Javascript është aktualisht i çaktivizuar në shfletuesin tuaj. Disa veçori të kësaj faqeje interneti nuk do të funksionojnë kur Javascript është i çaktivizuar.
Regjistrohuni me të dhënat tuaja specifike dhe ilaçin specifik që ju intereson dhe ne do ta përputhim informacionin që jepni me artikujt në bazën tonë të të dhënave të gjerë dhe do t'ju dërgojmë menjëherë një kopje PDF me email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamenti i Kardiologjisë, Spitali i Fondacionit Poliambulanza, Brescia, 2 Departamenti i Kardiologjisë, Universiteti Katolik i Zemrës së Shenjtë të Romës, Itali Përmbledhje: Stentet që Elukojnë Medikamente (DES) minimizojnë kufizimet e stenteve metalike të zhveshura (BMS) pas ndërhyrjes koronare perkutane. Megjithatë, megjithëse futja e DES të gjeneratës së dytë duket se e ka moderuar këtë fenomen krahasuar me DES të gjeneratës së parë, mbeten shqetësime serioze në lidhje me ndërlikimet e mundshme të vona të implantimit të stentit, të tilla si tromboza e stentit (ST) dhe rezeksioni i stentit. Stenoza (ISR). ST është një ngjarje potencialisht katastrofike që është reduktuar ndjeshëm nëpërmjet stentimit të optimizuar, dizenjove të reja të stentit dhe terapisë së dyfishtë antitrombocitare. Mekanizmi i saktë që shpjegon ndodhjen e saj është nën hetim dhe, në të vërtetë, faktorë të shumtë janë përgjegjës. ISR në BMS më parë konsiderohej si një gjendje e qëndrueshme me një kulm të hershëm të hiperplazisë intimale (në 6 muaj) e ndjekur nga një periudhë regresioni prej mbi 1 viti. Në të kundërt, studimet klinike dhe histologjike të DES treguan prova të rritjes së vazhdueshme neointimale gjatë ndjekjes afatgjatë, një fenomen i njohur si fenomeni i "kapjes së vonë". Perceptimi se ISR është një gjendje klinike relativisht beninje është sfiduar kohët e fundit nga provat se pacientët me ISR mund të zhvillojnë sindroma akute koronare. Imazheria intrakoronare është një teknikë invazive që mund të identifikojë pllakat aterosklerotike të stentuara dhe tiparet e shërimit të enëve të gjakut pas stentit; Përdoret shpesh për të përfunduar angiografinë koronare diagnostikuese dhe për të nxitur procedurat ndërhyrëse. Tomografia e koherencës optike intrakoronare aktualisht konsiderohet teknika më e përparuar e imazherisë. Krahasuar me ultratingujt intravaskular, ajo ofron rezolucion më të mirë (të paktën >10 herë), duke lejuar karakterizimin e detajuar të strukturës sipërfaqësore të murit të enës së gjakut. Studimet e imazherisë in vivo në përputhje me gjetjet histologjike sugjerojnë që inflamacioni kronik dhe/ose mosfunksionimi endotelial mund të shkaktojnë neo-aterosklerozë në fazën e vonë brenda BMS dhe DES. Prandaj, neo-ateroskleroza është bërë e dyshuara kryesore në patogjenezën e dështimit të vonë të stentit. Fjalë kyçe: stenti koronar, tromboza e stentit, restenoza, neoateroskleroza
Ndërhyrja koronare perkutane (PCI) me implantim të stentit është procedura më e përdorur gjerësisht për trajtimin e sëmundjes simptomatike të arteries koronare dhe teknika vazhdon të evoluojë.1 Edhe pse stentet që elutojnë ilaçet (DES) minimizojnë kufizimet e stenteve me metal të zhveshur (BMS), komplikime të vona si tromboza e stentit (ST) dhe ristenoza brenda stentit (ISR) mund të ndodhin me implantimin e stentit. Shqetësime serioze mbeten.2-5
Nëse ST është një ngjarje potencialisht katastrofike, njohja se ISR është një sëmundje relativisht beninje është sfiduar kohët e fundit nga provat e sindromës akute koronare (ACS) tek pacientët me ISR.4
Sot, tomografia optike e koherencës intrakoronare (OCT)6-9 konsiderohet teknika më e përparuar e imazherisë, duke ofruar rezolucion më të mirë se ultratingulli intravaskular (IVUS). Studimet imazherike “in vivo”,10-12 në përputhje me gjetjet histologjike, tregojnë një mekanizëm “të ri” të përgjigjes vaskulare pas implantimit të stentit, me “neoaterosklerozë” de novo brenda BMS dhe DES.
