Kasalukuyang hindi pinagana ang Javascript sa iyong browser.Ang ilang mga tampok ng website na ito ay hindi gagana kung ang JavaScript ay hindi pinagana.
Magrehistro gamit ang iyong mga partikular na detalye at ang partikular na gamot ng interes, at tutugmain namin ang impormasyong ibibigay mo sa mga artikulo sa aming malawak na database at mag-email sa iyo kaagad ng isang PDF na kopya.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Summary : Drug Stents na pinahiran ng mga metal na limitasyon (DES) interbensyon.Gayunpaman, habang ang pagpapakilala ng pangalawang henerasyong DES ay lumilitaw na nabawasan ang hindi pangkaraniwang bagay na ito kumpara sa unang henerasyong DES, ang mga makabuluhang alalahanin ay nananatili tungkol sa mga posibleng huli na komplikasyon ng stent implantation tulad ng stent thrombosis (ST) at stent resection, stenosis (SSI).Ang ST ay isang potensyal na sakuna na kaganapan na lubos na nabawasan ng na-optimize na stent implantation, mga bagong disenyo ng stent, at dual antiplatelet therapy.Ang eksaktong mekanismo na nagpapaliwanag ng paglitaw nito ay nasa ilalim ng pagsisiyasat, at sa katunayan maraming mga kadahilanan ang may pananagutan.Ang ISR sa BMS ay dating itinuturing na isang steady state na may maagang peak ng intimal hyperplasia (sa 6 na buwan) na sinusundan ng isang regression period na higit sa 1 taon.Sa kabaligtaran, parehong klinikal at histological na pag-aaral ng DES ay nagpakita ng katibayan ng patuloy na paglaki ng neointimal sa isang mahabang follow-up na panahon, isang phenomenon na kilala bilang "late catch-up" phenomenon.Ang paniwala na ang ISR ay isang medyo benign na klinikal na kondisyon ay pinabulaanan kamakailan ng ebidensya na ang mga pasyenteng may ISR ay maaaring magkaroon ng mga talamak na coronary syndrome.Ang intracoronary imaging ay isang invasive technique upang matukoy ang mga stented atherosclerotic plaque at mga palatandaan ng paggaling ng vessel pagkatapos ng stenting, at kadalasang ginagamit upang kumpletuhin ang diagnostic coronary angiography at magsagawa ng mga interventional procedure.Ang intracoronary optical coherence tomography ay kasalukuyang itinuturing na pinaka advanced na modality ng imaging. nagbibigay ito, kumpara sa intravascular ultrasound, ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa> 10 beses), na nagpapahintulot sa detalyadong paglalarawan ng mababaw na istraktura ng pader ng sisidlan. nagbibigay ito, kumpara sa intravascular ultrasound, ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa> 10 beses), na nagpapahintulot sa detalyadong paglalarawan ng mababaw na istraktura ng pader ng sisidlan. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что поляться поверхностную структуру стенки сосуда. nagbibigay ito, kumpara sa intravascular ultrasound, ng isang mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa> 10 beses), na nagbibigay-daan sa isang detalyadong paglalarawan ng istraktura sa ibabaw ng pader ng sisidlan.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征许详细表征好的管征与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管管少。Kung ikukumpara sa intravascular ultrasound, nagbibigay ito ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa 10 beses), na nagbibigay-daan sa isang detalyadong paglalarawan ng istraktura ng ibabaw ng pader ng sisidlan.Ang mga pag-aaral sa imaging sa vivo na naaayon sa mga natuklasan sa histological ay nagmumungkahi na ang talamak na pamamaga at/o endothelial dysfunction ay maaaring magdulot ng advanced na neoatherosclerosis sa HMS at DES.Kaya, ang neoatherosclerosis ay naging pangunahing pinaghihinalaan sa pathogenesis ng late stent failure.Mga pangunahing salita: coronary stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis.
Ang stented percutaneous coronary intervention (PCI) ay ang pinakamalawak na ginagamit na pamamaraan para sa paggamot ng symptomatic coronary artery disease, at ang pamamaraan ay patuloy na nagbabago.1 Bagama't pinapaliit ng drug eluting stent (DES) ang mga limitasyon ng uncoated stent (UES), ang mga huling komplikasyon gaya ng stent thrombosis (ST) at in stent restenosis (ISR) ay maaaring mangyari sa pagtatanim ng stent, at mananatili ang mga seryosong alalahanin.2-5
Kung ang ST ay isang potensyal na sakuna na kaganapan, ang pagtanggap na ang ISR ay isang medyo benign na sakit ay hinamon kamakailan ng ebidensya para sa acute coronary syndrome (ACS) sa mga pasyenteng may ISR.apat
Sa ngayon, ang intracoronary optical coherence tomography (OCT)6-9 ay itinuturing na isang state-of-the-art na imaging modality na nag-aalok ng mas mahusay na resolution kaysa sa intravascular ultrasound (IVUS).Sa vivo imaging studies10-12 na naaayon sa histological findings ay nagpapakita ng "bagong" vascular response mechanism pagkatapos ng stent implantation na may de novo na "neoatherosclerosis" sa loob ng BMS at DES.
