Javascript är för närvarande inaktiverat i din webbläsare.Vissa funktioner på denna webbplats fungerar inte om JavaScript är inaktiverat.
Registrera dig med dina specifika uppgifter och det specifika läkemedlet av intresse, så matchar vi informationen du ger med artiklar i vår omfattande databas och mailar dig en PDF-kopia omedelbart.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Summary ) efter perkutant koronarintervention.Men även om introduktionen av andra generationens DES verkar ha minskat detta fenomen jämfört med första generationens DES, kvarstår betydande oro över möjliga sena komplikationer av stentimplantation såsom stenttrombos (ST) och stentresektion, stenos (SSI).ST är en potentiellt katastrofal händelse som har reducerats avsevärt genom optimerad stentimplantation, nya stentdesigner och terapi med dubbla blodplättar.Den exakta mekanismen som förklarar dess förekomst är under utredning, och faktiskt flera faktorer är ansvariga.ISR i BMS ansågs tidigare som ett steady state med en tidig topp av intimal hyperplasi (vid 6 månader) följt av en regressionsperiod på mer än 1 år.Däremot har både kliniska och histologiska studier av DES visat bevis på ihållande neointimal tillväxt under en lång uppföljningsperiod, ett fenomen som kallas "sen ikapp"-fenomenet.Uppfattningen att ISR är ett relativt benignt kliniskt tillstånd har nyligen motbevisats av bevis för att patienter med ISR kan utveckla akuta kranskärlssyndrom.Intrakoronar avbildning är en invasiv teknik för att identifiera stentade aterosklerotiska plack och tecken på kärlläkning efter stentning, och används ofta för att slutföra diagnostisk kranskärlsangiografi och utföra interventionella procedurer.Intrakoronar optisk koherenstomografi anses för närvarande vara den mest avancerade avbildningsmodaliteten. det ger, jämfört med intravaskulärt ultraljud, bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör en detaljerad karakterisering av den ytliga strukturen av kärlväggen. det ger, jämfört med intravaskulärt ultraljud, bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör en detaljerad karakterisering av den ytliga strukturen av kärlväggen. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 perioder), арактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. den ger, jämfört med intravaskulärt ultraljud, en bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör en detaljerad karakterisering av kärlväggens ytstruktur.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 至少>构.与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 的 分辨率 （至少> 10） ， 允许 详细 表 征血 的 表面 表面。。。。。。。。。。。。。。。。。。Jämfört med intravaskulärt ultraljud ger det en bättre upplösning (minst 10 gånger), vilket möjliggör en detaljerad karakterisering av kärlväggens ytstruktur.In vivo avbildningsstudier som överensstämmer med histologiska fynd tyder på att kronisk inflammation och/eller endoteldysfunktion kan inducera avancerad neoateroskleros i HMS och DES.Således har neoateroskleros blivit en huvudmisstänkt i patogenesen av sen stentsvikt.Nyckelord: kranskärlsstent, stenttrombos, restenos, neoateroskleros.
Stentad perkutan kranskärlsintervention (PCI) är den mest använda proceduren för behandling av symptomatisk kranskärlssjukdom, och tekniken fortsätter att utvecklas.1 Även om läkemedelseluerande stentar (DES) minimerar begränsningarna av obelagda stentar (UES), kan sena komplikationer såsom stenttrombos (ST) och stentrestenos (ISR) uppstå med stentimplantation, och allvarliga problem kvarstår.2-5
Om ST är en potentiellt katastrofal händelse, har acceptansen att ISR är en relativt godartad sjukdom nyligen ifrågasatts av bevis för akut koronarsyndrom (ACS) hos patienter med ISR.fyra
Idag anses intrakoronar optisk koherenstomografi (OCT)6-9 vara en toppmodern bildbehandlingsmodalitet som erbjuder bättre upplösning än intravaskulärt ultraljud (IVUS).In vivo avbildningsstudier10-12 i överensstämmelse med histologiska fynd visar en "ny" vaskulär responsmekanism efter stentimplantation med de novo "neoateroskleros" inom BMS och DES.
