Javascript hozirda brauzeringizda o‘chirib qo‘yilgan.Agar JavaScript oʻchirilgan boʻlsa, ushbu veb-saytning baʼzi funksiyalari ishlamaydi.
O'zingizning maxsus ma'lumotlaringiz va o'ziga xos dori-darmonlaringiz bilan ro'yxatdan o'ting va biz siz taqdim etgan ma'lumotni keng ma'lumotlar bazasidagi maqolalar bilan moslashtiramiz va darhol PDF nusxasini sizga elektron pochta orqali yuboramiz.
Marta Francheska Brancati, 1 Franchesko Burzotta, 2 Karlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Klaudio Kuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiya bo'limi, Poliambulanza Foundation kasalxonasi, Brescia, 2 Kardiologiya bo'limi, Muqaddas yuragi katolik universiteti, Rim chegarasidan foydalangan holda: perkutan koronar aralashuvdan keyin metall stentlar (BMS).Biroq, ikkinchi avlod DESni joriy etish birinchi avlod DES bilan solishtirganda bu hodisani kamaytirgan bo'lsa-da, stent trombozi (ST) va stent rezektsiyasi, stenoz (SSI) kabi stent implantatsiyasining mumkin bo'lgan kech asoratlari haqida jiddiy xavotirlar saqlanib qolmoqda.ST potentsial halokatli hodisa bo'lib, optimallashtirilgan stent implantatsiyasi, yangi stent dizaynlari va ikkita antiplatelet terapiyasi tufayli sezilarli darajada kamayadi.Uning paydo bo'lishini tushuntiruvchi aniq mexanizm tekshirilmoqda va haqiqatan ham bir nechta omillar javobgardir.BMSdagi ISR ​​ilgari intimal giperplaziyaning erta cho'qqisi (6 oyda), so'ngra 1 yildan ortiq regressiya davri bilan barqaror holat deb hisoblangan.Bundan farqli o'laroq, DESning klinik va gistologik tadkikotlar uzoq kuzatuv davrida doimiy neointimal o'sishning dalilini ko'rsatdi, bu hodisa "kech ushlash" fenomeni deb nomlanadi.ISR nisbatan xavfsiz klinik holat degan tushuncha yaqinda ISR bilan og'rigan bemorlarda o'tkir koronar sindromlarni rivojlanishi mumkinligi haqidagi dalillar bilan rad etildi.Intrakoronar tomografiya stentlangan aterosklerotik plaklarni va stent qo'yishdan keyin tomirlarni davolash belgilarini aniqlash uchun invaziv usul bo'lib, ko'pincha diagnostik koronar angiografiyani yakunlash va interventsion muolajalarni bajarish uchun ishlatiladi.Hozirgi vaqtda intrakoronar optik kogerent tomografiya eng ilg'or tasvirlash usuli hisoblanadi. u tomir devorining yuzaki tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beruvchi tomir ichidagi ultratovush bilan solishtirganda yaxshiroq rezolyutsiyani (kamida >10 marta) ta'minlaydi. u tomir devorining yuzaki tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beruvchi tomir ichidagi ultratovush bilan solishtirganda yaxshiroq rezolyutsiyani (kamida >10 marta) ta'minlaydi. ona obespechivaet, po sravneniyu s vnutrisosudistym UZI, luchshee razreshenie (po krayney mere, >10 raz), chto pozvolyaet batafsil oharakterizovat poverxnostnuyu struktura stenki sosuda. u tomir ichidagi ultratovush bilan solishtirganda yaxshiroq rezolyutsiyani (kamida >10 marta) ta'minlaydi, bu tomir devorining sirt tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi.yēngčičičičičičičičičičičičičičičiičičičičičičiičičičičičičičičičičiičijīngčičijīngīčičijīngčičijīngčičijīngčičijīngīngīngīngīngīngīngīngjīngīngīng mí.① ② ③ ④ shūbaàn jiànàn 提供 分辨率 (至少> 10), 允许 详细 表 结构 结构 结构Intravaskulyar ultratovush bilan solishtirganda, u (kamida 10 marta) yaxshiroq rezolyutsiyani ta'minlaydi, bu tomir devorining sirt tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi.Gistologik topilmalar bilan mos keladigan in vivo tasviriy tadqiqotlar surunkali yallig'lanish va/yoki endotelial disfunktsiya HMS va DESda rivojlangan neoaterosklerozni keltirib chiqarishi mumkinligini ko'rsatadi.Shunday qilib, neoateroskleroz kech stent etishmovchiligining patogenezida asosiy gumonga aylandi.Kalit so'zlar: koronar stent, stent trombozi, restenoz, neoateroskleroz.
