Javascript häzirki wagtda brauzeriňizde ýapyk.JavaScript ýapyk bolsa, bu web sahypasynyň käbir aýratynlyklary işlemez.
Specificörite jikme-jiklikleriňiz we gyzyklanma bildirýän dermanlar bilen hasaba alyň, giňişleýin maglumatlar bazamyzdaky makalalar bilen üpjün edýän maglumatlaryňyza gabat geleris we derrew PDF göçürmesini e-poçta bilen ibereris.
Marta Françeska Brancati, 1 Françesko Burzotta, 2 Karlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Klaudio Kuksiýa, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiýa bölümi, Poliambulanza gaznasy hassahanasy, Bresýa, 2 Kardiologiýa bölümi, Rimiň mukaddes ýüreginiň katolik uniwersiteti Gysgaça mazmuny: Derman stentleri örtülen çäklendirmeler (DMS)Şeýle-de bolsa, ikinji nesil DES-iň ornaşdyrylmagy bu hadysany birinji nesil DES bilen deňeşdireniňde peselden ýaly görünse-de, stent trombozy (ST) we stent rezeksiýasy, stenoz (SSI) ýaly stent implantasiýasynyň giç ýüze çykmagy bilen baglanyşykly möhüm aladalar dowam edýär.ST optimal stent implantasiýasy, täze stent dizaýnlary we goşa antiplatelet terapiýasy bilen ep-esli azaldylan katastrofiki hadysadyr.Onuň ýüze çykmagyny düşündirýän takyk mehanizm derňeýär we hakykatdanam birnäçe faktor jogapkärdir.BMS-de ISR ozal iň ýokary giperplaziýanyň iň ýokary derejesi (6 aýda), soň bolsa 1 ýyldan gowrak regress döwri bolan durnukly ýagdaý hasaplanýardy.Munuň tersine, DES-iň kliniki we gistologiki gözlegleri, “giç tutmak” hadysasy diýlip atlandyrylýan uzak wagtlap dowam edýän neointimal ösüşiň subutnamasyny görkezdi.ISR-iň has oňat kliniki ýagdaýydygy baradaky düşünje soňky döwürde ISR hassalarynyň ýiti koronar sindromlary döredip biljekdiginiň subutnamalary bilen ret edildi.Intrakoronar şekillendiriş, stentlenen aterosklerotik nyşanlary we stentden soň gäminiň bejergisiniň alamatlaryny kesgitlemek üçin invaziv usuldyr we köplenç anyklaýyş koronar angiografiýasyny tamamlamak we interwensiýa amallaryny ýerine ýetirmek üçin ulanylýar.Intrakoronar optiki utgaşyk tomografiýa häzirki wagtda iň ösen şekillendiriş usuly hasaplanýar. damar ultrases barlagy bilen deňeşdirilende, gämi diwarynyň ýüzleý gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýän has oňat çözgüdi (azyndan 10 gezek) üpjün edýär. damar ultrases barlagy bilen deňeşdirilende, gämi diwarynyň ýüzleý gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýän has oňat çözgüdi (azyndan 10 gezek) üpjün edýär. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере,> 10 раз), что позволяет чинно ох чизизовать поверхностную кюки скида. damar ultrases barlagy bilen deňeşdirilende, gämi diwarynyň üstki gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýän has oňat çözgüt (azyndan 10 gezek) üpjün edýär.与 血管 内 10 10 10 10 10> 10 倍） 10 10 10。 10与 血管 内 10 10 10 10 10> 10） ， 10 10 10 10Wena-damar ultrases barlagy bilen deňeşdirilende, gämi diwarynyň üstki gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýän has oňat çözgüt (azyndan 10 gezek) üpjün edýär.Gistologiki tapyndylara laýyk gelýän wivo şekillendiriş gözleglerinde, dowamly çişmegiň we / ýa-da endotel disfunksiýasynyň HMS we DES-de ösen neoatherosklerozyň döremegine sebäp bolup biljekdigini görkezýär.Şeýlelik bilen, neoatheroskleroz giçki stent näsazlygynyň patogenezinde esasy şübheli boldy.Açar sözler: koronar stent, stent trombozy, restenoz, neoatheroskleroz.
Stentirlenen perkutan koronar gatyşma (PCI) simptomatiki koronar arteriýa keselini bejermekde iň giňden ulanylýan usuldyr we bu usul ösmegini dowam etdirýär.1 Neşe serişdelerini köpeldýän stentler (DES) örtülmedik stentleriň (UES) çäklendirmelerini azaldýan hem bolsa, stent trombozynda (ST) we stent restenozynda (ISR) giç ýüze çykýan kynçylyklar stent implantasiýasy bilen ýüze çykyp biler we çynlakaý aladalar dowam edýär.2-5
ST ähtimal katastrofiki hadysa bolsa, ISR-iň has oňat keseldigini kabul etmek ISR hassalarynda ýiti koronar sindromyň (ACS) subutnamalary bilen garşylandy.dört
Häzirki wagtda intrakoronar optiki utgaşyk tomografiýa (OCT) 6-9, damar ultrases (IVUS) -dan has oňat çözgüt hödürleýän iň häzirki zaman şekillendiriş usuly hasaplanýar.Gistologiki tapyndylara laýyk gelýän wivo şekillendiriş gözleglerinde, BMS we DES-de de-nowo “neoatheroskleroz” bilen stent implantasiýasyndan soň “täze” damar jogap mehanizmini görkezýär.
