Javascript зараз вимкнено у вашому браузері.Деякі функції цього веб-сайту не працюватимуть, якщо JavaScript вимкнено.
Зареєструйтесь із вашими конкретними даними та конкретним лікарським засобом, який вас цікавить, і ми зіставимо надану вами інформацію зі статтями в нашій обширній базі даних і негайно надішлемо вам PDF-копію електронною поштою.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Department of Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Department of Cardiology, Католицький Університет Святого Серця Риму, Італія Резюме: Стенти з лікарським покриттям (DES) мінімізують обмеження використання голого металу. намети (BMS) після черезшкірного коронарного втручання.Однак, незважаючи на те, що впровадження DES другого покоління зменшило це явище порівняно з DES першого покоління, залишаються серйозні побоювання щодо можливих пізніх ускладнень імплантації стента, таких як тромбоз стента (ST) і резекція стента, стеноз (SSI).ST є потенційно катастрофічною подією, яку вдалося значно зменшити завдяки оптимізованій імплантації стентів, новій конструкції стентів і подвійній антиагрегантній терапії.Точний механізм, який пояснює його виникнення, досліджується, і дійсно відповідальними є кілька факторів.ISR у BMS раніше вважався рівноважним станом з раннім піком гіперплазії інтими (через 6 місяців) з наступним періодом регресії тривалістю понад 1 рік.Навпаки, як клінічні, так і гістологічні дослідження DES продемонстрували докази стійкого росту неоінтими протягом тривалого періоду спостереження, феномен, відомий як феномен «пізнього наздоганяння».Уявлення про те, що ІСР є відносно доброякісним клінічним станом, нещодавно було спростовано доказами того, що у пацієнтів з ІСР може розвинутися гострий коронарний синдром.Внутрішньокоронарна візуалізація є інвазивним методом для виявлення стентованих атеросклеротичних бляшок і ознак загоєння судин після стентування, і часто використовується для завершення діагностичної коронарографії та виконання інтервенційних процедур.Внутрішньокоронарна оптична когерентна томографія в даний час вважається найсучаснішим методом візуалізації. він забезпечує, порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати поверхневу структуру стінки судини. він забезпечує, порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати поверхневу структуру стінки судини. воно забезпечує, у порівнянні з внутрішньосудинним УЗІ, кращий дозвіл (по крайній мірі, >10 раз), що дозволяє детально охарактеризувати поверхневу структуру стінки судини. він забезпечує, порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати поверхневу структуру стінки судини.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍，，允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 内 超声 相比 ， 它 提供 了 更 好 分辨率 （至少 至少> 10） ， 允许 详细 征血 管壁 的 表面 结构。。。。。У порівнянні з внутрішньосудинним УЗД забезпечує кращу роздільну здатність (мінімум у 10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати структуру поверхні стінки судини.Дослідження візуалізації in vivo, які узгоджуються з гістологічними результатами, свідчать про те, що хронічне запалення та/або ендотеліальна дисфункція може спричинити розвинутий неоатеросклероз у HMS та DES.Таким чином, неоатеросклероз став головним підозрюваним у патогенезі пізньої недостатності стента.Ключові слова: коронарний стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз.
Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) зі стентом є найбільш широко використовуваною процедурою для лікування симптоматичної ішемічної хвороби серця, і ця методика продовжує розвиватися.1 Хоча стенти з лікарським покриттям (DES) зводять до мінімуму обмеження стентів без покриття (UES), пізні ускладнення, такі як тромбоз стента (ST) і рестеноз стента (ISR), можуть виникнути під час імплантації стента, і серйозні проблеми залишаються.2-5
Якщо ST є потенційно катастрофічною подією, визнання того, що ISR є відносно доброякісним захворюванням, нещодавно було заперечено доказами наявності гострого коронарного синдрому (ГКС) у пацієнтів з ISR.чотири
Сьогодні інтракоронарна оптична когерентна томографія (ОКТ)6-9 вважається найсучаснішим методом візуалізації, який пропонує кращу роздільну здатність, ніж внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗД).Дослідження візуалізації in vivo10-12, які відповідають гістологічним результатам, показують «новий» механізм відповіді судин після імплантації стента з de novo «неоатеросклерозом» у BMS та DES.