Noong 1964 inilarawan nina Charles Theodore Dotter at Melvin P. Judkins ang unang angioplasty.Noong 1978, ginawa ni Andreas Grunzig ang unang balloon angioplasty (ang lumang conventional balloon angioplasty);ito ay isang rebolusyonaryong paggamot, ngunit mayroon din itong mga disadvantages ng talamak na pagsasara ng vascular at restenosis.13 Ito ay humantong sa pagkatuklas ng mga coronary stent: Na-install nina Puel at Sigwart ang unang coronary stent noong 1986, na nagbibigay ng stent upang maiwasan ang talamak na pagsasara ng daluyan at late systolic retraction.14 Bagama't pinigilan ng mga paunang stent na ito ang biglang pagsasara ng sisidlan, nagdulot sila ng matinding pinsala at pamamaga ng endothelial.Kamakailan lamang, dalawang landmark na pag-aaral, ang Belgian-Dutch Stent Study 15 at ang Stent Restenosis Study 16, ay nagtaguyod ng kaligtasan ng dual antiplatelet therapy (DAPT) stenting at/o naaangkop na mga paraan ng pag-deploy.17,18 Kasunod ng mga pagsubok na ito, ang bilang ng mga PCI na gumanap ay tumaas nang malaki.
Gayunpaman, ang problema ng iatrogenic in-stent neointima hyperplasia pagkatapos ng paglalagay ng BMS ay mabilis na natukoy, na nagreresulta sa ISR sa 20-30% ng mga ginagamot na sugat.Ipinakilala ang DES19 noong 2001 upang mabawasan ang pangangailangan para sa restenosis at muling operasyon.Ang DES ay nagpapataas ng kumpiyansa ng mga cardiologist sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa paggamot ng dumaraming bilang ng mga kumplikadong sugat na dating itinuturing na magagamot sa coronary artery bypass grafting.Noong 2005, 80–90% ng lahat ng PCI ay sinamahan ng DES.
Ang lahat ay may mga kakulangan nito, at mula noong 2005 ang mga alalahanin tungkol sa kaligtasan ng "unang henerasyon" na DES ay tumaas, ang mga bagong henerasyong stent tulad ng 20,21 ay binuo at ipinakilala.22 Simula noon, ang mga pagsisikap na mapabuti ang pagganap ng mga stent ay mabilis na lumago, at ang mga kapana-panabik na bagong teknolohiya ay patuloy na natuklasan at mabilis na dinala sa merkado.
Ang BMS ay isang pinong wire mesh tube.Pagkatapos ng unang karanasan sa Wall mount, Gianturco-Roubin mount at Palmaz-Schatz mount, maraming iba't ibang BMS ang magagamit na ngayon.
Tatlong magkakaibang disenyo ang magagamit: serpentine, tubular mesh at slotted tube.Ang mga disenyo ng coil ay binubuo ng mga metal na wire o strips na bumubuo ng isang bilog na hugis ng coil;sa mga tubular mesh na disenyo, ang wire na pinagsama-sama sa isang mesh ay bumubuo ng isang tubo;ang mga slotted na disenyo ay binubuo ng mga metal tube na laser cut.Nag-iiba-iba ang mga device na ito sa komposisyon (stainless steel, nichrome, cobalt chrome), disenyo (iba't ibang hugis at lapad ng spacer, diameter at haba, lakas ng radial, radiopacity), at mga sistema ng paghahatid (self-expanding o balloon-expandable).
Bilang isang panuntunan, ang bagong BMS ay binubuo ng isang cobalt-chromium alloy, na nagreresulta sa mga thinner struts, pinahusay na pagganap sa pagmamaneho at napanatili ang mekanikal na lakas.
Binubuo ang mga ito ng isang metal stent platform (karaniwan ay hindi kinakalawang na asero) at pinahiran ng polymer na naglalabas ng mga anti-proliferative at/o anti-inflammatory therapeutic agents.
Ang Sirolimus (kilala rin bilang rapamycin) ay orihinal na binuo bilang isang ahente ng antifungal.Ang mekanismo ng pagkilos nito ay nauugnay sa pagharang sa pag-unlad ng cell cycle sa pamamagitan ng pagharang sa paglipat mula sa yugto ng G1 hanggang sa yugto ng S at pagpigil sa pagbuo ng neointima.Noong 2001, ang karanasan ng "unang tao" sa SES ay nagpakita ng mga magagandang resulta, na humahantong sa pagbuo ng Cypher stent.23 Ang malalaking pagsubok ay nagpakita ng pagiging epektibo nito sa pagpigil sa IR.24
Ang Paclitaxel ay orihinal na inaprubahan para sa paggamot ng ovarian cancer, ngunit ang mga makapangyarihang cytostatic na katangian nito-ang gamot ay nagpapatatag ng mga microtubule sa panahon ng mitosis, nagiging sanhi ng pag-aresto sa cell cycle, at pinipigilan ang neointimal formation-ginagawa itong isang tambalan para sa Taxus Express PES.Ang mga pagsubok sa TAXUS V at VI ay nagpakita ng pangmatagalang bisa ng PES sa high-risk complex coronary heart disease.25,26 Ang kasunod na TAXUS Liberté ay nagtatampok ng hindi kinakalawang na asero na plataporma para sa kadalian ng paghahatid.
