Javascript şu anda tarayıcınızda devre dışı. Bu web sitesinin bazı özellikleri, javascript devre dışı bırakıldığında çalışmayacaktır.
Özel bilgileriniz ve ilgilendiğiniz özel ilaçla kaydolun ve sağladığınız bilgileri kapsamlı veri tabanımızdaki makalelerle eşleştirelim ve size hemen bir PDF kopyası e-postayla gönderelim.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiyoloji Bölümü, Poliambulanza Vakıf Hastanesi, Brescia, 2 Kardiyoloji Bölümü, Katolik Roma Kutsal Kalbi Üniversitesi, İtalya Özet: İlaç Salınımlı Stentler (DES), perkütan koroner girişimden sonra çıplak metal stentlerin (BMS) sınırlamalarını en aza indirir. , ikinci nesil DES'in piyasaya sürülmesi, birinci nesil DES'e kıyasla bu fenomeni hafifletmiş gibi görünse de, stent implantasyonunun stent trombozu (ST) ve stent rezeksiyonu gibi olası geç komplikasyonları hakkında ciddi endişeler devam etmektedir.Stenoz (ISR).ST, optimize edilmiş stentleme, yeni stent tasarımları ve ikili antiplatelet tedavi yoluyla önemli ölçüde azaltılmış potansiyel olarak katastrofik bir olaydır. Oluşumunu açıklayan kesin mekanizma araştırılmaktadır ve gerçekten de birden çok faktör sorumludur. BMS'deki ISR'nin daha önce erken bir intimal hiperplazi zirvesi (6 ayda) ve ardından 1 yıldan uzun bir gerileme dönemi ile kararlı bir durum olduğu düşünülüyordu. Buna karşılık, DES'lerin hem klinik hem de histolojik çalışmaları, kalıcı uzun süreli takip sırasında neointimal büyüme, "geç yakalama" fenomeni olarak bilinen bir fenomen. ISR'nin nispeten iyi huylu bir klinik durum olduğu algısı, son zamanlarda ISR'li hastaların akut koroner sendromlar geliştirebileceğine dair kanıtlarla sorgulanmıştır. İntrakoroner görüntüleme, stentli aterosklerotik plakları ve stent sonrası damar iyileşmesinin özelliklerini tanımlayabilen invaziv bir tekniktir;genellikle tanısal koroner anjiyografiyi tamamlamak ve girişimsel prosedürleri yönlendirmek için kullanılır. İntrakoroner optik koherens tomografi şu anda en gelişmiş görüntüleme tekniği olarak kabul edilmektedir. İntravasküler ultrasonla karşılaştırıldığında daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzey yapısının ayrıntılı karakterizasyonuna olanak tanır. Geç stent yetmezliği patogenezinde kleroz birincil şüpheli haline gelmiştir.Anahtar kelimeler: koroner stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz
Stent implantasyonu ile perkütan koroner girişim (PCI), semptomatik koroner arter hastalığının tedavisinde en yaygın kullanılan prosedürdür ve teknik gelişmeye devam etmektedir.1 İlaç salınımlı stentler (DES) çıplak metal stentlerin (BMS'ler) sınırlamalarını en aza indirse de, stent implantasyonu ile stent trombozu (ST) ve stent içi restenoz (ISR) gibi geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir., ciddi endişeler devam ediyor.2-5
ST potansiyel olarak katastrofik bir olaysa, ISR'nin nispeten iyi huylu bir hastalık olduğunun kabulü, son zamanlarda ISR hastalarında akut koroner sendrom (AKS) kanıtı ile sorgulanmıştır.4
Bugün, intrakoroner optik koherens tomografi (OCT)6-9, intravasküler ultrasondan (IVUS) daha iyi çözünürlük sunan güncel en gelişmiş görüntüleme tekniği olarak kabul edilmektedir. Histolojik bulgularla uyumlu in vivo görüntüleme çalışmaları10-12, stent implantasyonundan sonra BMS ve DES içinde de novo "neoateroskleroz" ile birlikte "yeni" bir vasküler yanıt mekanizması göstermektedir.