У 1964 році Чарльз Теодор Доттер і Мелвін П. Джадкінс описали першу ангіопластику.У 1978 році Андреас Грюнціг виконав першу балонну ангіопластику (стара звичайна балонна ангіопластика);це було революційне лікування, але воно також мало недоліки гострого закриття судин і рестенозу.13 Це призвело до відкриття коронарних стентів: Puel і Sigwart встановили перший коронарний стент у 1986 році, забезпечивши стент для запобігання гострого закриття судини та пізньої систолічної ретракції.14 Хоча ці початкові стенти запобігали раптовому закриттю судини, вони викликали серйозне пошкодження ендотелію та запалення.Нещодавно два знакові дослідження, бельгійсько-голландське дослідження стентів 15 і дослідження рестенозу стентів 16, підтримали безпеку стентування подвійною антитромбоцитарною терапією (DAPT) та/або відповідних методів розгортання.17,18 Після цих досліджень кількість проведених ЧКВ значно зросла.
Однак проблему ятрогенної гіперплазії неоінтими в стенті після розміщення BMS було швидко виявлено, що призвело до ISR у 20–30% оброблених уражень.DES19 був представлений у 2001 році, щоб мінімізувати потребу в рестенозі та повторній операції.DES підвищив довіру кардіологів, дозволивши лікувати все більшу кількість складних уражень, які раніше вважалися такими, що піддаються лікуванню за допомогою аортокоронарного шунтування.У 2005 році 80–90% усіх ЧКВ супроводжувалися ДЕС.
У всьому є свої недоліки, і з 2005 року побоювання щодо безпеки DES «першого покоління» зросли, були розроблені та представлені стенти нового покоління, такі як 20,21.22 З тих пір зусилля, спрямовані на покращення ефективності стентів, стрімко зросли, а нові захоплюючі технології продовжували відкриватися та швидко виводитися на ринок.
BMS — це тонка сітчаста труба.Після першого досвіду використання настінного кріплення, кріплення Gianturco-Roubin і кріплення Palmaz-Schatz тепер доступно багато різних BMS.
Доступні три різні конструкції: серпантин, трубчаста сітка та труба з прорізами.Конструкції котушок складаються з металевих дротів або смуг, що утворюють круглу форму котушки;у трубчастих сітчастих конструкціях дріт, згорнутий разом у сітку, утворює трубу;щілинні конструкції складаються з металевих труб, вирізаних лазером.Ці пристрої різняться за складом (нержавіюча сталь, ніхром, кобальт-хром), дизайном (різні форми та ширина спейсерів, діаметри та довжини, радіальна міцність, рентгеноконтрастність) та системами доставки (саморозширювальні або балонно-розширювані).
Як правило, новий BMS складається зі сплаву кобальт-хром, завдяки чому стійки стають тоншими, ходові характеристики покращуються, а механічна міцність зберігається.
Вони складаються з металевої платформи стента (зазвичай з нержавіючої сталі) і покриті полімером, який вивільняє антипроліферативні та/або протизапальні терапевтичні агенти.
Сиролімус (також відомий як рапаміцин) спочатку був розроблений як протигрибковий засіб.Його механізм дії пов’язаний з блокуванням прогресування клітинного циклу шляхом блокування переходу від фази G1 до фази S та пригнічення утворення неоінтими.У 2001 році «перший людський» досвід із SES показав багатообіцяючі результати, що призвело до розробки стента Cypher.23 Великі випробування продемонстрували його ефективність у запобіганні ІР.24
Паклітаксел спочатку був схвалений для лікування раку яєчників, але його потужні цитостатичні властивості — препарат стабілізує мікротрубочки під час мітозу, спричиняє зупинку клітинного циклу та пригнічує утворення неоінтими — роблять його складовою для Taxus Express PES.Дослідження TAXUS V і VI продемонстрували довготривалу ефективність ПЕС при комплексній ішемічній хворобі серця високого ризику.25,26 Наступний TAXUS Liberté мав платформу з нержавіючої сталі для зручності доставки.
