Kasalukuyang hindi pinagana ang Javascript sa iyong browser. Hindi gagana ang ilang feature ng website na ito kapag hindi pinagana ang javascript.
Magrehistro gamit ang iyong mga partikular na detalye at partikular na gamot ng interes at tutugmain namin ang impormasyong ibibigay mo sa mga artikulo sa aming malawak na database at agad kaming mag-email sa iyo ng isang PDF na kopya.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Abstract: Drug-Eluting Stents (DES) Minimum na Stents (DES) coronary intervention.Gayunpaman, bagaman ang pagpapakilala ng pangalawang henerasyong DES ay lumilitaw na na-moderate ang hindi pangkaraniwang bagay na ito kumpara sa unang henerasyong DES, ang mga seryosong alalahanin ay nananatili tungkol sa mga posibleng huli na komplikasyon ng stent implantation, tulad ng stent thrombosis (ST) at stent resection.Ang Stenosis (ISR). Ang ST ay isang potensyal na sakuna na kaganapan na makabuluhang nabawasan sa pamamagitan ng na-optimize na stenting, mga disenyo ng novel stent, at dual antiplatelet therapy. Ang eksaktong mekanismo na nagpapaliwanag ng paglitaw nito ay sinisiyasat, at sa katunayan, maraming salik ang may pananagutan. Ang ISR sa BMS ay dating itinuturing na isang steady state na may maagang peak ng intimal hyperplasia na sinusundan ng kanyang klinikal na hyperplasia sa loob ng 6 na buwan, at sa loob ng 6 na buwan. Ang mga pag-aaral ng DESs ay nagpakita ng katibayan ng patuloy na paglaki ng neointimal sa panahon ng pangmatagalang follow-up, isang phenomenon na kilala bilang "late catch-up" phenomenon. Ang pang-unawa na ang ISR ay isang medyo benign na klinikal na kondisyon ay hinamon kamakailan ng katibayan na ang mga pasyenteng may ISR ay maaaring magkaroon ng acute coronary syndromes. Ang intracoronary imaging ay isang invasive na pamamaraan na maaaring matukoy ang posted atherosclerotic na plaques;madalas itong ginagamit upang kumpletuhin ang diagnostic coronary angiography at humimok ng mga interventional procedure.Intracoronary optical coherence tomography ay kasalukuyang itinuturing na pinaka-advanced na imaging technique. Kung ikukumpara sa intravascular ultrasound, ito ay nagbibigay ng mas mahusay na resolution (hindi bababa sa >10 beses), na nagpapahintulot sa detalyadong paglalarawan ng surface structure ng vessel wall. BMS at DES.Samakatuwid, ang neo-atherosclerosis ay naging pangunahing pinaghihinalaan sa pathogenesis ng late stent failure.Mga Keyword: coronary stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis
Ang percutaneous coronary intervention (PCI) na may stent implantation ay ang pinaka-malawak na ginagamit na pamamaraan para sa paggamot ng symptomatic coronary artery disease, at patuloy na nagbabago ang technique.1 Bagama't pinapaliit ng drug-eluting stent (DES) ang mga limitasyon ng bare-metal stent (BMS), ang mga huling komplikasyon tulad ng stent thrombosis (ST) at in-stent rest ay maaaring mangyari., nananatili ang mga seryosong alalahanin.2-5
Kung ang ST ay isang potensyal na sakuna na kaganapan, ang pagkilala na ang ISR ay isang medyo benign na sakit ay hinamon kamakailan ng ebidensya ng acute coronary syndrome (ACS) sa mga pasyente ng ISR.4
Ngayon, ang intracoronary optical coherence tomography (OCT)6-9 ay itinuturing na kasalukuyang state-of-the-art na imaging technique, na nag-aalok ng mas mahusay na resolution kaysa sa intravascular ultrasound (IVUS).
Noong 1964, inilarawan nina Charles Theodore Dotter at Melvin P Judkins ang unang angioplasty. Noong 1978, ginawa ni Andreas Gruntzig ang unang balloon angioplasty (plain old balloon angioplasty);ito ay isang rebolusyonaryong paggamot ngunit may mga disbentaha ng talamak na pagsasara ng daluyan at restenosis.13 Ito ang nagtulak sa pagtuklas ng mga coronary stent: Si Puel at Sigwart ay nag-deploy ng unang coronary stent noong 1986, na nagbibigay ng stent upang maiwasan ang talamak na pagsasara ng daluyan at huli na systolic retraction.14 Bagama't ang mga paunang stent na ito ay humadlang sa biglaang pagsara ng daluyan ng Lathe, ang mga ito ay nagdulot ng biglaang pagsara ng vessel ng Lathel. -Dutch Stent Trial 15 at ang Stent Restenosis Study 16, ay nagtaguyod ng kaligtasan ng stenting na may dual antiplatelet therapy (DAPT) at/o naaangkop na mga diskarte sa pag-deploy.17,18 Pagkatapos ng mga pagsubok na ito, nagkaroon ng makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga PCI na ginawa.