1964'te Charles Theodore Dotter ve Melvin P Judkins ilk anjiyoplastiyi tanımladılar. 1978'de Andreas Gruntzig ilk balon anjiyoplastiyi (düz eski balon anjiyoplasti) gerçekleştirdi;devrim niteliğinde bir tedaviydi ancak akut damar kapanması ve restenoz gibi dezavantajları vardı.13 Bu, koroner stentlerin keşfini sağladı: Puel ve Sigwart, akut damar kapanmasını ve geç sistolik retraksiyonu önlemek için bir stent sağlayan ilk koroner stenti 1986'da yerleştirdi.14 Bu ilk stentler, damarın aniden kapanmasını önlemesine rağmen, ciddi endotel hasarına ve iltihaplanmaya neden oldu. Daha sonra, iki önemli deneme, Belçika-Hollanda Stent Denemesi 15 ve Stent Resten osis Çalışması 16, ikili antiplatelet tedavi (DAPT) ve/veya uygun yerleştirme teknikleriyle stentlemenin güvenliğini savundu.17,18 Bu denemelerden sonra, gerçekleştirilen PKG sayısında önemli bir artış oldu.
Bununla birlikte, BMS yerleştirilmesini takiben iyatrojenik stent içi neointimal hiperplazi sorunu hızla tanımlandı ve tedavi edilen lezyonların %20-30'unda ISR ile sonuçlandı. –Tüm PCI'lerin %90'ına DES eşlik ediyordu.
Her şeyin sakıncaları var ve 2005'ten beri “birinci nesil” DES'in güvenliği ile ilgili endişeler arttı ve 20,21 gibi yeni nesil stentler geliştirilip piyasaya sürüldü.22 O zamandan beri stent performansını iyileştirme çabaları hızla arttı ve yeni, şaşırtıcı teknolojiler hızla keşfedilmeye ve pazara sunulmaya devam etti.
BMS, gözenekli ince bir tel borudur. "Duvar" montajı, Gianturco-Roubin montajı ve Palmaz-Schatz montajı ile ilk deneyimden sonra, artık birçok farklı BMS mevcuttur.
Üç farklı tasarım mümkündür: bobin, boru şeklinde ağ ve yarıklı boru. Bobin tasarımları, dairesel bir bobin şeklinde şekillendirilmiş metal teller veya şeritler içerir;boru biçimli ağ tasarımları, bir tüp oluşturmak için bir ağ içinde birbirine sarılmış telleri içerir;yarıklı boru tasarımları, lazerle kesilmiş metal borulardan oluşur. Bu cihazlar, bileşim (paslanmaz çelik, nikrom, kobalt krom), yapısal tasarım (farklı payanda desenleri ve genişlikleri, çapları ve uzunlukları, radyal mukavemet, radyoopasite) ve dağıtım sistemleri (kendiliğinden genişleyen veya balonla genişleyen) bakımından farklılık gösterir.
Genel olarak, yeni BMS, bir kobalt-krom alaşımından oluşur; bu, mekanik mukavemeti koruyan, iyileştirilmiş seyrüsefer kabiliyetine sahip daha ince payandalarla sonuçlanır.
Bir metal stent platformundan (genellikle paslanmaz çelik) oluşurlar ve anti-proliferatif ve/veya anti-inflamatuar terapötikleri ayrıştıran bir polimerle kaplanırlar.
Sirolimus (rapamisin olarak da bilinir) başlangıçta bir antifungal ajan olarak tasarlanmıştır. Etki mekanizması, G1 fazından S fazına geçişi bloke ederek ve neointima oluşumunu engelleyerek hücre döngüsü ilerlemesini bloke etmekten kaynaklanır. 2001 yılında, SES ile "insanda ilk" deneyim, Cypher stentinin geliştirilmesine yol açan umut verici sonuçlar gösterdi.23 Büyük denemeler, ISR'yi önlemedeki etkinliğini gösterdi.yirmi dört
Paklitaksel başlangıçta yumurtalık kanseri için onaylanmıştı, ancak güçlü sitostatik özellikleri (ilaç mitoz sırasında mikrotübülleri stabilize eder, hücre döngüsünün durmasına yol açar ve neointimal oluşumu engeller) onu Taxus Express PES için bileşik yapar. TAXUS V ve VI denemeleri, yüksek riskli, karmaşık koroner arter hastalığında PES'in uzun vadeli etkinliğini göstermiştir.25,26 Sonraki TAXUS Liberté, daha kolay uygulama için paslanmaz çelik bir platforma sahipti.