Ang malakas na ebidensya mula sa dalawang sistematikong pagsusuri at meta-analyses ay nagmumungkahi na ang SES ay may kalamangan sa PES dahil sa mas mababang rate ng IVR at target vessel revascularization (TVA), pati na rin ang isang trend patungo sa pagtaas ng acute myocardial infarction (AMI) sa PES cohort.27.28
Ang mga pangalawang henerasyong device ay nagpababa ng kapal ng shaft, pinahusay na flexibility/deliverability, pinahusay na polymer biocompatibility/mga profile sa clearance ng droga, at superior reendothelialization kinetics.Sa kasalukuyang pagsasanay, ito ang mga pinaka-advanced na disenyo ng DES at mga pangunahing coronary stent na itinanim sa buong mundo.
Ang Taxus Elements ay nagpapatuloy ng isang hakbang gamit ang isang natatanging polymer na idinisenyo para sa maximum na maagang paglabas at isang bagong platinum-chromium spacer system na nagbibigay ng mas manipis na mga spacer at tumaas na radiopacity.Ang pag-aaral ng PERSEUS 29 ay nagtala ng magkatulad na mga resulta sa pagitan ng Element at Taxus Express nang hanggang 12 buwan.Gayunpaman, walang sapat na pagsubok na naghahambing ng mga elemento ng yew sa iba pang pangalawang henerasyong DES.
Ang Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) ay batay sa isang mas malakas na platform ng cobalt-chromium stent na may mas mataas na flexibility at mas maliit na stent strut.Ang Zotarolimus ay isang sirolimus analogue na may katulad na immunosuppressive effect, ngunit may tumaas na lipophilicity upang mapabuti ang localization sa vessel wall.Gumagamit ang ZES ng bagong phosphorylcholine polymer coating na idinisenyo upang i-maximize ang biocompatibility at mabawasan ang pamamaga.Karamihan sa mga gamot ay nahuhugasan sa unang bahagi ng pinsala, na sinusundan ng arterial repair.Pagkatapos ng unang pagsubok ng ENDEAVOR, ang kasunod na pagsubok ng ENDEAVOR III ay inihambing ang ZES sa SES, na nagpakita ng mas mataas na late lumen loss at HR ngunit mas kaunting seryosong adverse cardiovascular events (MACEs) kaysa sa SES.30 Ang ENDEAVOR IV na pag-aaral na naghahambing ng ZES sa PES ay muling natagpuan ang isang mas mataas na saklaw ng SIS ngunit isang mas mababang saklaw ng MI, marahil dahil sa napakakaraniwang ST sa pangkat ng ZES.31 Gayunpaman, nabigo ang pag-aaral ng PROTECT na magpakita ng pagkakaiba sa dalas ng ST sa pagitan ng Endeavor at Cypher stent.32
Ang Endeavor Resolute ay isang pinahusay na bersyon ng Endeavor stent na may bagong three-layer polymer.Ang mas bagong Resolute Integrity (minsan ay tinutukoy bilang ikatlong henerasyong DES) ay nakabatay sa isang bagong platform na may mas mataas na kakayahan sa paghahatid (ang Integrity BMS platform) at isang bago, mas biocompatible na three-layer polymer na maaaring sugpuin ang unang nagpapasiklab na tugon at mag-elute ng higit pa sa gamot sa susunod na 60 araw.Ang isang pagsubok na naghahambing ng Resolute sa Xience V (everolimus eluting stent [EES]) ay nagpakita na ang Resolute system ay pantay na epektibo sa mga tuntunin ng mortality at target lesion failure.33.34
Ang Everolimus, isang sirolimus derivative, ay isa ring cell cycle inhibitor na ginagamit sa pagbuo ng EES Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform).Ang pagsubok ng SPIRIT 35-37 ay nagpakita ng mga pinabuting resulta at nabawasan ang MACE kasama si Xience V kumpara sa PES, habang ang EXCELLENT na pagsubok ay nagpakita na ang EES ay kasinghusay ng SES sa pagsugpo sa late loss sa 9 na buwan at mga klinikal na kaganapan sa 12 buwan.38 Sa wakas, ang Xience stent ay ipinakita na mas mataas sa BMS sa setting ng ST elevation myocardial infarction (MI).39
Ang mga EPC ay isang subset ng mga nagpapalipat-lipat na selula na kasangkot sa vascular homeostasis at pag-aayos ng endothelial.Ang tumaas na EPC sa lugar ng pinsala sa vascular ay magsusulong ng maagang muling pag-endothelialization, na posibleng mabawasan ang panganib ng ST.Ang unang pagpasok ng EPC Biology sa disenyo ng stent ay ang Genous stent, na pinahiran ng mga anti-CD34 antibodies, na may kakayahang magbigkis ng mga nagpapalipat-lipat na EPC sa pamamagitan ng mga hematopoietic marker nito upang mapahusay ang muling pag-endothelialization.Bagama't nakapagpapatibay ang mga paunang pag-aaral, ang mga kamakailang ebidensya ay tumutukoy sa mataas na mga rate ng TVR.40
