Јавасцрипт је тренутно онемогућен у вашем претраживачу.Неке функције ове веб странице неће радити ако је ЈаваСцрипт онемогућен.
Региструјте се са својим специфичним подацима и одређеним леком који вас интересује, а ми ћемо упарити информације које дате са чланцима у нашој опсежној бази података и одмах ћемо вам послати ПДФ копију.
Марта Францесца Бранцати, 1 Францесцо Бурзотта, 2 Царло Трани, 2 Орнелла Леонзи, 1 Цлаудио Цуцциа, 1 Филиппо Цреа2 1 Одељење за кардиологију, Полиамбуланза Фоундатион Хоспитал, Бресциа, 2 Департмент оф Цардиологи, Цатхолиц Университи оф тхе Сацред Итали тхе Сацред Суммари оф Роме Цовер: Мид. метални стентови (БМС) након перкутане коронарне интервенције.Међутим, док се чини да је увођење ДЕС-а друге генерације смањило овај феномен у поређењу са ДЕС-ом прве генерације, остаје значајна забринутост због могућих касних компликација имплантације стента као што су тромбоза стента (СТ) и ресекција стента, стеноза (ССИ).СТ је потенцијално катастрофалан догађај који је у великој мери смањен оптимизованом имплантацијом стента, новим дизајном стента и двоструком антиагрегационом терапијом.Тачан механизам који објашњава његову појаву се истражује, а за то је заиста одговорно неколико фактора.ИСР у БМС се раније сматрао стабилним стањем са раним врхунцем хиперплазије интиме (са 6 месеци) након чега је уследио период регресије дужи од 1 године.Насупрот томе, и клиничке и хистолошке студије ДЕС-а показале су доказе о постојаном расту неоинтиме током дугог периода праћења, феномена познат као феномен „касног сустизања“.Појам да је ИСР релативно бенигно клиничко стање недавно је оповргнуто доказима да пацијенти са ИСР могу развити акутне коронарне синдроме.Интракоронарна слика је инвазивна техника за идентификацију стентованих атеросклеротских плакова и знакова зарастања крвних судова након стентирања, а често се користи за комплетирање дијагностичке коронарне ангиографије и извођење интервентних процедура.Интракоронарна оптичка кохерентна томографија се тренутно сматра најнапреднијим модалитетом снимања. пружа, у поређењу са интраваскуларним ултразвуком, бољу резолуцију (најмање >10 пута), омогућавајући детаљну карактеризацију површне структуре зида крвних судова. пружа, у поређењу са интраваскуларним ултразвуком, бољу резолуцију (најмање >10 пута), омогућавајући детаљну карактеризацију површне структуре зида крвних судова. оно обеспечивает, по сравнениу с внутрисосудистим УЗИ, лучшее разрешение (по крајнеј мери, >10 раз), что позволает детально охарактеризовать поверхностнуу структуру стенки сосуда. обезбеђује, у поређењу са интраваскуларним ултразвуком, бољу резолуцију (најмање >10 пута), што омогућава детаљну карактеризацију површинске структуре зида суда.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍輢，允许详细血构。与 血管 超声 相比, 它 提供 了 更 好 好 的 (至少> 10), 允许 详细 表 征血 管壁 的 表面 结构.У поређењу са интраваскуларним ултразвуком, даје бољу резолуцију (најмање 10 пута), што омогућава детаљну карактеризацију површинске структуре зида суда.Студије ин виво имиџинга у складу са хистолошким налазима сугеришу да хронична упала и/или дисфункција ендотела могу да изазову узнапредовалу неоатеросклерозу у ХМС и ДЕС.Дакле, неоатеросклероза је постала главни осумњичени у патогенези касног отказивања стента.Кључне речи: коронарни стент, тромбоза стента, рестеноза, неоатеросклероза.
Перкутана коронарна интервенција са стентом (ПЦИ) је најчешће коришћена процедура за лечење симптоматске болести коронарних артерија, а техника наставља да се развија.1 Иако стентови који елуирају лек (ДЕС) минимизирају ограничења необложених стентова (УЕС), касне компликације као што су тромбоза стента (СТ) и рестеноза стента (ИСР) могу се јавити са имплантацијом стента, и остаје озбиљна забринутост.2-5
Ако је СТ потенцијално катастрофалан догађај, прихватање да је ИСР релативно бенигна болест недавно је доведено у питање доказима за акутни коронарни синдром (АКС) код пацијената са ИСР.четири
Данас се интракоронарна оптичка кохерентна томографија (ОЦТ)6-9 сматра најсавременијим модалитетом снимања који нуди бољу резолуцију од интраваскуларног ултразвука (ИВУС).Студије ин виво имиџинга10-12 у складу са хистолошким налазима показују „нови“ механизам васкуларног одговора након имплантације стента са де ново „неоатеросклерозом“ унутар БМС и ДЕС.
