ขณะนี้จาวาสคริปต์ถูกปิดใช้งานในเบราว์เซอร์ของคุณ คุณลักษณะบางอย่างของเว็บไซต์นี้จะไม่ทำงานเมื่อจาวาสคริปต์ถูกปิดใช้งาน
ลงทะเบียนด้วยรายละเอียดเฉพาะของคุณและยาที่คุณสนใจ แล้วเราจะจับคู่ข้อมูลที่คุณให้ไว้กับบทความในฐานข้อมูลที่กว้างขวางของเรา และส่งสำเนา PDF ให้คุณทางอีเมลทันที
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy บทคัดย่อ: Drug-Eluting Stents (DES) ช่วยลดข้อจำกัดของ Bare Metal Stents (BMS) หลังจาก Percutane การแทรกแซงของหลอดเลือดหัวใจ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการเปิดตัว DES รุ่นที่สองดูเหมือนจะช่วยบรรเทาปรากฏการณ์นี้เมื่อเทียบกับ DES รุ่นแรก แต่ความกังวลที่ร้ายแรงยังคงมีอยู่เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ในภายหลังของการฝังขดลวด เช่น การอุดตันของขดลวด (ST) และการตัดขดลวดการตีบตัน (ISR) ST เป็นเหตุการณ์ที่อาจก่อให้เกิดความหายนะซึ่งลดลงอย่างมีนัยสำคัญผ่านการใส่ขดลวดที่ปรับให้เหมาะสม การออกแบบการใส่ขดลวดแบบใหม่ และการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดแบบคู่ กลไกที่แน่นอนในการอธิบายการเกิดขึ้นของมันอยู่ภายใต้การตรวจสอบ และแน่นอนว่ามีหลายปัจจัยที่รับผิดชอบ ก่อนหน้านี้ ISR ใน BMS ได้รับการพิจารณาว่าเป็นสภาวะที่คงที่โดยมีการเกิด hyperplasia สูงสุดในช่วงต้น (ที่ 6 เดือน) ตามมาด้วยระยะเวลาการถดถอยที่มากกว่า 1 ปี ในทางตรงกันข้าม การศึกษาทั้งทางคลินิกและทางเนื้อเยื่อวิทยาของ DESs แสดงให้เห็นถึงหลักฐานของการเจริญเติบโต neointimal ถาวรในระหว่างการติดตามผลระยะยาว ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่าปรากฏการณ์ "late catch-up" การรับรู้ว่า ISR เป็นอาการทางคลินิกที่ค่อนข้างไม่เป็นอันตรายเมื่อเร็ว ๆ นี้ถูกท้าทายโดยหลักฐานว่าผู้ป่วยที่มี ISR อาจพัฒนากลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน การถ่ายภาพภายในหลอดเลือดเป็นเทคนิคที่รุกรานที่สามารถระบุ stented atherosclerotic plaques และลักษณะของการรักษาหลอดเลือดหลังการใส่ขดลวดมักใช้เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดหัวใจให้สมบูรณ์และขับเคลื่อนขั้นตอนการแทรกแซง ปัจจุบันการตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงกันทางแสงภายในหลอดเลือดถือเป็นเทคนิคการถ่ายภาพที่ทันสมัยที่สุด เมื่อเปรียบเทียบกับอัลตราซาวนด์ภายในหลอดเลือด การตรวจนี้ให้ความละเอียดที่ดีกว่า (อย่างน้อย >10 เท่า) ทำให้สามารถระบุลักษณะโครงสร้างพื้นผิวของผนังหลอดเลือดได้อย่างละเอียด การศึกษาด้วยภาพ "ในร่างกาย" ที่สอดคล้องกับการค้นพบทางเนื้อเยื่อบ่งชี้ว่าการอักเสบเรื้อรังและ/หรือความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดอาจกระตุ้นให้เกิด neo-atheroscler ระยะสุดท้าย ภาวะภายใน BMS และ DES ดังนั้น neo-atherosclerosis จึงกลายเป็นผู้ต้องสงสัยหลักในการเกิดโรคของความล้มเหลวของ stent ในช่วงปลาย
การแทรกแซงหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง (PCI) ร่วมกับการใส่ขดลวดเป็นขั้นตอนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีอาการ และเทคนิคนี้ยังคงพัฒนาต่อไป1 แม้ว่าขดลวดขจัดยา (DES) จะลดข้อจำกัดของขดลวดโลหะเปลือย (BMSs) แต่ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง เช่น ลิ่มเลือดอุดตันในขดลวด (ST) และการตีบตันในขดลวด (ISR) อาจเกิดขึ้นกับการใส่ขดลวดยังคงมีความกังวลอยู่2-5
หาก ST เป็นเหตุการณ์ที่อาจก่อให้เกิดความหายนะ การรับรู้ว่า ISR เป็นโรคที่ค่อนข้างไม่เป็นอันตรายนั้นเพิ่งถูกท้าทายโดยหลักฐานของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS) ในผู้ป่วย ISR4
ทุกวันนี้ การตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงกันของหลอดเลือดภายในหลอดเลือด (OCT)6-9 ถือเป็นเทคนิคการถ่ายภาพที่ล้ำสมัยในปัจจุบัน โดยให้ความละเอียดที่ดีกว่าการตรวจอัลตราซาวนด์ภายในหลอดเลือด (IVUS)” การศึกษาเกี่ยวกับการถ่ายภาพในร่างกาย 10-12 สอดคล้องกับการค้นพบทางเนื้อเยื่อ แสดงกลไก "ใหม่" ของการตอบสนองของหลอดเลือดหลังการใส่ขดลวดด้วย de novo "neoatherosclerosis" ภายใน BMS และ DES