Dahil sa mga potensyal na nakakapinsalang epekto ng polymer-induced delayed healing na nauugnay sa ST risk, ang bioresorbable polymers ay nag-aalok ng mga benepisyo ng DES sa pamamagitan ng pag-iwas sa matagal nang alalahanin tungkol sa polymer persistence.Sa ngayon, naaprubahan na ang iba't ibang bioresorbable system (hal., Nobori at Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ngunit limitado ang literatura na sumusuporta sa kanilang pangmatagalang resulta.41
Ang mga bioabsorbable na materyales ay may teoretikal na bentahe ng pagbibigay ng mekanikal na suporta sa simula kapag ang elastic recoil ay isinasaalang-alang at binabawasan ang mga pangmatagalang panganib na nauugnay sa mga umiiral na metal struts.Ang mga bagong teknolohiya ay humantong sa pagbuo ng mga lactic acid polymers (poly-l-lactic acid [PLLA]), ngunit maraming mga stent system ang nasa pagbuo, bagaman ang paghahanap ng perpektong balanse sa pagitan ng drug elution at degradation kinetics ay nananatiling isang hamon.Ang pag-aaral ng ABSORB ay nagpakita ng kaligtasan at bisa ng everolimus-coated PLLA stent.43 Ang rebisyon ng ikalawang henerasyon na Absorb stent ay mas mahusay kaysa sa nauna na may magandang 2-taong follow-up.44 Ang kasalukuyang pag-aaral ng ABSORB II, ang unang randomized na pagsubok na naghahambing ng Absorb stent sa Xience Prime stent, ay dapat magbigay ng karagdagang data, at ang unang magagamit na mga resulta ay nangangako.45 Gayunpaman, ang mga perpektong kondisyon, pinakamainam na pamamaraan ng pagtatanim, at profile ng kaligtasan sa coronary artery disease ay kailangang linawin.
Ang trombosis sa parehong BMS at DES ay may masamang klinikal na kinalabasan.Sa isang rehistro ng mga pasyente na itinanim ng DES, 47 24% ng mga kaso ng ST ay nagresulta sa kamatayan, 60% sa hindi nakamamatay na MI, at 7% sa hindi matatag na angina.Ang PCI para sa kagyat na ST ay karaniwang suboptimal, na may pag-ulit sa 12% ng mga kaso.48
Ang pinalawig na ST ay may potensyal na masamang klinikal na resulta.Sa pag-aaral ng BASKET-LATE, 6-18 na buwan pagkatapos ng paglalagay ng stent, ang mga rate ng cardiac mortality at non-fatal MI ay mas mataas sa DES group kaysa sa SMP group (4.9% at 1.3%, ayon sa pagkakabanggit).20 Isang meta-analysis ng siyam na pag-aaral kung saan 5261 na mga pasyente ang na-randomize sa SES, PES, o BMS ay nagpakita na pagkatapos ng 4 na taon ng pag-follow-up, SES (0.6% kumpara sa 0%, p = 0.025) at PES (0.7%) ) ay tumaas ang saklaw ng napakahuli na ST kumpara sa BMS ng 0.2%, p = .49 Sa kaibahan, sa isang meta-analysis kasama ang 5108 mga pasyente, 21 isang 60% na kamag-anak na pagtaas sa dami ng namamatay o MI ay naiulat sa SES kumpara sa BMS (p = 0.03), habang ang PES ay nauugnay sa isang hindi makabuluhang pagtaas ng 15% (tingnan - hanggang 9 na buwan hanggang 3 taon).
Maraming mga rehistro, randomized na pagsubok, at meta-analysis ang napagmasdan ang relatibong panganib ng ST pagkatapos ng BMS at DES implantation at nag-ulat ng magkasalungat na resulta.Sa isang rehistro ng 6906 mga pasyente na ginagamot sa BMS o DES, walang mga pagkakaiba sa mga klinikal na resulta o mga rate ng ST sa 1 taon ng pag-follow-up.48 Sa isa pang rehistro ng 8146 na mga pasyente, ang panganib ng patuloy na labis na ST ay natagpuan na 0.6% bawat taon kumpara sa BMS.49 Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral na naghahambing ng SES o PES sa mga SMP ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng mortalidad at MI na may unang henerasyong DES kumpara sa mga SMP, 21 at isa pang meta-analysis ng 4545 na mga pasyente na randomized sa SES o ST sa pagitan ng PES at BMS sa 4 na taon ng pag-follow-up.50 Ang iba pang mga pag-aaral sa totoong mundo ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng progresibong ST at MI sa mga pasyente na ginagamot sa unang henerasyong DES pagkatapos ihinto ang DAPT.51
Dahil sa magkasalungat na data, maraming pinagsama-samang pagsusuri at meta-analyses ang sama-samang nagpasiya na ang DES at unang henerasyong SGM ay hindi gaanong naiiba sa panganib ng kamatayan o MI, ngunit ang SES at PES ay nagkaroon ng mas mataas na panganib ng napakakaraniwang ST kumpara sa SGM.Upang suriin ang magagamit na ebidensya, ang US Food and Drug Administration (FDA) ay nagtalaga ng isang ekspertong panel53 na naglabas ng isang pahayag na kinikilala na ang unang henerasyong DES ay epektibo bilang may label at na ang panganib ng napaka-advance na mga yugto ng ST ay maliit, ngunit hindi malaki., Malaking pagtaas.Bilang resulta, inirerekomenda ng FDA at asosasyon na palawigin ang panahon ng DAPT hanggang 1 taon, bagama't kakaunti ang ebidensya na sumusuporta sa claim na ito.
