Јаваскрипт је тренутно онемогућен у вашем прегледачу. Неке функције ове веб странице неће радити ако је Јаваскрипт онемогућен.
Региструјте се са својим специфичним подацима и специфичним леком који вас занима, а ми ћемо упарити информације које наведете са чланцима у нашој опсежној бази података и одмах вам послати ПДФ копију е-поштом.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонци, 1 Клаудио Куча, 1 Филипо Креа2 1 Одељење за кардиологију, Болница Фондација Полиамбуланца, Бреша, 2 Одељење за кардиологију, Католички универзитет Светог Срца у Риму, Италија Резиме: Стентови обложени лековима (DES) минимизирају ограничења употребе стентова без голог метала (BMS) након перкутане коронарне интервенције. Међутим, иако увођење DES друге генерације изгледа да је смањило овај феномен у поређењу са DES прве генерације, остаје значајна забринутост због могућих касних компликација имплантације стента, као што су тромбоза стента (ST) и ресекција стента, стеноза (SSI). ST је потенцијално катастрофалан догађај који је значајно смањен оптимизованом имплантацијом стента, новим дизајном стента и двоструком антитромбоцитном терапијом. Тачан механизам који објашњава његову појаву је у фази истраживања и заправо је одговорно неколико фактора. ИСР код БМС-а се раније сматрао стабилним стањем са раним врхунцем интималне хиперплазије (након 6 месеци), након чега је следио период регресије дужи од годину дана. Насупрот томе, и клиничке и хистолошке студије ДЕС-а показале су доказе о перзистентном неоинтималном расту током дугог периода праћења, феномен познат као феномен „касног сустизања“. Идеја да је ИСР релативно бенигно клиничко стање недавно је оповргнута доказима да пацијенти са ИСР-ом могу развити акутне коронарне синдроме. Интракоронарно снимање је инвазивна техника за идентификацију стентираних атеросклеротских плакова и знакова зарастања крвних судова након стентирања, и често се користи за употпуњавање дијагностичке коронарне ангиографије и извођење интервентних процедура. Интракоронарна оптичка кохерентна томографија се тренутно сматра најнапреднијом методом снимања. У поређењу са интраваскуларним ултразвуком, пружа бољу резолуцију (најмање >10 пута), омогућавајући детаљну карактеризацију површинске структуре зида крвног суда. У поређењу са интраваскуларним ултразвуком, пружа бољу резолуцију (најмање >10 пута), омогућавајући детаљну карактеризацију површинске структуре зида крвног суда. оно обеспечивает, по сравнениу с внутрисосудистим УЗИ, лучшее разрешение (по крајнеј мери, >10 раз), что позволает детально охарактеризовать поверхностнуу структуру стенки сосуда. пружа, у поређењу са интраваскуларним ултразвуком, бољу резолуцију (најмање >10 пута), што омогућава детаљну карактеризацију површинске структуре зида крвног суда.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10）,允许详细表征血管壁的表面结构。У поређењу са интраваскуларним ултразвуком, пружа бољу резолуцију (најмање 10 пута), што омогућава детаљну карактеризацију површинске структуре зида крвног суда.Студије снимања in vivo, које су у складу са хистолошким налазима, указују на то да хронична упала и/или ендотелна дисфункција могу изазвати узнапредовалу неоатеросклерозу код HMS и DES. Стога је неоатеросклероза постала главни осумњичени у патогенези касног отказа стента. Кључне речи: коронарни стент, тромбоза стента, рестеноза, неоатеросклероза.
Стентирана перкутана коронарна интервенција (PCI) је најчешће коришћена процедура за лечење симптоматске коронарне артеријске болести, а техника се стално развија. 1 Иако стентови који испуштају лекове (DES) минимизирају ограничења необложених стентова (UES), касне компликације као што су тромбоза стента (ST) и рестеноза стента (ISR) могу се јавити са имплантацијом стента, и озбиљне забринутости остају. 2-5
Ако је СТ потенцијално катастрофалан догађај, прихватање да је ИСР релативно бенигна болест недавно је оспорено доказима о акутном коронарном синдрому (АКС) код пацијената са ИСР.