Në vitin 1964, Charles Theodore Dotter dhe Melvin P Judkins përshkruan angioplastinë e parë. Në vitin 1978, Andreas Gruntzig kreu angioplastinë e parë me tullumbace (angioplasti e thjeshtë me tullumbace); ishte një trajtim revolucionar, por kishte disavantazhet e mbylljes akute të enëve të gjakut dhe ristenozës.13 Kjo nxiti zbulimin e stenteve koronare: Puel dhe Sigwart vendosën stentin e parë koronar në vitin 1986, duke siguruar një stent për të parandaluar mbylljen akute të enëve të gjakut dhe tërheqjen e vonë sistolike.14 Edhe pse këto stenta fillestare parandaluan mbylljen e menjëhershme të enës, ato shkaktuan dëmtime të rënda endoteliale dhe inflamacion. Më vonë, dy prova të rëndësishme, Prova Belge-Holandeze e Stenteve 15 dhe Studimi i Ristenozës së Stenteve 16, mbështetën sigurinë e vendosjes së stentit me terapi të dyfishtë antitrombocitare (DAPT) dhe/ose teknika të përshtatshme vendosjeje.17,18 Pas këtyre provave, pati një rritje të konsiderueshme në numrin e PCI-ve të kryera.
Megjithatë, problemi i hiperplazisë neointimale jatrogjenike në stentë pas vendosjes së BMS u identifikua shpejt, duke rezultuar në ISR në 20%-30% të lezioneve të trajtuara. Në vitin 2001, u prezantua DES19 për të minimizuar nevojën për ristenozë dhe rindërhyrje. DES-të kanë rritur besimin e kardiologëve, duke lejuar që të trajtohen një numër në rritje i lezioneve komplekse që më parë mendohej se zgjidheshin me anë të shartimit të bajpasit të arteries koronare. Në vitin 2005, 80%-90% e të gjitha PCI-ve shoqëroheshin nga DES.
Çdo gjë ka të metat e veta, dhe që nga viti 2005, janë rritur shqetësimet në lidhje me sigurinë e DES-it të "gjeneratës së parë", dhe janë zhvilluar dhe prezantuar stente të gjeneratës së re si 20,21.22 Që atëherë, përpjekjet për të përmirësuar performancën e stenteve janë rritur me shpejtësi, dhe teknologji të reja dhe të papritura kanë vazhduar të zbulohen dhe të sillen në treg me shpejtësi.
BMS është një tub teli i hollë me rrjetë. Pas përvojës së parë me montimin në “Mur”, montimin Gianturco-Roubin dhe montimin Palmaz-Schatz, tani janë në dispozicion shumë BMS të ndryshme.
Janë të mundshme tre dizajne të ndryshme: spirale, rrjetë tubulare dhe tub me prerje. Dizajnet e spiraleve përmbajnë tela ose shirita metalikë të formuar në një formë rrethore spirale; dizajnet e rrjetës tubulare përmbajnë tela të mbështjellë së bashku në një rrjetë për të formuar një tub; dizajnet e tubave me prerje përbëhen nga tuba metalikë të prerë me lazer. Këto pajisje ndryshojnë në përbërje (çelik inox, nikrom, kobalt krom), dizajn strukturor (modele dhe gjerësi të ndryshme të mbështetëseve, diametra dhe gjatësi, forcë radiale, radiopacitet) dhe sisteme administrimi (vetëzgjeruese ose të zgjerueshme me tullumbace).
Në përgjithësi, BMS-ja e re përbëhet nga një aliazh kobalt-krom, i cili rezulton në mbështetëse më të holla me lundrueshmëri të përmirësuar, duke ruajtur forcën mekanike.
Ato përbëhen nga një platformë stenti metalik (zakonisht çelik inox) dhe të veshura me një polimer që nxjerr terapi antiproliferative dhe/ose anti-inflamatore.
Sirolimusi (i njohur edhe si rapamicinë) fillimisht u krijua si një agjent antifungal. Mekanizmi i tij i veprimit rrjedh nga bllokimi i përparimit të ciklit qelizor duke bllokuar kalimin nga faza G1 në fazën S dhe duke penguar formimin e neointimës. Në vitin 2001, përvoja "e parë tek njeriu" me SES tregoi rezultate premtuese, duke çuar në zhvillimin e stentit Cypher.23 Studime të mëdha demonstruan efikasitetin e tij në parandalimin e ISR. njëzet e katër
Paklitakseli u miratua fillimisht për kancerin ovarian, por vetitë e tij të fuqishme citostatike - ilaçi stabilizon mikrotubulat gjatë mitozës, çon në ndalimin e ciklit qelizor dhe pengon formimin e neointimës - e bëjnë atë përbërësin për Taxus Express PES. Studimet TAXUS V dhe VI demonstruan efikasitetin afatgjatë të PES në sëmundjen komplekse të arteries koronare me rrezik të lartë.25,26 TAXUS Liberté i mëvonshëm paraqiti një platformë çeliku inox për administrim më të lehtë.