Tulad ng nabanggit kanina, ang pangalawang henerasyong DES ay binuo na may pinahusay na mga tampok sa disenyo.Ang CoCr-EES ay sumailalim sa pinakamalawak na klinikal na pananaliksik.Sa isang meta-analysis ni Baber et al.54 sa 17,101 na pasyente, ang CoCr-EES ay makabuluhang nabawasan ang tiyak/malamang na ST at MI kumpara sa PES, SES, at ZES sa 21 buwan.Sa wakas, ipinakita ng Palmerini et al sa isang meta-analysis ng 16,775 na mga pasyente na ang CoCr-EES ay may makabuluhang mas mababang maaga, huli, 1- at 2-taong tinukoy na ST kumpara sa iba pang naka-pool na DES.55 Ang mga pag-aaral sa totoong buhay ay nagpakita ng pagbawas sa panganib ng ST sa CoCr-EES kumpara sa unang henerasyong DES.56
Ang Re-ZES ay inihambing sa CoCr-EES sa RESOLUTE-AC at TWENTE na pag-aaral.33,57 Walang makabuluhang pagkakaiba sa dami ng namamatay, myocardial infarction, o tinukoy na ST segment sa pagitan ng dalawang stent.
Sa isang network meta-analysis ng 50,844 na mga pasyente, kabilang ang 49 RCTs, 58 CoCr-EES ay nauugnay sa isang makabuluhang mas mababang saklaw ng tinukoy na ST kaysa sa BMS, isang paghahanap na hindi nakikita sa ibang DES;ang pagbaba ay hindi lamang sa "makabuluhang maaga" at pagkatapos ng 30 araw (58).odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) at sa 1 taon (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) at 2 taon (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69).Kung ikukumpara sa PES, SES, at ZES, ang CoCr-EES ay nauugnay sa mas mababang ST rate sa 1 taon.
Ang maagang ST ay nauugnay sa iba't ibang mga kadahilanan. Ang nakapailalim na plaque morphology at thrombus burden ay tila nakakaimpluwensya sa kinalabasan pagkatapos ng PCI;59 mas malalim na struts penetration sa pamamagitan ng necrotic core (NC) prolapse, mahabang medial tear sa loob ng stent, suboptimal stenting na may natitirang mga dissection sa gilid o makabuluhang edge stenosis, incomplete apposition, at incomplete expansion of the implanted does not subplatitic. malakas na nakakaimpluwensya sa saklaw ng maagang ST: sa isang randomized na pagsubok na naghahambing ng mga BMS sa DES, ang mga rate ng talamak at subacute na ST sa panahon ng DAPT ay magkapareho (<1%).61 Kaya, ang maagang ST ay tila pangunahing nauugnay sa pinagbabatayan na ginagamot na mga sugat at sa mga salik na pamamaraan. Ang nakapailalim na plaque morphology at thrombus burden ay tila nakakaimpluwensya sa kinalabasan pagkatapos ng PCI;59 mas malalim na struts penetration sa pamamagitan ng necrotic core (NC) prolapse, mahabang medial tear sa loob ng stent, suboptimal stenting na may natitirang edge dissections o makabuluhang edge stenosis, incomplete apposition, at incomplete expansion of the implanted does not subplatitic. malakas na nakakaimpluwensya sa saklaw ng maagang ST: sa isang randomized na pagsubok na naghahambing ng mga BMS sa DES, ang mga rate ng talamak at subacute na ST sa panahon ng DAPT ay magkapareho (<1%) .61 Kaya, ang maagang ST ay tila pangunahing nauugnay sa pinagbabatayan na ginagamot na mga sugat at sa mga salik na pamamaraan. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 болбока тралуця пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остальмитор значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увелным расширением имплантированного стента может увесикичичреть увеликичить6. им антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исиранюч, MS щованисл астота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в п сермуч в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Ang pinagbabatayan na plaque morphology at thrombosis ay lumilitaw na nakakaimpluwensya sa kinalabasan pagkatapos ng PCI;59 mas malalim na strut penetration dahil sa necrotic nucleus (NC) prolapse, mahabang medial tear sa loob ng stent, suboptimal stenting na may natitirang marginal delaminations o makabuluhang marginal stenosis, incomplete apposition at incomplete expansion ng isang implanted na stent ay maaaring tumaas ang makabuluhang epekto ng STrapeutic stent6 na hindi nagbabago nang malaki. nakakaapekto sa saklaw ng maagang ST: sa isang randomized na pagsubok na naghahambing ng BMS at DES, ang saklaw ng talamak at subacute ST sa panahon ng DAPT ay pareho (<1%) .61 Kaya, ang maagang ST ay lumilitaw na pangunahing nauugnay sa pinagbabatayan na ginagamot na mga sugat at mga salik sa pamamaraan.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导淴的曮架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完简全年血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随早期st和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病在的治疗病变和。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 繖窮次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 次 的 的 的 支架 、 不 完全 并置和 并置和 不血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ： 在 项 比较 比较 des bms ， pt 中中亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Ang pinagbabatayan na plaque morphology at thrombosis ay lumilitaw na nakakaimpluwensya sa mga resulta pagkatapos ng PCI;59 Mas malalim na strut penetration dahil sa necrotic nucleus (NC) prolapse, medial ruptures sa stent length, secondary dissection na may natitirang margin, o makabuluhang margin narrowing Optimal stenting, incomplete apposition, at incomplete expansion60 Antiplatelet regimen ay walang makabuluhang epekto sa maagang ST incidence at subcute ng DAP sa panahon ng pagsubok ng STMS at subcute ng DAPS.ay pangunahing nauugnay sa pinagbabatayan na mga therapeutic lesyon at surgical factor.