Вагомі докази двох систематичних оглядів і мета-аналізів свідчать про те, що SES має перевагу над PES через нижчі показники IVR і реваскуляризації цільових судин (TVA), а також тенденцію до збільшення гострого інфаркту міокарда (GIM) у когорті PES.27.28
Пристрої другого покоління мають зменшену товщину стовбура, покращену гнучкість/доставляемість, покращені профілі полімерної біосумісності/кліренсу препарату та чудову кінетику реендотелізації.У поточній практиці це найдосконаліші конструкції DES і основні коронарні стенти, імплантовані в усьому світі.
Taxus Elements робить ще один крок далі, створюючи унікальний полімер, розроблений для максимально раннього вивільнення, і нову платиново-хромову спейсерну систему, яка забезпечує тонші спейсери та підвищену рентгеноконтрастність.Дослідження PERSEUS 29 показало схожі результати між Element і Taxus Express протягом 12 місяців.Однак недостатньо випробувань, які б порівнювали тисові елементи з іншими DES другого покоління.
Стент Endeavour Zotarolimus Coated Stent (ZES) базується на більш міцній кобальт-хромовій стентовій платформі з більшою гнучкістю та меншою опорою стента.Зотаролімус є аналогом сиролімусу з аналогічною імуносупресивною дією, але з підвищеною ліпофільністю для покращення локалізації в стінці судини.ZES використовує нове фосфорилхолінове полімерне покриття, розроблене для максимальної біосумісності та мінімізації запалення.Більшість ліків вимиваються на початковій фазі пошкодження з наступним відновленням артерій.Після першого випробування ENDEAVOR наступне випробування ENDEAVOR III порівнювало ZES із SES, які показали вищу пізню втрату просвіту та ЧСС, але менше серйозних побічних серцево-судинних подій (MACEs), ніж SES.30 Дослідження ENDEAVOR IV, яке порівнювало ZES з PES, знову виявило вищу частоту SIS, але нижчу частоту ІМ, ймовірно, через дуже поширену ST у групі ZES.31 Однак дослідження PROTECT не змогло продемонструвати різницю в частоті ST між стентами Endeavour і Cypher.32
Endeavour Resolute - це вдосконалена версія стента Endeavour з новим тришаровим полімером.Новіший Resolute Integrity (іноді його називають третім поколінням DES) базується на новій платформі з вищими можливостями доставки (платформа Integrity BMS) і новому, більш біосумісному тришаровому полімері, який може пригнічувати початкову запальну реакцію та виділяти більше препарату протягом наступних 60 днів.Дослідження, у якому порівнювали Resolute з Xience V (стент з еверолімусовим виділенням [EES]), продемонструвало, що система Resolute була однаково ефективною з точки зору смертності та недостатності цільового ураження.33.34
Еверолімус, похідне сиролімусу, також є інгібітором клітинного циклу, який використовується при розробці EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium).Дослідження SPIRIT 35-37 продемонструвало покращення результатів і зниження MACE з Xience V порівняно з PES, тоді як дослідження EXCELLENT продемонструвало, що EES був таким же хорошим, як і SES, у придушенні пізньої втрати через 9 місяців і клінічних подій через 12 місяців.38 Нарешті, було показано, що стент Xience є кращим за BMS при інфаркті міокарда (ІМ) з елевацією ST.39
EPC є підмножиною циркулюючих клітин, які беруть участь у судинному гомеостазі та відновленні ендотелію.Підвищення EPC у місці пошкодження судин сприятиме ранній повторній ендотеліалізації, потенційно знижуючи ризик ST.Першим кроком EPC Biology у розробці стентів є стент Genous, покритий антитілами проти CD34, здатними зв’язувати циркулюючі EPC за допомогою своїх гемопоетичних маркерів для посилення повторної ендотелізації.Хоча початкові дослідження були обнадійливими, останні дані вказують на високі показники TVR.40
Враховуючи потенційно шкідливі наслідки уповільненого загоєння, спричиненого полімерами, які пов’язані з ризиком ST, біорозсмоктуючі полімери пропонують переваги DES, уникаючи давніх проблем щодо стійкості полімеру.На сьогодні схвалено різні біорозсмоктуючі системи (наприклад, Nobori та Biomatrix, стент із виділенням біолімусу, Synergy, EES, Ultimaster, SES), але література, що підтверджує їх довгострокові результати, обмежена.41
Біопоглинаючі матеріали мають теоретичну перевагу, оскільки спочатку забезпечують механічну підтримку, коли враховується пружна віддача, і зменшують довгострокові ризики, пов’язані з наявними металевими опорами.Нові технології призвели до розробки полімерів молочної кислоти (полі-1-молочної кислоти [PLLA]), але багато стент-систем знаходяться в розробці, хоча пошук ідеального балансу між елюцією ліків і кінетикою розпаду залишається проблемою.Дослідження ABSORB продемонструвало безпеку та ефективність PLLA-стентів, покритих еверолімусом.43 Перегляд стента Absorb другого покоління був кращим, ніж попередній, з гарним 2-річним спостереженням.44 Поточне дослідження ABSORB II, перше рандомізоване дослідження стента Absorb зі стентом Xience Prime, має надати додаткові дані, і перші доступні результати є багатообіцяючими.45 Однак необхідно уточнити ідеальні умови, оптимальну техніку імплантації та профіль безпеки при ішемічній хворобі серця.