Данас се интракоронарна оптичка кохерентна томографија (ОКТ)6-9 сматра најсавременијом методом снимања која нуди бољу резолуцију од интраваскуларног ултразвука (ИВУС). Студије снимања in vivo10-12, у складу са хистолошким налазима, показују „нови“ механизам васкуларног одговора након имплантације стента са de novo „неоатеросклерозом“ унутар BMS и DES.
Чарлс Теодор Дотер и Мелвин П. Џакинс су 1964. године описали прву ангиопластику. Андреас Грунциг је 1978. године извео прву балонску ангиопластику (стара конвенционална балонска ангиопластика); то је био револуционарни третман, али је такође имао недостатке акутног васкуларног затварања и рестенозе. 13 То је довело до открића коронарних стентова: Пуел и Сигварт су инсталирали први коронарни стент 1986. године, обезбеђујући стент за спречавање акутног затварања крвног суда и касне систоличке ретракције. 14 Иако су ови почетни стентови спречили нагло затварање крвног суда, изазвали су тешка оштећења ендотела и упалу. У скорије време, две значајне студије, Белгијско-холандска студија стента 15 и Студија рестенозе стента 16, заговарале су безбедност стента са двоструком антитромбоцитном терапијом (DAPT) и/или одговарајућих метода распоређивања. 17,18 Након ових испитивања, број извршених перкутанних интервенција коронарне интервенције (PCI) значајно се повећао.
Међутим, проблем јатрогене хиперплазије неоинтиме у стенту након постављања БМС-а брзо је идентификован, што је резултирало изолованом резистентношћу (ИСР) код 20–30% лечених лезија. ДЕС19 је уведен 2001. године како би се минимизирала потреба за рестенозом и реоперацијом. ДЕС је повећао поверење кардиолога омогућавајући лечење све већег броја сложених лезија које су се раније сматрале лечивим коронарним бајпасом. Године 2005, 80–90% свих перкутанних интервенција коронарне артерије (ПЦИ) било је праћено ДЕС-ом.
Све има своје недостатке, а од 2005. године забринутост због безбедности DES „прве генерације“ је порасла, развијени су и уведени стентови нове генерације као што су 20,21.22 Од тада, напори за побољшање перформанси стентова су брзо расли, а узбудљиве нове технологије су настављене да се откривају и брзо пласирају на тржиште.
БМС је цев од фине жичане мреже. Након првог искуства са зидним носачем, носачем Gianturco-Roubin и носачем Palmaz-Schatz, сада је доступно много различитих БМС-ова.
Доступна су три различита дизајна: серпентински, цевасти мрежасти и прорезни цевни. Дизајни са калемом се састоје од металних жица или трака које формирају округли облик калема; код цевастих мрежастих дизајна, жица смотана заједно у мрежу формира цев; прорезни дизајни се састоје од металних цеви које су сечене ласером. Ови уређаји се разликују по саставу (нерђајући челик, нихром, кобалт-хром), дизајну (различити облици и ширине одстојника, пречници и дужине, радијална чврстоћа, радионепропусност) и системима за испоруку (самопроширујући или балон-проширујући).
По правилу, нови BMS се састоји од легуре кобалт-хрома, што резултира тањим подупирачима, побољшаним перформансама вожње и задржаном механичком чврстоћом.
Састоје се од металне стент платформе (обично од нерђајућег челика) и обложени су полимером који ослобађа антипролиферативне и/или антиинфламаторне терапеутске агенсе.
Сиролимус (такође познат као рапамицин) је првобитно развијен као антифунгални агенс. Његов механизам деловања повезан је са блокирањем прогресије ћелијског циклуса блокирањем преласка из G1 фазе у S фазу и инхибирањем формирања неоинтиме. Године 2001, „прво људско“ искуство са SES показало је обећавајуће резултате, што је довело до развоја Cypher стента.23 Велика испитивања су показала његову ефикасност у спречавању инсулинске регургитације.24
Паклитаксел је првобитно одобрен за лечење рака јајника, али његова снажна цитостатска својства – лек стабилизује микротубуле током митозе, изазива застој ћелијског циклуса и инхибира формирање неоинтиме – чине га једињењем за Taxus Express PES. TAXUS V и VI испитивања показала су дугорочну ефикасност PES код високоризичних сложених коронарних болести срца.25,26 Накнадни TAXUS Liberté је имао платформу од нерђајућег челика ради лакше примене.