Gayunpaman, ang problema ng iatrogenic in-stent neointimal hyperplasia kasunod ng paglalagay ng BMS ay mabilis na natukoy, na nagreresulta sa ISR sa 20%–30% ng mga ginagamot na sugat. Noong 2001, ipinakilala ang DES19 upang mabawasan ang pangangailangan para sa restenosis at reintervention. Ang mga DES ay nagpapataas ng kumpiyansa ng mga cardiologist, na nagpapahintulot sa mas maagang pag-iisip ng paggamot sa coronary grafs upang gamutin ang mga kumplikadong arterya. .Noong 2005, 80%–90% ng lahat ng PCI ay sinamahan ng DES.
Ang lahat ay may mga kakulangan nito, at mula noong 2005, ang mga alalahanin tungkol sa kaligtasan ng "unang henerasyon" na DES ay tumaas, at ang mga bagong henerasyong stent tulad ng 20,21 ay binuo at ipinakilala.22 Simula noon, ang mga pagsisikap na pahusayin ang pagganap ng stent ay mabilis na lumago, at ang mga bagong, nakakagulat na teknolohiya ay patuloy na natuklasan at dinala sa merkado nang mabilis.
Ang BMS ay isang mesh thin wire tube. Pagkatapos ng unang karanasan sa "Wall" mount, Gianturco-Roubin mount at Palmaz-Schatz mount, maraming iba't ibang BMS ang available na ngayon.
Tatlong magkakaibang disenyo ang posible: coil, tubular mesh at slotted tube. Nagtatampok ang mga disenyo ng coil ng mga metal wire o strip na nabuo sa isang pabilog na hugis ng coil;Ang mga disenyo ng tubular mesh ay nagtatampok ng mga wire na pinagsama-sama sa isang mesh upang bumuo ng isang tubo;ang mga disenyo ng slotted tube ay binubuo ng mga metal tube na ginawang laser cut. Ang mga device na ito ay nag-iiba-iba sa komposisyon (stainless steel, nichrome, cobalt chrome), structural design (iba't ibang strut pattern at lapad, diameter at haba, radial strength, radiopacity) at delivery system (self-expanding o balloon-expandable) .
Sa pangkalahatan, ang bagong BMS ay binubuo ng isang cobalt-chromium alloy, na nagreresulta sa mas manipis na struts na may pinahusay na navigability, na nagpapanatili ng mekanikal na lakas.
Binubuo ang mga ito ng isang metal stent platform (karaniwan ay hindi kinakalawang na asero) at pinahiran ng polymer na nagpapalabas ng mga anti-proliferative at/o anti-inflammatory therapeutics.
Ang Sirolimus (kilala rin bilang rapamycin) ay orihinal na idinisenyo bilang isang antifungal agent. Ang mekanismo ng pagkilos nito ay nagmumula sa pagharang sa pag-unlad ng cell cycle sa pamamagitan ng pagharang sa paglipat mula sa G1 phase patungo sa S phase at pag-iwas sa pagbuo ng neointima. Noong 2001, ang "first-in-human" na karanasan sa SES ay nagpakita ng mga magagandang resulta, na humahantong sa pagbuo ng Cypher Lafficyt na pag-promote ng pagsubok nito. apat
Ang Paclitaxel ay orihinal na inaprubahan para sa ovarian cancer, ngunit ang makapangyarihang cytostatic properties nito — pinapatatag ng gamot ang mga microtubule sa panahon ng mitosis, humahantong sa pag-aresto sa cell cycle at pinipigilan ang neointimal formation — gawin itong tambalan para sa Taxus Express PES. Ipinakita ng mga pagsubok sa TAXUS V at VI ang pangmatagalang bisa ng PES sa high-risk disease, isang kumplikadong hindi kinakalawang na coronary na platform na TAX25, isang arterya na may mataas na peligro. para sa mas madaling paghahatid.