Ngayon, ang focus ay sa late/very late ST.Habang ang pamamaraan at teknikal na mga kadahilanan ay tila may malaking papel sa pagbuo ng talamak at subacute na ST, ang mekanismo ng naantala na mga kaganapan sa thrombotic ay lumilitaw na mas kumplikado.Iminungkahi na ang ilang partikular na katangian ng pasyente ay maaaring mga risk factor para sa progresibo at napaka-advance na ST: diabetes mellitus, ACS sa oras ng paunang operasyon, pagkabigo sa bato, katandaan, nabawasan ang ejection fraction, mga pangunahing adverse cardiac na kaganapan sa loob ng 30 araw ng paunang operasyon.Para sa BMS at DES, lumilitaw na nauugnay sa panganib ng progresibong ST ang mga variable na pamamaraan tulad ng maliit na laki ng sisidlan, bifurcations, multivascular disease, calcification, kumpletong occlusion, mahabang stent.62,63 Ang mahinang tugon sa antiplatelet therapy ay isang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa progresibong DES thrombosis 51 .Ang tugon na ito ay maaaring dahil sa hindi pagsunod ng pasyente, underdosing, pakikipag-ugnayan sa droga, mga komorbididad na nakakaapekto sa pagtugon sa gamot, receptor-level genetic polymorphism (lalo na sa clopidogrel resistance), at pag-activate ng iba pang mga pathway para sa platelet activation.Ang stent neoatherosclerosis ay itinuturing na isang mahalagang mekanismo para sa late stent failure, kabilang ang late ST64 (seksyon na "Stent Neoatherosclerosis").Ang buo na endothelium ay naghihiwalay sa thrombosed vessel wall at stent posts mula sa daluyan ng dugo at nagtatago ng mga antithrombotic at vasodilatory substance.Inilalantad ng DES ang vessel wall sa mga anti-proliferative na gamot at isang drug-release platform, na may iba't ibang epekto sa healing at endothelial function, na may panganib ng late thrombosis.65 Ang mga pathological na pag-aaral ay nagpakita na ang malakas na unang henerasyong DES polymers ay maaaring mag-ambag sa talamak na pamamaga, talamak na pag-deposito ng fibrin, mahinang endothelial healing, at dahil dito ay tumaas ang panganib ng trombosis.3 Ang late hypersensitivity sa DES ay lumilitaw na isa pang mekanismo na humahantong sa ST.Virmani et al.[66] nag-ulat ng mga natuklasan sa postmortem pagkatapos ng ST na nagpapakita ng pagpapalawak ng aneurysm sa stent segment na may mga lokal na reaksyon ng hypersensitivity na binubuo ng T-lymphocytes at eosinophils;ang mga natuklasan na ito ay maaaring sumasalamin sa impluwensya ng hindi masisirang polimer.67 Ang stent misfit ay maaaring dahil sa suboptimal na pagpapalawak ng stent o mangyari ilang buwan pagkatapos ng PCI.Bagaman ang procedural malapposition ay isang risk factor para sa acute at subacute ST, ang klinikal na kahalagahan ng nakuhang stent malapposition ay maaaring depende sa agresibong arterial remodeling o drug-induced delayed healing, ngunit ang klinikal na kaugnayan nito ay kontrobersyal.68
Maaaring kabilang sa mga proteksiyon na epekto ng pangalawang henerasyong DES ang mas mabilis at mas buo na endothelialization, pati na rin ang mga pagkakaiba sa stent alloy at structure, strut thickness, polymer properties, at antiproliferative na uri ng gamot, dosis, at kinetics.
Kung ikukumpara sa CoCr-EES, ang manipis (81 µm) cobalt-chromium stent scaffolds, antithrombotic fluoropolymers, mababang polymer content, at pag-load ng gamot ay maaaring mag-ambag sa mas mababang ST rate.Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang thrombosis at platelet deposition ay makabuluhang mas mababa sa fluoropolymer-coated stent kaysa sa uncoated stent.69 Kung ang ibang pangalawang henerasyong DES ay may katulad na mga katangian ay nararapat sa karagdagang pag-aaral.