Јаки докази из два систематска прегледа и мета-анализе указују на то да SES има предност у односу на PES због нижих стопа IVR и реваскуларизације циљног крвног суда (TVA), као и тренда ка повећању акутног инфаркта миокарда (AIM) у PES кохорти. 27.28
Уређаји друге генерације имају смањену дебљину тела, побољшану флексибилност/лакост испоруке, побољшане профиле биокомпатибилности полимера/клиренса лекова и супериорну кинетику реендотелизације. У тренутној пракси, ово су најнапреднији дизајни ДЕС и главни коронарни стентови имплантирани широм света.
Таксус Елементс иде корак даље са јединственим полимером дизајнираним за максимално рано ослобађање и новим системом платина-хромских спејсера који пружа тање спејсере и повећану радиопропусност. Студија PERSEUS 29 је забележила сличне резултате између Елемента и Таксус Експреса до 12 месеци. Међутим, нема довољно испитивања која упоређују елементе тисе са другим ДЕС-овима друге генерације.
Стент обложен зотаролимусом (ZES) компаније Endeavor заснован је на јачој кобалт-хром платформи стента са већом флексибилношћу и мањим подупирачем стента. Зотаролимус је аналог сиролимуса са сличним имуносупресивним ефектима, али са повећаном липофилношћу ради побољшања локализације у зиду крвног суда. ZES користи нови премаз од фосфорилхолинског полимера дизајниран да максимизира биокомпатибилност и минимизира упалу. Већина лекова се испире у почетној фази повреде, након чега следи артеријска поправка. Након првог ENDEAVOR испитивања, накнадно ENDEAVOR III испитивање упоредило је ZES са SES, који је показао већи касни губитак лумена и срчану фреквенцију, али мање озбиљних нежељених кардиоваскуларних догађаја (MACE) него SES. 30 Студија ENDEAVOR IV која је упоређивала ZES са PES поново је пронашла већу инциденцу SIS, али нижу инциденцу инфаркта миокарда, вероватно због веома честе ST у ZES групи. 31 Међутим, студија PROTECT није успела да покаже разлику у учесталости ST између стентова Endeavor и Cypher. 32
Ендевор Резолут је побољшана верзија Ендевор стента са новим трослојним полимером. Новији Резолут Интегрити (понекад се назива и ДЕС треће генерације) заснован је на новој платформи са већим могућностима испоруке (платформа Интегрити БМС) и новом, биокомпатибилнијем трослојном полимеру који може да сузбије почетни инфламаторни одговор и елуира више лека током наредних 60 дана. Испитивање које је упоређивало Резолут са Ксиенс В (стент који елуира еверолимус [ЕЕС]) показало је да је Резолут систем подједнако ефикасан у погледу морталитета и неуспеха циљне лезије. 33,34
Еверолимус, дериват сиролимуса, је такође инхибитор ћелијског циклуса који се користи у развоју EES Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (Platinum Chromium платформа). Студија SPIRIT 35-37 показала је побољшане исходе и смањење MACE са Xience V у поређењу са PES, док је студија EXCELLENT показала да је EES био једнако добар као и SES у сузбијању касног губитка након 9 месеци и клиничких догађаја након 12 месеци. 38 Коначно, показало се да је Xience стент супериорнији од BMS-а у условима инфаркта миокарда (ИМ) са ST елевацијом. 39
ЕПК су подскуп циркулишућих ћелија укључених у васкуларну хомеостазу и ендотелну поправку. Повећана ЕПК на месту васкуларне повреде ће подстаћи рану реендотелизацију, потенцијално смањујући ризик од СТ. Први покушај ЕПК Биологије у дизајну стентова је Геноус стент, обложен анти-CD34 антителима, способан да се веже за циркулишуће ЕПК путем својих хематопоетских маркера како би се побољшала реендотелизација. Иако су почетне студије биле охрабрујуће, недавни докази указују на високе стопе ТВР. 40
С обзиром на потенцијално штетне ефекте одложеног зарастања изазваног полимерима, који су повезани са ризиком од СТ, биорезорбљиви полимери нуде предности ДЕС-а (дисекционог стента зарастања) избегавајући дуготрајне забринутости око перзистенције полимера. До данас су одобрени различити биорезорбљиви системи (нпр. Nobori и Biomatrix, стент који елуира биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), али је литература која подржава њихове дугорочне резултате ограничена. 41
Биоапсорбујући материјали имају теоријску предност пружања механичке подршке у почетку када се узме у обзир еластично трзање и смањења дугорочних ризика повезаних са постојећим металним подупирачима. Нове технологије су довеле до развоја полимера млечне киселине (поли-л-млечна киселина [PLLA]), али многи системи стентова су у развоју, иако проналажење идеалне равнотеже између елуције лека и кинетике разградње остаје изазов. Студија ABSORB показала је безбедност и ефикасност PLLA стентова обложених еверолимусом.43 Ревизија друге генерације Absorb стента била је боља од претходне са добрим двогодишњим праћењем.44 Тренутна студија ABSORB II, прво рандомизовано испитивање које упоређује Absorb стент са Xience Prime стентом, требало би да пружи додатне податке, а први доступни резултати су обећавајући.45 Међутим, идеални услови, оптимална техника имплантације и безбедносни профил код коронарне артеријске болести треба да се разјасне.