Stentlangan perkutan koronar aralashuv (PCI) simptomatik koronar arteriya kasalligini davolash uchun eng keng tarqalgan usul bo'lib, texnika rivojlanishda davom etmoqda.1 Dori-darmonli stentlar (DES) qoplanmagan stentlar (UES) cheklovlarini minimallashtirgan bo'lsa-da, stent trombozi (ST) va stent restenozi (ISR) kabi kech asoratlar stent implantatsiyasi bilan yuzaga kelishi mumkin va jiddiy tashvishlar saqlanib qolmoqda.2-5
Agar ST potentsial halokatli hodisa bo'lsa, ISR nisbatan xavfsiz kasallik ekanligini qabul qilish yaqinda ISR bilan og'rigan bemorlarda o'tkir koronar sindrom (AKS) dalillari bilan shubha ostiga olindi.to'rtta
Bugungi kunda intrakoronar optik kogerent tomografiya (OKT) 6-9 intravaskulyar ultratovushga (IVUS) qaraganda yaxshiroq rezolyutsiyani taklif qiluvchi zamonaviy tasvirlash usuli hisoblanadi.Gistologik topilmalar bilan mos keladigan in vivo ko'rish tadqiqotlari10-12 BMS va DES doirasida de novo "neoateroskleroz" bilan stent implantatsiyasidan so'ng "yangi" qon tomir javob mexanizmini ko'rsatadi.
1964 yilda Charlz Teodor Dotter va Melvin P. Judkins birinchi angioplastikani tasvirlab berishdi.1978 yilda Andreas Grunzig birinchi balon angioplastikasini (eski an'anaviy balon angioplastikasini) amalga oshirdi;bu inqilobiy davolash edi, lekin u ham o'tkir tomir yopilishi va restenozning kamchiliklariga ega edi.13 Bu koronar stentlarning kashf etilishiga olib keldi: Puel va Sigvart 1986 yilda birinchi koronar stentni o'rnatdilar, bu tomirlarning o'tkir yopilishi va kech sistolik retraktsiyaning oldini olish uchun stent bilan ta'minladi.14 Ushbu dastlabki stentlar tomirning keskin yopilishiga to'sqinlik qilgan bo'lsa-da, ular jiddiy endotelial shikastlanish va yallig'lanishni keltirib chiqardi.Yaqinda ikkita muhim tadqiqot, Belgiya-Gollandiya Stent Study 15 va Stent Restenosis Study 16, dual antiplatelet terapiya (DAPT) stentlash va/yoki tegishli joylashtirish usullari xavfsizligini himoya qildi.17,18 Ushbu sinovlardan so'ng amalga oshirilgan PCIlar soni sezilarli darajada oshdi.
Shu bilan birga, BMSni joylashtirishdan so'ng yatrogen in-stent neointima giperplaziyasi muammosi tezda aniqlandi, natijada ISR davolangan lezyonlarning 20-30 foizida paydo bo'ldi.DES19 2001 yilda restenoz va qayta operatsiyaga bo'lgan ehtiyojni minimallashtirish uchun kiritilgan.DES kardiologlarning ishonchini oshirib, ilgari koronar arteriya bypass grefti bilan davolash mumkin bo'lgan murakkab lezyonlarning ko'payishini davolash imkonini berdi.2005 yilda barcha PCIlarning 80-90 foizi DES bilan birga kelgan.
