Javascript şu anda tarayıcınızda devre dışı.JavaScript devre dışı bırakılırsa bu web sitesinin bazı özellikleri çalışmayacaktır.
Özel bilgileriniz ve ilgilendiğiniz belirli ilaçla kaydolun ve sağladığınız bilgileri kapsamlı veri tabanımızdaki makalelerle eşleştirelim ve size hemen bir PDF kopyası e-postayla gönderelim.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiyoloji Bölümü, Poliambulanza Vakıf Hastanesi, Brescia, 2 Kardiyoloji Bölümü, Roma Kutsal Kalbi Katolik Üniversitesi, İtalya Özet : Kaplanmış Drug Stentler (DES), perkütan koroner girişimden sonra çıplak metal stentlerin (BMS) kullanılmasının getirdiği sınırlamaları en aza indirir.Bununla birlikte, ikinci nesil DES'in kullanıma girmesi, birinci nesil DES'e kıyasla bu fenomeni azaltmış gibi görünse de, stent implantasyonunun stent trombozu (ST) ve stent rezeksiyonu, stenoz (SSI) gibi olası geç komplikasyonları hakkında önemli endişeler devam etmektedir.ST, optimize edilmiş stent implantasyonu, yeni stent tasarımları ve ikili antiplatelet tedavisi ile büyük ölçüde azaltılmış potansiyel olarak yıkıcı bir olaydır.Oluşumunu açıklayan kesin mekanizma araştırılmaktadır ve gerçekten de birkaç faktör sorumludur.BMS'deki ISR ​​daha önce intimal hiperplazinin erken zirvesi (6 ayda) ve ardından 1 yıldan uzun bir gerileme periyodu ile kararlı bir durum olarak kabul ediliyordu.Buna karşılık, DES'in hem klinik hem de histolojik çalışmaları, "geç yakalama" fenomeni olarak bilinen bir fenomen olan uzun bir takip süresi boyunca kalıcı neointimal büyümenin kanıtlarını göstermiştir.ISR'nin nispeten iyi huylu bir klinik durum olduğu fikri, son zamanlarda ISR'li hastaların akut koroner sendromlar geliştirebileceğine dair kanıtlarla çürütülmüştür.İntrakoroner görüntüleme, stentli aterosklerotik plakları ve stentleme sonrası damar iyileşme belirtilerini belirlemeye yönelik invaziv bir tekniktir ve sıklıkla tanısal koroner anjiyografiyi tamamlamak ve girişimsel prosedürleri gerçekleştirmek için kullanılır.İntrakoroner optik koherens tomografi şu anda en gelişmiş görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. intravasküler ultrasona kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzeysel yapısının ayrıntılı karakterizasyonuna olanak tanır. intravasküler ultrasona kıyasla daha iyi çözünürlük (en az >10 kat) sağlayarak damar duvarının yüzeysel yapısının ayrıntılı karakterizasyonuna olanak tanır. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. intravasküler ultrasona kıyasla daha iyi bir çözünürlük (en az >10 kat) sağlar ve bu da damar duvarının yüzey yapısının ayrıntılı bir karakterizasyonunu sağlar.Ana Sayfa构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 更 好 的 （至少> 10） ， 允许 详细 征血 管壁 管壁 的 表面 结构。Damar içi ultrason ile karşılaştırıldığında, damar duvarının yüzey yapısının ayrıntılı bir karakterizasyonuna izin veren daha iyi bir çözünürlük (en az 10 kez) sağlar.Histolojik bulgularla tutarlı in vivo görüntüleme çalışmaları, kronik enflamasyonun ve/veya endotel disfonksiyonunun HMS ve DES'de ilerlemiş neoaterosklerozu indükleyebileceğini düşündürmektedir.Bu nedenle neoateroskleroz, geç stent başarısızlığının patogenezinde başlıca şüpheli haline gelmiştir.Anahtar kelimeler: koroner stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz.
Stentli perkütan koroner girişim (PCI), semptomatik koroner arter hastalığının tedavisinde en yaygın kullanılan prosedürdür ve teknik gelişmeye devam etmektedir.1 İlaç salınımlı stentler (DES) kaplanmamış stentlerin (UES) sınırlamalarını en aza indirse de, stent implantasyonu ile stent trombozu (ST) ve stent restenozu (ISR) gibi geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve ciddi endişeler devam etmektedir.2-5
ST potansiyel olarak katastrofik bir olaysa, ISR'nin nispeten iyi huylu bir hastalık olduğu kabulü, son zamanlarda ISR'li hastalarda akut koroner sendrom (AKS) kanıtı ile sorgulanmıştır.dört
Günümüzde intrakoroner optik koherens tomografi (OCT)6-9, intravasküler ultrasondan (IVUS) daha iyi çözünürlük sunan son teknoloji bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir.Histolojik bulgularla tutarlı in vivo görüntüleme çalışmaları10-12, BMS ve DES içinde de novo "neoateroskleroz" ile stent implantasyonundan sonra "yeni" bir vasküler yanıt mekanizması göstermektedir.