1964-nji ýylda Çarlz Teodor Dotter we Melwin P. Judkins ilkinji angiýoplastikany suratlandyrdylar.1978-nji ýylda Andreas Grunzig ilkinji şar angiýoplastikasyny (köne adaty şar angiýoplastikasy) ýerine ýetirdi;rewolýusiýa bejergisi boldy, ýöne ýiti damar ýapylmagynyň we restenozyň hem kemçilikleri bardy.13 Bu koronar stentleriň tapylmagyna sebäp boldy: Puel we Sigwart ilkinji koronar stenti 1986-njy ýylda oturtdy, ýiti gäminiň ýapylmagynyň we sistolik yza çekilmeginiň öňüni almak üçin stent üpjün etdi.14 Bu başlangyç stentler gäminiň birden ýapylmagynyň öňüni alsa-da, agyr endotel zeperlenmegine we çişmegine sebäp boldy.Recentlyaňy-ýakynda iki sany möhüm gözleg, Belgiýa-Gollandiýa Stent Study 15 we Stent Restenosis Study 16, goşa antiplatelet terapiýasy (DAPT) stentlemek we / ýa-da degişli ýerleşdiriş usullarynyň howpsuzlygyny öňe sürdi.17,18 Bu synaglardan soň ýerine ýetirilen PCI-leriň sany ep-esli artdy.
Şeýle-de bolsa, BMS ýerleşdirilenden soň, ýadro içindäki stent neointima giperplaziýasy meselesi ýüze çykaryldy, bejerginiň 20-30% -de ISR ýüze çykdy.Restenoz we gaýtadan operasiýa zerurlygyny azaltmak üçin DES19 2001-nji ýylda girizildi.DES kardiologlaryň ynamyny artdyrdy, ozal koronar arteriýa aýlawy bilen bejerip bolýan hasaplanýan çylşyrymly lezýonlaryň köpelmegine rugsat berdi.2005-nji ýylda ähli PCI-leriň 80–90% -i DES bilen bilelikde boldy.
Hemme zadyň kemçilikleri bar we 2005-nji ýyldan bäri “birinji nesil” DES-iň howpsuzlygy baradaky aladalar artdy, 20,21 ýaly täze nesil stentleri işlenip düzüldi we ornaşdyryldy.22 Şondan bäri stentleriň öndürijiligini ýokarlandyrmak boýunça işler çalt ösdi we tolgundyryjy täze tehnologiýalar tapylmagyny we çalt bazara çykarylmagyny dowam etdirdi.
BMS inçe sim tor turbasydyr.“Wall mount”, “Gianturco-Roubin” we “Palmaz-Schatz” dagy bilen ilkinji tejribeden soň, köp dürli BMS elýeterli.
Üç dürli dizaýn bar: serpantin, turba mesh we çukur turba.Bobin dizaýnlary tegelek simli şekilli metal simlerden ýa-da zolaklardan durýar;turba tor dizaýnlarynda, tor bilen birleşdirilen sim turba emele getirýär;çyzylan dizaýnlar lazer bilen kesilen metal turbalardan durýar.Bu enjamlar düzümi (poslamaýan polat, nikrom, kobalt hrom), dizaýn (dürli spacer şekilleri we ini, diametri we uzynlygy, radial güýji, radiopacity) we gowşuryş ulgamlary (öz-özüni giňeltmek ýa-da şar giňeltmek) boýunça üýtgeýär.
Düzgün bolşy ýaly, täze BMS kobalt-hrom garyndysyndan durýar, netijede has inçe süýümler, sürüjilik öndürijiligi gowulaşýar we mehaniki güýji saklanýar.
Olar demir stent platformasyndan (köplenç poslamaýan polatdan) durýar we köpelmegine garşy we / ýa-da çişmä garşy bejeriş serişdelerini çykarýan polimer bilen örtülendir.
Sirolimus (rapamisin diýlip hem atlandyrylýar) ilkibaşda antifungal serişdesi hökmünde işlenip düzüldi.Onuň hereket mehanizmi, G1 fazasyndan S fazasyna geçmegini bökdemek we neointimanyň emele gelmegini saklamak bilen öýjük sikliniň ösüşini bökdemek bilen baglanyşykly.2001-nji ýylda SES bilen “ilkinji adam” tejribesi, şifr stentiniň ösmegine alyp barýan geljegi uly netijeleri görkezdi.23 Uly synaglar IR-iň öňüni almakda netijeliligini görkezdi.24
Paclitaxel ilkibaşda ýumurtgalyk düwnük keselini bejermek üçin tassyklandy, ýöne güýçli sitostatiki aýratynlyklary - derman mitoz wagtynda mikrotubulary durnuklaşdyrýar, öýjük sikliniň tutulmagyna sebäp bolýar we neointimal emele gelmegini saklaýar - ony Taxus Express PES-iň birleşmesine öwürýär.TAXUS V we VI synaglary, ýokary töwekgelçilikli koronar ýürek kesellerinde PES-iň uzak möhletli netijeliligini görkezdi.25,26 Ondan soňky TAXUS Liberté, eltip bermek aňsatlygy üçin poslamaýan polat platformasyny görkezdi.