Har bir narsaning kamchiliklari bor va 2005 yildan boshlab "birinchi avlod" DES xavfsizligiga oid xavotirlar ortdi, 20,21 kabi yangi avlod stentlari ishlab chiqildi va joriy etildi.22 O'shandan beri stentlarning ishlashini yaxshilashga qaratilgan sa'y-harakatlar tez sur'atlar bilan o'sib bordi va qiziqarli yangi texnologiyalar kashf qilinib, tezda bozorga chiqarildi.
BMS - nozik simli to'rli quvur.Devorga o'rnatish, Gianturco-Roubin o'rnatish va Palmaz-Schatz o'rnatish bilan birinchi tajribadan so'ng, endi ko'plab turli xil BMS mavjud.
Uch xil dizayn mavjud: serpantin, quvurli to'r va tirqishli quvur.Bobin konstruktsiyalari dumaloq lasan shaklini tashkil etuvchi metall simlar yoki chiziqlardan iborat;quvurli to'r konstruktsiyalarida, bir to'rga o'ralgan sim quvurni hosil qiladi;tirqishli dizaynlar lazer bilan kesilgan metall quvurlardan iborat.Ushbu qurilmalar tarkibi (zanglamaydigan po'lat, nikrom, kobalt xrom), dizayni (har xil bo'shliq shakllari va kengligi, diametrlari va uzunligi, radial quvvati, radiopasitivligi) va etkazib berish tizimlari (o'z-o'zidan kengayadigan yoki balon bilan kengaytiriladigan) bo'yicha farqlanadi.
Qoidaga ko'ra, yangi BMS kobalt-xrom qotishmasidan iborat bo'lib, natijada tirgaklar ingichka bo'lib, haydash ko'rsatkichlari yaxshilanadi va mexanik kuch saqlanib qoladi.
Ular metall stent platformasidan (odatda zanglamaydigan po'latdan) iborat va antiproliferativ va/yoki yallig'lanishga qarshi terapevtik vositalarni chiqaradigan polimer bilan qoplangan.
Sirolimus (shuningdek, rapamisin nomi bilan ham tanilgan) dastlab antifungal agent sifatida ishlab chiqilgan.Uning ta'sir qilish mexanizmi G1 fazasidan S fazaga o'tishni blokirovka qilish va neointima shakllanishini inhibe qilish orqali hujayra siklining rivojlanishini blokirovka qilish bilan bog'liq.2001 yilda SES bilan "birinchi inson" tajribasi istiqbolli natijalarni ko'rsatdi, bu esa Cypher stentining rivojlanishiga olib keldi.23 Katta sinovlar IQni oldini olishda uning samaradorligini ko'rsatdi.24
Paklitaksel dastlab tuxumdon saratonini davolash uchun tasdiqlangan, ammo uning kuchli sitostatik xususiyatlari - preparat mitoz jarayonida mikrotubullarni barqarorlashtiradi, hujayra siklini to'xtatishga olib keladi va neointimal shakllanishni inhibe qiladi - uni Taxus Express PES uchun birikma qiladi.TAXUS V va VI sinovlari yuqori xavfli kompleks yurak-qon tomir kasalliklarida PESning uzoq muddatli samaradorligini ko'rsatdi.25,26 Keyingi TAXUS Liberté yetkazib berish qulayligi uchun zanglamaydigan po'latdan yasalgan platformaga ega edi.
Ikki tizimli tekshiruv va meta-tahlillarning kuchli dalillari shuni ko'rsatadiki, SES IVR va maqsadli tomir revaskulyarizatsiyasi (TVA) tezligining pastligi, shuningdek, PES kohortida o'tkir miokard infarkti (AMI) ko'payishi tendentsiyasi tufayli PESga nisbatan ustunlikka ega.27.28
Ikkinchi avlod qurilmalari kamaytirilgan mil qalinligi, yaxshilangan moslashuvchanligi/etkazib berish qobiliyati, yaxshilangan polimer bio-mosligi/dorilarni tozalash profillari va yuqori reendotelizatsiya kinetikasiga ega.Hozirgi amaliyotda bular eng ilg'or DES dizaynlari va butun dunyo bo'ylab implantatsiya qilingan asosiy koronar stentlardir.