İki sistematik gözden geçirme ve meta-analizden elde edilen kesin kanıtlar, SES'in daha düşük ISR ve hedef damar revaskülarizasyonu (TVR) oranları ve ayrıca PES kohortunda artan akut miyokard enfarktüsü (AMI) eğilimi nedeniyle PES'e göre bir avantaja sahip olduğunu göstermektedir.27,28
İkinci nesil cihazlar azaltılmış payanda kalınlığına, geliştirilmiş esnekliğe/verilebilirliğe, gelişmiş polimer biyouyumluluğu/ilaç elüsyon profillerine ve mükemmel yeniden endotelizasyon kinetiğine sahiptir. Çağdaş uygulamada bunlar, dünya çapında implante edilen en gelişmiş DES tasarımları ve başlıca koroner stentlerdir.
Taxus Elements, erken salınımı en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmış benzersiz bir polimer ve daha ince destekler ve gelişmiş radyopaklık sağlayan yeni bir platin-krom payanda sistemi ile daha da ileri bir gelişmedir. PERSEUS denemesi 29, Element ve Taxus Express arasında 12 aya kadar benzer sonuçlar kaydetti. Ancak porsuk ağacı elementlerini diğer ikinci nesil DES'lerle karşılaştıran denemeler eksik.
Zotarolimus salınımlı stent (ZES) Endeavor, daha yüksek esnekliğe ve daha küçük stent dikme boyutuna sahip daha güçlü bir kobalt-krom stent platformuna dayanır. Zotarolimus, benzer immünosüpresif etkilere sahip ancak damar duvarı lokalizasyonunu geliştirmek için geliştirilmiş lipofilikliğe sahip bir sirolimus analoğudur.ZES, biyouyumluluğu en üst düzeye çıkarmak ve enflamasyonu en aza indirmek için tasarlanmış yeni bir fosforilkolin polimer kaplama kullanır. Çoğu ilaç, ilk yaralanma fazında ayrıştırılır ve bunu arteriyel onarım izler. İlk ENDEAVOR çalışmasından sonra, sonraki ENDEAVOR III çalışması ZES'i SES ile karşılaştırdı; bu, SES'e göre daha fazla geç lümen kaybı ve ISR ancak daha az majör kardiyovasküler olay (MACE) gösterdi.30 ZES ile PES'i karşılaştıran ENDEAVOR IV çalışmasında, yine daha yüksek bir ISR insidansı, ancak ZES grubunda görünüşte çok ilerlemiş ST'den daha düşük bir AMI insidansı bulundu.31 Bununla birlikte, PROTECT çalışması, Endea grupları arasında ST oranları açısından bir fark gösteremedi. vor ve Cypher stentleri.32
Endeavor Resolute, Endeavor stentinin yeni bir üç katmanlı polimer içeren geliştirilmiş bir versiyonudur. Daha yeni Resolute Integrity (bazen üçüncü nesil DES olarak anılır), daha yüksek iletim özelliklerine sahip yeni bir platforma (Integrity BMS platformu) dayanır ve yeni, daha biyouyumlu üç katmanlı polimer, ilk inflamatuar yanıtı baskılayabilir ve sonraki 60 gün içinde ilacın çoğunu uzaklaştırabilir. Resolute ile Xience V'yi (everolimus) karşılaştıran bir çalışma -eluting stent [EES]), ölüm ve hedef lezyon başarısızlığı açısından Resolute sisteminin aşağılık olmadığını göstermiştir.33,34
Bir sirolimus türevi olan Everolimus, aynı zamanda Xience (Multi-link Vision BMS platformu)/Promus (Platinum Chromium platformu) EES'nin geliştirilmesinde kullanılan bir hücre döngüsü inhibitörüdür. SPIRIT denemesi 35-37, Xience V ile PES'e kıyasla performansın arttığını ve MACE'nin azaldığını gösterirken EXCELLENT denemesi, EES'nin 9 ayda geç kaybı ve 12 ayda klinik olayları bastırmada SES'ten aşağı olmadığını gösterdi.38 Son olarak, Xience stenti, ST segmenti yükselmeli miyokard enfarktüsü (MI) durumunda BMS'ye göre avantajlar göstermiştir.39