Тромбоз як при BMS, так і при DES має несприятливі клінічні результати.У реєстрі пацієнтів, яким імплантували DES47, 24% випадків ST призвели до смерті, 60% – до нелетального ІМ і 7% – до нестабільної стенокардії.ЧКВ для невідкладної ST зазвичай є субоптимальною, з рецидивом у 12% випадків.48
Розширена ST має потенційно несприятливі клінічні результати.У дослідженні BASKET-LATE через 6–18 місяців після встановлення стента показники серцевої смертності та нефатального ІМ були вищими в групі DES, ніж у групі SMP (4,9% і 1,3% відповідно).20 Мета-аналіз дев’яти досліджень, у яких 5261 пацієнт був рандомізований для SES, PES або BMS, показав, що після 4 років спостереження SES (0,6% проти 0%, p = 0,025) і PES (0,7%)) підвищили частоту дуже пізнього ST порівняно з BMS на 0,2%, p = 0,028).49 Навпаки, у мета-аналізі, який охоплював 5108 пацієнтів21, було повідомлено про відносне збільшення смертності або ІМ на 60% при SES порівняно з BMS (p = 0,03), тоді як PES було пов’язано з незначним збільшенням на 15% (див. – від 9 місяців до 3 років).
Численні реєстри, рандомізовані дослідження та мета-аналізи вивчали відносний ризик ST після імплантації BMS та DES і повідомляли про суперечливі результати.У реєстрі 6906 пацієнтів, які отримували BMS або DES, не було відмінностей у клінічних результатах або частоті ST через 1 рік спостереження.48 В іншому реєстрі 8146 пацієнтів виявлено, що ризик стійкого надлишку ST становить 0,6% на рік порівняно з BMS.49 Мета-аналіз досліджень, у яких порівнювали SES або PES з SMP, показав підвищений ризик смертності та ІМ при DES першого покоління порівняно з SMP 21, а також інший мета-аналіз 4545 пацієнтів, рандомізованих на SES або ST між PES і BMS через 4 роки спостереження.50 Інші реальні дослідження продемонстрували підвищений ризик прогресування ST та ІМ у пацієнтів, які отримували DES першого покоління після припинення DAPT.51
Враховуючи суперечливі дані, кілька об’єднаних аналізів і метааналізів у сукупності визначили, що DES і SGM першого покоління не відрізняються суттєво за ризиком смерті або ІМ, але SES і PES мали підвищений ризик дуже поширених ST порівняно з SGM.Щоб переглянути наявні докази, Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) призначило комісію експертів53, яка оприлюднила заяву, у якій визнала, що DES першого покоління є ефективним, як зазначено на маркуванні, і що ризик дуже прогресуючих стадій ST невеликий, але не великий., Значне збільшення.У результаті FDA та асоціація рекомендують продовжити період DAPT до 1 року, хоча доказів на підтримку цього твердження мало.