Taxus Elements maksimal erta chiqarish uchun mo'ljallangan noyob polimer va yupqaroq bo'shliqlar va ortib borayotgan radiopaklikni ta'minlaydigan yangi platina-xrom spacer tizimi bilan buni bir qadam oldinga olib boradi.PERSEUS 29 tadqiqoti Element va Taxus Express o'rtasida 12 oygacha bo'lgan o'xshash natijalarni qayd etdi.Biroq, yew elementlarini boshqa ikkinchi avlod DESlar bilan solishtirish bo'yicha etarli sinovlar mavjud emas.
Endeavour Zotarolimus bilan qoplangan stent (ZES) kuchliroq kobalt-xromli stent platformasiga asoslangan bo‘lib, yuqori egiluvchanlik va kichikroq stent tirgaklariga ega.Zotarolimus xuddi shunday immunosupressiv ta'sirga ega, ammo tomir devorida lokalizatsiyani yaxshilash uchun ortib borayotgan lipofillik bilan sirolimus analogidir.ZES biomoslashuvni maksimal darajada oshirish va yallig'lanishni minimallashtirish uchun mo'ljallangan yangi fosforilxolin polimer qoplamasidan foydalanadi.Ko'pgina dorilar shikastlanishning dastlabki bosqichida yuviladi, keyin arterial ta'mirlanadi.Birinchi ENDEAVOR sinovidan so'ng, keyingi ENDEAVOR III sinovi ZESni SES bilan taqqosladi, bu SESga qaraganda kechroq lümen yo'qolishi va HR yuqori, ammo jiddiy yurak-qon tomir hodisalari (MACEs) kamroq ekanligini ko'rsatdi.30 ENDEAVOR IV tadqiqotida ZES ni PES bilan solishtirganda yana SIS bilan kasallanish yuqoriroq, ammo MI kam uchraydi, bu ZES guruhida juda keng tarqalgan ST tufayli yuzaga kelgan.31 Biroq, PROTECT tadqiqoti Endeavour va Cypher stentlari o'rtasidagi ST chastotasidagi farqni ko'rsata olmadi.32
Endeavour Resolute yangi uch qatlamli polimerli Endeavour stentining takomillashtirilgan versiyasidir.Yangi Resolute Integrity (ba'zan uchinchi avlod DES deb ataladi) yetkazib berish imkoniyatlari yuqori bo'lgan yangi platformaga (Integrity BMS platformasi) va yangi, ko'proq biomos keluvchi uch qatlamli polimerga asoslangan bo'lib, u yallig'lanishning dastlabki reaktsiyasini bostirishi va keyingi 60 kun ichida ko'proq preparatni elute qilishi mumkin.Resolute ni Xience V (everolimus eluting stent [EES]) bilan taqqoslagan sinov Resolute tizimi o'lim darajasi va maqsadli lezyon etishmovchiligi nuqtai nazaridan teng darajada samarali ekanligini ko'rsatdi.33.34
Everolimus, sirolimus hosilasi, shuningdek, EES Xience (Multi-link Vision BMS platformasi)/Promus (Platinum Chromium platformasi) ni ishlab chiqishda ishlatiladigan hujayra sikli inhibitori hisoblanadi.SPIRIT 35-37 sinovi PES bilan solishtirganda yaxshilangan natijalarni va Xience V bilan MACE darajasini pasaytirganini ko'rsatdi, Ajoyib sinov esa EES 9 oyda kech yo'qotishni va 12 oyda klinik hodisalarni bostirishda SES kabi yaxshi ekanligini ko'rsatdi.38 Nihoyat, Xience stentining ST ko'tarilgan miokard infarkti (MI) sharoitida BMSdan ustun ekanligi ko'rsatildi.39