Iki yzygiderli gözden geçirişden we meta-analizlerden alnan güýçli subutnamalar, IVR-iň pes nyrhlary we maksatly gäminiň revaskulizasiýasy (TVA) sebäpli PES-den artykmaçlygynyň bardygyny, şeýle hem PES koortundaky ýiti miokard infarktynyň (AMI) ýokarlanmagyna sebäp bolýandygyny görkezýär.27.28
Ikinji nesil enjamlary miliň galyňlygyny peseltdi, çeýeligi / elýeterliligi gowulandyrdy, polimer biokompatisiýa / neşe serişdelerini arassalamak profilini we ýokary reendotelizasiýa kinetikasyny gowulandyrdy.Häzirki tejribede, bular dünýäde ýerleşdirilen iň ösen DES dizaýnlary we esasy koronar stentlerdir.
“Taxus Elements” has ir goýberilmegi üçin döredilen özboluşly polimer we has inçe boşluklary we radiopasiýany ýokarlandyrýan täze platina-hrom spacer ulgamy bilen bu ädimden bir ädim öňe barýar.PERSEUS 29 gözleginde, “Element” we “Taxus Express” -iň arasynda 12 aýa çenli şuňa meňzeş netijeler bellendi.Şeýle-de bolsa, yew elementlerini beýleki ikinji nesil DES-leri bilen deňeşdireniňde ýeterlik synag ýok.
“Endeavor Zotarolimus Coated Stent” (ZES) has çeýeligi we has kiçi stent strutly has güýçli kobalt-hrom stent platformasyna esaslanýar.Zotarolimus şuňa meňzeş immun täsir ediji täsirleri bolan, ýöne gämi diwaryndaky lokalizasiýany gowulandyrmak üçin lipofiligiň ýokarlanmagy bilen sirolimus analogydyr.ZES biokompatifligi ýokarlandyrmak we çişmegi azaltmak üçin döredilen täze fosforilkolin polimer örtügini ulanýar.Dermanlaryň köpüsi şikesiň başlangyç döwründe ýuwulýar, soň bolsa arterial abatlanýar.Ilkinji ENDEAVOR synagyndan soň, indiki ENDEAVOR III synag ZES-i SES bilen deňeşdirdi, bu giç lýumen ýitgisini we HR-ni görkezdi, ýöne SES-den has az ýürek-damar hadysalaryny (MACE) görkezdi.30 ENDEAVOR IV ZES-i PES bilen deňeşdireniňde, SIS-iň has ýokary, ýöne MI-iň pes derejesi, ZES toparynda iň köp ýaýran ST sebäpli ýüze çykdy.31 Şeýle-de bolsa, PROTECT barlagy, Endeavor we Cypher stentleriniň arasyndaky ST ýygylygynyň tapawudyny görkezip bilmedi.32
“Endeavor Resolute” täze üç gatly polimer bilen “Endeavor” stentiniň kämilleşdirilen görnüşi.Has täze “Resolute Integrity” (käwagt üçünji nesil DES diýilýär) has ýokary gowşuryş ukybyna eýe bolan täze platforma (Integrity BMS platformasy) we başlangyç çişme täsirini basyp bilýän we ýakyn 60 günüň dowamynda neşe serişdeleriniň köpüsini ýok edip biljek täze, has biokompatif üç gatly polimer esaslanýar.Resolute-ni Xience V (everolimus eluting stent [EES]) bilen deňeşdiren synag, Resolute ulgamynyň ölüm we maksatly lezýon şowsuzlygy taýdan deň derejede täsir edendigini görkezdi.33.34
Sirolimus emele gelen “Everolimus”, şeýle hem EES Xience (Multi-link Vision BMS platformasy) / Promus (Platinum Hrom platformasy) ösüşinde ulanylýan öýjük sikliniň inhibitorydyr.SPIRIT 35-37 synagy gowulaşan netijeleri görkezdi we PES bilen deňeşdirilende Xience V bilen MACE azaldyldy, EXCELLENT synagy EES-iň 9 aýda giç ýitgini we 12 aýda kliniki hadysalary basyp ýatyrmakda SES ýaly gowydygyny görkezdi.38 Netijede, ST beýiklik miokard infarkty (MI) ýagdaýynda Xience stenti BMS-den ýokarydygy görkezildi.39
EPC-ler damar gomeostazyna we endotel bejergisine gatnaşýan aýlanyş öýjükleriniň bir bölegi.Damar damarlarynyň şikeslenýän ýerinde EPC-iň köpelmegi irki gaýtadan endotelizasiýa kömek eder we ST töwekgelçiligini azaldar.EPC Biologiýasynyň stent dizaýnyna ilkinji girişi, anti-CD34 antikorlary bilen örtülen Genos stentidir, gaýtadan endotelizasiýany güýçlendirmek üçin gematopoetiki bellikleri arkaly aýlanylýan EPC-leri baglamaga ukyply.Ilkinji gözlegler höweslendiriji bolsa-da, soňky subutnamalar TVR-iň ýokary derejesini görkezýär.40