Тромбоза и код БМС-а и код ДЕС-а има неповољне клиничке исходе. У регистру пацијената којима је имплантиран ДЕС,47 24% случајева СТ је резултирало смрћу, 60% нефаталним инфарктом миокарда, а 7% нестабилном ангином. ПЦИ за хитну СТ је обично субоптимална, са рецидивом у 12% случајева. 48
Продужена СТ има потенцијално неповољне клиничке исходе. У студији BASKET-LATE, 6–18 месеци након постављања стента, стопе срчаног морталитета и нефаталног инфаркта миокарда биле су веће у групи са DES него у групи са SMP (4,9% и 1,3%, респективно).20 Мета-анализа девет студија у којима је 5261 пацијент рандомизован у SES, PES или BMS показала је да су након 4 године праћења, SES (0,6% наспрам 0%, p = 0,025) и PES (0,7%) повећали инциденцу веома касне СТ у поређењу са BMS за 0,2%, p = 0,028).49 Насупрот томе, у мета-анализи која је обухватила 5108 пацијената,21 пријављено је релативно повећање морталитета или инфаркта миокарда од 60% код SES у поређењу са BMS (p = 0,03), док је PES био повезан са незначајним повећањем од 15% (видети – до 9 месеци до 3 године).
Бројни регистри, рандомизована испитивања и мета-анализе испитали су релативни ризик од СТ након имплантације БМС-а и ДЕС-а и пријавили су супротстављене резултате. У регистру од 6906 пацијената лечених БМС-ом или ДЕС-ом, није било разлика у клиничким исходима или стопама СТ након 1 године праћења.48 У другом регистру од 8146 пацијената, утврђено је да је ризик од перзистентног вишка СТ-а био 0,6% годишње у поређењу са БМС-ом.49 Мета-анализа студија које су упоређивале СЕС или ПЕС са СМП-овима показала је повећан ризик од морталитета и инфаркта миокарда са ДЕС прве генерације у поређењу са СМП-овима,21 а друга мета-анализа 4545 пацијената рандомизованих на СЕС или СТ између ПЕС-а и БМС-а након 4 године праћења.50 Друге студије из стварног света показале су повећан ризик од прогресивног СТ и инфаркта миокарда код пацијената лечених ДЕС прве генерације након прекида ДАПТ-а.51
С обзиром на супротстављене податке, неколико обједињених анализа и мета-анализа заједно је утврдило да се ДЕС и СГМ прве генерације нису значајно разликовали у ризику од смрти или инфаркта миокарда, али да су СЕС и ПЕС имали повећан ризик од веома честе СТ у поређењу са СГМ. Да би прегледала доступне доказе, Америчка агенција за храну и лекове (ФДА) именовала је стручни панел53 који је издао саопштење у којем се признаје да је ДЕС прве генерације ефикасан како је назначено и да је ризик од веома узнапредовале СТ мали, али не и велики. Значајно повећање. Као резултат тога, ФДА и удружење препоручују продужење периода ДАПТ на 1 годину, иако постоји мало доказа који поткрепљују ову тврдњу.