EPC - qon tomirlari gomeostazasi va endotelial ta'mirlashda ishtirok etadigan aylanma hujayralar to'plami.Qon tomirlari shikastlanish joyida EPC ning ortishi erta reendotelizatsiyaga yordam beradi, bu esa ST xavfini kamaytiradi.EPC Biology kompaniyasining stent dizaynidagi birinchi qadami anti-CD34 antikorlari bilan qoplangan Genous stent bo'lib, qayta endotelizatsiyani kuchaytirish uchun qon hosil qiluvchi markerlar orqali aylanma EPClarni bog'lashga qodir.Dastlabki tadqiqotlar dalda beruvchi bo'lsa-da, so'nggi dalillar yuqori TVR stavkalarini ko'rsatmoqda.40
ST xavfi bilan bog'liq bo'lgan polimer tomonidan induktsiya qilingan kechiktirilgan shifoning potentsial zararli ta'sirini hisobga olgan holda, biorezorbsiyalanuvchi polimerlar polimerning mustahkamligi haqidagi uzoq vaqtdan beri tashvishlanmaslik uchun DES afzalliklarini taklif qiladi.Bugungi kunga qadar turli xil bioresorbatsion tizimlar tasdiqlangan (masalan, Nobori va Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ammo ularning uzoq muddatli natijalarini tasdiqlovchi adabiyotlar cheklangan.41
Biologik so'rilishi mumkin bo'lgan materiallar, elastik orqaga qaytishni hisobga olgan holda dastlab mexanik yordamni ta'minlash va mavjud metall tirgaklar bilan bog'liq uzoq muddatli xavflarni kamaytirishning nazariy ustunligiga ega.Yangi texnologiyalar sut kislotasi polimerlarini (poli-l-laktik kislota [PLLA]) rivojlanishiga olib keldi, ammo ko'plab stent tizimlari ishlab chiqilmoqda, garchi dori elutsiyasi va degradatsiya kinetikasi o'rtasidagi ideal muvozanatni topish qiyin bo'lib qolmoqda.ABSORB tadqiqoti everolimus bilan qoplangan PLLA stentlarining xavfsizligi va samaradorligini ko'rsatdi.43 Ikkinchi avlod Absorb stentini qayta ko'rib chiqish 2 yillik yaxshi kuzatuv bilan oldingisiga qaraganda yaxshiroq edi.44 Joriy ABSORB II tadqiqoti, Absorb stentini Xience Prime stent bilan solishtirgan birinchi randomizatsiyalangan sinov qo'shimcha ma'lumotlarni taqdim etishi kerak va birinchi mavjud natijalar umid baxsh etadi.45 Biroq, koronar arteriya kasalligida ideal sharoitlarni, optimal implantatsiya texnikasini va xavfsizlik profilini aniqlashtirish kerak.
BMS va DESda tromboz salbiy klinik natijalarga ega.DES implantatsiya qilingan bemorlarning reestrida47, ST holatlarining 24% o'lim bilan, 60% o'limga olib kelmaydigan MI va 7% beqaror angina bilan yakunlangan.Shoshilinch ST uchun PCI odatda suboptimal bo'lib, 12% hollarda takrorlanadi.48
Kengaytirilgan ST potentsial salbiy klinik natijalarga ega.BASKET-LATE tadqiqotida, stent qo'yilgandan keyin 6-18 oy o'tgach, yurakdan o'lim darajasi va o'limga olib kelmaydigan MI ko'rsatkichlari DES guruhida SMP guruhiga qaraganda yuqori bo'lgan (mos ravishda 4,9% va 1,3%).20 5261 bemor SES, PES yoki BMSga randomize qilingan to'qqizta tadqiqotning meta-tahlili shuni ko'rsatdiki, 4 yillik kuzatuvdan so'ng SES (0% ga nisbatan 0,6%, p = 0,025) va PES (0,7%) ) BMS bilan solishtirganda juda kech ST kasalligini ko'paytirdi, p = 02.0).49 Bundan farqli o'laroq, 5108 bemorni o'z ichiga olgan meta-tahlilda, 21 SES bilan BMS bilan solishtirganda o'lim yoki MIning 60% nisbiy o'sishi (p = 0,03), PES esa 15% ga sezilarli bo'lmagan o'sish bilan bog'liq (qarang - 9 oydan 3 yilgacha).
