, z različnimi učinki na celjenje in endotelijsko funkcijo, s tveganjem za pozno trombozo. 65 Patološke študije so pokazale, da lahko močni polimeri DES prve generacije prispevajo k kroničnemu vnetju, kroničnemu odlaganju fibrina, slabemu celjenju endotelija in posledično povečanemu tveganju za trombozo. 3 Pozna preobčutljivost na DES se zdi še en mehanizem, ki vodi do ST. Virmani in sod. [66] so poročali o obdukcijskih ugotovitvah po ST, ki kažejo na širitev anevrizme v segmentu stenta z lokalnimi preobčutljivostnimi reakcijami, ki jih sestavljajo T-limfociti in eozinofilci; te ugotovitve lahko odražajo vpliv neuničljivih polimerov. 67 Neprileganje stenta je lahko posledica neoptimalne širitve stenta ali pa se pojavi več mesecev po perkutanni intervenciji (PCI). Čeprav je proceduralna malappozicija dejavnik tveganja za akutni in subakutni ST, je klinični pomen pridobljene malappozicije stenta lahko odvisen od agresivnega arterijskega preoblikovanja ali z zdravili povzročenega zapoznelega celjenja, vendar je njen klinični pomen sporen. 68
Zaščitni učinki DES druge generacije lahko vključujejo hitrejšo in bolj intaktno endotelizacijo, pa tudi razlike v zlitini in strukturi stenta, debelini opornice, lastnostih polimerov ter vrsti, odmerku in kinetiki antiproliferativnega zdravila.
V primerjavi s CoCr-EES lahko tanki (81 µm) kobalt-kromovi stentni ogrodji, antitrombotični fluoropolimeri, nizka vsebnost polimerov in količina zdravil prispevajo k nižjim stopnjam ST. Eksperimentalne študije so pokazale, da sta tromboza in odlaganje trombocitov bistveno nižja v stentih, prevlečenih s fluoropolimeri, kot v neprevlečenih stentih. 69 Ali imajo drugi DES druge generacije podobne lastnosti, si zasluži nadaljnje raziskave.
Koronarni stenti izboljšajo kirurški uspeh koronarnih posegov v primerjavi s tradicionalno perkutano transluminalno koronarno angioplastiko (PTCA), ki ima mehanske zaplete (žilna okluzija, disekcija itd.) in visoko stopnjo restenoze (do 40–50 % primerov). Do konca devetdesetih let prejšnjega stoletja je bilo skoraj 70 % PCI izvedenih z implantacijo BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20 %，在特定亚组中发生率> 40 %。.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSVendar pa kljub napredku tehnologije, tehnik in zdravljenja tveganje za restenozo po implantaciji BMS znaša približno 20 %, pri čemer stopnje v nekaterih podskupinah presegajo 40 %.71 Na splošno so klinične študije pokazale, da restenoza po implantaciji BMS, podobno kot pri običajni PTCA, doseže vrhunec v 3–6 mesecih in izzveni v 1 letu.72
DES dodatno zmanjša stopnje ISR,73 čeprav je to zmanjšanje angiografsko in klinično odvisno. Polimerna prevleka DES sprošča protivnetna in antiproliferativna sredstva, zavira nastanek neointime in odloži vaskularno popravilo za mesece ali leta.74 V kliničnih in histoloških študijah so v dolgem obdobju spremljanja po implantaciji DES opazili vztrajno rast neointime, pojav, znan kot »pozno dohitevanje«75.
Vaskularna poškodba med perkutano perkutano intervencijo (PCI) povzroči kompleksen proces vnetja in popravila v relativno kratkem časovnem obdobju (od nekaj tednov do mesecev), kar povzroči endotelizacijo in neointimalno prekritje. Glede na histopatološke ugotovitve je neointimalna hiperplazija (HMS in DES) po implantaciji stenta sestavljena predvsem iz proliferativnih gladkomišičnih celic v zunajceličnem matriksu, bogatem s proteoglikani. 70
Neointimalna hiperplazija je torej proces popravljanja, ki vključuje faktorje koagulacije in vnetja, pa tudi celice, ki povzročajo proliferacijo gladkih mišičnih celic in nastanek zunajceličnega matriksa. Takoj po perkutanni perkutani intervenciji (PCI) se trombociti in fibrin odložijo na steno žile in privlačijo levkocite prek vrste molekul celične adhezije. Kotalni levkociti se pritrdijo na pritrjene trombocite prek interakcije med levkocitnim integrinom Mac-1 (CD11b/CD18) in trombocitnim glikoproteinom Ibα 53 ali fibrinogenom, povezanim s trombocitnim glikoproteinom IIb/IIIa. 76,77
Glede na nove podatke so progenitorske celice kostnega mozga vključene v žilne reakcije in procese popravljanja. Mobilizacija EPC iz kostnega mozga v periferno kri spodbuja regeneracijo endotelija in postnatalno neovaskularizacijo. Zdi se, da progenitorske celice gladkih mišic kostnega mozga (SMPC) migrirajo na mesto poškodbe žil, kar povzroči neointimalno proliferacijo. 78 Prej so bile CD34-pozitivne celice obravnavane kot fiksna populacija EPC, nadaljnje študije pa so pokazale, da površinski antigen CD34 dejansko prepozna nediferencirane matične celice kostnega mozga s sposobnostjo diferenciacije v EPC in PBMC. Transdiferenciacija CD34-pozitivnih celic v linijo EPC ali SMPC je odvisna od lokalnega okolja; ishemična stanja povzročajo diferenciacijo proti fenotipu EPC, kar spodbuja reendotelizacijo, medtem ko vnetna stanja povzročajo diferenciacijo proti fenotipu SMPC, kar spodbuja neointimalno proliferacijo. 79
Sladkorna bolezen poveča tveganje za ISR za 30–50 % po implantaciji BMS, višja stopnja restenoze pri diabetikih v primerjavi z nediabetičnimi bolniki pa se je ohranila tudi v dobi DES. Mehanizmi, na katerih temelji to opažanje, so verjetno večfaktorski, vključno s sistemskimi (npr. variabilnost vnetnega odziva) in anatomskimi (npr. manjše žile, daljše lezije, difuzna bolezen itd.), ki neodvisno povečajo tveganje za ISR. 70
Premer žile in dolžina lezije sta neodvisno vplivala na stopnjo restenoze, pri čemer so manjši premer/daljše lezije bistveno povečale stopnjo restenoze v primerjavi z večjim premerom/krajšimi lezijami.71
Stentne platforme prve generacije so pokazale debelejše stentne opornike in višje ISR v primerjavi s stentnimi platformami druge generacije s tanjšimi oporniki.