Као што је раније поменуто, ДЕС друге генерације су развијене са побољшаним карактеристикама дизајна. КоЦр-ЕЕС је прошао најопсежнија клиничка истраживања. У мета-анализи коју су спровели Бабер и сарадници.54 на 17.101 пацијента, КоЦр-ЕЕС је значајно смањио дефинитивну/вероватну СТ и инфаркт миокарда у поређењу са ПЕС, СЕС и ЗЕС након 21 месеца. Коначно, Палмерини и сарадници су у мета-анализи 16.775 пацијената показали да КоЦр-ЕЕС има значајно нижу рано, касно, једногодишње и двогодишње дефинисану СТ у поређењу са другим обједињеним ДЕС.55 Студије из стварног живота су показале смањење ризика од СТ са КоЦр-ЕЕС у поређењу са ДЕС прве генерације.56
Re-ZES је упоређен са CoCr-EES у студијама RESOLUTE-AC и TWENTE. 33,57 Није било значајне разлике у морталитету, инфаркту миокарда или дефинисаном ST сегменту између два стента.
У мрежној мета-анализи 50.844 пацијента, укључујући 49 рандомизованих контролисаних студија (РЦТ),58 CoCr-EES је био повезан са значајно мањом инциденцом дефинисане СТ него BMS, налаз који није примећен код других DES; пад није био само „значајно рано“ и након 30 дана (58). однос шанси [OR] 0,21, 95% интервал поверења [CI] 0,11-0,42) и након 1 године (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 године (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). У поређењу са PES, SES и ZES, CoCr-EES је био повезан са нижом стопом СТ након 1 године.
Рана СТ је повезана са различитим факторима. Чини се да основна морфологија плака и оптерећење тромбом утичу на исход након перкутанне интервенције коронарне интервенције (PCI);59 дубља пенетрација струтњака пролапсом некротичног језгра (NC), дугачко медијално пуцање унутар стента, субоптимално стентирање са резидуалним дисекцијама ивица или значајном стенозом ивице, непотпуна апозиција и непотпуна експанзија имплантираног стента могу повећати ризик од СТ.60 Терапеутски режим антитромбоцитних лекова не утиче значајно на инциденцу раног СТ: у рандомизованом испитивању које је упоређивало БМС са ДЕС, стопе акутног и субакутног СТ током ДАПТ биле су сличне (<1%).61 Дакле, рано СТ изгледа да је првенствено повезано са основним леченим лезијама и са процедуралним факторима. Чини се да основна морфологија плака и оптерећење тромбом утичу на исход након перкутанне интервенције коронарне интервенције (PCI);59 дубља пенетрација струјања пролапсом некротичног језгра (NC), дугачко медијално пуцање унутар стента, субоптимално стентирање са резидуалним дисекцијама ивица или значајном стенозом ивице, непотпуна апозиција и непотпуна експанзија имплантираног стента могу повећати ризик од СТ.60 Терапеутски режим антитромбоцитних лекова не утиче значајно на инциденцу раног СТ: у рандомизованом испитивању које је упоређивало БМС са ДЕС, стопе акутног и субакутног СТ током ДАПТ биле су сличне (<1%).61 Дакле, рано СТ изгледа да је првенствено повезано са основним леченим лезијама и са процедуралним факторима. Морфологиа лежасиј в основе блашки и тромбоза, по-видиму, влиаут на исход после ЧКВ;59 более глубокаа пенетрациа распорок из-за пролапса некротического адра (НЦ), длиного медиального разрива внутри стента, субоптималног стентированиа с остатьними краевими расширениами и не значилним краевим расслоениами или не значилним краевим имплантированного стента може повећати ризик СТ.60 Терапевтическиј режим антитромбоцитарних препаратов не оказает суштинског утицаја на частоту раннего СТ: у рандомизираном истраживању, сравниваусем БМС и ДЕС, частота острого и подострого СТ у време ДАПТ била одинакована (<1%) .61 Тако, раннаа СТ, по-видиму, у првој линији повезана с лежећим у основи пролеченим поражењима и процедуралними факторима. Чини се да основна морфологија плака и тромбоза утичу на исход након перкутанне интервенције коронарне интервенције (PCI);59 дубља пенетрација струјнице због пролапса некротичног језгра (NC), дугачко медијално пуцање унутар стента, субоптимално стентирање са резидуалним маргиналним деламинацијама или значајном маргиналном стенозом, непотпуна апозиција и непотпуна експанзија имплантираног стента могу повећати ризик од СТ.60 Терапеутски режим антитромбоцитних лекова не утиче значајно на инциденцу раног СТ: у рандомизованом испитивању које је упоређивало BMS и DES, инциденца акутног и субакутног СТ током DAPT била је иста (<1%).61 Дакле, рано СТ изгледа да је првенствено повезано са основним леченим лезијама и процедуралним факторима.