ST töwekgelçiligi bilen baglanyşykly polimer bilen örtülen gijikdirilen bejerginiň potensial zyýanly täsirlerini göz öňünde tutup, bioresorbable polimerler polimeriň dowamlylygy baradaky köpden bäri aladalanmakdan saklanyp, DES-iň peýdalaryny hödürleýär.Häzirki wagta çenli dürli bioresorbable ulgamlar tassyklandy (mysal üçin, Nobori we Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ýöne uzak möhletli netijelerini goldaýan edebiýat çäklidir.41
Bioabsorbable materiallar, elastik galyndy göz öňünde tutulanda we bar bolan metal zolaklar bilen baglanyşykly uzak möhletleýin töwekgelçiligi azaltmakda mehaniki goldaw bermegiň nazary artykmaçlygyna eýe.Täze tehnologiýalar süýt kislotasy polimerleriniň (poli-l-süýt kislotasy [PLLA]) ösmegine sebäp boldy, ýöne köp stent ulgamlary ösýär, neşe serişdeleriniň ýok edilmegi we zaýalanmagy kinetikasynyň arasynda ideal deňagramlylygy tapmak kyn mesele bolup galýar.ABSORB barlagy, everolimus bilen örtülen PLLA stentleriniň howpsuzlygyny we netijeliligini görkezdi.43 Ikinji nesil “Absorb” stentiniň täzeden gözden geçirilmegi, 2 ýyllyk yzarlamasy bilen öňküsinden has gowy boldy.44 Häzirki ABSORB II gözleg, Absorb stentini Xience Prime stenti bilen deňeşdiren ilkinji tötänleýin synag, goşmaça maglumat bermeli we ilkinji elýeterli netijeler umytly.45 Şeýle-de bolsa, koronar arteriýa keselinde iň amatly şertler, implantasiýa usuly we howpsuzlyk tertibi aýdyňlaşdyrylmalydyr.
BMS we DES-de trombozyň oňaýsyz kliniki netijeleri bar.DES bilen ýerleşdirilen hassalaryň sanawynda ST keseliniň 47% -i ölüme, 60% -i MI-de we 7% -i durnuksyz anginada ýüze çykdy.Gyssagly ST üçin PCI adatça suboptimal bolup, 12% ýagdaýynda gaýtalanýar.48
Giňeldilen ST kliniki taýdan oňaýsyz netijelere eýe.BASKET-LATE gözleginde, stent ýerleşdirilenden 6-18 aý soň, DES toparynda SMP toparyna garanyňda (degişlilikde 4,9% we 1,3%) ýürek ölüminiň we ölüm howply MI-iň derejesi has ýokarydy.20 5261 hassanyň SES, PES ýa-da BMS-e bölünen dokuz gözlegiň meta-derňewi, 4 ýyl dowam eden yzarlamadan soň SES (0% -e garşy 0,6%, p = 0.025) we PES (0.7%) BMS bilen deňeşdirilende giç ST keseliniň keselini 0,2%, p = 0.028 ýokarlandyrandygyny görkezdi.49 Munuň tersine, 5108 hassany öz içine alýan meta-derňewde, BMS (p = 0.03) bilen deňeşdirilende SES bilen ölümiň ýa-da MI-de 60% ýokarlanandygy habar berildi, PES ähmiýetsiz 15% ýokarlanmak bilen baglanyşykly (seret - 9 aýdan 3 ýyla çenli).
Köp sanly registrler, tötänleýin synaglar we meta-analizler BMS we DES implantasiýasyndan soň ST-iň töwekgelçiligini barlady we gapma-garşy netijeleri habar berdi.BMS ýa-da DES bilen bejergi alýan 6906 hassanyň sanawynda, 1 ýyl dowam eden kliniki netijelerde ýa-da ST derejesinde hiç hili tapawut ýokdy.48 8146 hassanyň başga bir sanawynda, BMS bilen deňeşdirilende, dowamly ST artykmaç töwekgelçiliginiň ýylda 0,6% bolandygy anyklandy.49 SES ýa-da PES-i SMP-ler bilen deňeşdiren gözlegleriň meta-derňewi, SMP-ler bilen deňeşdirilende ölüm we MI-iň birinji nesli DES bilen ýokarlanmak töwekgelçiligini görkezdi we 4 ýyl dowam eden PES we BMS arasynda SES ýa-da ST-e bölünen 4545 hassanyň başga bir meta-derňewi.50 Beýleki hakyky dünýädäki gözlegler, DAPT bes edilenden soň birinji nesil DES bilen bejergi alýan näsaglarda progressiw ST we MI töwekgelçiliginiň ýokarlanandygyny görkezdi.51
Gapma-garşy maglumatlary göz öňünde tutup, birnäçe jemlenen analizler we meta-analizler DES we birinji nesil SGM-iň ölüm ýa-da MI töwekgelçiligi bilen düýpgöter tapawutlanmaýandygyny kesgitlediler, ýöne SES we PES-iň SGM bilen deňeşdirilende gaty köp ST töwekgelçiligi bardy.Bar bolan subutnamalary gözden geçirmek üçin ABŞ-nyň Azyk we neşe serişdelerini dolandyryş müdirligi (FDA) ilkinji nesil DES-iň bellikli hökmünde täsirlidigini we ST-iň ösen basgançaklarynyň töwekgelçiliginiň azdygyny, ýöne uly däldigini tassyklaýan bilermenler toparyny belledi., Möhüm ösüş.Netijede, FDA we birleşme, bu talapy tassyklaýan subutnamalar az bolsa-da, DAPT möhletini 1 ýyla çenli uzaltmagy maslahat berýärler.