Ang konklusibong ebidensya mula sa dalawang sistematikong pagsusuri at meta-analyses ay nagmumungkahi na ang SES ay may kalamangan sa PES dahil sa mas mababang rate ng ISR at target vessel revascularization (TVR), pati na rin ang isang trend patungo sa tumaas na acute myocardial infarction (AMI) sa PES cohort.27,28
Ang mga second-generation na device ay nabawasan ang kapal ng strut, pinahusay na flexibility/deliverability, pinahusay na polymer biocompatibility/drug elution profile, at mahusay na re-endothelialization kinetics. Sa kontemporaryong kasanayan, ang mga ito ang pinaka-advanced na mga disenyo ng DES at pangunahing coronary stent na itinanim sa buong mundo.
Ang Taxus Elements ay isang karagdagang pag-unlad na may natatanging polymer na idinisenyo upang i-maximize ang maagang paglabas at isang bagong platinum-chromium strut system na nagbibigay ng mga thinner struts at pinahusay na radiopacity. Ang PERSEUS trial 29 ay nagbanggit ng magkatulad na mga resulta sa pagitan ng Element at Taxus Express nang hanggang 12 buwan. Gayunpaman, ang mga pagsubok na naghahambing ng yew element sa iba pang pangalawang henerasyong DES ay kulang.
Ang zotarolimus-eluting stent (ZES) Endeavor ay nakabatay sa isang mas malakas na cobalt-chromium stent platform na may mas mataas na flexibility at mas maliit na stent strut size. Ang Zotarolimus ay isang sirolimus analog na may katulad na immunosuppressive effect ngunit pinahusay na lipophilicity upang mapahusay ang vessel wall localization. Gumagamit ang ZES ng isang novel phosphorylcholine polymer coating na idinisenyo upang i-maximize ang pamamaga ng biocompat na bahagi na idinisenyo. , na sinusundan ng arterial repair.Pagkatapos ng unang ENDEAVOR trial, ang kasunod na ENDEAVOR III trial ay inihambing ang ZES sa SES, na nagpakita ng mas malaking late lumen loss at ISR ngunit mas kaunting major adverse cardiovascular events (MACE) kaysa SES .30 Ang ENDEAVOR IV trial, na inihambing ang ZES sa PES, gayunpaman, muling natagpuan ang isang mas mataas na saklaw ng ISR3 ng grupo ng STAMI, ngunit mas mababa ang saklaw ng ISR3 ng pangkat, ngunit mas mababa ang saklaw ng ISR3 ng pangkat, ngunit mas mababa ang saklaw ng ISR3 ng pangkat. , nabigo ang pagsubok na PROTECT na magpakita ng pagkakaiba sa mga rate ng ST sa pagitan ng Endeavor at Cypher stent.32
Ang Endeavor Resolute ay isang pinahusay na bersyon ng Endeavour stent na may bagong three-layer polymer. Ang Resolute with Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) ay nagpakita ng hindi kababaan ng Resolute system sa mga tuntunin ng kamatayan at pagkabigo ng target na lesyon.33,34
Ang Everolimus, isang derivative ng sirolimus, ay isa ring cell cycle inhibitor na ginagamit sa pagbuo ng Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) EES. Ang pagsubok ng SPIRIT 35-37 ay nagpakita ng pinahusay na pagganap at nabawasan ang MACE kasama ang Xience V kumpara sa PES, habang ang EXCELLENT na pagsubok ay nagpakita na ang EES ay hindi nawawala sa mga huling bahagi ng 1 buwang mga kaganapan at walang pagkawala ng SES sa huling mga buwan ng EES. .38 Sa wakas, ang Xience stent ay nagpakita ng mga pakinabang sa BMS sa setting ng ST-segment elevation myocardial infarction (MI).39