1964 beskrev Charles Theodore Dotter och Melvin P. Judkins den första angioplastiken.1978 utförde Andreas Grunzig den första ballongangioplastiken (den gamla konventionella ballongangioplastiken);det var en revolutionerande behandling, men den hade också nackdelarna med akut vaskulär stängning och restenos.13 Detta ledde till upptäckten av kranskärlsstentar: Puel och Sigwart installerade den första kranskärlsstenten 1986, vilket gav en stent för att förhindra akut kärlstängning och sen systolisk retraktion.14 Även om dessa initiala stentar förhindrade abrupt stängning av kärlet, orsakade de allvarliga endotelskador och inflammation.På senare tid har två landmärkestudier, den belgisk-nederländska stentstudien 15 och stentrestenosstudien 16, förespråkat säkerheten för stentning med dubbla trombocyter (DAPT) och/eller lämpliga utplaceringsmetoder.17,18 Efter dessa försök ökade antalet utförda PCI signifikant.
Problemet med iatrogen neointimahyperplasi i stent efter BMS-placering identifierades dock snabbt, vilket resulterade i ISR ​​i 20–30 % av de behandlade lesionerna.DES19 introducerades 2001 för att minimera behovet av restenos och reoperation.DES har ökat kardiologernas förtroende genom att tillåta behandling av ett ökande antal komplexa lesioner som tidigare ansågs kunna behandlas med kranskärlsbypasstransplantation.2005 åtföljdes 80–90 % av alla PCI av DES.
Allt har sina nackdelar, och sedan 2005 har oron för säkerheten för "första generationens" DES ökat, nya generationens stentar som 20,21 har utvecklats och introducerats.22 Sedan dess har ansträngningarna att förbättra prestanda hos stentar vuxit snabbt, och spännande ny teknik har fortsatt att upptäckas och snabbt lanseras på marknaden.
BMS är ett fint trådnät.Efter första erfarenhet av väggfäste, Gianturco-Roubin-fäste och Palmaz-Schatz-fäste finns nu många olika BMS tillgängliga.
Tre olika utföranden finns tillgängliga: serpentin, rörformigt nät och slitsrör.Spoledesigner består av metalltrådar eller remsor som bildar en rund spoleform;i rörformiga nätdesigner bildar tråd som rullas ihop till ett nät ett rör;slitsade konstruktioner består av metallrör som är laserskurna.Dessa enheter varierar i sammansättning (rostfritt stål, nikrom, koboltkrom), design (olika distansformer och -bredder, diametrar och längder, radiell hållfasthet, radiopacitet) och leveranssystem (självexpanderande eller ballongexpanderbart).
Som regel består det nya BMS av en kobolt-kromlegering, vilket resulterar i tunnare stag, förbättrad körprestanda och bibehållen mekanisk hållfasthet.
De består av en stentplattform av metall (vanligtvis rostfritt stål) och är belagda med en polymer som frigör antiproliferativa och/eller antiinflammatoriska terapeutiska medel.
Sirolimus (även känd som rapamycin) utvecklades ursprungligen som ett svampdödande medel.Dess verkningsmekanism är associerad med att blockera cellcykelprogression genom att blockera övergången från G1-fas till S-fas och hämma neointima-bildning.År 2001 visade den "första mänskliga" erfarenheten av SES lovande resultat, vilket ledde till utvecklingen av Cypher-stenten.23 stora försök har visat sin effektivitet för att förebygga IR.24
Paklitaxel godkändes ursprungligen för behandling av äggstockscancer, men dess potenta cytostatiska egenskaper - läkemedlet stabiliserar mikrotubuli under mitos, orsakar cellcykelstopp och hämmar neointimal bildning - gör det till en förening för Taxus Express PES.TAXUS V- och VI-prövningarna visade den långsiktiga effekten av PES vid komplexa högrisksjukdomar i hjärt-kärlsjukdomar.25,26 Den efterföljande TAXUS Liberté hade en plattform i rostfritt stål för enkel leverans.