Poleg tega je incidenca restenoze povezana z dolžino stenta, saj se skoraj podvoji pri dolžinah stenta > 35 mm v primerjavi s tistimi < 20 mm. Poleg tega je incidenca restenoze povezana z dolžino stenta, saj se skoraj podvoji pri dolžinah stenta > 35 mm v primerjavi s tistimi < 20 mm. Poleg tega je pogosta restenoza povezana z dolžino stenta, ki se skoraj udvaja pri dolžini stenta >35 mm v primerjavi z dolžino stenta <20 mm. Poleg tega je stopnja restenoze povezana z dolžino stenta, saj se skoraj podvoji pri dolžini stenta > 35 mm v primerjavi z dolžino stenta < 20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Poleg tega se je pogostost restenoza povečala od dolžine stenta: dolžina stenta >35 mm je skoraj dvakrat večja od stenta <20 mm. Poleg tega je bila pogostost restenoze odvisna od dolžine stenta: dolžina stenta > 35 mm je skoraj dvakrat večja od dolžine stenta < 20 mm.Pomembno vlogo je imel tudi končni minimalni premer lumna stenta: manjši končni minimalni premer lumna je napovedoval znatno povečano tveganje za restenozo. 81,82
Tradicionalno velja, da je intimalna hiperplazija po implantaciji BMS stabilna, z zgodnjim vrhom med 6 meseci in 1 letom, ki mu sledi pozno obdobje mirovanja. O zgodnjem vrhuncu rasti intime, ki mu sledi regresija intime s povečanjem lumna več let po implantaciji stenta, so že poročali; kot možna mehanizma za pozno regresijo neointime so predlagali zorenje gladkih mišičnih celic in spremembe v zunajceličnem matriksu.83 Vendar pa so dolgoročne študije spremljanja pokazale trifazni odziv po namestitvi BMS z zgodnjo restenozo, vmesno regresijo in pozno restenozo lumna.84
V dobi DES je bila pozna neointimalna rast sprva dokazana po implantaciji SES ali PES v živalskih modelih.85 Več študij IVUS je pokazalo zgodnje zmanjšanje intimalne rasti, ki mu je sledilo pozno dohitevanje po implantaciji SES ali RPE, verjetno zaradi tekočega vnetnega procesa.86
Kljub »stabilnosti«, ki jo tradicionalno pripisujejo ISR, približno tretjina bolnikov z BMS ISR razvije AKS.
Vedno več je dokazov, da kronično vnetje in/ali endotelijska insuficienca povzročata progresivno neoaterosklerozo pri HCM in DES (predvsem DES prve generacije), kar je lahko pomemben mehanizem za razvoj progresivne IR ali progresivne ST. Inoue in sodelavci [87] so poročali o histoloških obdukcijskih ugotovitvah po implantaciji koronarnih stentov Palmaz-Schatz, kar kaže na to, da lahko vnetje okoli stenta povzroči nove indolentne aterosklerotične spremembe znotraj stenta. Druge študije10 so pokazale, da restenotično tkivo znotraj 5-letnega CGM sestavlja nedavno nastala ateroskleroza z ali brez peritonealnega vnetja; vzorci iz primerov AKS kažejo tipične ranljive plake v nativnih koronarnih arterijah. Histološka morfologija bloka s penastimi makrofagi in kristali holesterola. Poleg tega je bila pri primerjavi BMS in DES opažena pomembna razlika v času do razvoja nove ateroskleroze.11,12 Najzgodnejše aterosklerotične spremembe pri infiltraciji penastih makrofagov so se začele 4 mesece po implantaciji SES, medtem ko so se enake spremembe v lezijah CGM pojavile po 2 letih in ostale redka najdba do 4 let. Poleg tega ima DES stentiranje pri nestabilnih lezijah, kot sta tanka tegmentalna fibroateroskleroza (TCFA) ali ruptura intime, krajši čas do razvoja v primerjavi z BMS. Zato se zdi, da je neoateroskleroza pogostejša in se pojavi prej pri DES prve generacije kot pri BMS, verjetno zaradi drugačne patogeneze.
Vpliv DES druge generacije ali DES na razvoj je treba še raziskati; čeprav nekatera obstoječa opažanja DES druge generacije88 kažejo na manjše vnetje, je incidenca neoateroskleroze podobna kot pri prvi generaciji, vendar so potrebne nadaljnje študije.