Як згадувалося раніше, DES другого покоління було розроблено з покращеними конструктивними особливостями.CoCr-EES пройшов найширші клінічні дослідження.У мета-аналізі 17 101 пацієнта, проведеному Baber et al.54, CoCr-EES суттєво зменшив визначений/ймовірний ST та ІМ порівняно з PES, SES та ZES через 21 місяць.Нарешті, Palmerini та інші показали в мета-аналізі 16 775 пацієнтів, що CoCr-EES має значно нижчий ранній, пізній, 1- та 2-річний визначений ST порівняно з іншими об’єднаними DES.55 Дослідження в реальному житті продемонстрували зниження ризику ST при CoCr-EES порівняно з DES першого покоління.56
Re-ZES порівнювали з CoCr-EES у дослідженнях RESOLUTE-AC і TWENTE.33,57 Не було істотної різниці в смертності, інфаркті міокарда або визначеному сегменті ST між двома стентами.
У мережевому мета-аналізі 50 844 пацієнтів, включаючи 49 РКД,58 CoCr-EES асоціювався зі значно нижчою частотою визначеного ST, ніж BMS, результат, який не спостерігався з іншими DES;зниження спостерігалося не лише на «значно рано» та через 30 днів (58).відношення шансів [OR] 0,21, 95% довірчий інтервал [CI] 0,11-0,42) і через 1 рік (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) і 2 роки (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).Порівняно з PES, SES і ZES CoCr-EES асоціювався з нижчою частотою ST через 1 рік.
Рання ST пов'язана з різними факторами. Морфологія основної бляшки та тромбоз, здається, впливають на результат після ЧКВ; 59 глибше проникнення опор через пролапс некротичного ядра (NC), довгий медіальний розрив у стенті, субоптимальне стентування із залишковими розсіченнями краю або значним стенозом краю, неповне приєднання та неповне розширення імплантованого стента може підвищити ризик ST.60 Терапевтична схема антитромбоцитарної терапії ліки суттєво не впливає на захворюваність на ранній стадії ST: у рандомізованому дослідженні, у якому порівнювали BMSs з DES, показники гострого та підгострого ST під час DAPT були подібними (<1%).61 Таким чином, рання ST, здається, головним чином пов’язана з основними вилікуваними ураженнями та факторами процедури. Морфологія основної бляшки та тромбоз, здається, впливають на результат після ЧКВ; 59 глибше проникнення опор через пролапс некротичного ядра (NC), довгий медіальний розрив у стенті, субоптимальне стентування із залишковими розсіченнями країв або значним краєвим стенозом, неповне прилягання та неповне розширення імплантованого стента може збільшити ризик ST.60 Терапевтична схема антиагрегантної терапії ліки суттєво не впливає на захворюваність на ранній стадії ST: у рандомізованому дослідженні, у якому порівнювали BMSs з DES, частота гострих і підгострих ST під час DAPT була подібною (<1%).61 Таким чином, рання ST, здається, в основному пов’язана з основними пролікованими ураженнями та факторами процедури. Морфологія лежачої в основі бляшки і тромбозу, по-видимому, впливають на вихід після ЧКВ;59 більш глибока пенетрація розпорок із-за пролапсу некротичного ядра (NC), довгого медіального розриву всередині стента, субоптимального стентування з остаточними краевими розшаруваннями або значним краєвим стенозом, неповною аппозицією та неповним розширенням імплантованого стенту може збільшитися ризик ST.60 Терапевтичний режим антитромбоцитарних препаратів не надає суттєвого впливу на частоту раннього ST: у рандомізованих дослідженнях, порівнюючи BMS і DES, частота острого і підострого ST під час DAPT була одинаковою (<1%). Морфологія основної бляшки та тромбоз, мабуть, впливають на результат після ЧКВ;59 глибше проникнення стрижня через пролапс некротичного ядра (NC), довгий медіальний розрив у стенті, неоптимальне стентування із залишковими крайовими відшаруваннями або значним крайовим стенозом, неповне приєднання та неповне розширення імплантованого стента може підвищити ризик ST.60 Терапевтична схема антипластини Дозволені препарати не впливають суттєво на частоту раннього ST: у рандомізованому дослідженні, що порівнювало BMS і DES, частота гострого та підгострого ST під час DAPT була однаковою (<1%).61 Таким чином, ранній ST, здається, в основному пов’язаний з основними пролікованими ураженнями та факторами процедури.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似＼(<1%）) 0,61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或 显着 边缘狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架 、不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1 %） 0,61Основна морфологія бляшки та тромбоз, очевидно, впливають на результати після ЧКВ;59 Глибше проникнення стрижня внаслідок пролапсу некротичного ядра (NC), медіальних розривів довжини стента, вторинної дисекції із залишковими краями або значного звуження краю. Оптимальне стентування, неповне приєднання та неповне розширення60. Антиагрегантний режим не має істотного впливу на ранню захворюваність ST: частоту гострого та підгострого ST під час DAPT у рандомізованих випробування порівняння BMS і DES.в першу чергу пов’язані з основними терапевтичними ураженнями та хірургічними факторами.