Ang mga coronary stent ay nagpapabuti sa tagumpay ng operasyon ng mga coronary intervention kumpara sa tradisyunal na percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), na may mga mekanikal na komplikasyon (vascular occlusion, dissection, atbp.) at isang mataas na rate ng restenoses (hanggang sa 40–50% ng mga kaso).Sa pagtatapos ng 1990s, halos 70% ng mga PCI ay ginanap na may BGM implantation.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险物物的风险约中中中文生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSGayunpaman, sa kabila ng mga pag-unlad sa teknolohiya, mga diskarte, at paggamot, ang panganib ng restenosis kasunod ng pagtatanim ng BMS ay humigit-kumulang 20%, na may mga rate na lampas sa 40% sa ilang mga subgroup.71 Sa pangkalahatan, ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang restenosis pagkatapos ng BMS implantation, katulad ng nakikita sa conventional PTCA, ay tumataas sa 3-6 na buwan at nalulutas sa 1 taon.72
Ang DES ay higit na binabawasan ang mga rate ng ISR,73 bagaman ang pagbawas na ito ay angiographically at clinically dependent.Ang DES polymer coating ay naglalabas ng mga anti-inflammatory at anti-proliferative agent, pinipigilan ang pagbuo ng neointima, at inaantala ang pag-aayos ng vascular sa mga buwan o taon.74 Sa mga klinikal at histological na pag-aaral, ang patuloy na paglaki ng neointima ay naobserbahan sa mahabang panahon ng pag-follow-up pagkatapos ng DES implantation, isang phenomenon na kilala bilang "late catch-up" 75.
Ang pinsala sa vascular sa panahon ng PCI ay nag-uudyok ng isang kumplikadong proseso ng pamamaga at pag-aayos sa loob ng medyo maikling panahon (linggo hanggang buwan), na nagreresulta sa endothelialization at neointimal coverage.Ayon sa mga obserbasyon sa histopathological, ang neointimal hyperplasia (HMS at DES) pagkatapos ng stent implantation ay pangunahing binubuo ng proliferative smooth muscle cells sa isang proteoglycan-rich extracellular matrix.70
Kaya, ang neointimal hyperplasia ay isang proseso ng pag-aayos na kinasasangkutan ng mga kadahilanan ng coagulation at pamamaga, pati na rin ang mga cell na nag-uudyok sa paglaganap ng makinis na selula ng kalamnan at pagbuo ng extracellular matrix.Kaagad pagkatapos ng PCI, ang mga platelet at fibrin ay idineposito sa dingding ng sisidlan at umaakit ng mga leukocyte sa pamamagitan ng isang serye ng mga molekula ng pagdikit ng cell.Ang mga rolling leukocytes ay nakakabit sa mga nakakabit na platelet sa pamamagitan ng interaksyon sa pagitan ng leukocyte integrin Mac-1 (CD11b/CD18) at platelet glycoprotein Ibα 53 o fibrinogen na nauugnay sa platelet glycoprotein IIb/IIIa.76.77
Ayon sa bagong data, ang bone marrow progenitor cells ay kasangkot sa mga reaksyon ng vascular at mga proseso ng pagkumpuni.Ang pagpapakilos ng EPC mula sa bone marrow hanggang sa peripheral na dugo ay nagtataguyod ng endothelial regeneration at postnatal neovascularization.Lumilitaw na ang bone marrow smooth muscle progenitor cells (SMPCs) ay lumilipat sa lugar ng pinsala sa vascular, na nagreresulta sa neointimal proliferation.78 Noong nakaraan, ang mga cell na positibo sa CD34 ay itinuturing na isang nakapirming populasyon ng mga EPC, ipinakita ng mga karagdagang pag-aaral na ang CD34 na pang-ibabaw na antigen ay talagang kinikilala ang hindi nakikilalang mga cell ng bone marrow na may kakayahang mag-iba sa mga EPC at PBMC.Ang transdifferentiation ng CD34-positive na mga cell sa isang EPC o SMPC lineage ay nakasalalay sa lokal na kapaligiran;Ang mga kondisyon ng ischemic ay nag-uudyok ng pagkakaiba-iba patungo sa EPC phenotype, na nagtataguyod ng reendothelialization, habang ang mga nagpapaalab na kondisyon ay nag-udyok sa pagkita ng kaibahan patungo sa SMPC phenotype, na nagtataguyod ng neointimal na paglaganap.79
Ang diabetes ay nagdaragdag ng panganib ng ISR ng 30-50% pagkatapos ng BMS implantation, at ang mas mataas na rate ng restenosis sa diabetic kumpara sa mga non-diabetic na pasyente ay nanatili din sa panahon ng DES.Ang mga mekanismong pinagbabatayan ng pagmamasid na ito ay malamang na multifactorial, kabilang ang systemic (hal., pagkakaiba-iba sa inflammatory response) at anatomical (hal., mas maliliit na vessel, mas mahabang sugat, nagkakalat na sakit, atbp.), na nakapag-iisa na nagpapataas ng panganib ng ISR.70
Ang diameter ng daluyan at haba ng lesyon ay nakapag-iisa na nakakaapekto sa mga rate ng ISR, na may mas maliit na diameter/mas mahahabang lesyon na makabuluhang tumataas ang mga rate ng restenosis kumpara sa mas malaking diameter/mas maiikling lesyon.71
Ang mga platform ng stent sa unang henerasyon ay nagpakita ng mas makapal na mga stent strut at mas mataas na mga ISR kumpara sa mga platform ng stent ng pangalawang henerasyon na may mas manipis na mga strut.