Provat përfundimtare nga dy rishikime sistematike dhe meta-analiza sugjerojnë që SES ka një avantazh ndaj PES për shkak të shkallës më të ulët të ISR dhe revaskularizimit të enës së synuar (TVR), si dhe një tendence drejt rritjes së infarktit akut të miokardit (AMI) në kohortën PES. 27,28
Pajisjet e gjeneratës së dytë kanë trashësi të reduktuar të mbështetëses, fleksibilitet/shpejtësi të përmirësuar, profile të përmirësuara të biokompatibilitetit të polimerit/elucionit të barnave dhe kinetikë të shkëlqyer të ri-endotelializimit. Në praktikën bashkëkohore, ato janë modelet më të përparuara të DES dhe stenteve kryesore koronare të implantuara globalisht.
Taxus Elements është një përparim i mëtejshëm me një polimer unik të projektuar për të maksimizuar çlirimin e hershëm dhe një sistem të ri mbështetësesh platin-krom që ofron mbështetëse më të holla dhe radiopaciitet të përmirësuar. Prova PERSEUS 29 vuri në dukje rezultate të ngjashme midis Element dhe Taxus Express për deri në 12 muaj. Megjithatë, mungojnë provat që krahasojnë elementët e titsit me DES të tjerë të gjeneratës së dytë.
Stent-i Endeavor me elucion zotarolimus (ZES) bazohet në një platformë stenti më të fortë kobalt-krom me fleksibilitet më të lartë dhe madhësi më të vogël të mbështetëses së stentit. Zotarolimus është një analog i sirolimusit me efekte të ngjashme imunosupresive, por me lipofilitet të shtuar për të përmirësuar lokalizimin e murit të enëve të gjakut. ZES përdor një shtresë të re polimeri fosforilkoline të projektuar për të maksimizuar biokompatibilitetin dhe për të minimizuar inflamacionin. Shumica e barnave eluohen gjatë fazës fillestare të dëmtimit, e ndjekur nga riparimi arterial. Pas provës së parë ENDEAVOR, prova pasuese ENDEAVOR III krahasoi ZES me SES, e cila tregoi humbje më të madhe të lumenit të vonë dhe ISR, por më pak ngjarje të mëdha negative kardiovaskulare (MACE) sesa SES.30 Prova ENDEAVOR IV, e cila krahasoi ZES me PES, gjeti përsëri një incidencë më të lartë të ISR, por një incidencë më të ulët të IAM, me sa duket nga ST shumë të avancuar në grupin ZES.31 Megjithatë, prova PROTECT dështoi të tregonte një ndryshim në shkallët e ST midis stent-eve Endeavor dhe Cypher.32
Endeavor Resolute është një version i përmirësuar i stentit Endeavor me një polimer të ri me tre shtresa. Resolute Integrity (nganjëherë i referuar si DES i gjeneratës së tretë) bazohet në një platformë të re me aftësi më të larta administrimi (platforma Integrity BMS), dhe një polimer i ri, më biokompatibël me tre shtresa, mund të shtypë përgjigjen fillestare inflamatore dhe të eluojë pjesën më të madhe të ilaçit gjatë 60 ditëve të ardhshme. Një provë që krahasoi Resolute me Xience V (stent eluues me everolimus [EES]) tregoi jo-inferioritetin e sistemit Resolute në aspektin e vdekjes dhe dështimit të lezionit të synuar.33,34
Everolimusi, një derivat i sirolimusit, është gjithashtu një frenues i ciklit qelizor i përdorur në zhvillimin e Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium) EES. Studimi SPIRIT 35-37 tregoi performancë të përmirësuar dhe MACE të reduktuar me Xience V krahasuar me PES, ndërsa studimi EXCELLENT tregoi se EES nuk ishte inferior ndaj SES në shtypjen e humbjes së vonë në 9 muaj dhe ngjarjeve klinike në 12 muaj.38 Së fundmi, stenti Xience tregoi avantazhe ndaj BMS në rastin e infarktit të miokardit (MI) me ngritje të segmentit ST.39