Сьогодні основна увага приділяється пізньому/дуже пізньому ST.У той час як процедурні та технічні фактори, здається, відіграють основну роль у розвитку гострого та підгострого ST, механізм відстрочених тромботичних подій виявляється більш складним.Було припущено, що певні характеристики пацієнта можуть бути факторами ризику прогресуючої та дуже розвиненої ЗП: цукровий діабет, ГКС під час первинної операції, ниркова недостатність, похилий вік, знижена фракція викиду, серйозні несприятливі серцеві події протягом 30 днів після первинної операції.Для BMS та DES процедурні змінні, такі як малий розмір судини, біфуркації, мультиваскулярне захворювання, кальцифікація, повна оклюзія, довгі стенти, здається, пов’язані з ризиком прогресування ST.62,63 Погана відповідь на антитромбоцитарну терапію є основним фактором ризику прогресуючого тромбозу DES 51 .Ця реакція може бути спричинена недотриманням режиму лікування пацієнтом, недостатнім дозуванням, взаємодією лікарських засобів, супутніми захворюваннями, що впливають на реакцію на лікування, генетичним поліморфізмом на рівні рецепторів (особливо стійкістю до клопідогрелю) та активацією інших шляхів активації тромбоцитів.Неоатеросклероз стента вважається важливим механізмом пізньої відмови стента, включаючи пізній ST64 (розділ «Неоатеросклероз стента»).Інтактний ендотелій відокремлює тромбовану стінку судини та штифти стента від кровотоку та виділяє антитромботичні та судинорозширювальні речовини.DES піддає стінку судини антипроліферативним препаратам і платформі вивільнення ліків, що по-різному впливає на загоєння та функцію ендотелію з ризиком пізнього тромбозу.65 Патологічні дослідження показали, що міцні полімери DES першого покоління можуть сприяти хронічному запаленню, хронічному відкладенню фібрину, поганому загоєнню ендотелію та, як наслідок, підвищеному ризику тромбозу.3 Пізня гіперчутливість до DES є ще одним механізмом, що призводить до ST.Вірмані та ін.[66] повідомили про посмертні знахідки після ST, що демонструють розширення аневризми в сегменті стента з локальними реакціями гіперчутливості, що складаються з Т-лімфоцитів і еозинофілів;ці знахідки можуть відображати вплив неруйнівних полімерів.67 Невідповідність стента може бути наслідком неоптимального розширення стента або через кілька місяців після ЧКВ.Незважаючи на те, що неправильне розташування стента внаслідок процедури є фактором ризику гострого та підгострого ST, клінічне значення набутого неправильного положення стента може залежати від агресивного артеріального ремоделювання або уповільненого загоєння, спричиненого медикаментами, але його клінічне значення є суперечливим.68
Захисний ефект DES другого покоління може включати швидшу та більш інтактну ендотелізацію, а також відмінності в сплаві та структурі стента, товщині опори, властивостях полімеру та типі антипроліферативного препарату, дозі та кінетиці.
Порівняно з CoCr-EES, тонкі (81 мкм) кобальт-хромові каркаси стентів, антитромботичні фторполімери, низький вміст полімеру та навантаження ліками можуть сприяти зниженню частоти ST.Експериментальні дослідження показали, що тромбоз і відкладення тромбоцитів значно нижчі у стентах із фторполімерним покриттям, ніж у стентах без покриття.69 Чи мають інші DES другого покоління подібні властивості, заслуговує на подальше вивчення.