Ko'p registrlar, randomizatsiyalangan sinovlar va meta-tahlillar BMS va DES implantatsiyasidan keyin STning nisbiy xavfini o'rganib chiqdi va qarama-qarshi natijalarni xabar qildi.BMS yoki DES bilan davolangan 6906 bemorning reestrida 1 yillik kuzatuvda klinik natijalar yoki ST ko'rsatkichlarida farqlar yo'q edi.48 8146 bemorni o'z ichiga olgan boshqa reestrda STning doimiy ravishda oshib ketish xavfi BMS bilan solishtirganda yiliga 0,6% ni tashkil etdi.49 SES yoki PESni SMPlar bilan solishtirgan tadqiqotlarning meta-tahlili SMP bilan solishtirganda birinchi avlod DES bilan o'lim va MI xavfini ko'rsatdi, 21 va 4 yillik kuzatuvda PES va BMS o'rtasida SES yoki STga randomizatsiyalangan 4545 bemorning boshqa meta-tahlili.50 Boshqa real tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, DAPT to'xtatilgandan keyin birinchi avlod DES bilan davolangan bemorlarda progressiv ST va MI xavfi ortadi.51
Qarama-qarshi ma'lumotlarni hisobga olgan holda, bir nechta birlashtirilgan tahlillar va meta-tahlillar birgalikda DES va birinchi avlod SGM o'lim yoki MI xavfi bo'yicha sezilarli darajada farq qilmasligini aniqladi, ammo SES va PES SGM bilan solishtirganda juda keng tarqalgan ST xavfini oshirdi.Mavjud dalillarni ko'rib chiqish uchun AQSh Oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) ekspertlar guruhini53 tayinladi, u birinchi avlod DES yorliqlanganidek samarali ekanligini va STning juda ilg'or bosqichlari xavfi kichik, lekin katta emasligini tan olgan bayonot berdi., sezilarli o'sish.Natijada, FDA va assotsiatsiya DAPT muddatini 1 yilga uzaytirishni tavsiya qiladi, garchi bu da'voni tasdiqlovchi dalillar kam.
Yuqorida aytib o'tilganidek, ikkinchi avlod DES yaxshilangan dizayn xususiyatlari bilan ishlab chiqilgan.CoCr-EES eng keng qamrovli klinik tadqiqotlarni o'tkazdi.Baber va boshq.54 tomonidan 17101 bemorning meta-tahlilida CoCr-EES 21 oyda PES, SES va ZES bilan solishtirganda aniq/ehtimolli ST va MI ni sezilarli darajada kamaytirdi.Va nihoyat, Palmerini va boshqalar 16 775 bemorning meta-tahlilida CoCr-EES boshqa birlashtirilgan DES bilan solishtirganda erta, kech, 1 va 2 yillik aniqlangan ST sezilarli darajada past ekanligini ko'rsatdi.55 Haqiqiy hayot tadqiqotlari birinchi avlod DES bilan solishtirganda CoCr-EES bilan ST xavfining kamayganligini ko'rsatdi.56
RESOLUTE-AC va TWENTE tadqiqotlarida Re-ZES CoCr-EES bilan solishtirilgan.33,57 Ikki stent o'rtasida o'lim, miokard infarkti yoki aniqlangan ST segmentida sezilarli farq yo'q edi.
50 844 bemorni, shu jumladan 49 RCTni o'z ichiga olgan tarmoq meta-tahlilida 58 CoCr-EES BMSga qaraganda aniqlangan STning sezilarli darajada past bo'lishi bilan bog'liq bo'lgan, bu boshqa DES bilan kuzatilmagan;pasayish nafaqat "sezilarli darajada erta" va 30 kundan keyin (58).koeffitsient nisbati [OR] 0,21, 95% ishonch oralig'i [CI] 0,11-0,42) va 1 yil (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) va 2 yil (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69).PES, SES va ZES bilan solishtirganda, CoCr-EES 1 yil ichida ST darajasining pastligi bilan bog'liq edi.