Starka bevis från två systematiska översikter och metaanalyser tyder på att SES har en fördel jämfört med PES på grund av lägre frekvenser av IVR och målkärlrevaskularisering (TVA), samt en trend mot en ökning av akut hjärtinfarkt (AMI) i PES-kohorten.27.28
Andra generationens enheter har minskad skafttjocklek, förbättrad flexibilitet/leverans, förbättrad polymerbiokompatibilitet/läkemedelsclearance-profiler och överlägsen reendotelialiseringskinetik.I nuvarande praxis är dessa de mest avancerade DES-designerna och viktiga kranskärlsstentar som implanterats över hela världen.
Taxus Elements tar detta ett steg längre med en unik polymer designad för maximal tidig frisättning och ett nytt platina-krom spacer-system som ger tunnare spacers och ökad radiopacitet.PERSEUS 29-studien noterade liknande resultat mellan Element och Taxus Express i upp till 12 månader.Det finns dock inte tillräckligt med försök som jämför idegranselement med andra andra generationens DES.
Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) är baserad på en starkare kobolt-krom stentplattform med högre flexibilitet och en mindre stentstag.Zotarolimus är en sirolimusanalog med liknande immunsuppressiva effekter, men med ökad lipofilicitet för att förbättra lokaliseringen i kärlväggen.ZES använder en ny fosforylkolinpolymerbeläggning utformad för att maximera biokompatibiliteten och minimera inflammation.De flesta droger tvättas ut i den inledande fasen av skadan, följt av arteriell reparation.Efter den första ENDEAVOUR-studien jämförde den efterföljande ENDEAVOUR III-studien ZES med SES, som visade högre sen lumenförlust och HR men färre allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE) än SES.30 ENDEAVOUR IV-studien som jämförde ZES med PES fann återigen en högre incidens av SIS men en lägre incidens av MI, förmodligen på grund av den mycket vanliga ST i ZES-gruppen.31 PROTECT-studien visade dock inte någon skillnad i ST-frekvens mellan Endeavour- och Cypher-stentarna.32
Endeavour Resolute är en förbättrad version av Endeavour-stenten med en ny treskiktspolymer.Den nyare Resolute Integrity (ibland kallad tredje generationens DES) är baserad på en ny plattform med högre leveranskapacitet (Integrity BMS-plattformen) och en ny, mer biokompatibel treskiktspolymer som kan undertrycka det initiala inflammatoriska svaret och eluera mer av läkemedlet under de kommande 60 dagarna.En studie som jämförde Resolute med Xience V (everolimus eluerande stent [EES]) visade att Resolute-systemet var lika effektivt när det gäller mortalitet och målskador.33,34
Everolimus, ett sirolimusderivat, är också en cellcykelhämmare som används vid utvecklingen av EES Xience (Multi-link Vision BMS-plattform)/Promus (Platinum Chromium-plattform).SPIRIT 35-37-studien visade förbättrade resultat och minskad MACE med Xience V jämfört med PES, medan EXCELLENT-studien visade att EES var lika bra som SES för att undertrycka sen förlust efter 9 månader och kliniska händelser efter 12 månader.38 Slutligen har Xience-stenten visat sig vara överlägsen BMS vid hjärtinfarkt med ST-höjd (MI).39
EPC är en undergrupp av cirkulerande celler involverade i vaskulär homeostas och endotelreparation.Ökad EPC vid platsen för vaskulär skada kommer att främja tidig återendotelisering, vilket potentiellt minskar risken för ST.EPC Biologys första försök till stentdesign är Genous-stenten, belagd med anti-CD34-antikroppar, som kan binda cirkulerande EPC via sina hematopoetiska markörer för att förbättra re-endotelialisering.Även om inledande studier har varit uppmuntrande, pekar nyligen på höga TVR-frekvenser.40
Med tanke på de potentiellt skadliga effekterna av polymerinducerad fördröjd läkning som är associerade med ST-risk, erbjuder bioresorberbara polymerer fördelarna med DES genom att undvika långvariga farhågor om polymerpersistens.Hittills har olika bioresorberbara system godkänts (t.ex. Nobori och Biomatrix, biolimus eluerande stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen som stödjer deras långsiktiga resultat är begränsad.41
Bioabsorberbara material har den teoretiska fördelen att ge mekaniskt stöd initialt när elastisk rekyl beaktas och minska de långsiktiga riskerna förknippade med befintliga metallstag.Ny teknologi har lett till utvecklingen av mjölksyrapolymerer (poly-l-mjölksyra [PLLA]), men många stentsystem är under utveckling, även om det fortfarande är en utmaning att hitta den idealiska balansen mellan läkemedelseluering och nedbrytningskinetik.ABSORB-studien visade säkerheten och effekten av everolimus-belagda PLLA-stentar.43 Revisionen av andra generationens Absorb-stent var bättre än den föregående med en bra 2-års uppföljning.44 Den aktuella ABSORB II-studien, den första randomiserade studien som jämför Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, bör ge ytterligare data, och de första tillgängliga resultaten är lovande.45 De ideala förhållandena, optimal implantationsteknik och säkerhetsprofil vid kranskärlssjukdom behöver dock klargöras.