1964. Цхарлес Тхеодоре Доттер и Мелвин П. Јудкинс описали су прву ангиопластику.1978. Андреас Грунзиг је извео прву балон ангиопластику (стара конвенционална балон ангиопластика);био је то револуционаран третман, али је имао и недостатке акутног васкуларног затварања и рестенозе.13 Ово је довело до открића коронарних стентова: Пуел и Сигварт су поставили први коронарни стент 1986. године, обезбеђујући стент за спречавање акутног затварања крвних судова и касног систолног повлачења.14 Иако су ови почетни стентови спречили нагло затварање суда, изазвали су озбиљно оштећење ендотела и упалу.У скорије време, две значајне студије, белгијско-холандска студија стентова 15 и студија рестенозе стента 16, заговарале су безбедност стентирања са двоструком антиагрегационом терапијом (ДАПТ) и/или одговарајућих метода примене.17,18 Након ових испитивања, број извршених ПЦИ значајно се повећао.
Међутим, проблем јатрогене хиперплазије неоинтима у стенту након постављања БМС-а је брзо идентификован, што је резултирало ИСР у 20–30% третираних лезија.ДЕС19 је уведен 2001. како би се смањила потреба за рестенозом и поновном операцијом.ДЕС је повећао поверење кардиолога дозвољавајући лечење све већег броја сложених лезија за које се раније сматрало да се могу лечити помоћу коронарне артеријске бајпаса.У 2005. години, 80–90% свих ПЦИ је пратио ДЕС.
Све има своје недостатке, а од 2005. године забринутост за безбедност „прве генерације” ДЕС-а је порасла, развијени су и уведени стентови нове генерације попут 20,21.22 Од тада, напори да се побољшају перформансе стентова брзо су расли, а узбудљиве нове технологије су наставиле да се откривају и брзо пласирају на тржиште.
БМС је цев од фине жичане мреже.Након првог искуства са зидним носачем, Гиантурцо-Роубин носачем и Палмаз-Сцхатз носачем, сада је доступно много различитих БМС.
Доступна су три различита дизајна: серпентина, цевна мрежа и цев са прорезима.Дизајн намотаја се састоји од металних жица или трака које формирају округли облик намотаја;у дизајну цевастих мрежа, жица умотана заједно у мрежу формира цев;дизајн са прорезима се састоји од металних цеви које су ласерски исечене.Ови уређаји се разликују по саставу (нерђајући челик, нихром, кобалт хром), дизајну (различити облици и ширине одстојника, пречници и дужине, радијална чврстоћа, радиопровидност) и системи испоруке (самопроширујући или прошириви балоном).
По правилу, нови БМС се састоји од легуре кобалт-хром, што резултира тањим подупирачима, побољшаним возним перформансама и задржаном механичком чврстоћом.
Састоје се од металне стент платформе (обично од нерђајућег челика) и обложене су полимером који ослобађа антипролиферативне и/или антиинфламаторне терапеутске агенсе.
Сиролимус (такође познат као рапамицин) је првобитно развијен као антифунгални агенс.Његов механизам деловања је повезан са блокирањем прогресије ћелијског циклуса блокирањем преласка из Г1 фазе у С фазу и инхибирањем формирања неоинтима.2001. године, „прво људско“ искуство са СЕС-ом показало је обећавајуће резултате, што је довело до развоја Ципхер стента.23 Велика испитивања су показала његову ефикасност у превенцији ИР.24
Паклитаксел је првобитно одобрен за лечење карцинома јајника, али његова снажна цитостатска својства – лек стабилизује микротубуле током митозе, изазива заустављање ћелијског циклуса и инхибира формирање неоинтима – чине га једињењем за Такус Екпресс ПЕС.ТАКСУС В и ВИ испитивања су показала дугорочну ефикасност ПЕС-а у високоризичним комплексним коронарним болестима срца.25,26 Следећи ТАКСУС Либерте је имао платформу од нерђајућег челика ради лакше испоруке.