Erta ST turli omillar bilan bog'liq. Blyashka morfologiyasi va tromb yuki PCI dan keyingi natijaga ta'sir qiladi;59 nekrotik yadro (NC) prolapsasi orqali strutsning chuqurroq kirib borishi, stent ichidagi uzoq medial yirtiq, qoldiq chetlarning kesilishi yoki sezilarli stenoz bilan suboptimal stentlash, to'liq joylashmagan joylashuvi va implantatsiyaning to'liq joylashishi xavfini oshirishi mumkin60. Antiplatelet preparatlari rejimi erta ST bilan kasallanish darajasiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMSlarni DESlar bilan taqqoslagan randomizatsiyalangan tadqiqotda DAPT davrida o'tkir va subakut ST stavkalari o'xshash edi (<1%).61 Shunday qilib, erta ST birinchi navbatda davolangan lezyonlar va protsessual omillar bilan bog'liq ko'rinadi. Blyashka morfologiyasi va tromb yuki PCI dan keyingi natijaga ta'sir qiladi;59 nekrotik yadro (NC) prolapsasi orqali strutsning chuqurroq kirib borishi, stent ichidagi uzoq medial yirtiq, qoldiq chetlarning kesilishi yoki sezilarli stenoz bilan suboptimal stentlash, to'liq joylashmagan joylashuvi va implantatsiyaning to'liq joylashishi xavfini oshirishi mumkin60. Antiplatelet preparatlari rejimi erta ST bilan kasallanish darajasiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: DAPT paytida o'tkir va subakut ST stavkalari bir xil bo'lgan (<1%) .61 Shunday qilib, erta ST birinchi navbatda davolash qilingan lezyonlar va protsessual omillar bilan bog'liq ko'rinadi. Morfologiya lejashchey v osnove blyashki i tromboz, po-vidimo, vliyut na isxod posle ChKV;59 bolee glubokaya penetratsiya rasporok iz-za prolapsa nekroticheskogo yadra (NC), dlinnogo medialnogo razryva vnutri steta, suboptimalnogo razryva vnutri stenta, suboptimalnogo zryva stenat stenta chitelnym kraevym stenozom, nepolnoy appozitsiey va nepolnym rasshirenem implantatsiya qilingan stenta mumkin uvelichit risk ST.60 Terapevticheskyy rejim antitrombotsitarnyh preparatov okazyvaet sushchestvennogo vliyaniya na okazyvaet sushchestvennogo vliyaniya na chastotu ranneomiiii ST MS: v MS raneomiynosty ST. , chastota ostrogo va podostrogo ST vo vremya DAPT byla odinakovoy (<1%) .61 Takim obrazom, rannyaya ST, po-vidimu, v pervuyu ochered svyazana s lejashchimi v osnove prolechennymi porojeniyami va protsedurnymi omillar. Blyashka morfologiyasi va trombozi PCI dan keyingi natijaga ta'sir qiladi;59 nekrotik yadro (NC) prolapsasi, stent ichidagi uzoq medial yorilish, qoldiq chekka delaminatsiyalar bilan suboptimal stentlash yoki sezilarli marginal stenoz, implantatsiyaning to'liq bo'lmagan joylashishi va noto'g'ri joylashishi xavfini oshirishi mumkin. antiplatelet dorilarning tik rejimi erta ST bilan kasallanish darajasiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMS va DESni taqqoslagan randomizatsiyalangan tadqiqotda DAPT paytida o'tkir va subakut ST kasalligi bir xil bo'lgan (<1%) .61 Shunday qilib, erta ST birinchi navbatda davolangan asosiy jarohatlar va protsessual omillar bilan bog'liq ko'rinadi.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。lílíííííííííííííííííííííííínííííí pciííí pciíííí pci íííííí lííííííííííííííííííííííííííííííín yjjjjjyjyjyjn lílín lín lílín yīngčičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičiči: bms língííí bms yì des líní ， dapt líííííí ííííííí líííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííi mán＼(<1%）) .61Asosiy blyashka morfologiyasi va trombozi PCIdan keyingi natijalarga ta'sir qiladi;59 Nekrotik yadro (NK) prolapsasi, stent uzunligidagi medial yorilishlar, qoldiq chekkalari bilan ikkilamchi diseksiyon yoki sezilarli chegaraning torayishi tufayli strutning chuqurroq kirib borishi Optimal stent qo'yish, to'liq joylashtirilmagan va to'liq bo'lmagan kengayish60 Antiplatelet rejimi STDA erta kechishi va subinsiktsiyasiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMS va DESni taqqoslaydigan sinov.birinchi navbatda asosiy terapevtik lezyonlar va jarrohlik omillar bilan bog'liq.