Trombos i både BMS och DES har negativa kliniska resultat.I ett register över patienter implanterade med DES47 ledde 24 % av ST-fallen till dödsfall, 60 % i icke-dödlig hjärtinfarkt och 7 % i instabil angina.PCI för akut ST är vanligtvis suboptimal, med återfall i 12 % av fallen.48
Extended ST har potentiellt negativa kliniska resultat.I BASKET-LATE-studien, 6–18 månader efter stentplacering, var frekvensen av hjärtmortalitet och icke-dödlig hjärtinfarkt högre i DES-gruppen än i SMP-gruppen (4,9 % respektive 1,3 %).20 En metaanalys av nio studier där 5261 patienter randomiserades till SES, PES eller BMS visade att efter 4 års uppföljning ökade SES (0,6 % mot 0 %, p = 0,025) och PES (0,7 %) incidensen av mycket sen ST jämfört med BMS med 02,0 %, p = 02,0 %.49 Däremot, i en metaanalys innefattande 5108 patienter, 21 rapporterades en 60 % relativ ökning av mortalitet eller MI med SES jämfört med BMS (p = 0,03), medan PES var associerad med en icke-signifikant ökning på 15 % (se – upp till 9 månader till 3 år).
Flera register, randomiserade studier och metaanalyser har undersökt den relativa risken för ST efter BMS- och DES-implantation och har rapporterat motstridiga resultat.I ett register med 6906 patienter som behandlades med BMS eller DES fanns det inga skillnader i kliniska resultat eller ST-frekvenser vid 1 års uppföljning.48 I ett annat register med 8146 patienter visade sig risken för ihållande ST-överskott vara 0,6 % per år jämfört med BMS.49 En metaanalys av studier som jämförde SES eller PES med SMP visade en ökad risk för mortalitet och MI med första generationens DES jämfört med SMPs, 21 och en annan metaanalys av 4545 patienter randomiserade till SES eller ST mellan PES och BMS vid 4 års uppföljning.50 Andra verkliga studier har visat en ökad risk för progressiv ST och MI hos patienter som behandlats med första generationens DES efter utsättning av DAPT.51
Med tanke på motstridiga data, bestämde flera poolade analyser och metaanalyser tillsammans att DES och första generationens SGM inte skilde sig signifikant i risk för död eller MI, men SES och PES hade en ökad risk för mycket vanlig ST jämfört med SGM.För att granska tillgänglig evidens, tillsatte den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) en expertpanel53 som gav ett uttalande som erkände att första generationens DES är effektiv enligt märkning och att risken för mycket avancerade stadier ST är liten, men inte stor., Märkbar höjning.Som ett resultat rekommenderar FDA och föreningen att förlänga DAPT-perioden till 1 år, även om det finns få bevis för att stödja detta påstående.