EPC-të janë një nëngrup i qelizave qarkulluese të përfshira në homeostazën vaskulare dhe riparimin endotelial. Përmirësimi i EPC-ve në vendin e dëmtimit vaskular do të nxisë ri-endotelializimin e hershëm, duke zvogëluar potencialisht rrezikun e ST. Përpjekja e parë e biologjisë së EPC-së në fushën e projektimit të stentit është stenti Genous i veshur me antitrupa CD34, i aftë të lidhet me EPC-të qarkulluese përmes shënuesve të tij hematopoietikë për të rritur ri-endotelializimin. Megjithëse studimet fillestare ishin inkurajuese, provat e fundit tregojnë për shkallë të larta të TVR-së.40
Duke pasur parasysh efektet potencialisht të dëmshme të shërimit të vonuar të shkaktuar nga polimeri, i cili shoqërohet me rrezikun e ST, polimerët bioabsorbues ofrojnë përfitimet e DES, duke shmangur shqetësimet afatgjata në lidhje me qëndrueshmërinë e polimerit. Deri më sot, janë miratuar sisteme të ndryshme bioabsorbuese (p.sh. Nobori dhe Biomatrix, stent me elucion biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), por literatura që mbështet rezultatet e tyre afatgjata është e kufizuar.41
Materialet bioabsorbuese kanë avantazhin teorik të ofrimit fillimisht të mbështetjes mekanike kur merret në konsideratë tërheqja elastike dhe zvogëlimit të rreziqeve afatgjata që lidhen me mbështetëset metalike ekzistuese. Teknologjitë e reja kanë çuar në zhvillimin e polimereve me bazë acidi laktik (acid poli-l-laktik [PLLA]), por shumë sisteme stentesh janë në zhvillim e sipër, megjithëse përcaktimi i ekuilibrit ideal midis elucionit të ilaçit dhe kinetikës së degradimit mbetet një sfidë. Studimi ABSORB demonstroi sigurinë dhe efikasitetin e stenteve PLLA që eluojnë me everolimus.43 Rishikimi i stentit Absorb të gjeneratës së dytë ishte një përmirësim krahasuar me atë të mëparshëm me një ndjekje të mirë 2-vjeçare.44 Studimi ABSORB II në vazhdim, studimi i parë i rastësishëm që krahason stentin Absorb me stentin Xience Prime, duhet të ofrojë të dhëna të mëtejshme, dhe rezultatet e para të disponueshme janë premtuese.45 Megjithatë, vendosja ideale, teknika optimale e implantimit dhe profili i sigurisë për lezionet koronare duhet të sqarohen më mirë.
Tromboza si në BMS ashtu edhe në DES ka rezultate të dobëta klinike. Në një regjistër të pacientëve që kanë marrë implantimin e DES,47 24% e rasteve të ST rezultuan në vdekje, 60% nga IM jo-fatal dhe 7% nga angina e paqëndrueshme. PCI në ST emergjente është zakonisht jooptimale, me përsëritje në 12% të rasteve.48
ST i avancuar ka rezultate klinike potencialisht negative. Në studimin BASKET-LATE, 6 deri në 18 muaj pas vendosjes së stentit, shkallët e vdekshmërisë kardiake dhe IM jo-fatal ishin më të larta në grupin DES sesa në grupin BMS (4.9% dhe 1.3%, përkatësisht).20 Një meta-analizë e nëntë studimeve, në të cilat 5,261 pacientë u randomizuan në SES, PES ose BMS, raportoi se në 4 vjet ndjekjeje, SES (0.6% kundrejt 0%, p=0.025) dhe PES (0.7%)) rritën incidencën e ST shumë të vonë krahasuar me BMS me 0.2%, p=0.028).49 Në të kundërt, në një meta-analizë që përfshinte 5,108 pacientë,21 një rritje relative prej 60% në vdekje ose IM u raportua me SES krahasuar me BMS (p=0.03), ndërsa PES u shoqërua me një rritje jo-signifikante prej 15% (Ndjekja 9 muaj deri në 3 vjet).