Ang mga EPC ay isang subset ng mga circulating cell na kasangkot sa vascular homeostasis at pag-aayos ng endothelial. Ang pagpapahusay ng mga EPC sa lugar ng pinsala sa vascular ay magsusulong ng maagang muling endothelialization, na posibleng mabawasan ang panganib ng ST.EPC biology sa unang pagtatangka sa larangan ng disenyo ng stent ay ang CD34 antibody-coated na EPC na nababalutan ng Hemanding stent, sa pamamagitan ng pagpapahusay nito ng binding EPC endstent, sa pamamagitan nito othelialization. Bagama't nakapagpapatibay ang mga unang pag-aaral, itinuturo ng kamakailang ebidensya ang mataas na rate ng TVR.40
Isinasaalang-alang ang mga potensyal na nakapipinsalang epekto ng polymer-induced delayed healing, na nauugnay sa panganib ng ST, ang bioabsorbable polymers ay nag-aalok ng mga benepisyo ng DES, na iniiwasan ang matagal nang pag-aalala tungkol sa polymer persistence.Sa ngayon, ang iba't ibang bioabsorbable system ay naaprubahan na (eg Nobori at Biomatrix, biolimus eluting stentESS, ang kanilang mga resulta ng pangmatagalang stentES, Synergy ng panitikan. 41
Ang mga bioabsorbable na materyales ay may teoretikal na bentahe ng unang pagbibigay ng mekanikal na suporta kapag ang elastic recoil ay isinasaalang-alang at binabawasan ang mga pangmatagalang panganib na nauugnay sa mga umiiral na metal struts. Ang mga bagong teknolohiya ay humantong sa pagbuo ng lactic acid-based polymers (poly-l-lactic acid [PLLA]), ngunit maraming mga stent system ang nasa pagbuo, bagama't ang pagtukoy ng pagsubok sa ABSORB ay nananatiling perpektong pagbabalanse sa pagitan ng mga gamot at kaligtasan. at efficacy ng everolimus-eluting PLLA stents.43 Ang pangalawang henerasyong Absorb stent revision ay isang pagpapabuti kumpara sa naunang isa na may magandang 2-taong follow-up.44 Ang patuloy na pagsubok ng ABSORB II, ang unang randomized na pagsubok na naghahambing ng Absorb stent sa Xience Prime stent, ay dapat magbigay ng karagdagang data, at ang pinakamainam na setting na magagamit para sa mga resulta ng coronary45, ang pinakamainam na resulta ay ang pag-asa sa mga resulta ng kaligtasan, at ang pinakamainam na resulta ng coronary45. s kailangan upang mas mahusay na linawin.
Ang trombosis sa parehong BMS at DES ay may mahinang klinikal na kinalabasan. Sa isang rehistro ng mga pasyente na tumatanggap ng DES implantation, 47 24% ng mga kaso ng ST ay nagresulta sa kamatayan, 60% mula sa hindi nakamamatay na MI, at 7% mula sa hindi matatag na angina. Ang PCI sa emergency na ST ay karaniwang suboptimal, na may pag-ulit sa 12% ng mga kaso.48
Ang Advanced ST ay may potensyal na masamang resulta sa klinikal. Sa BASKET-LATE na pag-aaral, 6 hanggang 18 buwan pagkatapos ng stent placement, ang mga rate ng cardiac mortality at non-fatal MI ay mas mataas sa DES group kaysa sa BMS group (4.9% at 1.3%, ayon sa pagkakabanggit).20 Isang meta-analysis ng siyam na pagsubok, kung saan ang mga PES na 4 na mga pagsubok ay iniulat, kung saan 5, na randomized na mga pagsubok ang PES, 61S na mga taon, kung saan 5, PES na 61 na mga pasyente. Ang pag-follow-up, SES (0.6% vs 0%, p=0.025) at PES (0.7%)) ay nadagdagan ang saklaw ng napakahuli na ST kumpara sa BMS ng 0.2%, p=0.028).49 Sa kaibahan, sa isang meta-analysis kabilang ang 5,108 mga pasyente, 21 isang 60% na kamag-anak na pagtaas sa pagkamatay o MI ay iniulat sa SEp=0.0. 5% hindi makabuluhang pagtaas (Follow-up 9 buwan hanggang 3 taon).