Öň bellenip geçilişi ýaly, ikinji nesil DES kämilleşdirilen dizaýn aýratynlyklary bilen işlenip düzüldi.CoCr-EES iň giň kliniki gözleglerden geçdi.17101 näsagdan Baber we al.54 tarapyndan geçirilen meta-derňewde, CoCr-EES 21 aýda PES, SES we ZES bilen deňeşdirilende kesgitli / ähtimal ST we MI ep-esli azaldy.Netijede, Palmerini we başgalar 16,775 hassanyň meta-analizinde CoCr-EES-iň beýleki ýygnalan DES bilen deňeşdirilende irki, giç, 1 we 2 ýyllyk kesgitlenen ST-iň ep-esli pesdigini görkezdi.55 Hakyky durmuşda geçirilen gözlegler, birinji nesil DES bilen deňeşdirilende CoCr-EES bilen ST töwekgelçiliginiň azalandygyny görkezdi.56
Re-ZES RESOLUTE-AC we TWENTE gözleglerinde CoCr-EES bilen deňeşdirildi.33,57 Iki stentiň arasynda ölüm, miokard infarkty ýa-da kesgitlenen ST segmentinde düýpli tapawut ýokdy.
49 RCT-ni öz içine alýan 50,844 hassanyň tor meta-derňewinde 58 CoCr-EES kesgitlenen ST keseliniň BMS-den ep-esli pes bolmagy, beýleki DES bilen görülmedik tapyndy;pese gaçmagy diňe “ep-esli ir” däl we 30 günden soň boldy (58).deňeşdirme gatnaşygy [OR] 0.21, 95% ynam aralygy [CI] 0.11-0.42) we 1 ýylda (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) we 2 ýyl (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69).PES, SES we ZES bilen deňeşdirilende, CoCr-EES 1 ýylda pes ST derejesi bilen baglanyşyklydy.
Irki ST dürli faktorlar bilen baglanyşykly. Esasy morfologiýa we trombus ýüki PCI-den soň netijä täsir edene meňzeýär; nekrotik ýadro (NC) prolapsyň 59 çuňlugyna aralaşmagy, stentiň içindäki uzyn orta ýyrtyklyk, galyndy gyralary bilen suboptimal stentasiýa, doly däl ýerleşdirme we implantirlenen stentiň doly däl giňelmegi ST.60 Terapewtiki rejäniň töwekgelçiligini ýokarlandyryp biler. DES-ler bilen, DAPT döwründe ýiti we subakut ST-leriň derejesi meňzeşdi (<1%). 61 Şeýlelik bilen, irki ST esasan bejerilen lezýonlar we prosessual faktorlar bilen baglanyşykly bolup görünýär. Esasy morfologiýa we trombus ýüki PCI-den soň netijä täsir edene meňzeýär; nekrotik ýadro (NC) prolapsyň 59 çuňlugyna aralaşmagy, stentiň içindäki uzyn orta ýyrtyklyk, galyndy gyralary bilen suboptimal stentasiýa, doly däl ýerleşdirme we implantirlenen stentiň doly däl giňelmegi ST.60 Terapewtiki rejäniň töwekgelçiligini ýokarlandyryp biler. DES-ler bilen, DAPT döwründe ýiti we subakut ST-leriň derejesi meňzeşdi (<1%) .61 Şeýlelik bilen, irki ST esasan bejerilen lezýonlar we prosessual faktorlar bilen baglanyşykly bolup görünýär. Биль из-за из rus-зага МПар Пари, Видичеком чития епнга Кедомата в -Тит непемы Созой Апецой Раягова скостов ОМеловатовазag Воддина Мевя dur Кемвекбанаб Кемвобиво помие об читма Esasy plak morfologiýasy we tromboz PCI-den soň netijä täsir edene meňzeýär; nekrotik ýadro (NC) prolapsasy sebäpli 59 çuňlugyň aralaşmagy, stentiň içindäki uzyn orta ýyrtyklyk, galyndy marginal delaminasiýa bilen suboptimal stent, ýa-da implantirlenen stentiň doly däl giňelmegi ST.60 terapewtiki regiminiň töwekgelçiligini ýokarlandyryp biler. MS we DES, DAPT döwründe ýiti we subakut ST-iň ýüze çykmagy birmeňzeşdi (<1%) .61 Şeýlelik bilen, irki ST esasan bejerilen lezýonlar we prosessual faktorlar bilen baglanyşykly bolup görünýär.潜在 的 斑块 影响 I I I I NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张 扩张D T 不会 早期 MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1潜在 的 ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci的 的 ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms发生 发生 发生 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 <1%） .61Esasy plak morfologiýasy we tromboz PCI-den soň netijelere täsir edýän ýaly;59 Nekrotik ýadro (NC) prolapsasy, stent uzynlygyndaky orta ýarylmalar, galyndy gyralary bilen ikinji derejeli bölünişik ýa-da ep-esli aralyk daralmagy sebäpli has çuňňur aralaşmagy 60 Antiplatelet rejimi irki ST hadysalaryna ep-esli täsir etmeýär: DAPT-da DAPT deňeşdirilende ýiti we subakut ST hadysalary.esasan esasy bejeriş şikesleri we hirurgiki faktorlar bilen baglanyşyklydyr.