ในปี 1964 Charles Theodore Dotter และ Melvin P Judkins ได้อธิบายถึงการผ่าตัดขยายหลอดเลือดครั้งแรก ในปี 1978 Andreas Gruntzig ทำการผ่าตัดขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนครั้งแรกเป็นการรักษาที่ปฏิวัติวงการ แต่มีข้อเสียของการปิดหลอดเลือดเฉียบพลันและการตีบตันใหม่13 สิ่งนี้ผลักดันให้เกิดการค้นพบขดลวดหลอดเลือดหัวใจ: Puel และ Sigwart ใช้ขดลวดหลอดเลือดหัวใจครั้งแรกในปี 1986 ซึ่งเป็นการใส่ขดลวดเพื่อป้องกันการปิดหลอดเลือดเฉียบพลันและการดึงกลับของหลอดเลือดหัวใจตีบตันในภายหลัง14 แม้ว่าขดลวดเริ่มต้นเหล่านี้จะป้องกันการปิดหลอดเลือดอย่างกะทันหัน s, Belgian-Dutch Stent Trial 15 และ Stent Restenosis Study 16 สนับสนุนความปลอดภัยของการใส่ขดลวดด้วยการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดแบบคู่ (DAPT) และ/หรือเทคนิคการปรับใช้ที่เหมาะสม 17,18 หลังจากการทดลองเหล่านี้ มีจำนวน PCIs เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
อย่างไรก็ตาม ปัญหาของการเกิด iatrogenic in-stent neointimal hyperplasia หลังการวาง BMS นั้นได้รับการระบุอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้ ISR ใน 20%–30% ของรอยโรคที่รักษา ในปี 2544 DES ได้รับการแนะนำ19 เพื่อลดความจำเป็นในการหยุดการตีกลับและการรักษาซ้ำ DES ได้เพิ่มความมั่นใจของแพทย์โรคหัวใจ ทำให้สามารถรักษารอยโรคที่ซับซ้อนจำนวนมากขึ้น ซึ่งก่อนหน้านี้คิดว่าสามารถแก้ไขได้ด้วยการปลูกถ่ายอวัยวะทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ ในปี 2548 80%–90% ของ PCI ทั้งหมดมาพร้อมกับ DES
ทุกอย่างมีข้อเสีย และตั้งแต่ปี 2548 เป็นต้นมา ความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของ DES “รุ่นแรก” ได้เพิ่มขึ้น และมีการพัฒนาและเปิดตัวขดลวดรุ่นใหม่ เช่น 20,2122 ตั้งแต่นั้นมา ความพยายามในการปรับปรุงประสิทธิภาพของขดลวดได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และเทคโนโลยีใหม่ที่น่าประหลาดใจยังคงถูกค้นพบและนำเข้าสู่ตลาดอย่างรวดเร็ว
BMS คือท่อลวดตาข่ายบาง หลังจากสัมผัสประสบการณ์ครั้งแรกกับตัวยึด "กำแพง" ตัวยึด Gianturco-Roubin และตัวยึด Palmaz-Schatz ตอนนี้ BMS ต่างๆ ก็มีให้ใช้งานมากมาย
สามารถเลือกการออกแบบที่แตกต่างกันได้สามแบบ: ขดลวด ท่อตาข่าย และท่อเจาะรู การออกแบบขดลวดมีลักษณะเป็นเส้นลวดโลหะหรือแถบที่ขึ้นรูปเป็นขดลวดกลมการออกแบบท่อตาข่ายมีลวดพันกันเป็นตาข่ายเพื่อสร้างท่อการออกแบบท่อแบบ slotted tube ประกอบด้วยท่อโลหะที่ตัดด้วยเลเซอร์ อุปกรณ์เหล่านี้มีส่วนประกอบที่แตกต่างกัน (เหล็กกล้าไร้สนิม นิโครม โคบอลต์โครม) การออกแบบโครงสร้าง (รูปแบบและความกว้างของสตรัทที่แตกต่างกัน เส้นผ่านศูนย์กลางและความยาว ความแข็งแรงในแนวรัศมี
โดยทั่วไป BMS ใหม่ประกอบด้วยโลหะผสมโคบอลต์โครเมียม ซึ่งส่งผลให้สตรัทบางลงพร้อมความสามารถในการนำทางที่ดีขึ้น โดยยังคงความแข็งแรงเชิงกล
ประกอบด้วยแท่นใส่ขดลวดโลหะ (โดยปกติจะเป็นเหล็กกล้าไร้สนิม) และเคลือบด้วยโพลิเมอร์ที่ชะล้างสารต้านการเพิ่มจำนวนและ/หรือต้านการอักเสบ
เดิมที Sirolimus (หรือที่รู้จักในชื่อ rapamycin) ได้รับการออกแบบให้เป็นสารต้านเชื้อรา กลไกการออกฤทธิ์ของมันเกิดจากการขัดขวางความก้าวหน้าของวัฏจักรของเซลล์โดยขัดขวางการเปลี่ยนจากเฟส G1 เป็นเฟส S และยับยั้งการก่อตัวของ neointima ในปี 2544 ประสบการณ์ "ครั้งแรกในมนุษย์" กับ SES แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่ายินดี ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของ Cypher stent23 การทดลองขนาดใหญ่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการป้องกัน ISR24