EPC'ler, vasküler homeostaz ve endotel onarımında yer alan dolaşımdaki hücrelerin bir alt kümesidir. Vasküler yaralanma bölgesinde EPC'lerin geliştirilmesi, erken yeniden endotelizasyonu teşvik ederek, potansiyel olarak ST riskini azaltır. cesaret verici, son kanıtlar yüksek TVR oranlarına işaret ediyor.40
ST riski ile ilişkili olan, polimer kaynaklı gecikmeli iyileşmenin potansiyel olarak zararlı etkileri göz önüne alındığında, biyolojik olarak emilebilir polimerler, polimer kalıcılığıyla ilgili uzun süredir devam eden endişeleri ortadan kaldırarak DES'in faydalarını sunar. Bugüne kadar, farklı biyolojik olarak emilebilir sistemler onaylanmıştır (örn. Nobori ve Biomatrix, biolimus elutes stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ancak bunların uzun vadeli sonuçlarını destekleyen literatür sınırlıdır.41
Biyolojik olarak emilebilir materyaller, elastik geri tepme söz konusu olduğunda başlangıçta mekanik destek sağlama ve mevcut metal payandalarla ilişkili uzun vadeli riskleri azaltma teorik avantajına sahiptir. Yeni teknolojiler, laktik asit bazlı polimerlerin (poli-l-laktik asit [PLLA]) geliştirilmesine yol açmıştır, ancak ilaç elüsyonu ve bozunma kinetiği arasındaki ideal dengeyi belirlemek bir zorluk olmaya devam etse de birçok stent sistemi geliştirilmektedir. ABSORB denemesi, everolimus salan PLLA stentlerin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir.43 İkincisi nesil Absorb stent revizyonu, 2 yıllık iyi bir takiple öncekine göre bir gelişmeydi.44 Absorb stenti Xience Prime stenti ile karşılaştıran ilk randomize çalışma olan devam etmekte olan ABSORB II çalışması daha fazla veri sağlamalıdır ve mevcut ilk sonuçlar ümit vericidir.45 Ancak, koroner lezyonlar için ideal ayar, optimal implantasyon tekniği ve güvenlik profilinin daha iyi açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
Hem BMS'de hem de DES'de trombozun klinik sonuçları kötüdür. DES implantasyonu alan hastaların kayıtlarında,47 ST vakalarının %24'ü ölümle, %60'ı ölümcül olmayan MI'den ve %7'si kararsız anjinadan sonuçlandı. Acil ST'de PCI genellikle yetersizdir ve vakaların %12'sinde nüks vardır.48
İlerlemiş ST'nin potansiyel olarak olumsuz klinik sonuçları vardır.Stent yerleştirilmesinden 6 ila 18 ay sonra BASKET-LATE çalışmasında, kardiyak mortalite ve ölümcül olmayan MI oranları, DES grubunda BMS grubuna göre daha yüksekti (sırasıyla %4,9 ve %1,3).20 5.261 hastanın SES, PES veya BMS'ye randomize edildiği dokuz çalışmanın meta-analizinde, 4 yıllık takipte SES'in (%0,6'ya karşı %0,6) olduğu bildirildi %, p=0,025) ve PES (%0,7) ), BMS'ye kıyasla çok geç ST insidansını %0,2 artırdı, p=0,028).49 Buna karşılık, 5.108 hastayı içeren bir meta-analizde, BMS'ye kıyasla SES ile ölüm veya ME'de 21 %60 relatif artış bildirildi (p=0,03), oysa PES %15 anlamlı olmayan bir artışla ilişkilendirildi (Takip 9 ay) 3 yıla kadar).