Häzirki wagtda esasy üns giç / gaty giç ST.Aciti we subakut ST-iň ösmeginde prosessual we tehniki faktorlar esasy rol oýnaýan ýaly görünse-de, gijikdirilen trombotik hadysalaryň mehanizmi has çylşyrymly bolup görünýär.Näsaglaryň käbir aýratynlyklarynyň progressiw we örän ösen ST üçin töwekgelçilik faktorlary bolup biljekdigi öňe sürüldi: süýji keseli, başlangyç operasiýa wagtynda ACS, böwrek ýetmezçiligi, garrylyk, boşlugyň azalmagy, başlangyç operasiýadan 30 günüň içinde esasy ýürek hadysalary.BMS we DES üçin kiçijik gäminiň ululygy, bifurkasiýa, köp damar keseli, kalsifikasiýa, doly oklýuziýa, uzyn stentler ýaly prosessual üýtgeýjiler progressiw ST töwekgelçiligi bilen baglanyşykly bolup görünýär.62,63 Antiplatelet bejergisine nädogry jogap, progressiw DES trombozy 51 üçin esasy töwekgelçilikdir.Bu jogap hassanyň boýun egmezligi, dozany azaldmagy, neşe täsirleri, neşe täsirine täsir edýän oňaýsyzlyklar, reseptor derejesindäki genetiki polimorfizm (esasanam klopidogrel garşylygy) we trombositleriň işjeňleşmegi üçin beýleki ýollaryň işjeňleşmegi sebäpli bolup biler.Stent neoatherosklerozy, giçki ST64 (“Stent neoatheroskleroz” bölümi) ýaly giçki stent näsazlygynyň möhüm mehanizmi hasaplanýar.Düwürtikli endotel tromboz gäminiň diwaryny we stent postlaryny gan akymyndan bölýär we antitrombotik we damar damarlaryny bölüp çykarýar.DES gäminiň diwaryny köpelmegine garşy dermanlara we giçki tromboz töwekgelçiligi bilen bejeriş we endotel funksiýasyna dürli täsir edip, neşe serişdelerini goýberýän platforma açýar.65 Patologiki gözlegler, güýçli birinji nesil DES polimerleriniň dowamly çişmä, dowamly fibrin çökmegine, endotel bejergisiniň peselmegine we netijede tromboz töwekgelçiliginiň ýokarlanmagyna kömek edip biljekdigini görkezdi.3 DES-e giç duýgurlyk ST-e alyp barýan başga bir mehanizm ýaly bolup görünýär.Wirmani we başgalar.[66] ST-den soň postmortem tapyndylary, T-lenfositlerden we eozinofillerden ybarat ýerli duýgurlyk reaksiýalary bilen stent segmentinde anewrizmanyň giňelmegini görkezýär;bu tapyndylar bozulmaz polimerleriň täsirini görkezip biler.Stentiň nädogry bolmagy suboptimal stentiň giňelmegi sebäpli bolup biler ýa-da PCI-den birnäçe aý soň ýüze çykyp biler.Prosessual näsazlyk ýiti we subakut ST üçin töwekgelçilik faktoryna garamazdan, alnan stentiň näsazlygynyň kliniki ähmiýeti agressiw arterial remodiýa ýa-da neşe serişdeleriniň kömegi bilen gijikdirilen bejergä bagly bolup biler, ýöne onuň kliniki ähmiýeti jedelli.68
Ikinji nesil DES-iň goraýjy täsirleri has çalt we has bitewi endotelizasiýany, şeýle hem stent garyndysynyň we gurluşynyň tapawudyny, strut galyňlygy, polimer häsiýetleri we antiproliferatiw derman görnüşi, dozasy we kinetikasyny öz içine alyp biler.
CoCr-EES bilen deňeşdirilende inçe (81 µm) kobalt-hrom stent skaflary, antitrombotik floropolimerler, polimeriň az mukdary we neşe serişdeleriniň ýüklenmegi ST derejesiniň peselmegine kömek edip biler.Synag gözlegleri, trombozyň we trombositleriň çökmeginiň, floropolimer bilen örtülen stentlerde örtülmedik stentlere garanyňda ep-esli pesdigini görkezdi.69 Beýleki ikinji nesil DES-leriniň meňzeş häsiýetleri barmy ýa-da ýokmy, has giňişleýin öwrenilmelidir.