Maraming mga rehistro, randomized na pagsubok, at meta-analyses ang nag-imbestiga sa kaugnay na panganib ng ST pagkatapos ng BMS at DES implantation at nag-ulat ng magkasalungat na resulta. Sa isang rehistro ng 6,906 na pasyente na tumatanggap ng BMS o DES, walang pagkakaiba sa mga klinikal na kinalabasan o ST rate sa loob ng 1-taong follow-up.48 Sa isa pang rehistro ng 146% na patuloy na pag-follow-up ng mga pasyente.48 Sa isa pang rehistro ng 6,906 na pasyente na tumanggap ng BMS o DES, walang mga pagkakaiba sa mga klinikal na resulta o mga rate ng ST sa loob ng 1-taong pag-follow-up.48 Sa isa pang rehistro ng 146% na patuloy na mga pasyente ay natagpuan. /year kumpara sa BMS.49 Ang isang meta-analysis ng mga pagsubok na naghahambing ng SES o PES sa BMS ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng mortality at MI na may unang-generation DES kumpara sa BMS, 21 at isa pang meta-analysis ng 4,545 na mga pasyente na randomized sa SES o Walang pagkakaiba sa saklaw ng ST sa pagitan ng PES at BMS sa 4 na taon na nagpakita ng mas mataas na panganib ng mga pasyente sa 50 na pag-aaral ng ST sa 4 na taon ng muling pag-aaral. -generation DES pagkatapos ng pagtigil ng DAPT.51
Dahil sa magkasalungat na ebidensya, maraming pinagsama-samang pag-aaral at meta-analyses na magkasama ang nagpasiya na ang unang henerasyong DES at BMS ay hindi naiiba nang malaki sa panganib ng kamatayan o MI, ngunit ang SES at PES ay nagkaroon ng mas mataas na panganib ng napaka-advanced na ST kumpara sa BMS.Upang suriin ang Ebidensiyang magagamit, ang US Food and Drug Administration (FDA) ay nagtalaga ng isang ekspertong panel53 na naglabas ng pahayag na kumikilala na ang unang henerasyong DES ay epektibo para sa mga indication na nasa label at na ang panganib ng napaka-advance na ST ay maliit ngunit maliit.Malaking pagtaas.Bilang resulta, inirerekomenda ng FDA at ng asosasyon na palawigin ang panahon ng DAPT hanggang 1 taon, bagama't kakaunti ang data upang suportahan ang claim na ito.
Gaya ng nabanggit kanina, ang pangalawang henerasyong DES na may mga advanced na tampok sa disenyo ay binuo. Ang mga CoCr-EES ay sumailalim sa pinakamalawak na klinikal na pag-aaral. Sa isang meta-analysis ni Baber et al, 54 kasama ang 17,101 na mga pasyente, ang CoCr-EES ay makabuluhang nabawasan ang tiyak/malamang na ST at MI kumpara sa PES, SES, at ZES pagkatapos ng 21,7 buwan na pagsusuri ng Palm. 75 mga pasyente na ang CoCr-EES ay nagkaroon ng makabuluhang mas mababang maaga, huli, 1- at 2-taon na tiyak na ST kumpara sa iba pang pinagsama-samang DES.55 Ang mga real-world na pag-aaral ay nagpakita ng pagbawas sa ST risk sa CoCr-EES kumpara sa unang henerasyong DES.56
Ang Re-ZES ay inihambing sa CoCr-EES sa RESOLUTE-AC at TWENTE na mga pagsubok.33,57 Walang makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng dami ng namamatay, myocardial infarction, o tiyak na ST sa pagitan ng dalawang stent.
Sa isang network meta-analysis ng 50,844 mga pasyente kabilang ang 49 RCTs, ang 58CoCr-EES ay nauugnay sa isang makabuluhang mas mababang saklaw ng tiyak na ST kaysa sa BMS, isang resulta na hindi naobserbahan sa ibang DES;ang pagbawas ay hindi lamang sa Makabuluhang maaga at sa 30 araw (odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) at gayundin sa 1 taon (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) at 2 taon (OR 0.35 CI , 0.67% na may Z, 0.67%). Ang ES, CoCr-EES ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng ST sa 1 taon.
Ang maagang ST ay nauugnay sa iba't ibang mga kadahilanan. Ang pinagbabatayan na morpolohiya ng plaka at bigat ng thrombus ay lumilitaw na nakakaimpluwensya sa mga resulta pagkatapos ng PCI;59 Mas malalim na strut penetration dahil sa necrotic core (NC) prolapse, medial tears sa stent length, secondary dissection na may natitirang margin, o makabuluhang margin narrowing Optimal stenting, incomplete apposition, at incomplete expansion60 Ang regimen ng paggamot na may mga antiplatelet na gamot ay hindi gaanong nakakaapekto sa insidente ng maagang ST at subacute na pagsubok ng ST sa panahon ng Random na ST: ang insidente ng ST at subacute na Random. tes ay magkatulad (<1%).61 Kaya, ang maagang ST ay lumilitaw na pangunahing nauugnay sa pinagbabatayan na mga therapeutic lesion at surgical factor.