Regjistra të shumtë, studime të rastësishme dhe meta-analiza kanë hetuar rrezikun relativ të ST pas implantimit të BMS dhe DES dhe kanë raportuar rezultate kontradiktore. Në një regjistër prej 6,906 pacientësh që morën BMS ose DES, nuk kishte dallime në rezultatet klinike ose shkallët e ST gjatë ndjekjes 1-vjeçare.48 Në një regjistër tjetër prej 8,146 pacientësh, rreziku i ST të tepërt të vazhdueshme u gjet të ishte 0.6%/vit krahasuar me BMS.49 Një meta-analizë e studimeve që krahasonin SES ose PES me BMS tregoi një rrezik në rritje të vdekshmërisë dhe IM me DES të gjeneratës së parë krahasuar me BMS,21 dhe një meta-analizë tjetër prej 4,545 pacientësh të rastësishëm në SES ose BMS. Nuk kishte ndryshim në incidencën e ST midis PES dhe BMS në 4 vjet ndjekjeje.50 Studime të tjera të botës reale kanë demonstruar një rrezik në rritje të ST dhe IM të avancuar tek pacientët që morën DES të gjeneratës së parë pas ndërprerjes së DAPT.51
Duke pasur parasysh provat kontradiktore, disa analiza dhe meta-analiza të kombinuara së bashku përcaktuan se DES dhe BMS e gjeneratës së parë nuk ndryshonin ndjeshëm në rrezikun e vdekjes ose IM, por SES dhe PES kishin një rrezik në rritje të ST shumë të avancuar krahasuar me BMS. Për të shqyrtuar provat e disponueshme, Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave (FDA) caktoi një panel ekspertësh53 i cili lëshoi ​​një deklaratë duke pranuar se DES e gjeneratës së parë ishin efektive për indikacionet në etiketë dhe se rreziku i ST shumë të avancuar ishte i vogël, por i vogël. Një rritje e konsiderueshme. Si rezultat, FDA dhe shoqata rekomandojnë zgjatjen e periudhës DAPT në 1 vit, megjithëse ka pak të dhëna për të mbështetur këtë pretendim.
Siç u përmend më parë, janë zhvilluar DES të gjeneratës së dytë me karakteristika të avancuara të dizajnit. CoCr-EES-të i janë nënshtruar studimeve klinike më të gjera. Në një meta-analizë nga Baber et al,54 që përfshinte 17,101 pacientë, CoCr-EES uli ndjeshëm ST të përcaktuar/të mundshëm dhe MI krahasuar me PES, SES dhe ZES pas 21 muajsh. Së fundmi, Palmerini et al treguan në një meta-analizë të 16,775 pacientëve se CoCr-EES kishte ST të përcaktuar të hershme, të vona, 1- dhe 2-vjeçare dukshëm më të ulët krahasuar me DES të tjera të grupuara.55 Studimet e botës reale kanë demonstruar një ulje të rrezikut të ST me CoCr-EES krahasuar me DES të gjeneratës së parë.56
Re-ZES u krahasua me CoCr-EES në provat RESOLUTE-AC dhe TWENTE.33,57 Nuk kishte ndonjë ndryshim të rëndësishëm në incidencën e vdekshmërisë, infarktit të miokardit ose ST të përcaktuar midis dy stenteve.
Në një meta-analizë rrjeti me 50,844 pacientë, përfshirë 49 RCT,58CoCr-EES u shoqërua me një incidencë dukshëm më të ulët të ST të përcaktuar sesa BMS, një rezultat që nuk u vu re në DES të tjera; ulja nuk ishte vetëm në fazat e hershme të rëndësishme dhe në 30 ditë (raporti i probabilitetit [OR] 0.21, intervali i besimit 95% [CI] 0.11-0.42) dhe gjithashtu në 1 vit (OR 0.27, CI 95% 0.08-0.74) dhe 2 vjet (OR 0.35, CI 95% 0.17–0.69). Krahasuar me PES, SES dhe ZES, CoCr-EES u shoqërua me një incidencë më të ulët të ST në 1 vit.
ST e hershme lidhet me faktorë të ndryshëm. Morfologjia themelore e pllakës dhe ngarkesa e trombit duket se ndikojnë në rezultatet pas PCI; 59 Depërtimi më i thellë i strutit për shkak të prolapsit nekrotik të bërthamës (NC), këputjeve mediale në gjatësitë e stentit, diseksionit sekondar me kufij të mbetur ose ngushtimit të konsiderueshëm të kufirit. Stentimi optimal, vendosja jo e plotë dhe zgjerimi jo i plotë. 60 Regjimi i trajtimit me ilaçe antitrombocitike nuk ndikon ndjeshëm në incidencën e ST të hershme: incidenca e ST akute dhe subakut gjatë DAPT në një studim të rastësishëm që krahasoi BMS me DES. Shkallët ishin të ngjashme (<1%). 61 Kështu, ST e hershme duket se lidhet kryesisht me lezione terapeutike themelore dhe faktorë kirurgjikalë.