Јаки докази из два систематска прегледа и мета-анализе сугеришу да СЕС има предност у односу на ПЕС због нижих стопа ИВР и реваскуларизације циљних судова (ТВА), као и тренда ка повећању акутног инфаркта миокарда (АМИ) у кохорти ПЕС.27.28
Уређаји друге генерације имају смањену дебљину осовине, побољшану флексибилност/испоручивост, побољшану биокомпатибилност полимера/профиле клиренса лека и супериорну кинетику реендотелизације.У тренутној пракси, ово су најнапреднији ДЕС дизајни и главни коронарни стентови који се имплантирају широм света.
Такус Елементс ово иде корак даље са јединственим полимером дизајнираним за максимално рано ослобађање и новим системом одстојника платина-хром који обезбеђује тање одстојнике и повећану радионепропусност.Студија ПЕРСЕУС 29 забележила је сличне резултате између Елемента и Такус Екпресс-а до 12 месеци.Међутим, нема довољно испитивања која упоређују елементе тисе са другим ДЕС-овима друге генерације.
Ендеавоур Зотаролимус Цоатед Стент (ЗЕС) је заснован на јачој платформи за стент од кобалт-хрома са већом флексибилношћу и мањим стубом за стент.Зотаролимус је аналог сиролимуса са сличним имуносупресивним ефектима, али са повећаном липофилношћу за побољшање локализације у зиду крвних судова.ЗЕС користи нову фосфорилхолин полимерну облогу дизајнирану да максимизира биокомпатибилност и минимизира упалу.Већина лекова се испере у почетној фази повреде, након чега следи поправка артерија.После првог испитивања ЕНДЕАВОР, следеће испитивање ЕНДЕАВОР ИИИ је упоредило ЗЕС са СЕС, који је показао већи касни губитак лумена и ХР, али мање озбиљних нежељених кардиоваскуларних догађаја (МАЦЕс) од СЕС.30 Студија ЕНДЕАВОР ИВ која је упоређивала ЗЕС са ПЕС поново је открила већу инциденцу СИС, али нижу инциденцу МИ, вероватно због веома честе СТ у ЗЕС групи.31 Међутим, ПРОТЕЦТ студија није успела да покаже разлику у учесталости СТ између Ендеавоур и Ципхер стентова.32
Ендеавоур Ресолуте је побољшана верзија Ендеавоур стента са новим трослојним полимером.Новији Ресолуте Интегрити (понекад се назива и трећа генерација ДЕС) заснован је на новој платформи са већим могућностима испоруке (Интегрити БМС платформа) и новом, биокомпатибилнијем трослојном полимеру који може потиснути почетни инфламаторни одговор и елуирати више лека у наредних 60 дана.Испитивање које је упоређивало Ресолуте са Ксиенце В (стентом који елуира еверолимус [ЕЕС]) показало је да је Ресолуте систем подједнако ефикасан у погледу морталитета и неуспеха циљане лезије.33.34
Еверолимус, дериват сиролимуса, је такође инхибитор ћелијског циклуса који се користи у развоју ЕЕС Ксиенце (Мулти-линк Висион БМС платформа)/Промус (платформа Платинум Цхромиум).Испитивање СПИРИТ 35-37 показало је побољшане резултате и смањен МАЦЕ са Ксиенце В у поређењу са ПЕС, док је испитивање ЕКСЦЕЛЛЕНТ показало да је ЕЕС био једнако добар као СЕС у сузбијању касног губитка након 9 месеци и клиничких догађаја након 12 месеци.38 Коначно, показало се да је Ксиенце стент супериорнији у односу на БМС у условима инфаркта миокарда (МИ) са елевацијом СТ.39
ЕПЦ су подскуп циркулишућих ћелија укључених у васкуларну хомеостазу и поправку ендотела.Повећани ЕПЦ на месту васкуларне повреде ће промовисати рану ре-ендотелизацију, потенцијално смањујући ризик од СТ.Први продор ЕПЦ Биологи у дизајн стента је Геноус стент, обложен анти-ЦД34 антителима, способан да веже циркулишуће ЕПЦ преко својих хематопоетских маркера како би побољшао ре-ендотелизацију.Док су почетне студије биле охрабрујуће, недавни докази указују на високе стопе ТВР-а.40