Bukod dito, ang insidente ng restenosis ay nauugnay sa haba ng stent, halos dumoble para sa haba ng stent>35 mm kumpara sa mga <20 mm. Bukod dito, ang saklaw ng restenosis ay nauugnay sa haba ng stent, halos dumoble para sa haba ng stent>35 mm kumpara sa mga <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению <с дмлиной стента Bilang karagdagan, ang rate ng restenosis ay nauugnay sa haba ng stent, halos dumoble sa haba ng stent >35 mm kumpara sa haba ng stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Bilang karagdagan, ang dalas ng restenosis ay nakasalalay sa haba ng stent: ang haba ng stent >35 mm ay halos dalawang beses kaysa sa stent <20 mm.Ang panghuling minimum na diameter ng lumen ng stent ay gumaganap din ng isang mahalagang papel: ang isang mas maliit na huling minimum na diameter ng lumen ay hinulaang isang makabuluhang pagtaas ng panganib ng restenosis.81.82
Ayon sa kaugalian, ang intimal hyperplasia pagkatapos ng BMS implantation ay itinuturing na stable, na may maagang peak sa pagitan ng 6 na buwan at 1 taon na sinusundan ng late dormant period.Isang maagang peak ng intimal growth na sinusundan ng intimal regression na may lumen enlargement ilang taon pagkatapos na naiulat ang stent implantation;Ang pagkahinog ng makinis na mga selula ng kalamnan at mga pagbabago sa extracellular matrix ay iminungkahi bilang posibleng mga mekanismo para sa late neointima regression.83 Gayunpaman, ang mga pangmatagalang follow-up na pag-aaral ay nagpakita ng isang triphasic na tugon pagkatapos ng paglalagay ng BMS na may maagang restenosis, intermediate regression, at late luminal restenosis.84
Sa panahon ng DES, ang huling paglaki ng neointimal ay unang ipinakita pagkatapos ng pagtatanim ng SES o PES sa mga modelo ng hayop.85 Maraming pag-aaral sa IVUS ang nagpakita ng maagang pagpapahina ng intimal growth na sinusundan ng late catching up sa paglipas ng panahon pagkatapos ng SES o RPE implantation, posibleng dahil sa isang patuloy na proseso ng pamamaga.86
Sa kabila ng "katatagan" na tradisyonal na iniuugnay sa ISR, humigit-kumulang isang katlo ng mga pasyente na may BMS ISR ang nagkakaroon ng ACS.apat
Mayroong dumaraming ebidensya na ang talamak na pamamaga at/o kakulangan sa endothelial ay nag-uudyok ng progresibong neoatherosclerosis sa HCM at DES (pangunahin ang unang henerasyong DES), na maaaring isang mahalagang mekanismo para sa pagbuo ng progresibong IR o progresibong ST.Inoue et al [87] ay nag-ulat ng mga natuklasan sa histological autopsy pagkatapos ng pagtatanim ng Palmaz-Schatz coronary stent, na nagmumungkahi na ang pamamaga sa paligid ng stent ay maaaring mag-udyok ng mga bagong indolent atherosclerotic na pagbabago sa loob ng stent.Ang ibang mga pag-aaral10 ay nagpakita na ang restenotic tissue sa loob ng 5-taong CGM ay binubuo ng kamakailang pagsisimula ng atherosclerosis na may o walang peritoneal na pamamaga;ang mga specimen mula sa mga kaso ng ACS ay nagpapakita ng mga tipikal na vulnerable na plake sa mga katutubong coronary arteries Histological block morphology na may mabula na macrophage at mga kristal na kolesterol.Bilang karagdagan, kapag inihambing ang BMS at DES, isang makabuluhang pagkakaiba sa oras sa pagbuo ng bagong atherosclerosis ay nabanggit.11,12 Ang pinakaunang atherosclerotic na pagbabago sa foamy macrophage infiltration ay nagsimula 4 na buwan pagkatapos ng SES implantation, habang ang parehong mga pagbabago sa CGM lesions ay naganap pagkatapos ng 2 taon at nanatiling isang bihirang paghahanap hanggang 4 na taon.Bilang karagdagan, ang DES stenting para sa hindi matatag na mga sugat tulad ng manipis na tegmental fibroatherosclerosis (TCFA) o intimal rupture ay may mas maikling oras sa pag-unlad kumpara sa BMS.Kaya, ang neoatherosclerosis ay lumilitaw na mas karaniwan at nangyayari nang mas maaga sa unang henerasyong DES kaysa sa BMS, posibleng dahil sa ibang pathogenesis.
Ang epekto ng ikalawang henerasyong DES o DES sa pag-unlad ay nananatiling tuklasin;bagaman ang ilang umiiral na mga obserbasyon ng ikalawang henerasyon ng DES88 ay nagmumungkahi ng mas kaunting pamamaga, ang saklaw ng neoatherosclerosis ay katulad kumpara sa unang henerasyon, ngunit kailangan pa rin ng karagdagang pag-aaral.