Sot, një fokus i veçantë është në ST të vonë/shumë të vonë. Nëse faktorët proceduralë dhe teknikë duket se luajnë një rol të madh në zhvillimin e ST akute dhe subakute, mekanizmi i ngjarjeve trombotike të vonuara duket të jetë më kompleks. Është sugjeruar që disa karakteristika të pacientit mund të jenë faktorë rreziku për ST të avancuar dhe shumë të avancuar: diabeti mellitus, ACS gjatë operacionit fillestar, dështimi i veshkave, mosha e avancuar, fraksioni i reduktuar i ejeksionit, ngjarje të mëdha kardiake të pafavorshme brenda 30 ditëve nga operacioni fillestar. Për BMS dhe DES, variablat procedurale, të tilla si madhësia e enëve të vogla të gjakut, bifurkacionet, sëmundja polivaskulare, kalcifikimi, okluzioni total, stentet e gjata, duket se shoqërohen me rrezikun e ST të avancuar.62,63 Përgjigja e pamjaftueshme ndaj terapisë antitrombocitare është një faktor kryesor rreziku për trombozën e DES të avancuar 51. Kjo përgjigje mund të jetë për shkak të mosrespektimit nga pacienti, dozës së pamjaftueshme, ndërveprimeve të barnave, sëmundjeve komorbide që ndikojnë në përgjigjen e barnave, polimorfizmave gjenetike në nivelin e receptorit (veçanërisht rezistencës ndaj klopidogrelit) dhe rritjes së shtigjeve të tjera të aktivizimit të trombociteve. Neoateroskleroza në stent konsiderohet një mekanizëm i rëndësishëm i vonesës. Dështimi i stentit, duke përfshirë ST64 të vonë (seksioni "Neoateroskleroza brenda stentit"). Endoteli i paprekur ndan murin e enës së gjakut të trombozuar dhe mbështetëset e stentit nga rrjedha e gjakut dhe sekreton substanca antitrombotike dhe vazodilatuese. DES e ekspozon murin e enës ndaj ilaçeve antiproliferative dhe një platforme që eleminon ilaçet me efekte diferenciale në shërimin dhe funksionin endotelial, me një rrezik të trombozës së vonë.65 Studimet patologjike sugjerojnë që polimerët e qëndrueshëm të DES të gjeneratës së parë mund të kontribuojnë në inflamacion kronik, depozitim kronik të fibrinës, shërim të dobët endotelial dhe një rrezik të rritur pasues të trombozës.3 Hipersensibiliteti i vonë ndaj DES duket të jetë një mekanizëm tjetër që çon në ST. Virmani et al.66 raportuan gjetje post-mortem post-ST që tregojnë zgjerim të aneurizmës në segmentin e stentit me reaksione lokale të hipersensibilitetit të përbëra nga limfocitet T dhe eozinofilet; Këto gjetje mund të pasqyrojnë ndikimin e polimerëve jo të gërryeshëm.67 Keqvendosja e stentit mund të jetë për shkak të zgjerimit jooptimal të stentit ose të ndodhë muaj pas PCI-së. Megjithëse keqvendosja procedurale është një faktor rreziku për ST akut dhe subakut, rëndësia klinike e keqvendosjes së fituar të stentit mund të varet nga rimodelimin agresiv arterial ose shërimin e vonuar të shkaktuar nga ilaçet, por rëndësia e saj klinike është e diskutueshme.68
Efektet mbrojtëse të DES të gjeneratës së dytë mund të përfshijnë endotelizim më të shpejtë dhe të paprekur, si dhe ndryshime në lidhjen dhe strukturën e stentit, trashësinë e mbështetëses, vetitë e polimerit dhe llojin, dozën dhe kinetikën e ilaçit antiproliferativ.
Në krahasim me CoCr-EES, mbështetëset e holla (81 µm) të stentit kobalt-krom, fluoropolimerët antitrombotikë, polimeri i ulët dhe ngarkesa e barnave mund të kontribuojnë në një incidencë më të ulët të ST. Studimet eksperimentale kanë treguar se tromboza dhe depozitimi i trombociteve të stenteve të veshura me fluoropolimer janë dukshëm më të ulëta se ato të stenteve prej metali të zhveshur.69 Nëse DES të tjerë të gjeneratës së dytë kanë veti të ngjashme meriton studim të mëtejshëm.