เดิมที Paclitaxel ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษามะเร็งรังไข่ แต่คุณสมบัติที่มีศักยภาพในการยับยั้งเซลล์ไข่คือ ยาทำให้ไมโครทูบูลเสถียรในระหว่างการแบ่งเซลล์ นำไปสู่การจับกุมวัฏจักรของเซลล์และยับยั้งการสร้าง neointimal ทำให้เป็นสารประกอบสำหรับ Taxus Express PES การทดลอง TAXUS V และ VI แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพระยะยาวของ PES ในโรคหลอดเลือดหัวใจที่ซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูง25,26 TAXUS Liberté รุ่นต่อมามีแท่นสเตนเลสสตีลเพื่อการคลอดที่ง่ายขึ้น
หลักฐานโดยสรุปจากการทบทวนอย่างเป็นระบบสองครั้งและการวิเคราะห์อภิมานบ่งชี้ว่า SES มีข้อได้เปรียบเหนือ PES เนื่องจากอัตรา ISR ที่ต่ำกว่าและการลดหลอดเลือดเป้าหมาย (TVR) รวมถึงแนวโน้มไปสู่กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI) ที่เพิ่มขึ้นในกลุ่ม PES27,28
อุปกรณ์รุ่นที่สองมีความหนาของสตรัทลดลง ปรับปรุงความยืดหยุ่น/ความสามารถในการส่งมอบ ปรับปรุงความเข้ากันได้ทางชีวภาพของโพลิเมอร์/โปรไฟล์การชะล้างยา และจลนพลศาสตร์ของการสร้างหลอดเลือดใหม่ที่ดีเยี่ยม ในทางปฏิบัติร่วมสมัย อุปกรณ์เหล่านี้คือการออกแบบ DES ที่ทันสมัยที่สุดและขดลวดหลอดเลือดหัวใจหลักที่ฝังอยู่ทั่วโลก
Taxus Elements เป็นความก้าวหน้าอีกขั้นด้วยโพลิเมอร์ที่ไม่เหมือนใครซึ่งออกแบบมาเพื่อเพิ่มการเปิดตัวในช่วงต้นและระบบสตรัทแบบแพลทินัม-โครเมียมแบบใหม่ที่ให้สตรัทที่บางลงและความหนาแน่นของคลื่นวิทยุที่เพิ่มขึ้น การทดลอง PERSEUS 29 ระบุผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันระหว่าง Element และ Taxus Express นานถึง 12 เดือน อย่างไรก็ตาม ยังขาดการทดลองเปรียบเทียบองค์ประกอบต้นยูกับ DES รุ่นที่สองอื่นๆ
zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavour ใช้แพลตฟอร์มขดลวดโคบอลต์-โครเมียมที่แข็งแรงกว่าพร้อมความยืดหยุ่นที่สูงกว่าและขนาดสตรัทขดลวดที่เล็กกว่า Zotarolimus เป็นอะนาล็อกของ sirolimus ที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันที่คล้ายกัน แต่เพิ่ม lipophilicity เพื่อปรับปรุงการแปลผนังหลอดเลือด ZES ใช้การเคลือบพอลิเมอร์ฟอสโฟรีลโคลีนแบบใหม่ที่ออกแบบมาเพื่อเพิ่มความเข้ากันได้ทางชีวภาพสูงสุดและลดการอักเสบ ยาส่วนใหญ่จะถูกชะออกในช่วงระยะเริ่มต้นของการบาดเจ็บ ตามด้วย การซ่อมแซมหลอดเลือดแดง หลังจากการทดลอง ENDEAVOR ครั้งแรก การทดลอง ENDEAVOR III ที่ตามมาเปรียบเทียบ ZES กับ SES ซึ่งแสดงการสูญเสีย lumen ในช่วงปลายและ ISR มากกว่า แต่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญต่อหัวใจและหลอดเลือด (MACE) น้อยกว่า SES 30 การทดลอง ENDEAVOR IV ซึ่งเปรียบเทียบ ZES กับ PES กลับพบอุบัติการณ์ของ ISR ที่สูงขึ้นอีกครั้ง แต่อุบัติการณ์ของ AMI ต่ำกว่า ซึ่งเห็นได้ชัดจาก ST ขั้นสูงมากในกลุ่ม ZES31 อย่างไรก็ตาม PROTEC การทดลอง T ล้มเหลวในการแสดงความแตกต่างของอัตรา ST ระหว่าง Endeavour และ Cypher stents32
Endeavour Resolute เป็นรุ่นปรับปรุงของ Endeavour stent ด้วยโพลิเมอร์สามชั้นแบบใหม่ Resolute Integrity รุ่นใหม่กว่า (บางครั้งเรียกว่า DES รุ่นที่สาม) ใช้แพลตฟอร์มใหม่ที่มีความสามารถในการจัดส่งที่สูงขึ้น (แพลตฟอร์ม Integrity BMS) และโพลิเมอร์สามชั้นแบบใหม่ที่เข้ากันได้ทางชีวภาพมากขึ้น สามารถยับยั้งการตอบสนองต่อการอักเสบเริ่มต้นและชะยาส่วนใหญ่ใน 60 วันข้างหน้า การทดลองเปรียบเทียบ Resolute กับ Xience V (everolimus- ขดลวดชะล้าง [EES]) แสดงให้เห็นถึงความไม่ด้อยกว่าของระบบ Resolute ในแง่ของการเสียชีวิตและความล้มเหลวของเป้าหมาย 33,34