Koronar stentler, mehaniki kynçylyklara (damar okklýuziýasy, bölüniş we ş.m.) we ýokary derejeli restenozlara (hadysalaryň 40-50% -ine çenli) adaty perkutan transluminal koronar angiýoplastika (PTCA) bilen deňeşdirilende koronar täsirleriň hirurgiki üstünligini gowulandyrýar.1990-njy ýyllaryň ahyrynda PCI-leriň takmynan 70% -i BGM implantasiýasy bilen ýerine ýetirildi.70
然而 ， 尽管 MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS% MS%%%%% 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40%。BMS MS MS MS MS MS BMSŞeýle-de bolsa, tehnologiýa, usullar we bejergilerde gazanylan üstünliklere garamazdan, BMS implantasiýasyndan soň restenoz töwekgelçiligi takmynan 20%, käbir kiçi toparlarda 40% -den ýokary.Umuman alanyňda, kliniki gözlegler BMS implantasiýasyndan soň restenozyň, adaty PTCA bilen deňeşdirilende, 3-6 aýda iň ýokary derejä ýetýändigini we 1 ýylda çözülýändigini görkezdi.72
DES ISR nyrhlaryny hasam peseldýär, 73 bu peselme angiografiki we kliniki taýdan baglydyr.DES polimer örtügi çişmä garşy we köpelmegine garşy serişdeleri çykarýar, neointimanyň emele gelmegini saklaýar we damar bejergisini aýlar ýa-da ýyllar yza süýşürýär.74 Kliniki we gistologiki gözleglerde, “giç tutmak” 75 diýlip atlandyrylýan DES implantasiýasyndan soň uzak dowam eden dowamly neointimanyň ösüşi hasaba alyndy.
PCI döwründe damar şikesleri, gysga wagtyň içinde (hepdelerden aýlara) çylşyrymly çişme we abatlaýyş işine sebäp bolýar, netijede endotelizasiýa we neointimal örtük bolýar.Gistopatologiki gözegçiliklere görä, stent implantasiýasyndan soň neointimal giperplaziýa (HMS we DES) esasan proteoglikana baý öýjükli öýjükli matrisada köpelýän süýümli myşsa öýjüklerinden durýar.70
Şeýlelik bilen, neointimal giperplaziýa, koagulýasiýa we çişme faktorlaryny, şeýle hem myşsa öýjükleriniň köpelmegine we öýjükden daşary matrisa emele gelmegine itergi berýän öýjükdir.PCI-den soň derrew trombositler we fibrin gäminiň diwaryna goýulýar we öýjük ýelimlemek molekulalarynyň üsti bilen leýkositleri özüne çekýär.Aýlanýan leýkositler, leýkosit integrin Mac-1 (CD11b / CD18) bilen trombosit glikoprotein Ibα 53 ýa-da trombosit glikoprotein IIb / IIIa bilen baglanyşykly fibrinogeniň arasyndaky täsir arkaly birikdirilen trombositlere dakylýar.76.77
Täze maglumatlara görä, süňk ýiliginiň döreýän öýjükleri damar reaksiýalaryna we abatlaýyş işlerine gatnaşýarlar.EPC-iň süňk ýiliginden periferiýa gana mobilizlenmegi endoteliň täzelenmegine we dogrumdan soňky newaskulyarizasiýa kömek edýär.Süňk ýiliginiň mylaýym myşsa progenitor öýjükleriniň (SMPC) damar şikeslenýän ýerine göçüp, neointimal köpelmegine meňzeýär.78 Ozal CD34 polo positiveitel öýjükler EPC-leriň kesgitli ilaty hasaplanýardy, mundan beýläkki gözlegler CD34 ýerüsti antigeniň EPC we PBMC-lerde tapawutlandyrmak ukyby bilen tapawutlanmadyk süňk ýilik öýjüklerini hakykatdanam ykrar edýändigini görkezdi.CD34 polo positiveitel öýjükleriň EPC ýa-da SMPC nesline geçmegi ýerli gurşawa baglydyr;işemiki şertler reendotelizasiýany öňe sürýän EPC fenotipine diferensiýalaşdyrýar, çişme şertleri bolsa neointimal köpelmegine kömek edýän SMPC fenotipine tapawudy döredýär.79
Süýji keseli, BMS implantasiýasyndan soň ISR töwekgelçiligini 30-50% ýokarlandyrýar we süýji keselinde restenozyň has ýokary derejesi DES döwründe-de dowam edýär.Bu gözegçiligiň esasy mehanizmleri, ISR töwekgelçiligini özbaşdak ýokarlandyrýan ulgamlaýyn (meselem, çişme täsiriniň üýtgemegi) we anatomiki (mysal üçin kiçi gämiler, uzyn lezýonlar, ýaýramak keseli we ş.m.) köp ugurly bolup biler.70
Gäminiň diametri we lezýonyň uzynlygy ISR derejesine garaşsyz täsir etdi, has kiçi diametri / has uzyn lezýonlary has uly diametr / gysga lezýonlar bilen deňeşdirilende restenoz derejesini ep-esli ýokarlandyrýar.71
Birinji nesil stent platformalary, has inçe strutsly ikinji nesil stent platformalary bilen deňeşdirilende has galyň stent strutslaryny we has ýokary ISR-lerini görkezdi.