Stentet koronare përmirësojnë shkallën e suksesit kirurgjikal të ndërhyrjeve koronare krahasuar me angioplastinë tradicionale koronare transluminale perkutane (PTCA), e cila ka ndërlikime mekanike (bllokim vaskular, diseksion, etj.) dhe shkallë të lartë të ristenozës (deri në 40%–50% të rasteve). Deri në fund të viteve 1990, gati 70% e PCI-ve kryheshin me implantim BMS.70
Megjithatë, pavarësisht përparimeve në teknologji, teknika dhe trajtime mjekësore, rreziku i ristenozës pas implantimit të BMS është afërsisht 20%, me >40% në nëngrupe specifike.71 Në përgjithësi, studimet klinike kanë treguar se ristenoza pas implantimit të BMS, e ngjashme me atë të vërejtur me PTCA konvencionale, arrin kulmin në 3-6 muaj dhe zhduket pas 1 viti.72
DES zvogëlon më tej incidencën e ISR-së,73 megjithëse ky reduktim varet nga angiografia dhe mjedisi klinik. Veshja polimerike në DES çliron agjentë anti-inflamatorë dhe anti-proliferativë, pengon formimin e neointimës dhe vonon procesin e riparimit vaskular për muaj deri në vite.74 Rritja e vazhdueshme e neointimës gjatë ndjekjes afatgjatë pas implantimit të DES, një fenomen i njohur si "kapje e vonë", u vu re në studimet klinike dhe histologjike.75
Dëmtimi vaskular gjatë PCI prodhon një proces kompleks inflamacioni dhe riparimi në një periudhë relativisht të shkurtër kohore (javë deri në muaj), duke çuar në endotelizim dhe mbulim neointimal. Sipas vëzhgimeve histopatologjike, hiperplazia neointimale (BMS dhe DES) pas implantimit të stentit përbëhej kryesisht nga qeliza të muskujve të lëmuar proliferativë në një matricë jashtëqelizore të pasur me proteoglikan.70
Kështu, hiperplazia neointimale përfaqëson një proces riparimi që përfshin faktorët e koagulimit dhe inflamatorëve, si dhe qelizat që shkaktojnë përhapjen e qelizave të muskujve të lëmuar dhe formimin e matricës jashtëqelizore. Menjëherë pas PCI-së, trombocitet dhe fibrina depozitohen në murin e enës së gjakut dhe rekrutojnë leukocite përmes një serie molekulash të ngjitjes qelizore. Leukocitet rrotulluese ngjiten në trombocitet ngjitëse përmes ndërveprimit midis integrinës së leukociteve Mac-1 (CD11b/CD18) dhe glikoproteinës së trombociteve Ibα 53 ose fibrinogjenit të lidhur me glikoproteinën e trombociteve IIb/IIIa.76,77
Sipas të dhënave të reja, qelizat progjenitore të nxjerra nga palca e kockave janë të përfshira në përgjigjet vaskulare dhe proceset e riparimit. Mobilizimi i EPC-ve nga palca e kockave në gjakun periferik nxit rigjenerimin endotelial dhe neovaskularizimin pas lindjes. Duket se qelizat progjenitore të muskulit të lëmuar të palcës së kockave (SMPC) migrojnë në vendin e dëmtimit vaskular, duke çuar në përhapjen neointimale.78 Më parë, qelizat CD34-pozitive konsideroheshin si një popullatë fikse e EPC-ve; studime të mëtejshme kanë treguar se antigjeni sipërfaqësor CD34 në të vërtetë njeh qelizat burimore të padiferencuara të palcës së kockave me aftësinë për t'u diferencuar në EPC dhe SMPC. Transdiferencimi i qelizave CD34-pozitive në linjën EPC ose SMPC varet nga mjedisi lokal; kushtet ishemike shkaktojnë diferencim drejt fenotipit të EPC për të nxitur ri-endotelializimin, ndërsa kushtet inflamatore shkaktojnë diferencim drejt fenotipit të SMPC për të nxitur përhapjen neointimale.79
Diabeti rrit rrezikun e ISR me 30%–50% pas implantimit të BMS,80 dhe incidenca më e lartë e ristenozës tek pacientët diabetikë krahasuar me pacientët jodiabetikë vazhdoi gjithashtu në epokën DES. Mekanizmat që qëndrojnë në themel të këtij vëzhgimi janë me shumë gjasa multifaktorialë, duke përfshirë faktorë sistemikë (p.sh., ndryshueshmëri në përgjigjen inflamatore) dhe anatomikë (p.sh., enë me diametër më të vogël, lezione më të gjata, sëmundje difuze, etj.) që rrisin në mënyrë të pavarur rrezikun e ISR.70
Diametri i enës së gjakut dhe gjatësia e lezionit ndikuan në mënyrë të pavarur në incidencën e ISR-së, me diametër më të vogël/lezione më të gjata që rritën ndjeshëm shkallën e ristenozës krahasuar me diametër më të madh/lezione më të shkurtra.71
Platformat e stenteve të gjeneratës së parë treguan mbështetëse stent më të trasha dhe norma më të larta ISR krahasuar me platformat e stenteve të gjeneratës së dytë me mbështetëse më të holla.