Çok sayıda kayıt, randomize çalışma ve meta-analiz, BMS ve DES implantasyonundan sonra ST'nin göreceli riskini araştırmış ve çelişkili sonuçlar bildirmiştir. BMS veya DES alan 6.906 hastanın kayıt defterinde, 1 yıllık takip sırasında klinik sonuçlarda veya ST oranlarında herhangi bir farklılık olmamıştır.48 8.146 hastanın yer aldığı başka bir kayıtta, kalıcı ST fazlalığı riski BMS'ye kıyasla yılda %0,6 olarak bulunmuştur.49 Çalışmaların bir meta-analizi SES veya PES'in BMS ile karşılaştırılması, BMS'ye kıyasla birinci kuşak DES ile mortalite ve MI riskinin arttığını gösterdi, 21 ve SES'e randomize edilen 4.545 hastanın başka bir meta analizi veya 4 yıllık takipte PES ile BMS arasında ST insidansında fark yoktu.50 Diğer gerçek dünya çalışmaları, DAPT kesildikten sonra birinci kuşak DES alan hastalarda ilerlemiş ST ve MI riskinin arttığını göstermiştir.51
Çelişkili kanıtlar göz önüne alındığında, birkaç havuzlanmış analiz ve meta-analiz birlikte, birinci nesil DES ve BMS'nin ölüm veya MI riskinde önemli ölçüde farklılık göstermediğini, ancak SES ve PES'in BMS'ye kıyasla çok ilerlemiş ST riskini artırdığını belirledi.Mevcut Kanıtları gözden geçirmek için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), birinci nesil DES'lerin etiketteki endikasyonlar için etkili olduğunu ve çok ilerlemiş ST riskinin küçük ama küçük olduğunu kabul eden bir bildiri yayınlayan bir uzman paneli53 atadı.Önemli bir artış. Sonuç olarak, FDA ve dernek, bu iddiayı destekleyecek çok az veri olmasına rağmen, DAPT süresinin 1 yıla uzatılmasını önermektedir.
Daha önce bahsedildiği gibi, gelişmiş tasarım özelliklerine sahip ikinci nesil DES geliştirilmiştir. CoCr-EES'ler en kapsamlı klinik çalışmalardan geçmiştir. Baber ve ark.54 tarafından 17.101 hastayı içeren bir meta-analizde, CoCr-EES, 21 ay sonra PES, SES ve ZES'e kıyasla kesin/muhtemel ST ve MI'yi önemli ölçüde azaltmıştır. Son olarak, Palmerini ve arkadaşları 16.775 hastanın yer aldığı bir meta-analizde CoCr-E'nin ES, diğer havuzlanmış DES'lere kıyasla erken, geç, 1 ve 2 yıllık kesin ST'yi önemli ölçüde azalttı.55 Gerçek dünya çalışmaları, birinci nesil DES'e kıyasla CoCr-EES ile ST riskinde azalma olduğunu gösterdi.56
RESOLUTE-AC ve TWENTE çalışmalarında Re-ZES, CoCr-EES ile karşılaştırıldı.33,57 İki stent arasında mortalite, miyokard enfarktüsü veya kesin ST insidansı açısından anlamlı bir fark yoktu.
49 RKÇ'yi58 içeren 50.844 hastanın bir ağ meta-analizinde,58CoCr-EES, BMS'ye göre önemli ölçüde daha düşük kesin ST insidansı ile ilişkilendirilmiştir; bu, diğer DES'lerde gözlenmeyen bir sonuçtur;azalma sadece Erken ve 30 günde (olasılık oranı [OR] 0,21, %95 güven aralığı [CI] 0,11-0,42) ve ayrıca 1 yılda (OR 0,27, %95 GA 0,08-0,74) ve 2 yılda (OR 0,35 , %95 GA 0,17–0,69) Önemli derecedeydi. PES, SES ve ZES, CoCr-EES, 1 yılda daha düşük ST insidansı ile ilişkilendirilmiştir.
Erken ST farklı faktörlerle ilişkilidir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü PKG sonrası sonuçları etkiliyor gibi görünmektedir;59 Nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle daha derin dikme penetrasyonu, stent uzunluklarında medial yırtıklar, rezidüel marjlarla sekonder diseksiyon veya belirgin marj daralması Optimal stentleme, eksik apozisyon ve eksik genişleme60 Antiplatelet ilaçlarla tedavi rejimi erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS ile DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı Benzerdi (<%1).61 Böylece, erken ST birincil olarak altta yatan terapötik lezyonlar ve cerrahi faktörlerle ilişkilidir.