Som nämnts tidigare har andra generationens DES utvecklats med förbättrade designegenskaper.CoCr-EES har genomgått den mest omfattande kliniska forskningen.I en metaanalys av Baber et al.54 av 17 101 patienter reducerade CoCr-EES signifikant definitiv/trolig ST och MI jämfört med PES, SES och ZES efter 21 månader.Slutligen visade Palmerini et al i en metaanalys av 16 775 patienter att CoCr-EES har en signifikant lägre tidig, sen, 1- och 2-års definierad ST jämfört med andra poolade DES.55 studier i verkligheten har visat en minskning av risken för ST med CoCr-EES jämfört med första generationens DES.56
Re-ZES jämfördes med CoCr-EES i RESOLUTE-AC och TWENTE studierna.33,57 Det fanns ingen signifikant skillnad i mortalitet, hjärtinfarkt eller definierat ST-segment mellan de två stentarna.
I en nätverksmetaanalys av 50 844 patienter, inklusive 49 RCT, associerades 58 CoCr-EES med en signifikant lägre incidens av definierad ST än BMS, ett fynd som inte setts med andra DES;nedgången var inte bara "betydligt tidigt" och efter 30 dagar (58).oddskvot [OR] 0,21, 95 % konfidensintervall [CI] 0,11-0,42) och vid 1 år (OR 0,27, 95 % KI 0,08-0,74) och 2 år (OR 0,35, 95 % KI 0,17–0,69).Jämfört med PES, SES och ZES var CoCr-EES associerad med en lägre ST-frekvens efter 1 år.
Tidig ST är förknippad med olika faktorer. Underliggande plackmorfologi och trombbelastning tycks påverka resultatet efter PCI;59 djupare struts penetrering av nekrotisk kärna (NC) prolaps, lång mediala rivning i stenten, suboptimal stenting med kvarvarande kantdissektioner eller signifikant kantstenos, ofullständig apposition och ofullständig expansion av implanterade antiplattläkemedel kan öka risken för att inte implanterat steneutplatt. påverkar avsevärt förekomsten av tidig ST: i en randomiserad studie som jämförde BMS med DES, var frekvensen av akut och subakut ST under DAPT likartad (<1%).61 Så tidig ST verkar främst vara relaterad till underliggande behandlade lesioner och till procedurella faktorer. Underliggande plackmorfologi och trombbelastning tycks påverka resultatet efter PCI;59 djupare struts penetrering av nekrotisk kärna (NC) prolaps, lång mediala rivning i stenten, suboptimal stenting med kvarvarande kantdissektioner eller signifikant kantstenos, ofullständig apposition och ofullständig expansion av implanterade antiplattläkemedel kan öka risken för att inte implanterat steneutplatt. påverkar avsevärt förekomsten av tidig ST: i en randomiserad studie som jämförde BMS med DES, var frekvensen av akut och subakut ST under DAPT liknande (<1%) .61 Så tidig ST tycks primärt vara relaterad till underliggande behandlade lesioner och till processuella faktorer. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВолепра;59 бослепра; рок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стимков расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией och неполным расширением имплантировантич ск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на чане: исследовании, сравнивающем BMS och DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Тараким, исследовании му, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями och процедурными факторами. Underliggande plackmorfologi och trombos tycks påverka resultatet efter PCI;59 djupare penetrering av strut på grund av nekrotisk nucleus (NC) prolaps, lång mediala rivning i stenten, suboptimal stenting med kvarvarande marginella delamineringar eller signifikant marginell stenos, ofullständig apposition och ofullständig utbyggnad av STrapeu-läkemedel kan öka risken för en implantat stentregim. påverkar inte incidensen av tidig ST signifikant: i en randomiserad studie som jämförde BMS och DES var förekomsten av akut och subakut ST under DAPT densamma (<1%) .61 Tidig ST verkar alltså främst vara relaterad till underliggande behandlade lesioner och procedurfaktorer.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心栄死核心栄暄鄱在籷毄脱垟籷导、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的的笡优攅娹嶌帮优攅娶「扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一顎BMS 眨一顎S眕辄较，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） ,61 因此，早期ST 早期ST 似乎与罄省丨罄省丨罄省术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 僠 渿 僠 渿 僠核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 昖致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具 羼狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 篅不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 扩张 扩张在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发瑇生 发瑇生似 (<1%) .61Den underliggande plackmorfologin och trombosen verkar påverka utfallen efter PCI;59 Djupare strutpenetration på grund av nekrotisk nucleus (NC) prolaps, mediala rupturer i stentlängd, sekundär dissektion med kvarvarande marginaler eller signifikant marginalförträngning Optimal stenting, ofullständig apposition och ofullständig expansion60 Antitrombocytregimen har ingen signifikant effekt på tidig STMS-incidens vid tidig och subcid incidens av STMS: och DES.är främst relaterade till underliggande terapeutiska lesioner och kirurgiska faktorer.