С обзиром на потенцијално штетне ефекте одложеног зарастања изазваног полимерима који су повезани са СТ ризиком, биоресорбабилни полимери нуде предности ДЕС избегавањем дуготрајне забринутости око постојаности полимера.До данас су одобрени различити биоресорбабилни системи (нпр. Нобори и Биоматрик, стент који елуира биолимус, Синерги, ЕЕС, Ултимастер, СЕС), али је литература која подржава њихове дугорочне резултате ограничена.41
Биоапсорбујући материјали имају теоријску предност у пружању механичке подршке у почетку када се узме у обзир еластични трзај и смањују дугорочни ризици повезани са постојећим металним подупирачима.Нове технологије довеле су до развоја полимера млечне киселине (поли-л-млечна киселина [ПЛЛА]), али многи системи стентова су у развоју, иако проналажење идеалне равнотеже између елуације лека и кинетике разградње остаје изазов.Студија АБСОРБ је показала безбедност и ефикасност ПЛЛА стентова обложених еверолимусом.43 Ревизија друге генерације Абсорб стента је била боља од претходне са добрим двогодишњим праћењем.44 Тренутна студија АБСОРБ ИИ, прво рандомизовано испитивање које упоређује стент Абсорб са стентом Ксиенце Приме, требало би да пружи додатне податке, а први доступни резултати обећавају.45 Међутим, потребно је разјаснити идеалне услове, оптималну технику имплантације и безбедносни профил код болести коронарних артерија.
Тромбоза и код БМС и код ДЕС-а има нежељене клиничке исходе.У регистру пацијената са имплантираним ДЕС,47 24% случајева СТ је резултирало смрћу, 60% нефаталним ИМ и 7% нестабилном ангином пекторис.ПЦИ за ургентни СТ је обично субоптималан, са рецидивом у 12% случајева.48
Продужени СТ има потенцијално нежељене клиничке исходе.У студији БАСКЕТ-ЛАТЕ, 6–18 месеци након постављања стента, стопе срчаног морталитета и нефаталног ИМ биле су веће у групи са ДЕС него у групи са СМП (4,9% и 1,3%, респективно).20 Мета-анализа девет студија у којима је 5261 пацијент рандомизиран на СЕС, ПЕС или БМС показала је да су након 4 године праћења СЕС (0,6% наспрам 0%, п = 0,025) и ПЕС (0,7%) повећали инциденцу веома касног СТ.2%, 2%, п = 0).49 Насупрот томе, у мета-анализи која је укључивала 5108 пацијената, 21 је пријављено релативно повећање морталитета или ИМ од 60% са СЕС у поређењу са БМС (п = 0,03), док је ПЕС био повезан са незнатним повећањем од 15% (видети – до 9 месеци до 3 године).
Бројни регистри, рандомизована испитивања и мета-анализе су испитали релативни ризик од СТ након имплантације БМС и ДЕС и пријавили су супротне резултате.У регистру од 6906 пацијената лечених БМС или ДЕС, није било разлика у клиничким исходима или СТ стопама током 1 године праћења.48 У другом регистру од 8146 пацијената, ризик од перзистентног вишка СТ је 0,6% годишње у поређењу са БМС.49 Мета-анализа студија које су упоређивале СЕС или ПЕС са СМПс показала је повећан ризик од морталитета и ИМ са ДЕС прве генерације у поређењу са СМП, 21 и друга мета-анализа од 4545 пацијената рандомизираних на СЕС или СТ између ПЕС и БМС током 4 године праћења.50 Друге студије у стварном свету су показале повећан ризик од прогресивног СТ и ИМ код пацијената лечених ДЕС прве генерације након прекида ДАПТ.51
Имајући у виду супротстављене податке, неколико обједињених анализа и метаанализа заједно је утврдило да се ДЕС и СГМ прве генерације нису значајно разликовали у ризику од смрти или МИ, али су СЕС и ПЕС имали повећан ризик од врло честог СТ у поређењу са СГМ.Да би прегледала доступне доказе, америчка администрација за храну и лекове (ФДА) је именовала експертску комисију53 која је издала изјаву у којој признаје да је ДЕС прве генерације ефикасан како је означено и да је ризик од веома узнапредовалих стадијума СТ мали, али не и велики., Значајно повећање.Као резултат тога, ФДА и удружење препоручују продужење ДАПТ периода на 1 годину, иако постоји мало доказа који подржавају ову тврдњу.