Mundan başga-da, restenozyň ýüze çykmagy stentiň uzynlygy bilen baglanyşykly bolup, stentiň uzynlygy üçin iki esse ýokarlanýar> <20 mm bilen deňeşdirilende 35 mm. Mundan başga-da, restenoz keseli stentiň uzynlygy bilen baglanyşykly bolup, stentiň uzynlygy üçin takmynan iki esse> 35 mm <20 mm bilen deňeşdirilende 35 mm köpelýär. Кроме того, частота рестеноза свяаза с длиной ацта, поти удваиваясь при длине ата> 35 мм по сравнению с длиной ахта <20 мм. Mundan başga-da, restenozyň tizligi stentiň uzynlygy bilen baglanyşykly bolup, stentiň uzynlygy <20 mm bilen deňeşdirilende stentiň uzynlygy> 35 mm diýen ýaly iki esse ýokarlanýar.此外 ， 再 35 35 35 35 35 35 mm此外 ， 再 35 35 35 35 35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины ата: длина читта> 35 миль поти в два раза больше, чем марта <20 мм. Mundan başga-da, restenozyň ýygylygy stentiň uzynlygyna baglydy: stentiň uzynlygy> 35 mm stentiň <20 mm-den iki esse köpdür.Stentiň iň pes lýumen diametri hem möhüm rol oýnapdyr: iň pes lýumen diametri restenoz töwekgelçiliginiň ep-esli ýokarlanjakdygyny çaklaýar.81.82
Däp bolşy ýaly, BMS implantasiýasyndan soň iň giperplaziýa durnukly hasaplanýar, irki iň ýokary derejesi 6 aýdan 1 ýyla çenli, soň bolsa giç ýatmak döwri bolýar.Stent implantasiýasyndan birnäçe ýyl soň, lýumen ulalmagy bilen intimal regressiýa, iň soňky ösüşiň iň ýokary derejesi;mylaýym myşsa öýjükleriniň ýetişmegi we öýjükden daşary matrisanyň üýtgemegi giçki neointima regressiýasynyň mümkin bolan mehanizmleri teklip edildi.83 Şeýle-de bolsa, has uzak möhletleýin gözlegler, irki restenoz, aralyk regressiýa we giç lýuminal restenoz bilen BMS ýerleşdirilenden soň üç gezek jogap berdi.84
DES döwründe giçki neointimal ösüş ilki SES ýa-da PES haýwan modellerine ýerleşdirilenden soň görkezildi.85 Birnäçe IVUS gözlegleri, SES ýa-da RPE implantasiýasyndan soň wagtyň geçmegi bilen içerki ösüşiň irki peselmegini görkezdi, ähtimal dowam edýän çişme prosesi sebäpli.86
Adatça ISR bilen baglanyşykly “durnuklylyga” garamazdan, BMS ISR hassalarynyň takmynan üçden biri ACS-ni ösdürýär.dört
Dowamly çişmegiň we / ýa-da endotel ýetmezçiliginiň HCM we DES-de (esasanam birinji nesil DES) progressiw neoatherosklerozyň döremegine sebäp bolýan subutnamalar bar, bu progressiw IR ýa-da progressiw ST-iň ösmegi üçin möhüm mehanizm bolup biler.Inoue et al [87] Palmaz-Şatz koronar stentleri ýerleşdirilenden soň gistologiki jeset tapyndylaryny habar berdi, bu stentiň töweregindäki çişmäniň stentiň içindäki täze aterosklerotik üýtgeşmelere sebäp bolup biljekdigini görkezýär.Beýleki gözlegler10, 5 ýyllyk CGM-de restenotik dokumanyň soňky döwürde ýüze çykýan aterosklerozdan ýa-da peritoneal çişmesinden ybaratdygyny görkezdi;ACS ýagdaýlaryndan alnan nusgalar ýerli koronar arteriýalarda adaty gowşak nyşanlary görkezýär, köpükli makrofaglar we holesterin kristallary bilen gistologiki blok morfologiýasy.Mundan başga-da, BMS we DES bilen deňeşdirilende, täze aterosklerozyň ösmegi bilen wagtyň düýpli tapawudy bellendi.11,12 Köpükli makrofag infiltrasiýasynyň iň irki aterosklerotik üýtgemeleri SES implantasiýasyndan 4 aý soň başlandy, CGM lezýonlarynda şol bir üýtgeşiklik 2 ýyldan soň bolup geçdi we 4 ýyla çenli seýrek tapyldy.Mundan başga-da, inçe tegmental fibroatheroskleroz (TCFA) ýa-da içiň ýarylmagy ýaly durnuksyz lezýonlar üçin DES stentlemek, BMS bilen deňeşdirilende ösüş üçin has gysga wagt bolýar.Şeýlelik bilen, neoatheroskleroz has köp ýaýran ýaly bolup, birinji nesil DES-de BMS-den has ir ýüze çykýar, belki başga bir patogenez sebäpli bolup biler.
Ikinji nesil DES ýa-da DES-iň ösüşe edýän täsiri entek öwrenilmeli;Ikinji nesil DES88-de bar bolan käbir gözegçiliklerde az ýanma bar bolsa-da, neoatherosklerozyň ýüze çykmagy birinji nesil bilen deňeşdirilende meňzeýär, ýöne mundan beýläkki gözlegler zerurdyr.