Idag ligger fokus på sena/mycket sena ST.Medan procedurella och tekniska faktorer verkar spela en stor roll i utvecklingen av akut och subakut ST, verkar mekanismen för fördröjda trombotiska händelser vara mer komplex.Det har föreslagits att vissa patientegenskaper kan vara riskfaktorer för progressiv och mycket avancerad ST: diabetes mellitus, ACS vid tidpunkten för den första operationen, njursvikt, hög ålder, minskad ejektionsfraktion, allvarliga hjärthändelser inom 30 dagar efter den första operationen.För BMS och DES verkar procedurvariabler som liten kärlstorlek, bifurkationer, multivaskulär sjukdom, förkalkning, fullständig ocklusion, långa stentar vara associerade med risken för progressiv ST.62,63 Dåligt svar på trombocythämmande behandling är en viktig riskfaktor för progressiv DES-trombos 51 .Detta svar kan bero på patientens bristande efterlevnad, underdosering, läkemedelsinteraktioner, samsjukligheter som påverkar läkemedelssvaret, genetisk polymorfism på receptornivå (särskilt klopidogrelresistens) och aktivering av andra vägar för trombocytaktivering.Stent neoateroskleros anses vara en viktig mekanism för sen stentsvikt, inklusive sen ST64 (avsnittet "Stent neoateroskleros").Det intakta endotelet separerar den tromboserade kärlväggen och stentstolparna från blodomloppet och utsöndrar antitrombotiska och vasodilaterande ämnen.DES exponerar kärlväggen för antiproliferativa läkemedel och en läkemedelsfrisättningsplattform, med varierande effekter på läkning och endotelfunktion, med risk för sen trombos.65 Patologiska studier har visat att starka första generationens DES-polymerer kan bidra till kronisk inflammation, kronisk fibrinavlagring, dålig endotelläkning och följaktligen ökad risk för trombos.3 Sen överkänslighet mot DES verkar vara en annan mekanism som leder till ST.Virmani et al.[66] rapporterade postmortemfynd efter ST som visade aneurysmexpansion i stentsegmentet med lokala överkänslighetsreaktioner bestående av T-lymfocyter och eosinofiler;dessa fynd kan återspegla inverkan av oförstörbara polymerer.67 Stentfel kan bero på suboptimal stentexpansion eller inträffa flera månader efter PCI.Även om procedurmalapposition är en riskfaktor för akut och subakut ST, kan den kliniska betydelsen av förvärvad stentmalapposition bero på aggressiv arteriell ombyggnad eller läkemedelsinducerad fördröjd läkning, men dess kliniska relevans är kontroversiell.68
De skyddande effekterna av andra generationens DES kan inkludera snabbare och mer intakt endotelisering, såväl som skillnader i stentlegering och struktur, stagtjocklek, polymeregenskaper och antiproliferativ läkemedelstyp, dos och kinetik.
Jämfört med CoCr-EES kan tunna (81 µm) stentställningar av kobolt-krom, antitrombotiska fluorpolymerer, lågt polymerinnehåll och läkemedelsladdning bidra till lägre ST-frekvenser.Experimentella studier har visat att trombos och blodplättsavsättning är signifikant lägre i fluorpolymerbelagda stentar än i obelagda stentar.69 Huruvida andra generationens DES har liknande egenskaper förtjänar ytterligare studier.