Bugün özellikle geç/çok geç ST'ye odaklanılmaktadır. Akut ve subakut ST gelişiminde prosedürel ve teknik faktörler önemli bir rol oynuyor gibi görünüyorsa, gecikmiş trombotik olayların mekanizması daha karmaşık görünmektedir. Bazı hasta özelliklerinin ilerlemiş ve çok ilerlemiş ST için risk faktörleri olabileceği öne sürülmüştür: diabetes mellitus, ilk cerrahi sırasında AKS, böbrek yetmezliği, ileri yaş, azalmış ejeksiyon fraksiyonu, ilk cerrahiden sonraki 30 gün içinde majör advers kardiyak olaylar. BMS ve DES için, küçük damar boyutu, bi furkasyonlar, polivasküler hastalık, kalsifikasyon, total oklüzyon, uzun stentler, ilerlemiş ST riski ile ilişkili görünmektedir.62,63 Antiplatelet tedaviye yetersiz yanıt, ilerlemiş DES trombozu51 için önemli bir risk faktörüdür. çadır neoateroskleroz, geç ST64 dahil olmak üzere geç stent yetmezliğinin önemli bir mekanizması olarak kabul edilir (bölüm "Stent içi neoateroskleroz"). Bozulmamış endotel, tromboze damar duvarını ve stent payandalarını kan akışından ayırır ve antitrombotik ve vazodilatör maddeler salgılar. DES, damar duvarını antiproliferatif ilaçlara ve endotel iyileşmesi ve işlevi üzerinde farklı etkileri olan ve geç tromboz riski olan ilaç salan bir platforma maruz bırakır.65 Patolojik araştırmalar, birinci nesil DES'in dayanıklı polimerlerinin kronik inflamasyona, kronik fibrin birikimine, zayıf endotelyal iyileşmeye ve bunun sonucunda artan tromboz riskine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.3 DES'e karşı geç aşırı duyarlılık, ST'ye yol açan başka bir mekanizma gibi görünmektedir.bu bulgular aşınmaz polimerlerin etkisini yansıtıyor olabilir.67 Stent uyumsuzluğu, yetersiz stent genişlemesine bağlı olabilir veya PKG'den aylar sonra ortaya çıkabilir. Prosedürel uyumsuzluk akut ve subakut ST için bir risk faktörü olsa da, edinilmiş stent uyumsuzluğunun klinik önemi agresif arteriyel yeniden şekillenmeye veya ilaca bağlı gecikmiş iyileşmeye bağlı olabilir, ancak klinik önemi tartışmalıdır.68
İkinci nesil DES'in koruyucu etkileri, stent alaşımı ve yapısı, dikme kalınlığı, polimer özellikleri ve antiproliferatif ilaç türü, dozu ve kinetiğindeki farklılıkların yanı sıra daha hızlı ve bozulmamış endotelizasyonu içerebilir.
CoCr-EES'ye göre ince (81 µm) kobalt-krom stent payandaları, antitrombotik floropolimerler, düşük polimer ve ilaç yüklemesi, ST insidansının daha düşük olmasına katkıda bulunabilir. Deneysel çalışmalar, floropolimer kaplı stentlerin tromboz ve trombosit birikiminin çıplak metal stentlere göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir.69 Diğer ikinci nesil DES'lerin benzer özelliklere sahip olup olmadığı daha fazla çalışmayı hak ediyor.