Коронарні стенти покращують хірургічний успіх коронарних втручань порівняно з традиційною черезшкірною транслюмінальною коронарною ангіопластикою (ЧТКА), яка має механічні ускладнення (оклюзія судин, дисекція тощо) і високий рівень рестенозу (до 40–50% випадків).До кінця 1990-х років майже 70% ЧКВ виконувалися з імплантацією BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSОднак, незважаючи на прогрес у технологіях, техніках і методах лікування, ризик рестенозу після імплантації BMS становить приблизно 20%, а в деяких підгрупах цей показник перевищує 40%.71 Загалом клінічні дослідження показали, що рестеноз після імплантації BMS, подібний до того, що спостерігається при звичайній ЧТКА, досягає піку через 3–6 місяців і зникає через 1 рік.72
DES додатково знижує частоту ISR,73 хоча це зниження є ангіографічно та клінічно залежним.Полімерне покриття DES вивільняє протизапальні та антипроліферативні агенти, пригнічує утворення неоінтими та затримує відновлення судин на місяці або роки.74 У клінічних і гістологічних дослідженнях протягом тривалого періоду спостереження після імплантації DES спостерігалося стійке зростання неоінтими, явище, відоме як «пізнє наздоганяння» 75.
Пошкодження судин під час ЧКВ викликає складний процес запалення та відновлення протягом відносно короткого періоду часу (від тижнів до місяців), що призводить до ендотелізації та покриття неоінтими.Згідно з гістопатологічними спостереженнями неоінтимальна гіперплазія (HMS і DES) після імплантації стента в основному складалася з проліферативних гладком’язових клітин у багатому протеогліканами позаклітинному матриксі.70
Таким чином, неоінтимальна гіперплазія - це процес відновлення за участю факторів коагуляції та запалення, а також клітин, які індукують проліферацію клітин гладкої мускулатури та утворення позаклітинного матриксу.Відразу після ЧКВ тромбоцити та фібрин осідають на стінці судини та приваблюють лейкоцити через низку молекул клітинної адгезії.Рухомі лейкоцити прикріплюються до прикріплених тромбоцитів через взаємодію між лейкоцитарним інтегрином Mac-1 (CD11b/CD18) і тромбоцитарним глікопротеїном Ibα 53 або фібриногеном, асоційованим із тромбоцитарним глікопротеїном IIb/IIIa.76,77
Згідно з новими даними, клітини-попередники кісткового мозку беруть участь у судинних реакціях і процесах відновлення.Мобілізація EPC з кісткового мозку в периферичну кров сприяє регенерації ендотелію та постнатальній неоваскуляризації.Виявляється, клітини-попередники гладких м’язів кісткового мозку (SMPC) мігрують до місця пошкодження судин, що призводить до проліферації неоінтими.78 Раніше CD34-позитивні клітини вважалися фіксованою популяцією EPC, подальші дослідження показали, що поверхневий антиген CD34 справді розпізнає недиференційовані стовбурові клітини кісткового мозку зі здатністю диференціюватися в EPC та PBMC.Трансдиференціація CD34-позитивних клітин у лінію EPC або SMPC залежить від місцевого середовища;ішемічні стани індукують диференціювання у бік фенотипу EPC, що сприяє реендотелізації, тоді як запальні стани індукують диференціювання у бік фенотипу SMPC, що сприяє проліферації неоінтими.79
Діабет підвищує ризик ISR на 30–50% після імплантації BMS, і більш високий рівень рестенозів у діабетиків порівняно з пацієнтами без діабету також зберігався в епоху DES.Механізми, що лежать в основі цього спостереження, ймовірно, багатофакторні, включаючи системні (наприклад, варіабельність запальної відповіді) та анатомічні (наприклад, менші судини, довші ураження, дифузне захворювання тощо), які незалежно підвищують ризик ISR.70
Діаметр судини та довжина ураження незалежно впливали на показники ISR, причому ураження меншого діаметру/довші ураження значно збільшували частоту рестенозу порівняно з ураженнями більшого діаметру/коротшими.71
Платформи стентів першого покоління показали більш товсті стійки стентів і вищі ISR порівняно з платформами стентів другого покоління з тоншими опорами.