Përveç kësaj, incidenca e ristenozës lidhej me gjatësinë e stentit, me gjatësi stenti >35 mm pothuajse dy herë më të gjata se ato <20 mm. Diametri minimal i lumenit përfundimtar të stentit luajti gjithashtu një rol të rëndësishëm: një diametër minimal i lumenit përfundimtar më i vogël parashikoi një rrezik dukshëm më të lartë të ristenozës.81,82
Tradicionalisht, hiperplazia intimale pas implantimit të BMS konsiderohet e qëndrueshme, me një kulm të hershëm midis 6 muajve dhe 1 viti, e ndjekur nga një periudhë e vonë qetësie. Një kulm i hershëm i rritjes së intimës është raportuar më parë, i ndjekur nga regresioni i intimës me zgjerim të lumenit disa vite pas implantimit të stentit;71 maturimi i qelizave të muskujve të lëmuar dhe ndryshimet në matricën jashtëqelizore janë sugjeruar si mekanizma të mundshëm për regresionin e vonë neointimal.83 Megjithatë, studimet me ndjekje më të gjatë afatgjatë kanë treguar një përgjigje trefazore pas vendosjes së BMS, me restenozë të hershme, regresion të ndërmjetëm dhe restenozë të vonë të lumenit.84
Në epokën DES, rritja e vonë neointimale u demonstrua fillimisht pas implantimit të SES ose PES në modelet shtazore.85 Disa studime IVUS kanë treguar një dobësim të hershëm të rritjes së intimës, të ndjekur nga një rikuperim i vonë me kalimin e kohës pas implantimit të SES ose PES, ndoshta për shkak të një procesi inflamator të vazhdueshëm.86
Pavarësisht "stabilitetit" që tradicionalisht i atribuohet ISR-së, rreth një e treta e pacientëve me ISR me BMS zhvillojnë ACS.4
Ka gjithnjë e më shumë prova që tregojnë se inflamacioni kronik dhe/ose pamjaftueshmëria endoteliale shkakton neoaterosklerozë të avancuar brenda BMS dhe DES (kryesisht DES e gjeneratës së parë), e cila mund të jetë një mekanizëm i rëndësishëm për ISR të avancuar ose ST të avancuar. Inoue et al. 87 raportuan gjetje histologjike nga mostrat e autopsisë pas implantimit të stenteve koronare Palmaz-Schatz, duke sugjeruar që inflamacioni peri-stentik mund të përshpejtojë ndryshimet e reja aterosklerotike indolente brenda stentit. Studime të tjera10 kanë treguar se indi restenozik brenda BMS, gjatë 5 viteve, përbëhet nga aterosklerozë e sapo shfaqur, me ose pa inflamacion peri-stentik; Mostrat nga rastet e ACS tregojnë pllaka tipike të ndjeshme në arteriet koronare native. Morfologjia histologjike e bllokut me makrofagë të shkumëzuar dhe kristale kolesteroli. Përveç kësaj, kur krahasohen BMS dhe DES, u vu re një ndryshim i rëndësishëm në kohën e zhvillimit të aterosklerozës së re.11,12 Ndryshimet më të hershme aterosklerotike në infiltrimin e makrofagëve të shkumëzuar filluan 4 muaj pas implantimit të SES, ndërsa të njëjtat ndryshime në lezionet e BMS ndodhën 2 vjet më vonë dhe mbetën një gjetje e rrallë deri në 4 vjet. Për më tepër, stentimi i DES për lezione të paqëndrueshme si fibroateroskleroza me kapak të hollë (TCFA) ose këputja e intimës ka një kohë më të shkurtër zhvillimi krahasuar me BMS. Kështu, neoateroskleroza duket të jetë më e zakonshme dhe ndodh më herët në DES të gjeneratës së parë sesa në BMS, ndoshta për shkak të një patogjeneze të ndryshme.
Ndikimi i DES-it të gjeneratës së dytë ose DES-it në zhvillim mbetet për t'u studiuar; megjithëse disa vëzhgime ekzistuese të DES-it të gjeneratës së dytë88 sugjerojnë më pak inflamacion, incidenca e neoaterosklerozës është e ngjashme me atë të gjeneratës së parë, por nevojiten ende kërkime të mëtejshme.