1964 yılında Charles Theodore Dotter ve Melvin P. Judkins ilk anjiyoplastiyi tanımladılar.1978'de Andreas Grunzig ilk balon anjiyoplastiyi (eski geleneksel balon anjiyoplasti) gerçekleştirdi;devrim niteliğinde bir tedaviydi ama aynı zamanda akut damar kapanması ve restenoz gibi dezavantajları da vardı.13 Bu, koroner stentlerin keşfine yol açtı: Puel ve Sigwart, akut damar kapanmasını ve geç sistolik retraksiyonu önlemek için bir stent sağlayarak 1986'da ilk koroner stenti yerleştirdi.14 Bu ilk stentler damarın aniden kapanmasını engellese de, ciddi endotel hasarına ve iltihaplanmaya neden oldular.Daha yakın zamanlarda, iki önemli çalışma, Belçika-Hollanda Stent Çalışması 15 ve Stent Restenosis Çalışması 16, ikili antiplatelet tedavi (DAPT) stentlemenin ve/veya uygun yerleştirme yöntemlerinin güvenliğini savundu.17,18 Bu denemelerin ardından yapılan PKG sayısı önemli ölçüde arttı.
Bununla birlikte, BMS yerleştirilmesinden sonra iyatrojenik stent içi neointima hiperplazisi sorunu hızla tanımlandı ve tedavi edilen lezyonların %20-30'unda ISR ile sonuçlandı.DES19, restenoz ve yeniden ameliyat ihtiyacını en aza indirmek için 2001 yılında tanıtıldı.DES, daha önce koroner arter baypas greftleme ile tedavi edilebilir olduğu düşünülen artan sayıda karmaşık lezyonların tedavisine izin vererek kardiyologların güvenini artırdı.2005 yılında, tüm PCI'lerin %80-90'ına DES eşlik ediyordu.
Her şeyin bir sakıncası vardır ve 2005 yılından itibaren “birinci nesil” DES'lerin güvenliği ile ilgili endişeler artmış, 20,21 gibi yeni nesil stentler geliştirilmiş ve piyasaya sürülmüştür.22 O zamandan beri stentlerin performansını iyileştirme çabaları hızla arttı ve heyecan verici yeni teknolojiler keşfedilmeye ve hızla pazara sunulmaya devam etti.
BMS, ince bir tel örgü borudur.Duvar montajı, Gianturco-Roubin montajı ve Palmaz-Schatz montajı ile ilk deneyimden sonra artık birçok farklı BMS mevcuttur.
Üç farklı tasarım mevcuttur: serpantin, boru şeklinde ağ ve yarıklı boru.Bobin tasarımları, yuvarlak bir bobin şekli oluşturan metal tellerden veya şeritlerden oluşur;boru biçimli ağ tasarımlarında, birlikte bir ağ şeklinde sarılmış tel bir tüp oluşturur;oluklu tasarımlar, lazerle kesilmiş metal borulardan oluşur.Bu cihazlar, bileşim (paslanmaz çelik, nikrom, kobalt krom), tasarım (çeşitli ayırıcı şekiller ve genişlikler, çaplar ve uzunluklar, radyal güç, radyoopasite) ve dağıtım sistemleri (kendiliğinden genişleyen veya balonla genişleyen) bakımından farklılık gösterir.
Kural olarak, yeni BMS bir kobalt-krom alaşımından oluşur ve bu da daha ince payandalar, gelişmiş sürüş performansı ve korunan mekanik dayanıklılık sağlar.
Bir metal stent platformundan (genellikle paslanmaz çelik) oluşurlar ve anti-proliferatif ve/veya anti-inflamatuar terapötik maddeler salan bir polimer ile kaplanırlar.
Sirolimus (rapamisin olarak da bilinir) başlangıçta bir antifungal ajan olarak geliştirilmiştir.Etki mekanizması, G1 fazından S fazına geçişi bloke ederek ve neointima oluşumunu inhibe ederek hücre döngüsü ilerlemesini bloke etmekle ilişkilidir.2001 yılında, SES ile "ilk insan" deneyimi, Cypher stentinin geliştirilmesine yol açan umut verici sonuçlar verdi.23 Büyük denemeler, IR'yi önlemedeki etkinliğini göstermiştir.24
Paklitaksel başlangıçta yumurtalık kanseri tedavisi için onaylanmıştır, ancak güçlü sitostatik özellikleri (ilaç mitoz sırasında mikrotübülleri stabilize eder, hücre döngüsünün durmasına neden olur ve neointimal oluşumu engeller) onu Taxus Express PES için bir bileşik yapar.TAXUS V ve VI denemeleri, PES'in yüksek riskli kompleks koroner kalp hastalığında uzun vadeli etkinliğini göstermiştir.25,26 Sonraki TAXUS Liberté, teslimat kolaylığı için paslanmaz çelik bir platforma sahipti.