Koroner stentler, mekanik komplikasyonları (vasküler oklüzyon, diseksiyon vb.) ve yüksek restenoz oranları (vakaların %40-50'sine kadar) olan geleneksel perkütan translüminal koroner anjiyoplastiye (PTCA) kıyasla koroner girişimlerin cerrahi başarı oranını artırır.1990'ların sonunda, PKG'lerin yaklaşık %70'i BMS implantasyonu ile gerçekleştiriliyordu.70
Bununla birlikte, teknoloji, teknikler ve tıbbi tedavilerdeki ilerlemelere rağmen, BMS implantasyonundan sonra restenoz riski yaklaşık %20'dir ve belirli alt gruplarda >%40'tır.71 Genel olarak klinik araştırmalar, BMS implantasyonundan sonra restenozun, geleneksel PTCA'da gözlenene benzer şekilde, 3-6 ayda zirveye ulaştığını ve 1 yıl sonra düzeldiğini göstermiştir.72
DES, ISR insidansını daha da azaltır73, ancak bu azalma anjiyografiye ve klinik ortama bağlıdır. DES üzerindeki polimer kaplama, anti-enflamatuar ve anti-proliferatif ajanlar salar, neointima oluşumunu engeller ve vasküler onarım sürecini aylar ila yıllarca geciktirir.74 Klinik ve histolojik çalışmalarda "geç yakalama" olarak bilinen bir fenomen olan DES implantasyonundan sonra uzun süreli takip sırasında kalıcı neointimal büyüme gözlenmiştir.75
PKG sırasında vasküler yaralanma, nispeten kısa bir süre içinde (haftalar ila aylar) karmaşık bir iltihaplanma ve onarım süreci oluşturarak endotelizasyona ve neointimal kapsamaya yol açar. Histopatolojik gözlemlere göre, stent implantasyonundan sonraki neointimal hiperplazi (BMS ve DES) esas olarak proteoglikan açısından zengin bir hücre dışı matriste proliferatif düz kas hücrelerinden oluşuyordu.70
Bu nedenle, neointimal hiperplazi, pıhtılaşma ve enflamatuar faktörlerin yanı sıra düz kas hücresi çoğalmasını ve hücre dışı matris oluşumunu indükleyen hücreleri içeren bir onarım sürecini temsil eder. PCI'den hemen sonra, trombositler ve fibrin damar duvarında birikir ve bir dizi hücre adezyon molekülü yoluyla lökositleri toplar. Yuvarlanan lökositler, lökosit integrin Mac-1 (CD11b/CD18) ve trombosit glikoprotein Ibα 5 arasındaki etkileşim yoluyla yapışık trombositlere bağlanır. 3 veya trombosit glikoprotein IIb/IIIa'ya bağlı fibrinojen.76,77
Ortaya çıkan verilere göre, kemik iliği kaynaklı progenitör hücreler, vasküler tepkiler ve onarım süreçlerinde rol oynar. EPC'lerin kemik iliğinden periferik kana mobilizasyonu, endotel rejenerasyonunu ve doğum sonrası neovaskülarizasyonu destekler. Görünüşe göre kemik iliği düz kas progenitör hücreleri (SMPC), vasküler yaralanma bölgesine göç ederek neointimal proliferasyona yol açar.78 Önceden, CD34-pozitif hücreler, sabit bir EPC popülasyonu olarak kabul ediliyordu;daha ileri çalışmalar, CD34 yüzey antijeninin aslında EPC'lere ve SMPC'lere farklılaşma yeteneği ile farklılaşmamış kemik iliği kök hücrelerini tanıdığını göstermiştir. CD34-pozitif hücrelerin EPC veya SMPC soyuna transdiferansiasyonu, yerel ortama bağlıdır;iskemik koşullar, yeniden endotelizasyonu teşvik etmek için EPC fenotipine doğru farklılaşmaya neden olurken, enflamatuar koşullar, neointimal proliferasyonu desteklemek için SMPC fenotipine doğru farklılaşmaya neden olur.79
Diyabet, BMS implantasyonundan sonra ISR riskini %30-%50 oranında artırır80 ve diyabetik hastalarda diyabetik olmayan hastalara kıyasla daha yüksek restenoz insidansı da DES döneminde de devam etmiştir. Bu gözlemin altında yatan mekanizmalar, bağımsız olarak artan sistemik (örneğin, inflamatuar yanıttaki değişkenlik) ve anatomik (örneğin, daha küçük çaplı damarlar, daha uzun lezyonlar, yaygın hastalık, vb.) faktörleri içeren muhtemelen çok faktörlüdür.70
Damar çapı ve lezyon uzunluğu, ISR insidansını bağımsız olarak etkiledi; daha küçük çaplı/uzun lezyonlar, daha büyük çaplı/kısa lezyonlara kıyasla restenoz oranlarını önemli ölçüde artırdı.71
Birinci nesil stent platformları, daha ince desteklere sahip ikinci nesil stent platformlarına kıyasla daha kalın stent destekleri ve daha yüksek ISR oranları gösterdi.