Everolimus ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของ sirolimus ยังเป็นตัวยับยั้งวัฏจักรของเซลล์ที่ใช้ในการพัฒนา Xience (แพลตฟอร์ม Multi-link Vision BMS)/Promus (แพลตฟอร์ม Platinum Chromium) EES การทดลอง SPIRIT 35-37 แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่ดีขึ้นและลด MACE ด้วย Xience V เมื่อเทียบกับ PES ในขณะที่การทดลองที่ยอดเยี่ยมแสดงให้เห็นว่า EES ไม่ด้อยกว่า SES ในการยับยั้งการสูญเสียในช่วงปลายเดือนที่ 9 และเหตุการณ์ทางคลินิกที่ 12 เดือน 38 สุดท้ายนี้ Xience stent แสดงให้เห็นถึงข้อได้เปรียบเหนือ BMS ในการตั้งค่า ST-segment elevation myocardial infarction (MI)39
EPCs เป็นส่วนย่อยของเซลล์หมุนเวียนที่เกี่ยวข้องกับสภาวะสมดุลของหลอดเลือดและการซ่อมแซมบุผนังหลอดเลือด การเพิ่มประสิทธิภาพของ EPCs ที่ตำแหน่งที่เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดจะส่งเสริมการสร้างเซลล์บุผนังหลอดเลือดใหม่ในช่วงต้น ซึ่งอาจลดความเสี่ยงของความพยายามครั้งแรกของชีววิทยา ST.EPC ในด้านการออกแบบขดลวดคือ Genous stent ที่เคลือบด้วยแอนติบอดี CD34 ซึ่งสามารถจับ EPCs ที่หมุนเวียนผ่านเครื่องหมายเม็ดเลือดเพื่อปรับปรุงการสร้าง endothelialization Al แม้ว่าการศึกษาเบื้องต้นจะสนับสนุน แต่หลักฐานล่าสุดชี้ให้เห็นถึงอัตรา TVR.40 ที่สูง
เมื่อพิจารณาถึงผลกระทบที่อาจเป็นอันตรายของการรักษาที่ล่าช้าซึ่งเกิดจากโพลิเมอร์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของ ST โพลิเมอร์ที่ดูดซับทางชีวภาพได้ให้ประโยชน์ของ DES โดยหลีกเลี่ยงความกังวลที่มีมายาวนานเกี่ยวกับการคงอยู่ของโพลิเมอร์ จนถึงปัจจุบัน ระบบที่ดูดซับทางชีวภาพต่างๆ ได้รับการอนุมัติ (เช่น Nobori และ Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES) แต่เอกสารที่สนับสนุนผลลัพธ์ระยะยาวนั้นมีจำกัด41
วัสดุที่ดูดซับได้ทางชีวภาพมีข้อได้เปรียบทางทฤษฎีในการให้การสนับสนุนทางกลในขั้นต้นเมื่อพิจารณาการหดตัวแบบยืดหยุ่นและลดความเสี่ยงในระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับสตรัทโลหะที่มีอยู่ เทคโนโลยีใหม่ได้นำไปสู่การพัฒนาพอลิเมอร์ที่มีกรดแลคติค (poly-l-lactic acid [PLLA]) แต่ระบบขดลวดจำนวนมากกำลังอยู่ในระหว่างการพัฒนา แม้ว่าการหาสมดุลในอุดมคติระหว่างการชะล้างยาและจลนพลศาสตร์ของการย่อยสลายยังคงเป็นความท้าทาย การทดลอง ABSORB แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการชะเอเวอร์โรลิมัส การใส่ขดลวด PLLA43 การแก้ไขการใส่ขดลวดแบบดูดซับรุ่นที่สองเป็นการปรับปรุงจากรุ่นก่อนหน้าโดยมีการติดตามผลที่ดีเป็นเวลา 2 ปี44 การทดลอง ABSORB II ที่กำลังดำเนินอยู่ ซึ่งเป็นการทดลองสุ่มครั้งแรกที่เปรียบเทียบการใส่ขดลวดแบบดูดซับกับขดลวด Xience Prime ควรให้ข้อมูลเพิ่มเติม และผลลัพธ์แรกที่มีก็มีแนวโน้มที่ดี45 อย่างไรก็ตาม การตั้งค่าที่เหมาะสมที่สุด เทคนิคการฝังที่เหมาะสมที่สุด และโปรไฟล์ด้านความปลอดภัยสำหรับรอยโรคในหลอดเลือดหัวใจจำเป็นต้องได้รับการชี้แจงให้ดีขึ้น
การเกิดลิ่มเลือดใน BMS และ DES มีผลทางคลินิกที่ไม่ดี ในการลงทะเบียนของผู้ป่วยที่ได้รับการฝัง DES 47 24% ของผู้ป่วย ST ทำให้เสียชีวิต 60% จาก MI ที่ไม่ร้ายแรง และ 7% จากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร PCI ใน ST ฉุกเฉินมักจะต่ำกว่าปกติ โดยมีการกลับเป็นซ้ำใน 12% ของกรณี48
Advanced ST อาจมีผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ ในการศึกษา BASKET-LATE 6 ถึง 18 เดือนหลังการใส่ขดลวด อัตราการเสียชีวิตของหัวใจและ MI ที่ไม่ร้ายแรงในกลุ่ม DES สูงกว่าในกลุ่ม BMS (4.9% และ 1.3% ตามลำดับ)20 การวิเคราะห์อภิมานของการทดลองเก้าเรื่อง ซึ่งผู้ป่วย 5,261 คนได้รับการสุ่มให้เป็น SES, PES หรือ BMS รายงานว่าเมื่อติดตามผล 4 ปี SES (0.6% เทียบกับ 0%, p=0.025) และ PES (0.7%) ) เพิ่มอุบัติการณ์ของ ST ช้ามากเมื่อเทียบกับ BMS ขึ้น 0.2%, p=0.028)49 ในทางตรงกันข้าม ในการวิเคราะห์อภิมานรวมถึงผู้ป่วย 5,108 คน มีรายงานการเสียชีวิตหรือ MI เพิ่มขึ้น 60% เทียบกับ BMS (p=0.03) ในขณะที่ PES เกี่ยวข้องกับ 15% ที่ไม่ใช่ - เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (ติดตามผล 9 เดือนถึง 3 ปี)