Као што је раније поменуто, друга генерација ДЕС-а је развијена са побољшаним карактеристикама дизајна.ЦоЦр-ЕЕС је прошао најопсежније клиничко истраживање.У мета-анализи Бабера ет ал.54 од 17.101 пацијента, ЦоЦр-ЕЕС је значајно смањио дефинитивне/вероватне СТ и МИ у поређењу са ПЕС, СЕС и ЗЕС након 21 месеца.Коначно, Палмерини и сарадници су у мета-анализи 16.775 пацијената показали да ЦоЦр-ЕЕС има значајно нижи рани, касни, 1- и 2-годишњи дефинисан СТ у поређењу са другим удруженим ДЕС.55 Студије из стварног живота су показале смањење ризика од СТ са ЦоЦр-ЕЕС у поређењу са ДЕС прве генерације.56
Ре-ЗЕС је упоређен са ЦоЦр-ЕЕС у студијама РЕСОЛУТЕ-АЦ и ТВЕНТЕ.33,57 Није било значајне разлике у морталитету, инфаркту миокарда или дефинисаном СТ сегменту између два стента.
У мрежној мета-анализи 50.844 пацијената, укључујући 49 РЦТ,58 ЦоЦр-ЕЕС је био повезан са значајно нижом инциденцом дефинисаног СТ у односу на БМС, налаз који није примећен код других ДЕС;пад није био само „значајно рано” и после 30 дана (58).однос шансе [ОР] 0,21, 95% интервал поверења [ЦИ] 0,11-0,42) и за 1 годину (ОР 0,27, 95% ЦИ 0,08-0,74) и 2 године (ОР 0,35, 95% ЦИ 0,17–0,69).У поређењу са ПЕС, СЕС и ЗЕС, ЦоЦр-ЕЕС је био повезан са нижом стопом СТ након 1 године.
Рани СТ је повезан са различитим факторима. Чини се да основна морфологија плака и оптерећење тромба утичу на исход након ПЦИ;59 дубља пенетрација упорњака пролапсом некротичног језгра (НЦ), дуга медијална кидање унутар стента, субоптимални стент са резидуалним дисекцијама ивица или значајна стеноза ивица, непотпуна апозиција и непотпуни ризик од ширења СТ-а може повећати ризик од ширења СТ-а. с не утиче суштински на инциденцу раног СТ: у рандомизованом испитивању које је поредило БМС са ДЕС, стопе акутног и субакутног СТ током ДАПТ биле су сличне (<1%).61 Дакле, чини се да је рани СТ првенствено повезан са основним леченим лезијама и процедуралним факторима. Чини се да основна морфологија плака и оптерећење тромба утичу на исход након ПЦИ;59 дубља пенетрација упорњака пролапсом некротичног језгра (НЦ), дуга медијална кидање унутар стента, субоптимални стент са резидуалним дисекцијама ивица или значајна стеноза ивица, непотпуна апозиција и непотпуни ризик од ширења СТ-а може повећати ризик од ширења СТ-а. с не утиче суштински на инциденцу раног СТ: у рандомизованом испитивању које је упоређивало БМС са ДЕС, стопе акутног и субакутног СТ током ДАПТ биле су сличне (<1%) .61 Дакле, чини се да је рани СТ првенствено повезан са основним леченим лезијама и процедуралним факторима. Морфологиа лежасиј в основе блашки и тромбоза, по-видиму, влиаут на исход после ЧКВ;59 более глубокаа пенетрациа распорок из-за пролапса некротического адра (НЦ), длиного медиального разрива внутри стента, субоптимално стентирование с остатьними краевими расширениами и апсорбованними краевими расслоениами или значилним стента може повећати ризик СТ.60 Терапевтическиј режим антитромбоцитарних препарата не пружа значајног утицаја на частоту раннего СТ: у рандомизираном истраживању, сравњујућем БМС и ДЕС, частота острого и подострого СТ у време ДАПТ била одинакована (<1%). Чини се да основна морфологија плака и тромбоза утичу на исход након ПЦИ;59 дубља пенетрација стуба због пролапса некротичних језгара (НЦ), дугог медијалног кидања унутар стента, субоптималног стентирања са резидуалним маргиналним деламинацијама или значајном маргиналном стенозом, некомплетном апозицијом и непотпуним ризиком од ширења СТ-платента. лекови не утичу значајно на инциденцу раног СТ: у рандомизованом испитивању које је упоређивало БМС и ДЕС, инциденција акутног и субакутног СТ током ДАПТ-а била је иста (<1%) .61 Дакле, чини се да је рани СТ првенствено повезан са основним леченим лезијама и процедуралним факторима.