Ngayon, ang partikular na pagtutuon ay nasa huli/napakahuli na ST. Kung ang pamamaraan at teknikal na mga salik ay lumilitaw na may malaking papel sa pagbuo ng talamak at subacute na ST, ang mekanismo ng naantala na mga kaganapan sa thrombotic ay lumilitaw na mas kumplikado. , ang mga variable na pamamaraan, tulad ng maliit na laki ng daluyan, bifurcations, polyvascular disease, calcification, kabuuang occlusion, mahabang stent, ay lumilitaw na nauugnay sa panganib ng advanced ST.62,63 Ang hindi sapat na tugon sa antiplatelet therapy ay isang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa advanced na DES thrombosis 51 . Ang tugon na ito ay maaaring dahil sa hindi pagsunod ng pasyente, underdosing na antas ng droga, mga epekto ng mga epekto ng genetic na epekto sa antas ng mga gamot, pag-ubos ng dosis, mga epekto ng mga gamot na may kaugnayan sa gamot. dogrel resistance), at upregulation ng iba pang mga platelet activation pathways. Ang in-stent neoatherosclerosis ay itinuturing na isang mahalagang mekanismo ng late stent failure, kabilang ang late ST64 (seksyon na "In-stent neoatherosclerosis"). Ang buo na endothelium ay naghihiwalay sa thrombosed vessel wall at stent struts mula sa daloy ng dugo at naglalabas ng mga antithrombotic na substansiya at naglalabas ng mga antithrombotic na substansiya. drug-eluting platform na may differential effect sa endothelial healing at function, na may panganib ng late thrombosis.65 Patolohiyang pag-aaral ay nagmumungkahi na ang matibay na polymer ng unang-generation DES ay maaaring mag-ambag sa talamak na pamamaga, talamak na fibrin deposition, mahinang endothelial healing, at isang bunga ng mas mataas na panganib ng trombosis.3 Late hypersensitivity sa DES na nagdudulot ng post-morning na mekanismo ay lumilitaw na nagpapakita ng isang post-morning na mekanismo ng late na post-mortem. pagpapalawak ng aneurysm sa stent segment na may mga lokal na reaksyon ng hypersensitivity na binubuo ng T lymphocytes at eosinophils;ang mga natuklasang ito ay maaaring sumasalamin sa impluwensya ng mga nonerodible polymers.67 Ang stent malapposition ay maaaring dahil sa suboptimal na pagpapalawak ng stent o mangyari mga buwan pagkatapos ng PCI. Bagama't ang procedural malapposition ay isang risk factor para sa acute at subacute ST, ang clinical significance ng acquired stent malapposition ay maaaring depende sa agresibong arterial remodeling o dulot ng droga, ngunit ito ay naantala sa klinikal na pagpapagaling6.
Ang mga proteksiyon na epekto ng pangalawang henerasyong DES ay maaaring magsama ng mas mabilis at buo na endothelialization, pati na rin ang mga pagkakaiba sa stent alloy at structure, strut thickness, polymer properties, at antiproliferative na uri ng gamot, dosis, at kinetics.
Kaugnay ng CoCr-EES, ang manipis na (81 µm) cobalt-chromium stent struts, antithrombotic fluoropolymers, low polymer, at drug loading ay maaaring mag-ambag sa mas mababang saklaw ng ST. Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang thrombosis at platelet deposition ng fluoropolymer-coated stents ay makabuluhang mas mababa kaysa sa iba pang mga katangian ng DE. s karagdagang pag-aaral.
Pinapabuti ng coronary stents ang surgical success rate ng coronary intervention kumpara sa tradisyunal na percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), na may mga mekanikal na komplikasyon (vascular occlusion, dissection, atbp.) at mataas na restenosis rate (hanggang 40%–50% ng mga kaso).Sa huling bahagi ng 1990s, halos 70% ng mga PCI ang isinagawa gamit ang BMS implantation.70
Gayunpaman, sa kabila ng mga pag-unlad sa teknolohiya, mga diskarte, at mga medikal na paggamot, ang panganib ng restenosis pagkatapos ng BMS implantation ay humigit-kumulang 20%, na may >40% sa mga partikular na subgroup.71 Sa pangkalahatan, ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang restenosis pagkatapos ng BMS implantation, katulad ng naobserbahan sa conventional PTCA, ay tumataas sa 3-6 na buwan at nalulutas pagkatapos ng 1 taon.