İki sistematik inceleme ve meta-analizden elde edilen güçlü kanıtlar, SES'in daha düşük IVR ve hedef damar revaskülarizasyonu (TVA) oranları ve ayrıca PES kohortunda akut miyokard enfarktüsünde (AMI) artış eğilimi nedeniyle PES'e göre bir avantaja sahip olduğunu göstermektedir.27.28
İkinci nesil cihazlar azaltılmış şaft kalınlığına, geliştirilmiş esnekliğe/verilebilirliğe, iyileştirilmiş polimer biyouyumluluğuna/ilaç klirens profillerine ve üstün yeniden endotelizasyon kinetiğine sahiptir.Mevcut uygulamada bunlar, dünya çapında implante edilen en gelişmiş DES tasarımları ve başlıca koroner stentlerdir.
Taxus Elements, maksimum erken salınım için tasarlanmış benzersiz bir polimer ve daha ince ayırıcılar ve artırılmış radyoopasite sağlayan yeni bir platin-krom ayırıcı sistemi ile bunu bir adım öteye taşıyor.PERSEUS 29 çalışması, Element ve Taxus Express arasında 12 aya kadar benzer sonuçlar kaydetti.Ancak, porsuk elementlerini diğer ikinci nesil DES'lerle karşılaştıran yeterli deneme yoktur.
Endeavor Zotarolimus Kaplı Stent (ZES), daha yüksek esnekliğe ve daha küçük bir stent desteğine sahip daha güçlü bir kobalt-krom stent platformuna dayanmaktadır.Zotarolimus, benzer immünosüpresif etkilere sahip bir sirolimus analoğudur, ancak damar duvarındaki lokalizasyonu iyileştirmek için artan lipofilikliğe sahiptir.ZES, biyouyumluluğu en üst düzeye çıkarmak ve enflamasyonu en aza indirmek için tasarlanmış yeni bir fosforilkolin polimer kaplama kullanır.İlaçların çoğu, yaralanmanın ilk aşamasında yıkanır, ardından arteriyel onarım gelir.İlk ENDEAVOR denemesinden sonra, sonraki ENDEAVOR III denemesi ZES'i SES ile karşılaştırdı; bu, SES'e göre daha yüksek geç lümen kaybı ve HR ancak daha az ciddi advers kardiyovasküler olay (MACE) gösterdi.30 ZES ile PES'i karşılaştıran ENDEAVOR IV çalışması, muhtemelen ZES grubunda çok yaygın olan ST'ye bağlı olarak, yine daha yüksek bir SIS insidansı, ancak daha düşük bir MI insidansı bulmuştur.31 Ancak PROTECT çalışması, Endeavor ve Cypher stentleri arasında ST frekansında bir fark gösteremedi.32
Endeavor Resolute, Endeavour stentinin yeni bir üç katmanlı polimer ile geliştirilmiş bir versiyonudur.Daha yeni olan Resolute Integrity (bazen üçüncü nesil DES olarak anılır), daha yüksek dağıtım yeteneklerine sahip yeni bir platforma (Integrity BMS platformu) ve ilk inflamatuar yanıtı baskılayabilen ve önümüzdeki 60 gün içinde daha fazla ilacı ayrıştırabilen yeni, daha biyouyumlu üç katmanlı polimere dayanmaktadır.Resolute ile Xience V'yi (everolimus salınımlı stent [EES]) karşılaştıran bir deneme, Resolute sisteminin mortalite ve hedef lezyon başarısızlığı açısından eşit derecede etkili olduğunu gösterdi.33.34
Bir sirolimus türevi olan Everolimus, aynı zamanda EES Xience (Multi-link Vision BMS platformu)/Promus'un (Platinum Chromium platformu) geliştirilmesinde kullanılan bir hücre döngüsü inhibitörüdür.SPIRIT 35-37 çalışması, PES'e kıyasla Xience V ile iyileştirilmiş sonuçlar ve MACE'de azalma gösterdi, EXCELLENT çalışması ise EES'nin 9 ayda geç kaybı ve 12 ayda klinik olayları baskılamada SES kadar iyi olduğunu gösterdi.38 Son olarak, Xience stentinin ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (MI) durumunda BMS'den üstün olduğu gösterilmiştir.39
EPC'ler, vasküler homeostaz ve endotel onarımında yer alan dolaşımdaki hücrelerin bir alt kümesidir.Vasküler yaralanma bölgesinde artan EPC, erken yeniden endotelizasyonu teşvik edecek ve potansiyel olarak ST riskini azaltacaktır.EPC Biology'nin stent tasarımına ilk adımı, yeniden endotelizasyonu artırmak için hematopoietik belirteçleri aracılığıyla dolaşımdaki EPC'leri bağlayabilen, anti-CD34 antikorları ile kaplanmış Genous stenttir.İlk çalışmalar cesaret verici olsa da, son kanıtlar yüksek TVR oranlarına işaret ediyor.40
ST riski ile ilişkili polimer kaynaklı gecikmeli iyileşmenin potansiyel olarak zararlı etkileri göz önüne alındığında, biyolojik olarak emilebilir polimerler, polimer kalıcılığı hakkında uzun süredir devam eden endişeleri ortadan kaldırarak DES'in faydalarını sunar.Bugüne kadar çeşitli biyolojik olarak emilebilir sistemler onaylanmıştır (örneğin, Nobori ve Biomatrix, biolimus salınımlı stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ancak bunların uzun vadeli sonuçlarını destekleyen literatür sınırlıdır.41
Biyolojik olarak emilebilir malzemeler, elastik geri tepme dikkate alındığında başlangıçta mekanik destek sağlama ve mevcut metal payandalarla ilişkili uzun vadeli riskleri azaltma teorik avantajına sahiptir.Yeni teknolojiler, laktik asit polimerlerinin (poli-l-laktik asit [PLLA]) geliştirilmesine yol açmıştır, ancak birçok stent sistemi geliştirilme aşamasındadır, ancak ilaç elüsyonu ve bozunma kinetiği arasındaki ideal dengeyi bulmak bir sorun olmaya devam etmektedir.ABSORB çalışması, everolimus kaplı PLLA stentlerin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir.43 İkinci nesil Absorb stentin revizyonu, 2 yıllık iyi bir takiple öncekinden daha iyiydi.44 Absorb stenti Xience Prime stenti ile karşılaştıran ilk randomize çalışma olan mevcut ABSORB II çalışması ek veriler sağlamalıdır ve mevcut ilk sonuçlar umut vericidir.45 Ancak koroner arter hastalığında ideal koşullar, optimal implantasyon tekniği ve güvenlik profilinin açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
Hem BMS hem de DES'deki trombozun olumsuz klinik sonuçları vardır.DES implante edilen hastaların kayıtlarında,47 ST vakalarının %24'ü ölüm, %60'ı ölümcül olmayan MI ve %7'si kararsız anjina ile sonuçlanmıştır.Acil ST için PKG genellikle yetersizdir ve vakaların %12'sinde nüks görülür.48
Genişletilmiş ST'nin potansiyel olarak olumsuz klinik sonuçları vardır.BASKET-LATE çalışmasında stent yerleştirilmesinden 6-18 ay sonra kardiyak mortalite ve ölümcül olmayan MI oranları DES grubunda SMP grubuna göre daha yüksekti (sırasıyla %4,9 ve %1,3).20 5261 hastanın SES, PES veya BMS'ye randomize edildiği dokuz çalışmanın bir meta-analizi, 4 yıllık takipten sonra SES (%0,6'ya karşı %0, p = 0,025) ve PES'in (%0,7) BMS'ye kıyasla çok geç ST insidansını %0,2, p = 0,028 artırdığını gösterdi.49 Tersine, 5108 hastayı içeren bir meta-analizde, 21 BMS ile karşılaştırıldığında SES ile mortalite veya ME'de %60 göreli artış rapor edilirken (p = 0.03), PES ise %15'lik anlamlı olmayan bir artışla ilişkilendirildi (bakınız – 9 aydan 3 yıla kadar).
Çok sayıda kayıt, randomize çalışma ve meta-analiz, BMS ve DES implantasyonundan sonra göreceli ST riskini incelemiş ve çelişkili sonuçlar bildirmiştir.BMS veya DES ile tedavi edilen 6906 hastanın kaydında, 1 yıllık takipte klinik sonuçlarda veya ST oranlarında fark yoktu.48 8146 hastadan oluşan başka bir kayıtta, kalıcı ST fazlalığı riski, BMS ile karşılaştırıldığında yılda %0,6 olarak bulunmuştur.49 SES veya PES'i SMP'lerle karşılaştıran çalışmaların bir meta-analizi, SMP'lere kıyasla birinci kuşak DES ile mortalite ve MI riskinin arttığını göstermiştir21 ve 4 yıllık takipte PES ve BMS arasında SES veya ST'ye randomize edilen 4545 hastanın başka bir meta-analizinde.50 Diğer gerçek dünya çalışmaları, DAPT kesildikten sonra birinci kuşak DES ile tedavi edilen hastalarda progresif ST ve MI riskinin arttığını göstermiştir.51
Çelişkili veriler göz önüne alındığında, birkaç havuzlanmış analiz ve meta-analiz, toplu olarak, DES ve birinci nesil SGM'nin ölüm veya MI riskinde önemli ölçüde farklılık göstermediğini, ancak SES ve PES'in, SGM'ye kıyasla çok yaygın ST riskini artırdığını belirledi.Mevcut kanıtları gözden geçirmek için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), birinci nesil DES'in etiketlendiği gibi etkili olduğunu ve çok ileri evre ST riskinin küçük ama büyük olmadığını kabul eden bir bildiri yayınlayan bir uzman paneli53 atadı., Önemli artış.Sonuç olarak, FDA ve dernek, bu iddiayı destekleyecek çok az kanıt olmasına rağmen, DAPT süresinin 1 yıla uzatılmasını önermektedir.
Daha önce bahsedildiği gibi, ikinci nesil DES geliştirilmiş tasarım özellikleri ile geliştirilmiştir.CoCr-EES en kapsamlı klinik araştırmalardan geçmiştir.Baber ve ark.54 tarafından 17.101 hasta üzerinde yapılan bir meta-analizde, CoCr-EES, 21. ayda PES, SES ve ZES'e kıyasla kesin/olası ST ve MI'yi önemli ölçüde azaltmıştır.Son olarak Palmerini ve arkadaşları, 16.775 hastanın meta-analizinde CoCr-EES'in diğer havuzlanmış DES'lere kıyasla önemli ölçüde daha düşük erken, geç, 1 ve 2 yıllık tanımlanmış ST'ye sahip olduğunu gösterdi.55 Gerçek yaşam çalışmaları, birinci nesil DES ile karşılaştırıldığında CoCr-EES ile ST riskinde azalma olduğunu göstermiştir.56
Re-ZES, RESOLUTE-AC ve TWENTE çalışmalarında CoCr-EES ile karşılaştırıldı.33,57 İki stent arasında mortalite, miyokard enfarktüsü veya tanımlanmış ST segmenti açısından anlamlı bir fark yoktu.
49 RKÇ58 dahil olmak üzere 50.844 hastanın bir ağ meta-analizinde, CoCr-EES, diğer DES'lerde görülmeyen bir bulgu olan BMS'ye göre önemli ölçüde daha düşük tanımlanmış ST insidansı ile ilişkilendirilmiştir;düşüş sadece “önemli ölçüde erken” ve 30 gün sonra değildi (58).olasılık oranı [OR] 0,21, %95 güven aralığı [CI] 0,11-0,42) ve 1 yılda (OR 0,27, %95 GA 0,08-0,74) ve 2 yılda (OR 0,35, %95 GA 0,17–0,69).PES, SES ve ZES ile karşılaştırıldığında, CoCr-EES 1 yılda daha düşük bir ST oranı ile ilişkilendirildi.
Erken ST çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü PKG sonrası sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu ile daha derin dikmelerin penetrasyonu, stent içinde uzun medial yırtık, rezidüel kenar diseksiyonları veya önemli kenar stenozlu suboptimal stentleme, eksik apozisyon ve implante stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların terapötik rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'yi karşılaştıran randomize bir çalışmada DES'li hastalarda, DAPT sırasındaki akut ve subakut ST oranları benzerdi (<%1).61 Dolayısıyla erken ST, temelde altta yatan tedavi edilen lezyonlar ve prosedürel faktörlerle ilişkili gibi görünmektedir. Altta yatan plak morfolojisi ve trombüs yükü PKG sonrası sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu ile daha derin dikmelerin penetrasyonu, stent içinde uzun medial yırtık, rezidüel kenar diseksiyonları veya önemli kenar stenozlu suboptimal stentleme, eksik apozisyon ve implante stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların terapötik rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'yi karşılaştıran randomize bir çalışmada DES'li hastalarda, DAPT sırasındaki akut ve subakut ST oranları benzerdi (<%1).61 Dolayısıyla erken ST, temelde altta yatan tedavi edilen lezyonlar ve prosedürel faktörlerle ilişkili gibi görünmektedir. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пене трация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стенти рования с остаточными краевыми расслоениями veya значительным краевым стенозом, неполной апппозицией и неполным расшир Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказы вает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS ve DES, частота острого и по дострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащим ve в основе пролеченными поражениями ve процедурными факторами. Altta yatan plak morfolojisi ve tromboz PKG sonrası sonucu etkiliyor gibi görünmektedir;59 nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle daha derin dikme penetrasyonu, stent içinde uzun medial yırtık, rezidüel marjinal delaminasyonlar veya önemli marjinal stenoz ile suboptimal stentleme, eksik apozisyon ve implante stentin eksik genişlemesi ST riskini artırabilir.60 Antiplatelet ilaçların terapötik rejimi, erken ST insidansını önemli ölçüde etkilemez: BMS'yi karşılaştıran randomize bir çalışmada ve DES, DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı aynıydı (<%1).61 Bu nedenle, erken ST birincil olarak altta yatan tedavi edilen lezyonlar ve prosedürel faktörlerle ilişkili gibi görünmektedir.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 BMS 与DES 的随机试验中，DAPT期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架 、 不 完Daha Fazla Bilgi比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生< %1) .61Altta yatan plak morfolojisi ve tromboz PKG sonrası sonuçları etkiliyor gibi görünmektedir;59 Nekrotik çekirdek (NC) prolapsusu nedeniyle daha derin dikme penetrasyonu, stent uzunluğundaki medial yırtılmalar, rezidüel marjlarla sekonder diseksiyon veya belirgin sınır daralması Optimal stentleme, eksik apozisyon ve eksik genişleme60 Antiplatelet rejiminin erken ST insidansı üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur: BMS ve DES'i karşılaştıran randomize bir çalışmada DAPT sırasında akut ve subakut ST insidansı.öncelikle altta yatan terapötik lezyonlar ve cerrahi faktörlerle ilişkilidir.
Bugün, odak noktası geç/çok geç ST'dir.Akut ve subakut ST gelişiminde prosedürel ve teknik faktörler önemli bir rol oynuyor gibi görünse de, gecikmiş trombotik olayların mekanizması daha karmaşık görünmektedir.Bazı hasta özelliklerinin ilerleyici ve çok ilerlemiş ST için risk faktörleri olabileceği öne sürülmüştür: diabetes mellitus, ilk ameliyat sırasında AKS, böbrek yetmezliği, ileri yaş, azalmış ejeksiyon fraksiyonu, ilk ameliyattan sonraki 30 gün içinde majör advers kardiyak olaylar.BMS ve DES için, küçük damar boyutu, çatallanmalar, multivasküler hastalık, kalsifikasyon, tam oklüzyon, uzun stentler gibi prosedürel değişkenler ilerleyici ST riski ile ilişkili görünmektedir.62,63 Antiplatelet tedaviye zayıf yanıt, ilerleyici DES trombozu için önemli bir risk faktörüdür 51 .Bu yanıt, hasta uyumsuzluğu, yetersiz doz, ilaç etkileşimleri, ilaç yanıtını etkileyen komorbiditeler, reseptör düzeyinde genetik polimorfizm (özellikle klopidogrel direnci) ve trombosit aktivasyonu için diğer yolların aktivasyonuna bağlı olabilir.Stent neoaterosklerozu, geç ST64 de dahil olmak üzere geç stent yetmezliği için önemli bir mekanizma olarak kabul edilir (“Stent Neoateroskleroz” bölümü).Bozulmamış endotel, tromboze damar duvarını ve stent postlarını kan dolaşımından ayırır ve antitrombotik ve vazodilatör maddeler salgılar.DES, damar duvarını anti-proliferatif ilaçlara ve bir ilaç salım platformuna maruz bırakır, iyileşme ve endotelyal fonksiyon üzerinde çeşitli etkileri vardır ve geç tromboz riski taşır.65 Patolojik araştırmalar, güçlü birinci nesil DES polimerlerinin kronik enflamasyona, kronik fibrin birikimine, zayıf endotelyal iyileşmeye ve sonuç olarak artmış tromboz riskine katkıda bulunabileceğini göstermiştir.3 DES'e geç aşırı duyarlılık, ST'ye yol açan başka bir mekanizma gibi görünmektedir.Virmani ve ark.[66], ST'den sonra, T-lenfositleri ve eozinofillerden oluşan lokal hipersensitivite reaksiyonları ile stent segmentinde anevrizma genişlemesini gösteren postmortem bulgular bildirmiştir;bu bulgular, yok edilemez polimerlerin etkisini yansıtıyor olabilir.67 Stent uyumsuzluğu, yetersiz stent genişlemesi nedeniyle olabilir veya PKG'den birkaç ay sonra ortaya çıkabilir.Prosedürel uyumsuzluk akut ve subakut ST için bir risk faktörü olmasına rağmen, edinilmiş stent uyumsuzluğunun klinik önemi agresif arteriyel yeniden şekillenmeye veya ilaca bağlı gecikmiş iyileşmeye bağlı olabilir, ancak klinik önemi tartışmalıdır.68
İkinci nesil DES'in koruyucu etkileri, daha hızlı ve daha sağlam endotelizasyonun yanı sıra stent alaşımı ve yapısı, payanda kalınlığı, polimer özellikleri ve antiproliferatif ilaç türü, dozu ve kinetiğindeki farklılıkları içerebilir.
CoCr-EES ile karşılaştırıldığında ince (81 µm) kobalt-krom stent iskeleleri, antitrombotik floropolimerler, düşük polimer içeriği ve ilaç yüklemesi daha düşük ST oranlarına katkıda bulunabilir.Deneysel çalışmalar, floropolimer kaplı stentlerde tromboz ve trombosit birikiminin kaplanmamış stentlere göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir.69 Diğer ikinci nesil DES'lerin benzer özelliklere sahip olup olmadığı daha fazla çalışmayı hak ediyor.
Koroner stentler, mekanik komplikasyonları (vasküler oklüzyon, diseksiyon vb.) ve yüksek oranda restenoz (vakaların %40-50'sine kadar) olan geleneksel perkütan translüminal koroner anjiyoplastiye (PTCA) kıyasla koroner girişimlerin cerrahi başarısını artırır.1990'ların sonunda, PCI'lerin neredeyse %70'i BGM implantasyonu ile gerçekleştiriliyordu.70
BMS 植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组%40.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSBununla birlikte, teknoloji, teknikler ve tedavilerdeki gelişmelere rağmen, BMS implantasyonunu takiben restenoz riski yaklaşık %20'dir ve bazı alt gruplarda %40'ı aşan oranlar vardır.71 Genel olarak klinik çalışmalar, geleneksel PTCA'da görülene benzer şekilde BMS implantasyonundan sonra restenozun 3-6 ayda zirveye ulaştığını ve 1 yılda düzeldiğini göstermiştir.72
DES, ISR oranlarını daha da düşürür73, ancak bu azalma anjiyografik ve klinik olarak bağımlıdır.DES polimer kaplama, anti-inflamatuar ve anti-proliferatif ajanlar salar, neointima oluşumunu engeller ve vasküler onarımı aylarca veya yıllarca geciktirir.74 Klinik ve histolojik çalışmalarda, DES implantasyonundan sonra uzun bir takip süresi boyunca kalıcı neointima büyümesi gözlemlenmiştir, bu "geç yakalama" olarak bilinen bir olgudur [75].
PCI sırasında vasküler yaralanma, nispeten kısa bir süre içinde (haftalar ila aylar arasında) karmaşık bir enflamasyon ve onarım sürecini indükleyerek endotelizasyon ve neointimal örtü ile sonuçlanır.Histopatolojik gözlemlere göre, stent implantasyonundan sonra neointimal hiperplazi (HMS ve DES) esas olarak proteoglikan açısından zengin bir hücre dışı matriste proliferatif düz kas hücrelerinden oluşuyordu.70
Bu nedenle, neointimal hiperplazi, pıhtılaşma ve inflamasyon faktörlerinin yanı sıra düz kas hücresi çoğalmasını ve hücre dışı matris oluşumunu indükleyen hücreleri içeren bir onarım sürecidir.PCI'den hemen sonra, trombositler ve fibrin damar duvarında birikir ve bir dizi hücre adezyon molekülü yoluyla lökositleri çeker.Yuvarlanan lökositler, lökosit integrin Mac-1 (CD11b/CD18) ve trombosit glikoprotein Iba 53 veya trombosit glikoprotein IIb/IIIa ile ilişkili fibrinojen arasındaki etkileşim yoluyla bağlı trombositlere bağlanır.76.77
Yeni verilere göre, kemik iliği progenitör hücreleri vasküler reaksiyonlarda ve onarım süreçlerinde yer almaktadır.EPC'nin kemik iliğinden periferik kana mobilizasyonu, endotel rejenerasyonunu ve doğum sonrası neovaskülarizasyonu destekler.Kemik iliği düz kas progenitör hücrelerinin (SMPC'ler) vasküler yaralanma bölgesine göç ederek neointimal proliferasyona neden olduğu görülmektedir.78 Daha önce, CD34-pozitif hücreler, sabit bir EPC popülasyonu olarak kabul ediliyordu, daha ileri çalışmalar, CD34 yüzey antijeninin gerçekten de EPC'lere ve PBMC'lere farklılaşma kabiliyetine sahip farklılaşmamış kemik iliği kök hücrelerini tanıdığını göstermiştir.CD34-pozitif hücrelerin bir EPC veya SMPC soyuna transdiferansiyasyonu, yerel ortama bağlıdır;iskemik koşullar, reendotelizasyonu teşvik eden EPC fenotipine doğru farklılaşmayı indüklerken, enflamatuar durumlar, neointimal proliferasyonu destekleyen SMPC fenotipine doğru farklılaşmaya neden olur.79
Diyabet, BMS implantasyonundan sonra ISR riskini %30-50 artırır ve diyabetik olmayan hastalara kıyasla diyabetik hastalarda daha yüksek restenoz oranı DES döneminde de devam etmiştir.Bu gözlemin altında yatan mekanizmalar, ISR riskini bağımsız olarak artıran sistemik (örneğin, enflamatuar yanıttaki değişkenlik) ve anatomik (örneğin, daha küçük damarlar, daha uzun lezyonlar, yaygın hastalık, vb.) dahil olmak üzere muhtemelen çok faktörlüdür.70
Damar çapı ve lezyon uzunluğu bağımsız olarak ISR oranlarını etkiledi, daha küçük çaplı/uzun lezyonlar, daha büyük çaplı/kısa lezyonlara kıyasla restenoz oranlarını önemli ölçüde artırdı.71
Birinci nesil stent platformları, daha ince desteklere sahip ikinci nesil stent platformlarına kıyasla daha kalın stent destekleri ve daha yüksek ISR'ler gösterdi.
Ayrıca, restenoz insidansı stent uzunluğu ile ilişkilidir ve <20 mm stent uzunlukları ile karşılaştırıldığında >35 mm stent uzunlukları için neredeyse iki katına çıkar. Ayrıca, restenoz insidansı stent uzunluğu ile ilişkilidir ve <20 mm stent uzunlukları ile karşılaştırıldığında >35 mm stent uzunlukları için neredeyse iki katına çıkar. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 mm. Ek olarak, restenoz oranı stent uzunluğu ile ilişkilidir ve <20 mm stent uzunluğuna kıyasla >35 mm stent uzunluğu ile neredeyse iki katına çıkar.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела from длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <2 0 mm. Ek olarak, restenoz sıklığı stentin uzunluğuna bağlıdır: >35 mm olan stentin uzunluğu <20 mm olan stentin neredeyse iki katıdır.Stentin son minimum lümen çapı da önemli bir rol oynadı: daha küçük bir son minimum lümen çapı, önemli ölçüde artmış restenoz riskini öngördü.81.82
Geleneksel olarak, BMS implantasyonundan sonra intimal hiperplazi, 6 ay ile 1 yıl arasında erken bir zirve ve ardından geç uyku dönemi ile stabil kabul edilir.Stent implantasyonundan birkaç yıl sonra intimal büyümede erken bir zirve ve ardından lümen genişlemesi ile intimal gerileme daha önce rapor edilmişti;düz kas hücrelerinin olgunlaşması ve hücre dışı matristeki değişiklikler, geç neointima gerilemesi için olası mekanizmalar olarak önerilmiştir.83 Bununla birlikte, daha uzun süreli takip çalışmaları, erken restenoz, ara regresyon ve geç lüminal restenoz ile BMS yerleştirilmesinden sonra üç fazlı bir yanıt göstermiştir.84
DES çağında, geç neointimal büyüme başlangıçta hayvan modellerinde SES veya PES implantasyonundan sonra gösterilmiştir.85 Birkaç IVUS çalışması, muhtemelen devam eden bir inflamatuar süreç nedeniyle, SES veya RPE implantasyonundan sonra intimal büyümenin erken zayıflamasının ardından zaman içinde geç toparlanmanın olduğunu göstermiştir.86
Geleneksel olarak ISR'ye atfedilen "stabiliteye" rağmen, BMS ISR'li hastaların yaklaşık üçte biri ACS geliştirir.dört
Kronik inflamasyon ve/veya endotelyal yetmezliğin, ilerleyici IR veya ilerleyici ST gelişimi için önemli bir mekanizma olabilecek HCM ve DES'de (esas olarak birinci nesil DES) ilerleyici neoaterosklerozu indüklediğine dair artan kanıtlar vardır.Inoue ve arkadaşları [87], Palmaz-Schatz koroner stentlerinin implantasyonundan sonra histolojik otopsi bulgularını bildirerek, stent çevresindeki enflamasyonun stent içindeki yeni yavaş aterosklerotik değişiklikleri hızlandırabileceğini ileri sürdü.Diğer çalışmalar10, 5 yıllık CGM içindeki restenotik dokunun, periton enflamasyonu olan veya olmayan yeni başlayan aterosklerozdan oluştuğunu göstermiştir;ACS vakalarından alınan numuneler, doğal koroner arterlerde tipik hassas plaklar gösterir. Köpüklü makrofajlar ve kolesterol kristalleri içeren histolojik blok morfolojisi.Ek olarak, BMS ve DES karşılaştırıldığında, yeni ateroskleroz gelişimine kadar geçen sürede önemli bir fark kaydedildi.11,12 Köpüklü makrofaj infiltrasyonunda en erken aterosklerotik değişiklikler SES implantasyonundan 4 ay sonra başlarken, CGM lezyonlarında aynı değişiklikler 2 yıl sonra ortaya çıkmış ve 4 yıla kadar nadir bir bulgu olarak kalmıştır.Ek olarak, ince tegmental fibroateroskleroz (TCFA) veya intimal rüptür gibi kararsız lezyonlar için DES stentleme, BMS'ye kıyasla daha kısa gelişme süresine sahiptir.Bu nedenle, neoateroskleroz, muhtemelen farklı bir patogenez nedeniyle, birinci nesil DES'de BMS'den daha yaygın ve daha erken ortaya çıkıyor gibi görünmektedir.
İkinci nesil DES veya DES'in geliştirme üzerindeki etkisi keşfedilmeyi bekliyor;İkinci nesil DES88'in bazı mevcut gözlemleri daha az inflamasyon önerse de, neoateroskleroz insidansı birinci nesil ile karşılaştırıldığında benzerdir, ancak daha ileri çalışmalara hala ihtiyaç vardır.