สำนักทะเบียน การทดลองแบบสุ่ม และการวิเคราะห์เมตาจำนวนมากได้ตรวจสอบความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ ST หลังการฝัง BMS และ DES และได้รายงานผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน ในทะเบียนผู้ป่วย 6,906 รายที่ได้รับ BMS หรือ DES ไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์ทางคลินิกหรืออัตรา ST ระหว่างการติดตามผล 1 ปี48 ในทะเบียนอื่นของผู้ป่วย 8,146 ราย ความเสี่ยงของ ST ส่วนเกินแบบถาวรพบว่าอยู่ที่ 0.6% ต่อปีเมื่อเทียบกับ BMS49 A meta- การวิเคราะห์การทดลองที่เปรียบเทียบ SES หรือ PES กับ BMS แสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตและ MI ด้วย DES รุ่นแรกเมื่อเทียบกับ BMS 21 และการวิเคราะห์เมตาอื่น ๆ ของผู้ป่วย 4,545 รายที่สุ่มรับ SES หรือไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ ST ระหว่าง PES และ BMS ที่การติดตามผล 4 ปี 50 การศึกษาในโลกแห่งความเป็นจริงอื่น ๆ ได้แสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ ST และ MI ขั้นสูงในผู้ป่วยที่ได้รับ DES รุ่นแรกหลังจากหยุดใช้ DAPT5 1
จากหลักฐานที่ขัดแย้งกัน การวิเคราะห์แบบรวมหลายรายการและการวิเคราะห์เมตาร่วมกันระบุว่า DES และ BMS รุ่นแรกไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือ MI แต่ SES และ PES มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ ST ขั้นสูงมากเมื่อเทียบกับ BMSในการตรวจสอบหลักฐานที่มีอยู่ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้แต่งตั้งคณะผู้เชี่ยวชาญ53 ซึ่งออกแถลงการณ์ยอมรับว่า DES รุ่นแรกมีประสิทธิภาพสำหรับข้อบ่งชี้บนฉลาก และความเสี่ยงของ ST ขั้นสูงนั้นเล็กน้อยแต่เล็กน้อยเพิ่มขึ้นอย่างมาก ด้วยเหตุนี้ FDA และสมาคมจึงแนะนำให้ขยายระยะเวลา DAPT เป็น 1 ปี แม้ว่าจะมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยที่สนับสนุนข้อเรียกร้องนี้
ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ DES รุ่นที่สองพร้อมคุณสมบัติการออกแบบขั้นสูงได้รับการพัฒนาขึ้น CoCr-EES ผ่านการศึกษาทางคลินิกที่กว้างขวางที่สุด ในการวิเคราะห์เมตาโดย Baber และคณะ 54 รวมถึงผู้ป่วย 17,101 ราย CoCr-EES ลด ST และ MI ที่แน่นอน/น่าจะเป็นได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ PES, SES และ ZES หลังจาก 21 เดือน ในที่สุด Palmerini และคณะแสดงให้เห็นในการวิเคราะห์อภิมานของผู้ป่วย 16,775 รายว่า CoCr- EES มี ST ที่ชัดเจนในช่วงต้น ปลาย 1 และ 2 ปีต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ DES.55 ที่รวบรวมไว้อื่นๆ การศึกษาในโลกแห่งความเป็นจริงได้แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยง ST ด้วย CoCr-EES เมื่อเทียบกับ DES.56 รุ่นแรก
เปรียบเทียบ Re-ZES กับ CoCr-EES ในการทดลอง RESOLUTE-AC และ TWENTE 33,57 ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของการเสียชีวิต กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือ ST ที่ชัดเจนระหว่างขดลวดทั้งสอง
ในการวิเคราะห์เมตาของเครือข่ายของผู้ป่วย 50,844 รายรวมถึง 49 RCTs พบว่า 58CoCr-EES มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ ST ที่แน่นอนต่ำกว่า BMS อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่ไม่ได้สังเกตใน DES อื่น ๆ;การลดลงนี้ไม่เพียงแต่มีนัยสำคัญในช่วงต้นและที่ 30 วันเท่านั้น (odds ratio [OR] 0.21, 95% Confident Interval [CI] 0.11-0.42) และที่ 1 ปี (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) และ 2 ปี (OR 0.35 , 95% CI 0.17–0.69) เมื่อเปรียบเทียบกับ PES, SES และ ZES, CoCr-EES มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ ST ที่ต่ำกว่าที่ 1 ปี