Ek olarak, restenoz insidansı stent uzunluğuyla ilişkiliydi ve stent uzunlukları >35 mm, <20 mm'den neredeyse iki kat daha uzundu. Nihai stentin minimum lümen çapı da önemli bir rol oynadı: daha küçük bir nihai minimum lümen çapı, restenoz riskini önemli ölçüde artırdı.81,82
Geleneksel olarak, BMS implantasyonunu takiben intimal hiperplazi, 6 ay ile 1 yıl arasında erken bir tepe noktası ve ardından geç bir sakin dönem ile stabil olarak kabul edilir. İntimal büyümenin erken bir zirvesi daha önce rapor edilmiş, ardından stent implantasyonundan birkaç yıl sonra lümen genişlemesi ile intimal gerileme kaydedilmiştir;71 düz kas hücresi olgunlaşması ve hücre dışı matristeki değişiklikler, geç neointimal gerileme için olası mekanizmalar olarak öne sürülmüştür.83 Ancak, daha uzun süreli takip içeren çalışmalar, erken restenoz, ara regresyon ve geç lümen restenozu ile BMS yerleştirilmesinden sonra trifazik yanıt.84
DES çağında, hayvan modellerinde SES veya PES implantasyonundan sonra ilk olarak geç neointimal büyüme gösterildi.85 Çeşitli IVUS çalışmaları, intimal büyümede erken bir zayıflama olduğunu ve ardından SES veya PES implantasyonundan sonra muhtemelen devam eden bir inflamatuar süreç nedeniyle geç bir toparlanma olduğunu göstermiştir.86
Geleneksel olarak ISR'ye atfedilen "stabiliteye" rağmen, BMS ISR hastalarının yaklaşık üçte biri ACS geliştirir.4
Kronik inflamasyonun ve/veya endotelyal yetmezliğin, ileri ISR ​​veya ileri ST için önemli bir mekanizma olabilecek BMS ve DES (esas olarak birinci nesil DES) içinde ileri neoaterosklerozu indüklediğine dair artan kanıtlar vardır. Inoue ve ark.87, Palmaz-Schatz koroner stentlerinin implantasyonunu takiben otopsi örneklerinden alınan histolojik bulguları bildirerek peri-stent iltihabının stent içindeki yeni sessiz aterosklerotik değişiklikleri hızlandırabileceğini öne sürdü.ACS vakalarından alınan örnekler, doğal koroner arterlerde tipik hassas plaklar gösterir. Köpüklü makrofajlar ve kolesterol kristalleri içeren bloğun histolojik morfolojisi. Ek olarak, BMS ve DES karşılaştırıldığında, yeni aterosklerozun gelişme süresinde önemli bir fark kaydedildi.11,12 Köpüklü makrofaj infiltrasyonundaki en erken aterosklerotik değişiklikler, SES implantasyonundan 4 ay sonra başlarken, BMS lezyonlarındaki aynı değişiklikler 2 yıl sonra meydana geldi ve 4 yıla kadar nadir bir bulgu olarak kaldı. thermore, ince başlıklı fibroateroskleroz (TCFA) veya intimal rüptür gibi stabil olmayan lezyonlar için DES stentleme, BMS'ye kıyasla daha kısa bir gelişme süresine sahiptir. Bu nedenle, neoateroskleroz, muhtemelen farklı bir patogenez nedeniyle, birinci nesil DES'de BMS'den daha yaygın ve daha erken ortaya çıkıyor gibi görünmektedir.
İkinci nesil DES veya DES'in geliştirmedeki etkisi henüz incelenmemiştir;İkinci kuşak DESs88 ile ilgili mevcut bazı gözlemler daha az inflamasyon önerse de, neoateroskleroz insidansı birinci kuşaktakine benzerdir, ancak daha fazla araştırmaya hala ihtiyaç vardır.