Крім того, частота рестенозів пов’язана з довжиною стента, майже вдвічі для стентів довжиною >35 мм порівняно з тими, що <20 мм. Крім того, частота рестенозу пов’язана з довжиною стента, майже вдвічі для стентів довжиною >35 мм порівняно з тими, що <20 мм. Крім того, частота рестеноза пов'язана з довжиною стента, майже удваюючись при довжині стента >35 мм у порівнянні з довжиною стента <20 мм. Крім того, частота рестенозу пов’язана з довжиною стента, майже вдвічі при довжині стента >35 мм порівняно з довжиною стента <20 мм.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм 的支架长度几乎是<20 мм 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Крім того, частота рестеноза залежала від довжини стента: довжина стента >35 мм майже в два рази більше, ніж стента <20 мм. Крім того, частота рестенозу залежала від довжини стента: довжина стента >35 мм майже вдвічі перевищує довжину стента <20 мм.Кінцевий мінімальний діаметр просвіту стента також відігравав важливу роль: менший кінцевий мінімальний діаметр просвіту передбачав значно підвищений ризик рестеноза.81,82
Традиційно гіперплазія інтими після імплантації BMS вважається стабільною, з раннім піком між 6 місяцями та 1 роком, за яким слідує пізній період спокою.Раніше повідомлялося про ранній пік росту інтими з подальшою регресією інтими із збільшенням просвіту через кілька років після імплантації стента;Дозрівання клітин гладкої мускулатури та зміни позаклітинного матриксу були запропоновані як можливі механізми пізньої регресії неоінтими.83 Однак довгострокові подальші дослідження показали трифазну відповідь після розміщення BMS з раннім рестенозом, проміжною регресією та пізнім рестенозом просвіту.84
В епоху DES пізній неоінтимальний ріст спочатку був продемонстрований після імплантації SES або PES на моделях тварин.85 Декілька досліджень ВСУЗД показали раннє ослаблення росту інтими з подальшим пізнім наздоганенням з часом після імплантації SES або RPE, можливо, через триваючий запальний процес.86
Незважаючи на «стабільність», яка традиційно приписується ISR, приблизно у третини пацієнтів із BMS ISR розвивається ГКС.чотири
З’являється все більше доказів того, що хронічне запалення та/або ендотеліальна недостатність індукує прогресуючий неоатеросклероз при HCM і DES (переважно DES першого покоління), що може бути важливим механізмом розвитку прогресуючої ІР або прогресуючої ST.Inoue та інші [87] повідомили про результати гістологічного розтину після імплантації коронарних стентів Palmaz-Schatz, припускаючи, що запалення навколо стента може спричинити нові мляві атеросклеротичні зміни всередині стента.Інші дослідження10 показали, що рестенотична тканина протягом 5 років CGM складається з нещодавно виниклого атеросклерозу з або без запалення очеревини;зразки з випадків ГКС демонструють типові вразливі бляшки в нативних коронарних артеріях. Морфологія гістологічного блоку з пінистими макрофагами та кристалами холестерину.Крім того, при порівнянні BMS і DES відзначена значна різниця в часі розвитку нового атеросклерозу.11,12 Найбільш ранні атеросклеротичні зміни в інфільтрації пінистих макрофагів почалися через 4 місяці після імплантації SES, тоді як ті самі зміни в ураженнях CGM виникли через 2 роки і залишалися рідкісним виявленням до 4 років.Крім того, стентування DES для нестабільних уражень, таких як тонкий тегментальний фіброатеросклероз (TCFA) або розрив інтими, має менший час розвитку порівняно з BMS.Таким чином, неоатеросклероз виявляється більш поширеним і виникає раніше при DES першого покоління, ніж при BMS, можливо, через інший патогенез.
Вплив DES другого покоління або DES на розвиток ще належить дослідити;хоча деякі існуючі спостереження DES88 другого покоління свідчать про меншу кількість запалення, захворюваність на неоатеросклероз подібна до першого покоління, але все ще необхідні подальші дослідження.