Early ST เกี่ยวข้องกับปัจจัยที่แตกต่างกัน ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของคราบจุลินทรีย์และภาระของก้อนลิ่มเลือดดูเหมือนจะมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์หลังจาก PCI;59 การแทรกซึมของสตรัทที่ลึกขึ้นเนื่องจากการยุบตัวของแกนเนื้อตาย (NC) น้ำตาที่อยู่ตรงกลางในขดลวดความยาว การผ่าทุติยภูมิที่มีระยะขอบที่เหลือ หรือการทำให้ขอบแคบลงอย่างมีนัยสำคัญ การใส่ขดลวดที่เหมาะสมที่สุด การให้ยาที่ไม่สมบูรณ์ และการขยายตัวที่ไม่สมบูรณ์ <1%) .61 ดังนั้น ST ระยะแรกจึงดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับแผลในการรักษาและปัจจัยการผ่าตัดเป็นหลัก
วันนี้ โฟกัสเฉพาะที่ ST late/very late หากปัจจัยด้านหัตถการและทางเทคนิคดูเหมือนจะมีบทบาทสำคัญในการพัฒนา ST เฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน กลไกของการเกิดลิ่มเลือดล่าช้าดูเหมือนจะซับซ้อนมากขึ้น มีการแนะนำว่าลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับ ST ขั้นสูงและขั้นสูงมาก: เบาหวาน, ACS ในระหว่างการผ่าตัดครั้งแรก, ไตวาย, อายุขั้นสูง, ส่วนการขับออกที่ลดลง, เหตุการณ์หัวใจที่ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญภายใน 30 วันของการผ่าตัดครั้งแรก สำหรับ BMS และ DES ขั้นตอน ตัวแปรต่างๆ เช่น ขนาดหลอดเลือดขนาดเล็ก การแยกสองทาง โรคหลอดเลือดโป่งพอง การอุดตันรวม การใส่ขดลวดยาว ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของ ST.62,63 การตอบสนองไม่เพียงพอต่อการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับการเกิด DES thrombosis ขั้นสูง การดื้อยาของ pidogrel) และการควบคุมเส้นทางการกระตุ้นของเกล็ดเลือดอื่น ๆ ภาวะหลอดเลือดตีบตันในระยะการใส่ขดลวดถือเป็นกลไกสำคัญของความล้มเหลวของการใส่ขดลวดในระยะหลัง รวมถึง ST64 ในช่วงปลาย (ส่วน “โรคหลอดเลือดตีบตันในระยะการใส่ขดลวด”) endothelium ที่ไม่บุบสลายจะแยกผนังหลอดเลือดที่มีลิ่มเลือดอุดตันและ stent struts ออกจากการไหลเวียนของเลือด และหลั่งสารต้านลิ่มเลือดและสารขยายหลอดเลือด DES ทำให้ผนังหลอดเลือดเกิดสารต้านการเจริญของเลือด ยาเปรียบเทียบและแพลตฟอร์มการชะล้างยาที่มีผลต่างกันต่อการรักษาและการทำงานของบุผนังหลอดเลือดโดยมีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในช่วงปลาย 65 การศึกษาทางพยาธิวิทยาชี้ให้เห็นว่าโพลีเมอร์ที่ทนทานของ DES รุ่นแรกอาจนำไปสู่การอักเสบเรื้อรัง การสะสมของไฟบรินเรื้อรัง การรักษาของเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่ไม่ดี และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดลิ่มเลือดตามมา แสดงการขยายตัวของหลอดเลือดโป่งพองที่ส่วนขดลวดที่มีปฏิกิริยาภูมิไวเกินเฉพาะที่ประกอบด้วยทีลิมโฟไซต์และอีโอซิโนฟิลการค้นพบนี้อาจสะท้อนถึงอิทธิพลของโพลิเมอร์ที่ไม่สามารถกินได้ 67 ความผิดปกติของการใส่ขดลวดอาจเกิดจากการขยายตัวของขดลวดที่ไม่เหมาะสมหรือเกิดขึ้นหลายเดือนหลังจาก PCI แม้ว่าการผิดปกติของกระบวนการจะเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับ ST เฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน ความสำคัญทางคลินิกของความผิดปกติของการใส่ขดลวดที่ได้มาอาจขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงที่ก้าวร้าวหรือการรักษาล่าช้าที่เกิดจากยา แต่ความสำคัญทางคลินิกของมันคือความขัดแย้ง 68
ผลการป้องกันของ DES รุ่นที่สองอาจรวมถึง endothelialization ที่รวดเร็วและไม่บุบสลายมากขึ้น เช่นเดียวกับความแตกต่างของโลหะผสมขดลวดและโครงสร้าง ความหนาของสตรัท คุณสมบัติของโพลีเมอร์ และประเภทยา ขนาดยา และจลนพลศาสตร์ต้านการเพิ่มจำนวน
เมื่อเทียบกับ CoCr-EES, โคบอลต์-โครเมียมสตรัทแบบบาง (81 µm), ฟลูออโรโพลิเมอร์ต้านลิ่มเลือด, พอลิเมอร์ต่ำ และการใส่ยาอาจส่งผลให้อุบัติการณ์ของ ST ลดลง การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าการเกิดลิ่มเลือดและการสะสมของเกล็ดเลือดของขดลวดเคลือบฟลูออโรโพลิเมอร์นั้นต่ำกว่าขดลวดโลหะเปลือยอย่างมีนัยสำคัญ 69 ไม่ว่า DES รุ่นที่สองอื่นๆ จะมีคุณสมบัติที่คล้ายกันหรือไม่ก็ตาม .