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响ПЦИ 后的结果；59 坏死核心(НЦ) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期СТ 的发生率：在一项比较БМС 与ДЕС 的随机试验中，ДАПТ 期间急性和亚急性СТ 的发<1% .61 因此，早期СТ 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 пци 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； 渠 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 有 内侧 有 内 的 支柱 穿透或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 睍 方案 不 昍早期 的: 在 项 比较 比较 бмс 与 дес 的 中 ， дапт 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发发生 发发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发发生 发生率相似(<1%) .61Чини се да основна морфологија плака и тромбоза утичу на исходе након PCI; 59 Дубља пенетрација струна због пролапса некротичног језгра (NC), медијалне руптуре у дужини стента, секундарна дисекција са резидуалним маргинама или значајно сужавање маргина Оптимално стентирање, непотпуна апозиција и непотпуна експанзија60 Антитромбоцитни режим нема значајан утицај на рану инциденцу ST: инциденца акутног и субакутног ST током DAPT у рандомизованом испитивању које је упоређивало BMS и DES. првенствено су повезане са основним терапијским лезијама и хируршким факторима.
Данас је фокус на касној/веома касној СТ. Иако процедурални и технички фактори изгледа играју главну улогу у развоју акутне и субакутне СТ, механизам одложених тромботичних догађаја изгледа да је сложенији. Сугерисано је да одређене карактеристике пацијената могу бити фактори ризика за прогресивну и веома узнапредовалу СТ: дијабетес мелитус, акутни коронарни синдром (АКС) у време почетне операције, бубрежна инсуфицијенција, поодмакла старост, смањена ејекциона фракција, велики нежељени срчани догађаји у року од 30 дана од почетне операције. За БМС и ДЕС, процедуралне варијабле као што су мала величина крвних судова, бифуркације, мултиваскуларна болест, калцификација, потпуна оклузија, дуги стентови изгледа да су повезане са ризиком од прогресивне СТ. 62,63 Слаб одговор на антитромбоцитну терапију је главни фактор ризика за прогресивну ДЕС тромбозу 51. Овај одговор може бити последица непоштовања прописа пацијената, недовољног дозирања, интеракција лекова, коморбидитета које утичу на одговор на лек, генетског полиморфизма на нивоу рецептора (посебно резистенције на клопидогрел) и активације других путева за активацију тромбоцита. Неоатеросклероза стента се сматра важним механизмом за касни отказ стента, укључујући касни СТ64 (одељак „Неоатеросклероза стента“). Нетакнути ендотел одваја тромбозирани зид крвног суда и стубове стента од крвотока и лучи антитромботичке и вазодилататорне супстанце. ДЕС излаже зид крвног суда антипролиферативним лековима и платформи за ослобађање лека, са различитим ефектима на зарастање и ендотелну функцију, са ризиком од касне тромбозе. 65 Патолошке студије су показале да јаки ДЕС полимери прве генерације могу допринети хроничној упали, хроничном таложењу фибрина, лошем ендотелном зарастању и последично повећаном ризику од тромбозе. 3 Касна преосетљивост на ДЕС изгледа да је још један механизам који доводи до СТ. Вирмани и др. [66] су објавили постмортемске налазе након СТ који показују ширење анеуризме у сегменту стента са локалним реакцијама преосетљивости које се састоје од Т-лимфоцита и еозинофила; ови налази могу одражавати утицај неуништивих полимера. 67 Неуклапање стента може бити последица субоптималног ширења стента или се јавити неколико месеци након ПЦИ. Иако је процедурална малаппозиција фактор ризика за акутну и субакутну СТ, клинички значај стечене малаппозиције стента може зависити од агресивног артеријског ремоделирања или одложеног зарастања изазваног лековима, али је њен клинички значај контроверзан. 68
Заштитни ефекти DES друге генерације могу укључивати бржу и нетакнутију ендотелизацију, као и разлике у легури и структури стента, дебљини подупирача, својствима полимера и врсти, дози и кинетици антипролиферативног лека.