Kranskärlsstentar förbättrar den kirurgiska framgången för koronarinterventioner jämfört med traditionell perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA), som har mekaniska komplikationer (vaskulär ocklusion, dissektion, etc.) och en hög andel restenoser (upp till 40–50 % av fallen).I slutet av 1990-talet utfördes nästan 70 % av PCI med BGM-implantation.70
然而，尽管技术, 技术和药物治疗取得了进步，但BMS组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMen trots framsteg inom teknologi, teknik och behandlingar är risken för restenos efter BMS-implantation cirka 20 %, med frekvenser som överstiger 40 % i vissa undergrupper.71 Allmänt sett har kliniska studier visat att restenos efter BMS-implantation, liknande den som ses med konventionell PTCA, toppar vid 3–6 månader och går över efter 1 år.72
DES minskar ytterligare ISR-frekvenser,73 även om denna minskning är angiografiskt och kliniskt beroende.DES-polymerbeläggningen frisätter antiinflammatoriska och anti-proliferativa medel, hämmar bildning av neointima och fördröjer vaskulär reparation med månader eller år.74 I kliniska och histologiska studier har ihållande neointima-tillväxt observerats under en lång uppföljningsperiod efter DES-implantation, ett fenomen som kallas "sent catch-up" 75.
Vaskulär skada under PCI inducerar en komplex process av inflammation och reparation under en relativt kort tidsperiod (veckor till månader), vilket resulterar i endotelisering och neointimal täckning.Enligt histopatologiska observationer bestod neointimal hyperplasi (HMS och DES) efter stentimplantation huvudsakligen av proliferativa glatta muskelceller i en proteoglykanrik extracellulär matris.70
Således är neointimal hyperplasi en reparationsprocess som involverar koagulations- och inflammationsfaktorer, såväl som celler som inducerar proliferation av glatta muskelceller och extracellulär matrisbildning.Omedelbart efter PCI avsätts blodplättar och fibrin på kärlväggen och lockar till sig leukocyter genom en serie celladhesionsmolekyler.Rullande leukocyter fäster till vidhäftade blodplättar genom en interaktion mellan leukocytintegrinet Mac-1 (CD11b/CD18) och trombocytglykoprotein Ibα 53 eller fibrinogen associerat med trombocytglykoprotein IIb/IIIa.76,77
Enligt nya data är benmärgsfaderceller involverade i vaskulära reaktioner och reparationsprocesser.Mobilisering av EPC från benmärg till perifert blod främjar endotelregenerering och postnatal neovaskularisering.Det verkar som om benmärgs glatta muskel-progenitorceller (SMPC) migrerar till platsen för vaskulär skada, vilket resulterar i neointimal proliferation.78 Tidigare ansågs CD34-positiva celler som en fast population av EPC, ytterligare studier har visat att CD34-ytantigenet verkligen känner igen odifferentierade benmärgsstamceller med förmågan att differentiera till EPC:er och PBMC:er.Transdifferentiering av CD34-positiva celler till en EPC- eller SMPC-linje är beroende av den lokala miljön;ischemiska tillstånd inducerar differentiering mot EPC-fenotypen, som främjar reendotelialisering, medan inflammatoriska tillstånd inducerar differentiering mot SMPC-fenotypen, som främjar neointimal proliferation.79
Diabetes ökar risken för ISR med 30–50 % efter BMS-implantation, och den högre frekvensen av restenos hos diabetiker jämfört med icke-diabetespatienter kvarstod också under DES-eran.De mekanismer som ligger till grund för denna observation är sannolikt multifaktoriella, inklusive systemiska (t.ex. variation i det inflammatoriska svaret) och anatomiska (t.ex. mindre kärl, längre lesioner, diffus sjukdom, etc.), som oberoende ökar risken för ISR.70
Kärldiameter och lesionslängd påverkade oberoende ISR-frekvenser, med mindre diameter/längre lesioner som signifikant ökade restenosfrekvensen jämfört med större diameter/kortare lesioner.71
Första generationens stentplattformar visade tjockare stentstag och högre ISR jämfört med andra generationens stentplattformar med tunnare stöttor.