การใส่ขดลวดขยายหลอดเลือดหัวใจช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จในการผ่าตัดของวิธีการรักษาหลอดเลือดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังแบบดั้งเดิม (PTCA) ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนทางกล (การอุดตันของหลอดเลือด การผ่า ฯลฯ) และอัตราการตีกลับสูง (สูงถึง 40%–50% ของกรณี)ในช่วงปลายทศวรรษ 1990 เกือบ 70% ของ PCIs ดำเนินการด้วยการฝัง BMS70
อย่างไรก็ตาม แม้จะมีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี เทคนิค และการรักษาทางการแพทย์ แต่ความเสี่ยงของการตีกลับหลังการฝัง BMS อยู่ที่ประมาณ 20% โดยมี >40% ในกลุ่มย่อยเฉพาะ 71 โดยรวมแล้ว การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการตีกลับหลังการฝัง BMS ซึ่งคล้ายกับที่สังเกตได้จาก PTCA ทั่วไป สูงสุดที่ 3-6 เดือนและหายไปหลังจาก 1 ปี72
DES ยังช่วยลดอุบัติการณ์ของ ISR แม้ว่าการลดลงนี้จะขึ้นอยู่กับ angiography และการตั้งค่าทางคลินิก การเคลือบโพลีเมอร์บน DES จะปล่อยสารต้านการอักเสบและต้านการเพิ่มจำนวน ยับยั้งการสร้าง neointima และชะลอกระบวนการซ่อมแซมหลอดเลือดเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี 74 การเจริญเติบโตของ neointimal ถาวรในระหว่างการติดตามผลระยะยาวหลังจากการปลูกถ่าย DES ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า75
การบาดเจ็บของหลอดเลือดระหว่างการทำ PCI ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบและการซ่อมแซมที่ซับซ้อนในระยะเวลาอันสั้น (สัปดาห์หรือเป็นเดือน) ซึ่งนำไปสู่การสร้าง endothelialization และการครอบคลุม neointimal จากการสังเกตทางจุลพยาธิวิทยาพบว่า neointimal hyperplasia (BMS และ DES) หลังจากการใส่ขดลวดประกอบด้วยเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่เพิ่มจำนวนขึ้นในเมทริกซ์นอกเซลล์ที่อุดมด้วยโปรตีโอไกลแคน70
ดังนั้น neointimal hyperplasia จึงแสดงถึงกระบวนการซ่อมแซมที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวและปัจจัยการอักเสบ เช่นเดียวกับเซลล์ที่กระตุ้นการเพิ่มจำนวนเซลล์ของกล้ามเนื้อเรียบและการสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์ ทันทีหลังจาก PCI เกล็ดเลือดและไฟบรินจะสะสมตัวที่ผนังหลอดเลือดและรับเม็ดเลือดขาวผ่านทางชุดของโมเลกุลยึดเกาะของเซลล์ เม็ดเลือดขาวแบบกลิ้งจะยึดติดกับเกล็ดเลือดที่เกาะติดผ่านการทำงานร่วมกันระหว่างเม็ดโลหิตขาว integrin Mac-1 (CD11b/CD18) ) และเกล็ดเลือดไกลโคโปรตีน Ibα 53 หรือไฟบริโนเจนจับกับเกล็ดเลือดไกลโคโปรตีน IIb/IIIa.76,77
จากข้อมูลที่เกิดขึ้นใหม่ เซลล์ต้นกำเนิดที่ได้มาจากไขกระดูกมีส่วนเกี่ยวข้องกับการตอบสนองของหลอดเลือดและกระบวนการซ่อมแซม การเคลื่อนตัวของ EPCs จากไขกระดูกไปสู่เลือดส่วนปลายส่งเสริมการสร้างเซลล์บุผนังหลอดเลือดและการสร้างหลอดเลือดใหม่หลังคลอด ปรากฏว่าเซลล์ต้นกำเนิดของกล้ามเนื้อเรียบของไขกระดูก (SMPC) ย้ายไปยังบริเวณที่เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดการศึกษาเพิ่มเติมได้แสดงให้เห็นว่าแอนติเจนที่พื้นผิวของ CD34 สามารถจดจำเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูกที่ไม่มีความแตกต่างด้วยความสามารถในการแยกความแตกต่างเป็น EPCs และ SMPCs การถ่ายโอนความแตกต่างของเซลล์ที่เป็นบวกของ CD34 ไปยังสายเลือด EPC หรือ SMPC ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมในท้องถิ่นภาวะขาดเลือดทำให้เกิดความแตกต่างต่อฟีโนไทป์ของ EPC เพื่อส่งเสริมการสร้าง endothelialization อีกครั้ง ในขณะที่สภาวะการอักเสบทำให้เกิดความแตกต่างต่อฟีโนไทป์ของ SMPC เพื่อส่งเสริมการแพร่กระจาย neointimal79
โรคเบาหวานเพิ่มความเสี่ยงของ ISR ขึ้น 30%–50% หลังการปลูกถ่าย BMS80 และอุบัติการณ์การตีบกลับที่สูงขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานยังคงมีอยู่ในยุค DES กลไกที่อยู่ภายใต้การสังเกตนี้มีแนวโน้มหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระบบ (เช่น ความแปรปรวนในการตอบสนองต่อการอักเสบ) และกายวิภาค (เช่น เรือเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กลง รอยโรคยาวขึ้น โรคกระจาย ฯลฯ) ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงอย่างอิสระ ของ ISR.70