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响ПЦИ 后的结果；59 坏死核心(НЦ) 脱生汇垂导、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架㌀扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期СТ 的发生率:在一疗方案不会显着影响早期СТ 的发生率:在一项比菜，ДАПТ 期间急性和亚急性СТ 的发生率相似(<1%) .61 因此,早期СТ 似乎经率相似(<1%)术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 пци 吿 结果 ； ； ； ； ； ； ； 渠 渻 坏核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 瘋 有 、 瘮 有狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 山 显着 不 显着在 项 比较 比较 бмс 与 дес 的 中 ， дапт 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发瑟 发发生 发发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生（<1%） .61Чини се да основна морфологија плака и тромбоза утичу на исходе након ПЦИ;59 Дубља пенетрација стуба због пролапса некротичних језгара (НЦ), медијалне руптуре дужине стента, секундарна дисекција са резидуалним ивицама или значајно сужење ивица Оптимално стентовање, непотпуна апозиција и непотпуна експанзија60 Антиагрегациони режим нема значајан утицај на рану СТ и инциденцију СТ и инциденцију СТ. испитивање упоређујући БМС и ДЕС.првенствено се односе на основне терапијске лезије и хируршке факторе.
Данас је фокус на касном/веома касном СТ.Док се чини да процедурални и технички фактори играју главну улогу у развоју акутног и субакутног СТ, механизам одложених тромботичких догађаја изгледа да је сложенији.Предложено је да одређене карактеристике пацијената могу бити фактори ризика за прогресивни и веома узнапредовали СТ: дијабетес мелитус, АКС у време иницијалне операције, бубрежна инсуфицијенција, поодмакло доба, смањена ејекциона фракција, велики нежељени срчани догађаји у року од 30 дана од иницијалне операције.За БМС и ДЕС, чини се да су процедуралне варијабле као што су величина малих крвних судова, бифуркације, мултиваскуларна болест, калцификација, потпуна оклузија, дуги стентови повезани са ризиком од прогресивне СТ.62,63 Слаб одговор на антитромбоцитну терапију је главни фактор ризика за прогресивну ДЕС тромбозу 51 .Овај одговор може бити последица неусаглашености пацијената, премало дозирања, интеракција лекова, коморбидитета који утичу на одговор на лек, генетског полиморфизма на нивоу рецептора (нарочито резистенције на клопидогрел) и активације других путева за активацију тромбоцита.Неоатеросклероза стента се сматра важним механизмом за касно отказивање стента, укључујући касни СТ64 (одељак „Неоатеросклероза стента“).Интактни ендотел одваја тромбозирани зид крвних судова и стубове стента од крвотока и лучи антитромботичке и вазодилататорне супстанце.ДЕС излаже зид крвних судова антипролиферативним лековима и платформи за ослобађање лека, са различитим ефектима на зарастање и функцију ендотела, уз ризик од касне тромбозе.65 Патолошке студије су показале да јаки ДЕС полимери прве генерације могу допринети хроничној упали, хроничном таложењу фибрина, лошем зарастању ендотела и последично повећаном ризику од тромбозе.3 Чини се да је касна преосетљивост на ДЕС још један механизам који води до СТ.Вирмани и др.[66] пријавили су постмортем налазе након СТ који показују проширење анеуризме у сегменту стента са локалним реакцијама преосетљивости које се састоје од Т-лимфоцита и еозинофила;ови налази могу одражавати утицај неуништивих полимера.67 Неподударање стента може бити последица неоптималне експанзије стента или се може јавити неколико месеци након ПЦИ.Иако је процедурална малапозиција фактор ризика за акутни и субакутни СТ, клинички значај стечене малапозиције стента може зависити од агресивног артеријског ремоделирања или одложеног зарастања изазваног лековима, али је његова клиничка релевантност контроверзна.68
Заштитни ефекти друге генерације ДЕС-а могу укључивати бржу и нетакнуту ендотелизацију, као и разлике у легури и структури стента, дебљини стуба, својствима полимера и типу, дози и кинетици антипролиферативног лека.