У поређењу са CoCr-EES, танки (81 µm) кобалт-хром скелети стента, антитромботички флуорополимери, низак садржај полимера и оптерећење лековима могу допринети нижим стопама ST. Експерименталне студије су показале да су тромбоза и таложење тромбоцита значајно нижи код стентова обложених флуорополимерима него код стентова без обложеног стента. 69 Да ли други DES друге генерације имају слична својства заслужује даља истраживања.
Коронарни стентови побољшавају хируршки успех коронарних интервенција у поређењу са традиционалном перкутаном транслуминалном коронарном ангиопластиком (ПТКА), која има механичке компликације (васкуларна оклузија, дисекција итд.) и високу стопу рестеноза (до 40–50% случајева). До краја 1990-их, скоро 70% ПЦИ је изведено са имплантацијом БГМ. 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步, 但БМС植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发生率> 40%.然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步, 但БМСМеђутим, упркос напретку у технологији, техникама и лечењу, ризик од рестенозе након имплантације БМС-а је приближно 20%, са стопама које прелазе 40% у одређеним подгрупама. 71 Генерално, клиничке студије су показале да рестеноза након имплантације БМС-а, слично оној која се види код конвенционалне ПТЦА, достиже врхунац након 3–6 месеци и повлачи се након 1 године. 72
ДЕС додатно смањује стопе ИСР,73 иако је ово смањење ангиографски и клинички зависно. ДЕС полимерни премаз ослобађа антиинфламаторне и антипролиферативне агенсе, инхибира формирање неоинтиме и одлаже васкуларну поправку за месеце или године.74 У клиничким и хистолошким студијама, примећен је перзистентни раст неоинтиме током дугог периода праћења након имплантације ДЕС-а, феномен познат као „касно надокнађивање“75.
Васкуларна повреда током перкутарне интервенције коронарних артерија (PCI) изазива сложен процес упале и поправке током релативно кратког временског периода (недеље до месеци), што резултира ендотелизацијом и неоинтималним покривањем. Према хистопатолошким запажањима, неоинтимална хиперплазија (HMS и DES) након имплантације стента углавном се састојала од пролиферативних глатких мишићних ћелија у екстрацелуларном матриксу богатом протеогликанима. 70
Дакле, неоинтимална хиперплазија је процес поправке који укључује факторе коагулације и упале, као и ћелије које индукују пролиферацију глатких мишићних ћелија и формирање екстрацелуларног матрикса. Одмах након перкутанне интервенције коронарних артерија (ПЦИ), тромбоцити и фибрин се таложе на зид крвног суда и привлаче леукоците кроз низ молекула ћелијске адхезије. Леукоцити који се котрљају везују се за причвршћене тромбоците кроз интеракцију између леукоцитарног интегрина Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитног гликопротеина Ibα 53 или фибриногена повезаног са тромбоцитним гликопротеином IIb/IIIa. 76,77
Према новим подацима, ћелије прогенитора коштане сржи су укључене у васкуларне реакције и процесе поправке. Мобилизација ЕПЦ из коштане сржи у периферну крв подстиче ендотелну регенерацију и постнаталну неоваскуларизацију. Изгледа да ћелије прогенитора глатких мишића коштане сржи (СМПЦ) мигрирају до места васкуларне повреде, што резултира неоинтималном пролиферацијом. 78 Раније су се CD34-позитивне ћелије сматрале фиксном популацијом ЕПЦ, даља истраживања су показала да површински антиген CD34 заиста препознаје недиференциране матичне ћелије коштане сржи са способношћу диференцијације у ЕПЦ и ПБМЦ. Трансдиференцијација CD34-позитивних ћелија у ЕПЦ или СМПЦ линију зависи од локалног окружења; исхемијска стања индукују диференцијацију ка ЕПЦ фенотипу, што подстиче реендотелизацију, док инфламаторна стања индукују диференцијацију ка СМПЦ фенотипу, што подстиче неоинтималну пролиферацију. 79
Дијабетес повећава ризик од инфламаторне регургитације (ИСР) за 30–50% након имплантације БМС-а, а већа стопа рестенозе код дијабетичара у поређењу са пацијентима без дијабетеса такође је опстала у ери ДЕС-а. Механизми који леже у основи овог запажања су вероватно мултифакторски, укључујући системске (нпр. варијабилност инфламаторног одговора) и анатомске (нпр. мањи крвни судови, дуже лезије, дифузна болест итд.), који независно повећавају ризик од ИСР. 70
Пречник крвног суда и дужина лезије независно су утицали на стопе рестенозе, при чему су лезије мањег пречника/дужине значајно повећавале стопе рестенозе у поређењу са лезијама већег пречника/краћим лезијама.71
Стент платформе прве генерације показале су дебље стентне потпорње и већи ISR у поређењу са стент платформама друге генерације са тањим потпорњама.