Dessutom är incidensen av restenos associerad med stentlängden, nästan en fördubbling för stentlängder >35 mm jämfört med de <20 mm. Dessutom är förekomsten av restenos associerad med stentlängden, nästan en fördubbling för stentlängder >35 mm jämfört med de <20 mm. Växla till gränsen, se till att det är mer än 35 miljoner gånger under 0 månader. Dessutom är frekvensen av restenos relaterad till stentlängden, nästan en fördubbling med stentlängd >35 mm jämfört med stentlängd <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤嚍亦几乤是<20此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Växla till max, beräknad kapacitet från andra städer: längd på mer än 35 mm i månaden, max <2 sek. Dessutom berodde frekvensen av restenos på stentens längd: stentens längd >35 mm är nästan dubbelt så stor som stenten <20 mm.Den slutliga minsta lumendiametern för stenten spelade också en viktig roll: en mindre slutlig minsta lumendiameter förutspådde en signifikant ökad risk för restenos.81,82
Traditionellt anses intimal hyperplasi efter BMS-implantation vara stabil, med en tidig topp mellan 6 månader och 1 år följt av en sen vilande period.En tidig topp av intimal tillväxt följt av intimal regression med lumenförstoring flera år efter stentimplantation har tidigare rapporterats;mognad av glatta muskelceller och förändringar i den extracellulära matrisen har föreslagits som möjliga mekanismer för sen neointima-regression.83 Långtidsuppföljningsstudier har dock visat ett trefasiskt svar efter BMS-placering med tidig restenos, intermediär regression och sen luminal restenos.84
I DES-eran visades sent neointimal tillväxt initialt efter SES- eller PES-implantation i djurmodeller.85 Flera IVUS-studier har visat tidig dämpning av intimal tillväxt följt av sen ikapp över tid efter SES- eller RPE-implantation, möjligen på grund av en pågående inflammatorisk process.86
Trots den "stabilitet" som traditionellt tillskrivs ISR, utvecklar ungefär en tredjedel av patienterna med BMS ISR ACS.fyra
Det finns allt fler bevis för att kronisk inflammation och/eller endotelinsufficiens inducerar progressiv neoateroskleros i HCM och DES (främst första generationens DES), vilket kan vara en viktig mekanism för utvecklingen av progressiv IR eller progressiv ST.Inoue et al [87] rapporterade histologiska obduktionsfynd efter implantation av Palmaz-Schatz kranskärlsstentar, vilket tyder på att inflammation runt stenten kan utlösa nya indolenta aterosklerotiska förändringar i stenten.Andra studier10 har visat att restenotisk vävnad inom 5-års CGM består av nyligen debuterad ateroskleros med eller utan peritoneal inflammation;Prover från ACS-fall visar typiska sårbara plack i naturliga kransartärer Histologisk blockmorfologi med skumma makrofager och kolesterolkristaller.Vid jämförelse av BMS och DES noterades dessutom en signifikant skillnad i tid till utvecklingen av ny ateroskleros.11,12 De tidigaste aterosklerotiska förändringarna i skummakrofaginfiltration började 4 månader efter SES-implantation, medan samma förändringar i CGM-lesioner inträffade efter 2 år och förblev ett sällsynt fynd upp till 4 år.Dessutom har DES-stenting för instabila lesioner som tunn tegmental fibroateroskleros (TCFA) eller intimalruptur kortare tid till utveckling jämfört med BMS.Således verkar neoateroskleros vara vanligare och förekomma tidigare i första generationens DES än i BMS, möjligen på grund av en annan patogenes.
Effekten av andra generationens DES eller DES på utvecklingen återstår att undersöka;även om vissa befintliga observationer av andra generationens DES88 tyder på mindre inflammation, är förekomsten av neoateroskleros liknande jämfört med första generationen, men ytterligare studier behövs fortfarande.