У поређењу са ЦоЦр-ЕЕС, танки (81 µм) кобалт-хром стент скеле, антитромботички флуорополимери, низак садржај полимера и оптерећење леком могу допринети нижим стопама СТ.Експерименталне студије су показале да су тромбоза и таложење тромбоцита значајно ниже код стентова обложених флуорополимером него код необложених стентова.69 Да ли друге ДЕС друге генерације имају слична својства заслужује даље истраживање.
Коронарни стентови побољшавају хируршки успех коронарних интервенција у поређењу са традиционалном перкутаном транслуминалном коронарном ангиопластиком (ПТЦА), која има механичке компликације (васкуларна оклузија, дисекција итд.) и високу стопу рестеноза (до 40–50% случајева).До краја 1990-их, скоро 70% ПЦИ је изведено са БГМ имплантацијом.70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步, 但БМС 植入后再狭窄的风三窄的风三组中发生率> 40%.然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步, 但БМСМеђутим, упркос напретку у технологији, техникама и третманима, ризик од рестенозе након имплантације БМС је приближно 20%, са стопама које прелазе 40% у одређеним подгрупама.71 Уопштено говорећи, клиничке студије су показале да рестеноза након имплантације БМС, слична оној која се примећује код конвенционалног ПТЦА, достиже врхунац за 3-6 месеци и нестаје за 1 годину.72
ДЕС даље смањује стопе ИСР,73 иако је ово смањење ангиографски и клинички зависно.ДЕС полимерни премаз ослобађа антиинфламаторне и антипролиферативне агенсе, инхибира формирање неоинтиме и одлаже васкуларну поправку месецима или годинама.74 У клиничким и хистолошким студијама, уочен је упорни раст неоинтиме током дугог периода праћења након имплантације ДЕС-а, што је феномен познат као „касно надокнађивање” 75.
Васкуларна повреда током ПЦИ изазива сложен процес упале и поправке у релативно кратком временском периоду (недеље до месеци), што резултира ендотелизацијом и неоинтималним покривањем.Према хистопатолошким запажањима, неоинтимална хиперплазија (ХМС и ДЕС) након имплантације стента се углавном састојала од пролиферативних ћелија глатких мишића у екстрацелуларном матриксу богатом протеогликаном.70
Дакле, неоинтимална хиперплазија је процес поправке који укључује факторе коагулације и упале, као и ћелије које индукују пролиферацију ћелија глатких мишића и формирање екстрацелуларног матрикса.Непосредно након ПЦИ, тромбоцити и фибрин се таложе на зиду крвних судова и привлаче леукоците кроз низ молекула ћелијске адхезије.Котрљајући леукоцити се везују за причвршћене тромбоците кроз интеракцију између леукоцитног интегрина Мац-1 (ЦД11б/ЦД18) и тромбоцитног гликопротеина Ибα 53 или фибриногена повезаног са гликопротеином тромбоцита ИИб/ИИИа.76.77
Према новим подацима, прогениторне ћелије коштане сржи су укључене у васкуларне реакције и процесе поправке.Мобилизација ЕПЦ из коштане сржи у периферну крв промовише регенерацију ендотела и постнаталну неоваскуларизацију.Чини се да прогениторне ћелије глатких мишића коштане сржи (СМПЦ) мигрирају на место васкуларне повреде, што доводи до неоинтималне пролиферације.78 Раније су се ЦД34-позитивне ћелије сматрале фиксном популацијом ЕПЦ, даље студије су показале да површински антиген ЦД34 заиста препознаје недиференциране матичне ћелије коштане сржи са способношћу да се диференцирају у ЕПЦ и ПБМЦ.Трансдиференцијација ЦД34-позитивних ћелија у ЕПЦ или СМПЦ лозу зависи од локалног окружења;исхемијска стања индукују диференцијацију према ЕПЦ фенотипу, који промовише реендотелизацију, док инфламаторна стања индукују диференцијацију према СМПЦ фенотипу, који промовише неоинтималну пролиферацију.79
Дијабетес повећава ризик од ИСР-а за 30–50% након имплантације БМС-а, а виша стопа рестенозе код дијабетичара у поређењу са пацијентима без дијабетеса такође је опстала у ДЕС ери.Механизми који леже у основи овог запажања су вероватно мултифакторски, укључујући системске (нпр. варијабилност у инфламаторном одговору) и анатомске (нпр. мањи судови, дуже лезије, дифузна болест, итд.), који независно повећавају ризик од ИСР.70
Пречник судова и дужина лезије независно су утицали на стопе ИСР, при чему мањи пречник/дуже лезије значајно повећавају стопе рестенозе у поређењу са већим пречником/краћим лезијама.71
Платформе за стентове прве генерације су показале дебље стентове и веће ИСР у поређењу са платформама за стентове друге генерације са тањим подупирачима.
Штавише, инциденција рестенозе је повезана са дужином стента, скоро се удвостручујући за дужине стента >35 мм у поређењу са онима <20 мм. Штавише, инциденца рестенозе је повезана са дужином стента, скоро удвостручавајући се за дужине стента >35 мм у поређењу са онима <20 мм. Кроме того, частота рестеноза повезана са дужином стента, скоро удваиваась при длини стента >35 мм по сравнењу с длином стента <20 мм. Поред тога, стопа рестенозе је повезана са дужином стента, скоро се удвостручује са дужином стента >35 мм у поређењу са дужином стента <20 мм.此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关, 支架长度>35 мм 的支架长度几乎是<2 мм此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关, 支架长度>35 мм Кроме того, частота ресеноза зависела от длини стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Поред тога, учесталост рестенозе зависила је од дужине стента: дужина стента >35 мм је скоро двоструко већа од дужине стента <20 мм.Коначни минимални пречник лумена стента је такође играо важну улогу: мањи коначни минимални пречник лумена предвиђа значајно повећан ризик од рестенозе.81.82
Традиционално, хиперплазија интиме након имплантације БМС се сматра стабилном, са раним врхунцем између 6 месеци и 1 године након чега следи касни период мировања.Рани врхунац раста интиме праћен регресијом интиме са повећањем лумена неколико година након имплантације стента је раније забележен;сазревање глатких мишићних ћелија и промене у екстрацелуларном матриксу су предложени као могући механизми за касну регресију неоинтиме.83 Међутим, дугорочне студије праћења показале су трифазни одговор након постављања БМС-а са раном рестенозом, средњом регресијом и касном рестенозом лумина.84
У ДЕС ери, касни неоинтимални раст је првобитно показан након имплантације СЕС или ПЕС у животињским моделима.85 Неколико ИВУС студија је показало рано слабљење раста интиме праћено касним надокнађивањем током времена након имплантације СЕС или РПЕ, вероватно због текућег инфламаторног процеса.86
Упркос „стабилности“ која се традиционално приписује ИСР, око трећине пацијената са БМС ИСР развија АКС.четири
Све је више доказа да хронична инфламација и/или ендотелна инсуфицијенција изазивају прогресивну неоатеросклерозу код ХЦМ и ДЕС (углавном прве генерације ДЕС), што може бити важан механизам за развој прогресивне ИР или прогресивне СТ.Иноуе и сарадници [87] су известили о налазима хистолошке аутопсије након имплантације Палмаз-Сцхатз коронарних стентова, што сугерише да запаљење око стента може изазвати нове индолентне атеросклеротичне промене унутар стента.Друге студије10 су показале да се рестенотично ткиво унутар 5-годишњег ЦГМ-а састоји од недавно настале атеросклерозе са или без перитонеалне инфламације;узорци из случајева АЦС показују типичне рањиве плакове у нативним коронарним артеријама Хистолошка морфологија блока са пенастим макрофагима и кристалима холестерола.Поред тога, када се пореде БМС и ДЕС, примећена је значајна разлика у времену до развоја нове атеросклерозе.11,12 Најраније атеросклеротичне промене у пенастој инфилтрацији макрофага почеле су 4 месеца након имплантације СЕС-а, док су се исте промене у ЦГМ лезијама јавиле након 2 године и остале су редак налаз до 4 године.Поред тога, ДЕС стентирање за нестабилне лезије као што је фиброатеросклероза танког тегмента (ТЦФА) или руптура интиме има краће време до развоја у поређењу са БМС.Стога се чини да је неоатеросклероза чешћа и јавља се раније у ДЕС прве генерације него у БМС, вероватно због различите патогенезе.
Остаје да се истражи утицај друге генерације ДЕС-а или ДЕС-а на развој;иако нека постојећа запажања друге генерације ДЕС88 указују на мању инфламацију, инциденца неоатеросклерозе је слична у поређењу са првом генерацијом, али су даље студије и даље потребне.