Штавише, инциденца рестенозе је повезана са дужином стента, скоро удвостручујући се за дужине стента >35 мм у поређењу са онима <20 мм. Штавише, инциденца рестенозе је повезана са дужином стента, скоро удвостручујући се за дужине стента >35 мм у поређењу са онима <20 мм. Кроме того, частота рестеноза повезана са дужином стента, скоро удваиваась при длини стента >35 мм по сравнењу с длином стента <20 мм. Поред тога, стопа рестенозе је повезана са дужином стента, скоро удвостручујући се са дужином стента >35 мм у поређењу са дужином стента <20 мм.此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关, 支架长度>35 мм 的支架长度几乎是<2 мм此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关, 支架长度>35 мм Кроме того, частота ресеноза зависела от длини стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Поред тога, учесталост рестенозе зависила је од дужине стента: дужина стента >35 мм је скоро двоструко већа од дужине стента <20 мм.Коначни минимални пречник лумена стента такође је играо важну улогу: мањи коначни минимални пречник лумена предвиђао је значајно повећан ризик од рестенозе. 81,82
Традиционално, интимална хиперплазија након имплантације БМС-а сматра се стабилном, са раним врхунцем између 6 месеци и 1 године, након чега следи касни период мировања. Раније је објављен рани врхунац раста интиме праћен регресијом интиме са проширењем лумена неколико година након имплантације стента; сазревање ћелија глатких мишића и промене у екстрацелуларном матриксу предложени су као могући механизми за касну регресију неоинтиме. 83 Међутим, студије дугорочног праћења показале су трофазни одговор након постављања БМС-а са раном рестенозом, средњом регресијом и касном луминалном рестенозом. 84
У ери DES-а, касни неоинтимални раст је првобитно показан након имплантације SES-а или PES-а код животињских модела. 85 Неколико IVUS студија је показало рано слабљење интималног раста праћено каснијим сустизањем током времена након имплантације SES-а или RPE-а, вероватно због текућег инфламаторног процеса.86
Упркос „стабилности“ која се традиционално приписује ISR, око трећине пацијената са BMS ISR развија ACS.
Све је више доказа да хронична упала и/или ендотелна инсуфицијенција изазивају прогресивну неоатеросклерозу код ХЦМ и ДЕС (углавном ДЕС прве генерације), што може бити важан механизам за развој прогресивне ИР или прогресивног СТ. Иноуе и др. [87] су објавили налазе хистолошке аутопсије након имплантације Палмаз-Шац коронарних стентова, што сугерише да упала око стента може изазвати нове индолентне атеросклеротске промене унутар стента. Друге студије10 су показале да се рестенозно ткиво унутар 5-годишњег ЦГМ састоји од недавно настале атеросклерозе са или без перитонеалне упале; узорци из случајева АКС показују типичне рањиве плакове у нативним коронарним артеријама. Хистолошка морфологија блока са пенастим макрофагима и кристалима холестерола. Поред тога, када се упоређују БМС и ДЕС, примећена је значајна разлика у времену до развоја нове атеросклерозе. 11,12 Најраније атеросклеротске промене у инфилтрацији пенастих макрофага почеле су 4 месеца након имплантације СЕС, док су се исте промене у ЦГМ лезијама јавиле након 2 године и остале су редак налаз до 4 године. Поред тога, стентирање DES-ом за нестабилне лезије као што су танка тегментална фиброатеросклероза (TCFA) или руптура интиме има краће време до развоја у поређењу са BMS-ом. Стога, неоатеросклероза изгледа да је чешћа и јавља се раније код DES прве генерације него код BMS-а, вероватно због другачије патогенезе.
Утицај DES друге генерације или DES-а на развој тек треба да се истражи; иако нека постојећа запажања о DES друге генерације88 указују на мању упалу, инциденца неоатеросклерозе је слична у поређењу са првом генерацијом, али су потребна даља истраживања.