Higit na binabawasan ng DES ang saklaw ng ISR,73 bagaman ang pagbabawas na ito ay nakasalalay sa angiography at klinikal na setting. Ang polymer coating sa DES ay naglalabas ng mga anti-inflammatory at anti-proliferative agents, pinipigilan ang pagbuo ng neointima, at inaantala ang proseso ng pag-aayos ng vascular sa loob ng ilang buwan hanggang taon.74 Ang patuloy na paglaki ng neointimal sa panahon ng pangmatagalang pag-follow-up, isang pag-aaral na kilala bilang "pag-follow-up sa panahon ng pag-aaral ng DES".75
Ang pinsala sa vascular sa panahon ng PCI ay nagdudulot ng masalimuot na proseso ng pamamaga at pagkumpuni sa medyo maikling panahon (linggo hanggang buwan), na humahantong sa endothelialization at neointimal coverage. Ayon sa histopathological observation, ang neointimal hyperplasia (BMS at DES) pagkatapos ng stent implantation ay pangunahing binubuo ng proliferative smooth muscle cells sa isang extracellular matrix na mayaman sa proteoglycan.70.
Kaya, ang neointimal hyperplasia ay kumakatawan sa isang proseso ng pag-aayos na kinasasangkutan ng coagulation at inflammatory factor pati na rin ang mga cell na nag-uudyok sa makinis na paglaganap ng selula ng kalamnan at extracellular matrix formation. Kaagad pagkatapos ng PCI, ang mga platelet at fibrin ay nagdeposito sa pader ng sisidlan at nagre-recruit ng mga leukocytes sa pamamagitan ng isang serye ng mga cell adhesion molecule. Ang mga rolling leukocytes ay nakakabit sa pagitan ng mga leukocyte11CDu1b1t interaksyon sa pagitan ng mga leukocyte sa pagitan ng Mac1b1/CDu1. 8) at platelet glycoprotein Ibα 53 o fibrinogen na nakagapos sa platelet glycoprotein IIb/IIIa.76,77
Ayon sa umuusbong na data, ang bone marrow-derived progenitor cells ay kasangkot sa mga vascular response at repair process. Ang pagpapakilos ng mga EPC mula sa bone marrow patungo sa peripheral blood ay nagtataguyod ng endothelial regeneration at postnatal neovascularization. Lumilitaw na ang bone marrow smooth muscle progenitor cells (SMPC) ay lumilipat sa dating lugar ng vascular injury, na humahantong sa neointimal na mga cell, na humahantong sa neointimal na mga cell, na humahantong sa neointimal na populasyon. Mga EPC;ang mga karagdagang pag-aaral ay nagpakita na ang CD34 surface antigen ay aktwal na kinikilala ang undifferentiated bone marrow stem cell na may kakayahang mag-iba sa mga EPC at SMPC. Ang transdifferentiation ng CD34-positive na mga cell sa EPC o SMPC lineage ay depende sa lokal na kapaligiran;Ang mga kondisyon ng ischemic ay nag-uudyok ng pagkita ng kaibahan patungo sa EPC phenotype upang isulong ang re-endothelialization, habang ang mga nagpapaalab na kondisyon ay nag-uudyok ng pagkita ng kaibahan patungo sa SMPC phenotype upang i-promote ang neointimal proliferation.79
Ang diyabetis ay nagpapataas ng panganib ng ISR ng 30%–50% pagkatapos ng BMS implantation,80 at ang mas mataas na insidente ng restenosis sa mga pasyenteng may diabetes kumpara sa mga nondiabetic na pasyente ay nanatili din sa panahon ng DES. Ang mga mekanismong pinagbabatayan ng obserbasyong ito ay malamang na multifactorial, na kinasasangkutan ng systemic (hal., variability sa inflammatory response) at anatomical na mga salik ng sakit na independyente (hal., atbp.) sk ng ISR.70
Ang diameter ng sisidlan at haba ng lesyon ay nakapag-iisa na nakaapekto sa saklaw ng ISR, na may mas maliit na diameter/mas mahahabang sugat na makabuluhang tumataas ang mga rate ng restenosis kumpara sa mas malaking diameter/mas maiikling lesyon.71
Ang unang henerasyong stent platform ay nagpakita ng mas makapal na stent struts at mas mataas na ISR rate kumpara sa pangalawang henerasyong stent platform na may thinner struts.