เส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดและความยาวของรอยโรคส่งผลต่ออุบัติการณ์ของ ISR โดยอิสระ โดยที่เส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กกว่า/รอยโรคที่ยาวกว่าจะเพิ่มอัตราการตีกลับอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับเส้นผ่านศูนย์กลางที่ใหญ่ขึ้น/รอยโรคที่สั้นกว่า71
แพลตฟอร์มสเตนท์รุ่นแรกมีสเตนสตรัทที่หนากว่าและอัตรา ISR สูงกว่าเมื่อเทียบกับสเตลธ์สเตนรุ่นที่สองที่มีสตรัทบางกว่า
นอกจากนี้ อุบัติการณ์ของการตีบตันยังสัมพันธ์กับความยาวของการใส่ขดลวด โดยความยาวการใส่ขดลวด >35 มม. เกือบสองเท่าของความยาวที่น้อยกว่า 20 มม. เส้นผ่านศูนย์กลางลูเมนขั้นต่ำของการใส่ขดลวดขั้นสุดท้ายยังมีบทบาทสำคัญ: เส้นผ่านศูนย์กลางลูเมนขั้นสุดท้ายสุดท้ายที่เล็กลงทำนายความเสี่ยงของการตีกลับที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ81,82
ตามเนื้อผ้า intimal hyperplasia หลังการปลูกถ่าย BMS ถือว่าคงที่ โดยมีจุดสูงสุดเร็วระหว่าง 6 เดือนถึง 1 ปี ตามมาด้วยช่วงสงบเงียบ ก่อนหน้านี้มีรายงานการเจริญเติบโตสูงสุดในช่วงต้น ตามด้วยการถดถอยของ intimal กับการขยายขนาดลูเมนหลายปีหลังการปลูกถ่าย stent;71 การเจริญเต็มที่ของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและการเปลี่ยนแปลงในเมทริกซ์นอกเซลล์ได้รับการแนะนำว่าเป็นกลไกที่เป็นไปได้สำหรับ late neointimal regression .83 อย่างไรก็ตาม การศึกษาในระยะยาวที่ยาวนานกว่า การติดตามผลได้แสดงการตอบสนองแบบ triphasic หลังจากวาง BMS โดยมีการตีกลับในช่วงต้น การถดถอยระดับกลาง และการตีกลับของลูเมนตอนปลาย 84
ในยุค DES การเจริญเติบโตของ neointimal ช่วงปลายเริ่มแสดงให้เห็นหลังจากการฝัง SES หรือ PES ในแบบจำลองสัตว์ 85 การศึกษา IVUS หลายครั้งได้แสดงให้เห็นการลดลงของการเจริญเติบโตของ intimal ในช่วงต้น ตามด้วยการตามทันภายหลังการฝัง SES หรือ PES อาจเป็นเพราะกระบวนการอักเสบที่กำลังดำเนินอยู่ 86
แม้จะมี "ความเสถียร" ตามประเพณีมาจาก ISR แต่ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย BMS ISR พัฒนา ACS4
มีหลักฐานเพิ่มขึ้นว่าการอักเสบเรื้อรังและ/หรือความไม่เพียงพอของ endothelial ทำให้เกิด neoatherosclerosis ขั้นสูงภายใน BMS และ DES (ส่วนใหญ่เป็น DES รุ่นแรก) ซึ่งอาจเป็นกลไกสำคัญสำหรับ ISR ขั้นสูงหรือ ST.Inoue ขั้นสูงและคณะ87 รายงานการค้นพบทางเนื้อเยื่อจากตัวอย่างการชันสูตรภายหลังการใส่ขดลวดหลอดเลือดหัวใจ Palmaz-Schatz ซึ่งบ่งชี้ว่าการอักเสบรอบ ๆ ขดลวดอาจเร่งให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงแข็งภายในหลอดเลือดใหม่ การศึกษาอื่น ๆ 10 แสดงให้เห็นว่าเนื้อเยื่อที่มีการตีบตันภายใน BMS นานกว่า 5 ปีประกอบด้วยหลอดเลือดแดงที่เกิดขึ้นใหม่โดยมีหรือไม่มีการอักเสบรอบ ๆ ขดลวด;ตัวอย่างจากกรณี ACS แสดงแผ่นโลหะที่มีช่องโหว่โดยทั่วไปในหลอดเลือดแดงโคโรนารีดั้งเดิม สัณฐานวิทยาทางจุลกายวิภาคของบล็อกที่มีมาโครฟาจที่เป็นฟองและผลึกคอเลสเตอรอล นอกจากนี้ เมื่อเปรียบเทียบ BMS และ DES ยังพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านเวลาในการพัฒนาหลอดเลือดใหม่ 11,12 การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงแรกสุดในการแทรกซึมของมาโครฟาจที่เป็นฟองเริ่มขึ้น 4 เดือนหลังจากการปลูกถ่าย SES ในขณะที่รอยโรค BMS เปลี่ยนแปลงแบบเดียวกันเกิดขึ้น 2 ปีต่อมาและยังคงเป็นการค้นพบที่หาได้ยากจนถึง 4 ปี นอกจากนี้ การใส่ขดลวด DES สำหรับรอยโรคที่ไม่คงที่ เช่น ภาวะหลอดเลือดตีบตันแบบบาง (Thin-cap fibroatherosclerosis - TCFA) หรือการแตกของอวัยวะภายในมีระยะเวลาการพัฒนาที่สั้นกว่าเมื่อเทียบกับ BMS ดังนั้น ภาวะหลอดเลือดตีบตันใหม่จึงดูเหมือนจะพบได้บ่อยกว่าและเกิดขึ้นใน DES รุ่นแรกเร็วกว่าใน BMS ซึ่งอาจเนื่องมาจากการเกิดโรคที่แตกต่างกัน
ผลกระทบของ DES รุ่นที่สองหรือ DES ในการพัฒนายังคงต้องศึกษาต่อไปแม้ว่าข้อสังเกตที่มีอยู่บางประการของ DESs88 รุ่นที่สองจะบ่งชี้ว่ามีการอักเสบน้อยกว่า แต่อุบัติการณ์ของภาวะหลอดเลือดตีบตันในหลอดเลือดใหม่ก็คล้ายกับของรุ่นแรก แต่ก็ยังจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม