Javascript наразі вимкнено у вашому браузері. Деякі функції цього веб-сайту не працюватимуть, якщо JavaScript вимкнено.
Зареєструйтесь із вашими конкретними даними та конкретним препаратом, який вас цікавить, і ми зіставимо надану вами інформацію зі статтями в нашій великій базі даних і негайно надішлемо вам копію у форматі PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Католицький Університет Святого Серця Риму, Італія Анотація: Стенти з лікарським покриттям (DES) зводять до мінімуму обмеження голого металу стентів (BMS) після черезшкірного коронарного втручання. Однак, хоча впровадження DES другого покоління, здається, зменшило це явище порівняно з DES першого покоління, залишаються серйозні занепокоєння щодо можливих пізніх ускладнень імплантації стента, таких як тромбоз стента (ST) і резекція стента.Стеноз (ISR).ST є потенційно катастрофічною подією, яку було значно зменшено завдяки оптимізованому стентуванню, новій конструкції стентів і подвійній антиагрегантній терапії. Точний механізм, що пояснює його виникнення, досліджується, і справді, відповідальними є численні фактори. ISR у BMS раніше вважався стабільним станом із раннім піком гіперплазії інтими (через 6 місяців) з наступним періодом регресії понад 1 рік. На противагу цьому, як клінічні, так і гістологічні дослідження DES продемонстрували докази стійкого росту неоінтими під час тривалого спостереження, явище, відоме як феномен «пізнього наздоганяння». Думка про те, що ISR є відносно доброякісним клінічним станом, нещодавно була поставлена ​​під сумнів доказами того, що у пацієнтів з ISR можуть розвинутися гострі коронарні синдроми. Внутрішньокоронарне зображення є інвазивним методом, який може ідентифікувати стентовану атеросклеротичну плакту питання та особливості загоєння судин після стентування;він часто використовується для завершення діагностичної коронарної ангіографії та проведення інтервенційних процедур. Внутрішньокоронарна оптична когерентна томографія наразі вважається найсучаснішим методом візуалізації. У порівнянні з внутрішньосудинним ультразвуком вона забезпечує кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати поверхневу структуру стінки судини. Дослідження візуалізації in vivo, які відповідають гістологічним результатам, свідчать про те, що хронічне запалення та/або ендотеліальна дисфункція можуть спричинити пізню стадію неоатеросклероз у BMS та DES. Таким чином, неоатеросклероз став основним підозрюваним у патогенезі пізньої недостатності стента. Ключові слова: коронарний стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз
Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) з імплантацією стента є найбільш широко використовуваною процедурою для лікування симптоматичної ішемічної хвороби серця, і ця методика продовжує розвиватися.1 Хоча стенти з лікарським покриттям (DES) мінімізують обмеження голих металевих стентів (BMS), пізні ускладнення, такі як тромбоз стента (ST) і рестеноз у стенті (ISR), можуть виникнути при імплантаті стента. ація., залишаються серйозні занепокоєння.2-5
Якщо ST є потенційно катастрофічною подією, визнання того, що ISR є відносно доброякісним захворюванням, нещодавно було заперечено доказами гострого коронарного синдрому (ГКС) у пацієнтів з ISR.4
Сьогодні інтракоронарна оптична когерентна томографія (ОКТ)6-9 вважається сучасною технікою візуалізації, яка пропонує кращу роздільну здатність, ніж внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗД). Дослідження візуалізації in vivo10-12, що узгоджуються з гістологічними результатами, показують «новий» механізм судинної відповіді після імплантації стента, з de novo «неоатеросклерозом» у BMS та DES.
У 1964 році Чарльз Теодор Доттер і Мелвін П. Джадкінс описали першу ангіопластику. У 1978 році Андреас Грунціг виконав першу балонну ангіопластику (звичайна стара балонна ангіопластика);це було революційне лікування, але воно мало такі недоліки, як гостре закриття судини та рестеноз.13 Це спонукало до відкриття коронарних стентів: Puel і Sigwart розгорнули перший коронарний стент у 1986 році, створивши стент для запобігання гострого закриття судини та пізньої систолічної ретракції.14 Хоча ці початкові стенти запобігали раптовому закриттю судини, вони викликали серйозне пошкодження ендотелію та запалення. Пізніше два значні дослідження, Belgian-Dutch Stent Trial 15 і Stent Restenosis Study 16, підтримали безпеку стентування з подвійною антитромбоцитарною терапією (DAPT) та/або відповідними техніками розгортання.17,18 Після цих досліджень спостерігалося значне збільшення кількості виконаних ЧКВ.
Однак проблему ятрогенної неоінтимальної гіперплазії в стенті після встановлення BMS було швидко виявлено, що призвело до ISR у 20–30% вилікуваних уражень. У 2001 році DES було запроваджено19, щоб мінімізувати потребу в рестенозі та повторному втручанні. DES підвищили довіру кардіологів, дозволяючи лікувати все більшу кількість складних уражень, які раніше вважалися вирішеними коронарним шляхом. шунтування артерії. У 2005 році 80–90% усіх ЧКВ супроводжувалися ДЕС.
Усе має свої недоліки, і з 2005 року зросла стурбованість щодо безпеки DES «першого покоління», і були розроблені та представлені стенти нового покоління, такі як 20,21.22 З того часу зусилля щодо покращення ефективності стентів стрімко зросли, а нові, дивовижні технології продовжували відкриватися та швидко виводитися на ринок.
BMS — це сітчаста тонка дротяна трубка. Після першого досвіду роботи з кріпленням «на стіні», кріпленням Gianturco-Roubin і кріпленням Palmaz-Schatz тепер доступно багато різних BMS.
Можливі три різні конструкції: котушка, трубчаста сітка та трубка з щілинами. Конструкції котушки містять металеві дроти або смуги, сформовані в круглу форму котушки;трубчасті сітчасті конструкції включають дроти, загорнуті разом у сітку, щоб утворити трубку;Конструкції щілинних трубок складаються з металевих трубок, які вирізані лазером. Ці пристрої відрізняються за складом (нержавіюча сталь, ніхром, кобальт-хром), конструктивним дизайном (різні візерунки та ширина розпірок, діаметри та довжини, радіальна міцність, рентгеноконтрастність) та системами доставки (саморозширювальні або розширювані балоном) .
Як правило, новий BMS складається зі сплаву кобальту та хрому, що забезпечує тонші стійки з покращеною навігацією та збереженням механічної міцності.
Вони складаються з металевої платформи стента (зазвичай з нержавіючої сталі) і покритої полімером, який пропускає антипроліферативні та/або протизапальні терапевтичні речовини.
Сіролімус (також відомий як рапаміцин) спочатку був розроблений як протигрибковий засіб. Його механізм дії полягає в блокуванні прогресування клітинного циклу шляхом блокування переходу від фази G1 до фази S та пригнічення утворення неоінтими. У 2001 році «перший у людини» досвід застосування SES показав багатообіцяючі результати, що призвело до розробки стента Cypher.23 Великі випробування продемонстрували його ефективність у запобіганні ISR. двадцять чотири
Спочатку паклітаксел був схвалений для лікування раку яєчників, але його потужні цитостатичні властивості — препарат стабілізує мікротрубочки під час мітозу, призводить до зупинки клітинного циклу та пригнічує утворення неоінтими — роблять його складовою частиною для Taxus Express PES. Дослідження TAXUS V і VI продемонстрували довгострокову ефективність PES у складних захворюваннях коронарних артерій високого ризику.25,26 Наступне TAXUS Liberté показало платформа з нержавіючої сталі для полегшення доставки.
Переконливі докази двох систематичних оглядів і мета-аналізів свідчать про те, що SES має перевагу над PES через нижчі показники ISR і реваскуляризації цільової судини (TVR), а також тенденцію до збільшення гострого інфаркту міокарда (GIM) у когорті PES.27,28
Пристрої другого покоління мають зменшену товщину опори, покращену гнучкість/доставляемість, покращені профілі полімерної біосумісності/виведення ліків і відмінну кінетику повторної ендотеліалізації. У сучасній практиці це найдосконаліші конструкції DES і основні коронарні стенти, імплантовані в усьому світі.
Taxus Elements — це подальше вдосконалення завдяки унікальному полімеру, розробленому для максимального раннього вивільнення, і новій платиново-хромовій системі опор, яка забезпечує більш тонкі опори та покращену рентгеноконтрастність. Дослідження PERSEUS 29 відзначило подібні результати між Element і Taxus Express протягом 12 місяців. Однак випробувань, які б порівнювали тисові елементи з іншими DES другого покоління, бракує.
Стент із зотаролімусом (ZES) Endeavour базується на міцнішій кобальт-хромовій стентовій платформі з більшою гнучкістю та меншим розміром опори стента. Зотаролімус — це аналог сиролімусу з подібними імуносупресивними ефектами, але підвищеною ліпофільністю для покращення локалізації стінки судин. ZES використовує нове полімерне покриття з фосфорилхоліну, розроблене для максимальної біосумісності та мінімізації запалення. Більшість препаратів вимиваються під час початкової фази пошкодження з подальшим відновленням артерій. Після першого випробування ENDEAVOR у наступному дослідженні ENDEAVOR III порівнювали ZES із SES, які показали більшу пізню втрату просвіту та ISR, але менше серйозних серцево-судинних подій (MACE), ніж SES.30 Дослідження ENDEAVOR IV, у якому порівнювали ZES з PES, знову виявило вищу частоту ISR, але нижчу частоту ГІМ, os напружено від дуже прогресуючої ST у групі ZES.31 Проте дослідження PROTECT не продемонструвало різниці в частоті ST між стентами Endeavour і Cypher.32
Endeavour Resolute — це вдосконалена версія стента Endeavour із новим тришаровим полімером. Новий Resolute Integrity (іноді його називають DES третього покоління) базується на новій платформі з більшими можливостями доставки (платформа Integrity BMS) і новому, більш біосумісному тришаровому полімері, який може пригнічувати початкову запальну реакцію та виводити більшу частину препарату протягом наступних 60 днів. Пробний комп’ютер Поєднання Resolute з Xience V (стент з еверолімусовим покриттям [EES]) показало, що система Resolute не поступається системі Resolute з точки зору смерті та недостатності цільового ураження.33,34
Еверолімус, похідне сиролімусу, також є інгібітором клітинного циклу, який використовується при розробці EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Дослідження SPIRIT 35-37 продемонструвало покращену продуктивність і зниження MACE з Xience V порівняно з PES, тоді як дослідження EXCELLENT продемонструвало, що EES не поступається SES у придушенні пізньої втрати через 9 місяців. і клінічні події через 12 місяців.38 Нарешті, стент Xience продемонстрував переваги перед BMS при інфаркті міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST.39
EPC — це підмножина циркулюючих клітин, які беруть участь у судинному гомеостазі та відновленні ендотелію. Посилення EPC у місці пошкодження судин сприятиме ранній повторній ендотеліалізації, потенційно знижуючи ризик ST. Першою біологічною спробою EPC у сфері дизайну стентів є стент Genous, покритий антитілами CD34, здатний зв’язувати циркулюючі EPC через свої гемопоетичні маркери для посилення повторна ендотелізація. Хоча початкові дослідження були обнадійливими, нещодавні дані вказують на високі показники TVR.
Враховуючи потенційно шкідливі наслідки уповільненого загоєння, спричиненого полімерами, що пов’язано з ризиком ST, біорозсмоктуючі полімери пропонують переваги DES, уникаючи давніх побоювань щодо стійкості полімеру. На сьогоднішній день схвалено різні біорозсмоктувальні системи (наприклад, Nobori та Biomatrix, стент з біолімусом, Synergy, EES, Ultimaster, SES), але література підтверджує їх довгострокові результати обмежені.41
Біорозсмоктуючі матеріали мають теоретичну перевагу, оскільки спочатку забезпечують механічну підтримку, коли враховується пружна віддача, і зменшують довгострокові ризики, пов’язані з існуючими металевими опорами. Нові технології призвели до розробки полімерів на основі молочної кислоти (полі-l-молочної кислоти [PLLA]), але багато систем стентів знаходяться в розробці, хоча визначення ідеального балансу між елюцією ліків і кінетикою розпаду залишається проблемою. Випробування ABSORB продемонструвало безпеку та Ефективність стентів PLLA з еверолімусом.43 Ревізія стента Absorb другого покоління була покращенням у порівнянні з попереднім із хорошим 2-річним спостереженням.44 Триваюче дослідження ABSORB II, перше рандомізоване дослідження, яке порівнює стент Absorb із стентом Xience Prime, має надати додаткові дані, і перші доступні результати є багатообіцяючими.45 Проте ідеальне налаштування, оптимальна техніка імплантації та безпека профіль коронарних уражень потребує кращого уточнення.
Тромбоз як при BMS, так і при DES має погані клінічні наслідки. У реєстрі пацієнтів, які отримували імплантацію DES,47 24% випадків ST призвели до смерті, 60% – від нефатального ІМ, а 7% – до нестабільної стенокардії. ЧКВ при екстреній ST зазвичай є субоптимальним, з рецидивом у 12% випадків.48
Розширена ST має потенційно несприятливі клінічні наслідки. У дослідженні BASKET-LATE через 6–18 місяців після встановлення стента показники серцевої смертності та нефатального ІМ були вищими в групі DES, ніж у групі BMS (4,9% і 1,3% відповідно).20 Мета-аналіз дев’яти досліджень, у яких 5261 пацієнт був рандомізований на SES, PES або BMS, повідомив, що на 4 років спостереження, SES (0,6% проти 0%, p=0,025) і PES (0,7%) підвищили частоту дуже пізнього ST порівняно з BMS на 0,2%, p=0,028).49 Навпаки, у мета-аналізі, що включав 5108 пацієнтів, 21 було зареєстровано 60% відносне збільшення смертності або ІМ при SES порівняно з BMS (p=0,03), тоді як PES був пов’язаний з незначним підвищенням на 15% (спостереження від 9 місяців до 3 років).
Численні реєстри, рандомізовані дослідження та мета-аналізи досліджували відносний ризик ST після імплантації BMS та DES і повідомили про суперечливі результати. У реєстрі 6906 пацієнтів, які отримували BMS або DES, не було відмінностей у клінічних результатах або частоті ST протягом 1 року спостереження.48 В іншому реєстрі 8146 пацієнтів було виявлено, що ризик стійкого надлишку ST становив 0,6% на рік порівняно з BMS.49 Мета-аналіз досліджень, у яких порівнювали SES або PES з BMS, показав підвищений ризик смертності та ІМ при DES першого покоління порівняно з BMS 21, а інший мета-аналіз 4545 пацієнтів, рандомізованих для SES або Не було різниці в частоті ST між PES і BMS через 4 роки спостереження.50 Інші реальні дослідження продемонстрували підвищений ризик прогресуючого ST та ІМ у пацієнтів. отримання DES першого покоління після припинення DAPT.51
Враховуючи суперечливі докази, декілька об’єднаних аналізів і мета-аналізів разом визначили, що DES і BMS першого покоління не відрізнялися суттєво за ризиком смерті або ІМ, але SES і PES мали підвищений ризик ST на дуже пізніх стадіях порівняно з BMS.Щоб переглянути наявні докази, Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) призначило експертну комісію53, яка оприлюднила заяву, в якій визнала, що DES першого покоління ефективні для показань, зазначених на етикетці, і що ризик дуже прогресуючої ST був невеликим, але малим.Значне збільшення. У результаті FDA та асоціація рекомендують продовжити період DAPT до 1 року, хоча даних на підтримку цього твердження мало.
Як згадувалося раніше, було розроблено DES другого покоління з розширеними конструктивними функціями. CoCr-EES пройшли наймасштабніші клінічні дослідження. У мета-аналізі Baber та ін.54, який включав 17 101 пацієнта, CoCr-EES значно знизив визначений/ймовірний ST та ІМ порівняно з PES, SES та ZES через 21 місяць. Нарешті, Palmerini та ін показали в мета-аналізі 16,7 75 пацієнтів, у яких CoCr-EES мав значно нижчий ранній, пізній, 1- та 2-річний визначений ST порівняно з іншими об’єднаними DES.55 Реальні дослідження продемонстрували зниження ризику ST при CoCr-EES порівняно з DES першого покоління.56
Re-ZES порівнювали з CoCr-EES у дослідженнях RESOLUTE-AC і TWENTE.33,57 Не було суттєвої різниці в частоті смертності, інфаркту міокарда або точного ST між двома стентами.
У мережевому мета-аналізі 50 844 пацієнтів, включаючи 49 РКД, 58CoCr-EES асоціювався зі значно нижчою частотою визначеного ST, ніж BMS, результат, який не спостерігався в інших DES;зниження спостерігалося не лише у значному ранньому терміні та через 30 днів (співвідношення шансів [OR] 0,21, 95% довірчий інтервал [CI] 0,11-0,42), а також через 1 рік (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) і 2 роки (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). Порівняно з PES, SES та ZES, CoCr-EES асоціювався з меншою частотою ST через 1 рік.
Рання ST пов’язана з різними факторами. Морфологія основної бляшки та тромбоз, очевидно, впливають на результати після ЧКВ;59 Глибше проникнення стрижня внаслідок пролапсу некротичного ядра (NC), медіальних розривів у довжинах стентів, вторинної дисекції із залишковими краями або значного звуження краю Оптимальне стентування, неповна апозиція та неповне розширення60 Режим лікування антитромбоцитарними препаратами суттєво не впливає на частоту раннього ST: частоту гострого та підгострого ST під час DAPT у рандомізованому дослідженні, у якому порівнювали BMS з DES, показники були подібними (<1%).61 Таким чином, рання ST, здається, в основному пов’язана з основними терапевтичними ураженнями та хірургічними факторами.
Сьогодні особлива увага приділяється пізньому/дуже пізньому ST. Якщо процедурні та технічні фактори, як видається, відіграють основну роль у розвитку гострого та підгострого ST, механізм відстрочених тромботичних подій видається більш складним. Було припущено, що певні характеристики пацієнта можуть бути факторами ризику прогресуючого та дуже прогресуючого ST: цукровий діабет, ГКС під час початкової операції, ниркова недостатність, похилий вік, зниження фракції викиду, серйозні несприятливі серцеві події протягом 30 років. днів після початкової операції. Для BMS і DES процедурні змінні, такі як розмір малих судин, біфуркації, поліваскулярне захворювання, кальцифікація, повна оклюзія, довгі стенти, імовірно, пов’язані з ризиком розвинутого ST.62,63 Недостатня відповідь на антитромбоцитарну терапію є основним фактором ризику розвиненого тромбозу DES 51. Ця реакція може бути наслідком недотримання пацієнтом режиму, недостатнього дозування, взаємодії ліків, супутніх захворювань. впливають на реакцію на ліки, генетичні поліморфізми на рівні рецепторів (особливо резистентність до клопідогрелю) та регуляцію інших шляхів активації тромбоцитів. Неоатеросклероз у стенті вважається важливим механізмом пізньої недостатності стента, включаючи пізній ST64 (розділ «Неоатеросклероз у стенті»). Неушкоджений ендотелій відокремлює тромбовану стінку судини та опори стента від кровотоку та виділяє антитіла. тромботичні та вазодилататорні речовини. DES піддає стінку судин антипроліферативним препаратам і платформі, що виділяє ліки, з різними ефектами на загоєння та функцію ендотелію, з ризиком пізнього тромбозу.65 Патологічні дослідження показують, що міцні полімери DES першого покоління можуть сприяти хронічному запаленню, хронічному відкладенню фібрину, поганому загоєнню ендотелію та, як наслідок, підвищеному ризику тромбозу.3 Пізня гіперчутливість до DES є ще одним механізмом, що веде до ST. Virmani та інші66 повідомили про посмертні результати ST, що демонструють розширення аневризми в сегменті стента з локальними реакціями гіперчутливості, що складаються з Т-лімфоцитів і еозинофілів;ці результати можуть відображати вплив полімерів, що не розроджуються.67 Деформація стента може бути спричинена субоптимальним розширенням стента або виникнути через місяці після ЧКВ. Хоча процедурна деформація є фактором ризику гострого та підгострого ST, клінічне значення набутої деформації стента може залежати від агресивного артеріального ремоделювання або уповільненого загоєння, спричиненого ліками, але його клінічне значення є суперечливим.6 8
Захисний ефект DES другого покоління може включати більш швидку та неушкоджену ендотелізацію, а також відмінності в сплаві та структурі стента, товщині опори, властивостях полімеру та типі антипроліферативного препарату, дозі та кінетиці.
Порівняно з CoCr-EES, тонкі (81 мкм) кобальт-хромові стенти, антитромботичні фторполімери, низьке навантаження полімеру та ліків можуть сприяти меншій частоті ST. Експериментальні дослідження показали, що тромбоз і відкладення тромбоцитів у покритих фторполімером стентів значно нижчі, ніж у стентів із голим металом.69 Чи інші DES другого покоління мати подібні властивості заслуговує на подальше вивчення.
Коронарні стенти покращують успішність хірургічних втручань на коронарних артеріях порівняно з традиційною черезшкірною транслюмінальною коронарною ангіопластикою (ЧТКА), яка має механічні ускладнення (оклюзія судин, розшарування тощо) і високу частоту рестенозів (до 40–50% випадків).До кінця 1990-х років майже 70% ЧКВ виконувалися з імплантацією BMS.70
Однак, незважаючи на прогрес у технології, техніці та медичних методах лікування, ризик рестеноза після імплантації BMS становить приблизно 20%, з >40% у певних підгрупах.71 Загалом клінічні дослідження показали, що рестеноз після імплантації BMS, подібний до того, що спостерігається при звичайній PTCA, досягає піку через 3-6 місяців і зникає через 1 рік.72
DES додатково знижує частоту ISR,73 хоча це зниження залежить від ангіографії та клінічних умов. Полімерне покриття на DES вивільняє протизапальні та антипроліферативні агенти, пригнічує утворення неоінтими та затримує процес відновлення судин від місяців до років.74 Стійке зростання неоінтими під час тривалого спостереження після імплантації DES, явище, відоме як «пізнє надолуження», спостерігалося в клінічних та його тологічні дослідження.75
Пошкодження судин під час ЧКВ викликає складний процес запалення та відновлення протягом відносно короткого періоду часу (від тижнів до місяців), що призводить до ендотелізації та неоінтимального покриття. Згідно з гістопатологічними спостереженнями, неоінтимальна гіперплазія (BMS та DES) після імплантації стента в основному складалася з проліферативних гладком’язових клітин у багатому протеогліканами позаклітинному матриксі.70
Таким чином, неоінтимальна гіперплазія являє собою процес відновлення за участю факторів коагуляції та запалення, а також клітин, які індукують проліферацію клітин гладкої мускулатури та утворення позаклітинного матриксу. Відразу після ЧКВ тромбоцити та фібрин відкладаються на стінці судини та рекрутують лейкоцити за допомогою ряду молекул клітинної адгезії. Лейкоцити, що обертаються, прикріплюються до прикріплених тромбоцитів через взаємодію між інтегрином лейкоцитів Mac-1 (CD11b/CD18) і тромбоцитарний глікопротеїн Ibα 53 або фібриноген, зв’язаний з тромбоцитарним глікопротеїном IIb/IIIa.76,77
Згідно з новими даними, клітини-попередники кісткового мозку беруть участь у судинних реакціях і процесах відновлення. Мобілізація EPC з кісткового мозку в периферичну кров сприяє регенерації ендотелію та постнатальній неоваскуляризації. Схоже, що гладком’язові клітини-попередники кісткового мозку (SMPC) мігрують до місця пошкодження судин, що призводить до проліферації неоінтими.78 Раніше CD3 4-позитивні клітини вважалися фіксованою популяцією ЕПК;подальші дослідження показали, що поверхневий антиген CD34 фактично розпізнає недиференційовані стовбурові клітини кісткового мозку зі здатністю диференціюватися в EPC та SMPC. Трансдиференціація CD34-позитивних клітин до лінії EPC або SMPC залежить від місцевого середовища;ішемічні стани індукують диференціацію до фенотипу EPC для сприяння повторній ендотеліалізації, тоді як запальні стани індукують диференціацію до фенотипу SMPC для сприяння проліферації неоінтими.79
Діабет підвищує ризик ISR на 30–50% після імплантації BMS,80 і більш висока частота рестенозів у пацієнтів з цукровим діабетом порівняно з пацієнтами без діабету також зберігалася в епоху DES. Механізми, що лежать в основі цього спостереження, ймовірно, є багатофакторними, включаючи системні (наприклад, варіабельність запальної відповіді) та анатомічні (наприклад, судини меншого діаметру, довші ураження, дифузне захворювання тощо) фактори, які збільшувати незалежно Ризик ISR.70
Діаметр судини та довжина ураження незалежно впливали на частоту ISR, причому менший діаметр/довші ураження значно збільшували частоту рестенозів порівняно з більшим діаметром/коротшими ураженнями.71
Платформи стентів першого покоління показали більш товсті стійки стентів і вищі показники ISR порівняно з платформами стентів другого покоління з тоншими опорами.
Крім того, частота рестенозу була пов’язана з довжиною стента, причому довжина стента >35 мм майже вдвічі довша, ніж <20 мм. Кінцевий мінімальний діаметр просвіту стента також відігравав важливу роль: менший кінцевий мінімальний діаметр просвіту передбачав значно підвищений ризик рестеноза.81,82
Традиційно гіперплазія інтими після імплантації BMS вважається стабільною, з раннім піком між 6 місяцями та 1 роком, за яким слідує пізній період спокою. Раніше повідомлялося про ранній пік росту інтими, після якого слідувала регресія інтими із збільшенням просвіту через кілька років після імплантації стента;71 дозрівання гладком’язових клітин і зміни в позаклітинному матриксі були запропоновані як можливі механізми пізнього регресу неоінтими. .83 Проте дослідження з більш довгостроковим спостереженням показали трифазну відповідь після розміщення BMS з раннім рестенозом, проміжною регресією та пізнім рестенозом просвіту.84
В епоху DES пізній неоінтимальний ріст спочатку був продемонстрований після імплантації SES або PES на тваринних моделях.85 Декілька досліджень ВСУЗД показали раннє ослаблення росту інтими з подальшим пізнім надолуженням з часом після імплантації SES або PES, можливо, через тривалий запальний процес.86
Незважаючи на «стабільність», яка традиційно приписується ISR, приблизно у третини пацієнтів з BMS ISR розвивається ГКС.4
З’являється все більше доказів того, що хронічне запалення та/або ендотеліальна недостатність спричиняє прогресуючий неоатеросклероз у BMS та DES (головним чином DES першого покоління), що може бути важливим механізмом прогресуючого ISR або прогресуючого ST.Inoue et al.87 повідомили про гістологічні знахідки зразків аутопсії після імплантації коронарних стентів Palmaz-Schatz, що свідчить про те, що запалення перистента може прискорити нові мляві атеросклеротичні зміни всередині стента. Інші дослідження10 показали, що рестенотична тканина в BMS протягом 5 років складається з нововиниклого атеросклерозу, із запаленням перистента або без нього;зразки випадків ГКС демонструють типові вразливі бляшки в нативних коронарних артеріях. Гістологічну морфологію блоку з пінистими макрофагами та кристалами холестерину. Крім того, при порівнянні BMS і DES було відмічено значну різницю в часі до розвитку нового атеросклерозу. 11, 12 Найбільш ранні атеросклеротичні зміни пінистої макрофагальної інфільтрації почалися через 4 місяці після імплантації SES, де оскільки ті самі зміни в ураженнях BMS відбулися через 2 роки та залишалися рідкісним явищем до 4 років. Крім того, стентування DES для нестабільних уражень, таких як тонкошапочний фіброатеросклероз (TCFA) або розрив інтими, має менший час розвитку порівняно з BMS. Таким чином, неоатеросклероз виявляється більш поширеним і виникає раніше при DES першого покоління, ніж при BMS, можливо, через інші патогенез.
Вплив DES другого покоління або DES на розвиток ще належить дослідити;хоча деякі існуючі спостереження DES другого покоління88 свідчать про меншу кількість запалення, захворюваність на неоатеросклероз подібна до першого покоління, але все ще необхідні подальші дослідження.