Bilang karagdagan, ang saklaw ng restenosis ay nauugnay sa haba ng stent, na may mga haba ng stent> 35 mm halos dalawang beses kaysa sa mga <20 mm. Ang panghuling stent na minimum na diameter ng lumen ay gumaganap din ng isang mahalagang papel: ang isang mas maliit na panghuling minimum na diameter ng lumen ay hinulaan ang isang makabuluhang pagtaas ng panganib ng restenosis.81,82
Ayon sa kaugalian, ang intimal hyperplasia kasunod ng BMS implantation ay itinuturing na stable, na may maagang peak sa pagitan ng 6 na buwan at 1 taon, na sinusundan ng isang late quiescent period. Nauna nang iniulat ang isang maagang peak ng intimal growth, na sinusundan ng intimal regression na may lumen enlargement ilang taon pagkatapos ng stent implantation; 71 gayunpaman, ang smooth muscle cell maturation at ang mga pagbabago ay may mga posibleng pagbabago sa extrantimal negression8 na mekanismo sa extrantimal negression na mekanismo3 bilang ang mga posibleng pagbabago ng extrantimal na mekanismo ng matrix. , ang mga pag-aaral na may mas mahabang pangmatagalang follow-up ay nagpakita ng isang triphasic na tugon pagkatapos ng paglalagay ng BMS, na may maagang restenosis, intermediate regression, at late lumen restenosis.84
Sa panahon ng DES, ang huling paglaki ng neointimal ay unang ipinakita kasunod ng pagtatanim ng SES o PES sa mga modelo ng hayop.85 Maraming pag-aaral sa IVUS ang nagpakita ng maagang paghina ng intimal growth na sinusundan ng late catch-up sa paglipas ng panahon pagkatapos ng SES o PES implantation, posibleng dahil sa isang patuloy na proseso ng pamamaga.86
Sa kabila ng "katatagan" na tradisyonal na iniuugnay sa ISR, humigit-kumulang isang-katlo ng mga pasyente ng BMS ISR ang nagkakaroon ng ACS.4
Mayroong dumaraming ebidensya na ang talamak na pamamaga at/o kakulangan sa endothelial ay nag-uudyok ng advanced na neoatherosclerosis sa loob ng BMS at DES (pangunahin ang unang henerasyong DES), na maaaring isang mahalagang mekanismo para sa advanced na ISR o advanced na ST.Inoue et al.87 ay nag-ulat ng mga histological na natuklasan mula sa mga sample ng autopsy kasunod ng pagtatanim ng Palmaz-Schatz coronary stent, na nagmumungkahi na ang peri-stent na pamamaga ay maaaring magpabilis ng mga bagong indolent na pagbabago sa atherosclerotic sa loob ng stent. Ang iba pang mga pag-aaral10 ay nagpakita na ang restenotic tissue sa loob ng BMS, higit sa 5 taon, ay binubuo ng bagong umuusbong na atherosclerosis na pamamaga, na mayroon o walang;ang mga sample mula sa mga kaso ng ACS ay nagpapakita ng mga tipikal na vulnerable na plaque sa mga katutubong coronary arteries Histological morphology ng block na may foamy macrophage at cholesterol crystals. Dagdag pa rito, kapag inihambing ang BMS at DES, isang makabuluhang pagkakaiba sa oras ng pagbuo ng bagong atherosclerosis ay nabanggit.11,12 Ang pinakamaagang pagbabago sa atherosclerotic sa foamy macrophage infiltration ay nagsimula na ang BMS2 na paglusot sa parehong buwan pagkatapos ng paglusot ng SEMS2 ay nagsimula ang paglusot ng BMS2. taon na ang lumipas at nanatiling isang pambihirang paghahanap hanggang 4 na taon. Higit pa rito, ang DES stenting para sa hindi matatag na mga sugat tulad ng thin-cap fibroatherosclerosis (TCFA) o intimal rupture ay may mas maikling oras sa pag-unlad kumpara sa BMS. Kaya, ang neoatherosclerosis ay lumilitaw na mas karaniwan at nangyayari nang mas maaga sa unang henerasyong DES kaysa sa BMS, na posibleng dahil sa pathogenesis.
Ang epekto ng pangalawang henerasyong DES o DES sa pag-unlad ay nananatiling pag-aaralan;bagaman ang ilang umiiral na mga obserbasyon ng pangalawang henerasyong DESs88 ay nagmumungkahi ng mas kaunting pamamaga, ang insidente ng neoatherosclerosis ay katulad ng sa unang henerasyon, ngunit ang karagdagang pananaliksik ay kailangan pa rin.