Bugungi kunda asosiy e'tibor kech / juda kech STga qaratilgan.O'tkir va subakut ST rivojlanishida protsessual va texnik omillar katta rol o'ynaydigan bo'lsa-da, kechiktirilgan trombotik hodisalar mexanizmi yanada murakkabroq ko'rinadi.Bemorning ma'lum xususiyatlari progressiv va juda rivojlangan ST uchun xavf omillari bo'lishi mumkinligi taxmin qilingan: diabetes mellitus, dastlabki operatsiya vaqtidagi ACS, buyrak etishmovchiligi, keksa yosh, ejeksiyon fraktsiyasining pasayishi, dastlabki operatsiyadan keyingi 30 kun ichida yurakning jiddiy noxush hodisalari.BMS va DES uchun kichik tomir hajmi, bifurkatsiyalar, multivaskulyar kasallik, kalsifikatsiya, to'liq oklyuziya, uzun stentlar kabi protsessual o'zgaruvchilar progressiv ST xavfi bilan bog'liq ko'rinadi.62,63 Antiplatelet terapiyasiga yomon javob progressiv DES trombozi 51 uchun asosiy xavf omilidir.Bu javob bemorning mos kelmasligi, kam dozalash, dori vositalarining o'zaro ta'siri, dori ta'siriga ta'sir qiluvchi qo'shma kasalliklar, retseptorlar darajasidagi genetik polimorfizm (ayniqsa, klopidogrelga qarshilik) va trombotsitlarni faollashtirishning boshqa yo'llarining faollashishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.Stent neoaterosklerozi kech stent etishmovchiligining muhim mexanizmi hisoblanadi, shu jumladan ST64 ("Stent neoateroskleroz" bo'limi).Buzilmagan endoteliy trombozlangan tomir devorini va stent ustunlarini qon oqimidan ajratib turadi va antitrombotik va vazodilatator moddalarni chiqaradi.DES tomir devorini antiproliferativ dorilar va dori-darmonlarni chiqaradigan platformaga ta'sir qiladi, shifo va endotelial funktsiyaga turli xil ta'sir ko'rsatadi, kech tromboz xavfi bilan.65 Patologik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, kuchli birinchi avlod DES polimerlari surunkali yallig'lanish, surunkali fibrin cho'kishi, yomon endotelial shifo va natijada tromboz xavfini oshirishi mumkin.3 DESga kech yuqori sezuvchanlik STga olib keladigan yana bir mexanizm bo'lib ko'rinadi.Virmani va boshqalar.[66] T-limfotsitlar va eozinofillardan tashkil topgan mahalliy yuqori sezuvchanlik reaktsiyalari bilan stent segmentida anevrizma kengayishini ko'rsatadigan STdan keyin o'limdan keyingi topilmalar haqida xabar berdi;bu topilmalar buzilmaydigan polimerlarning ta'sirini aks ettirishi mumkin.67 Stentning mos kelmasligi stentning optimal kengayishiga bog'liq bo'lishi mumkin yoki PCIdan bir necha oy o'tgach sodir bo'lishi mumkin.Protsessual noto'g'ri holat o'tkir va subakut ST uchun xavf omili bo'lsa-da, orttirilgan stent malappozitsiyasining klinik ahamiyati agressiv arteriyalarning qayta tuzilishiga yoki dori vositasida kechikkan davolanishga bog'liq bo'lishi mumkin, ammo uning klinik ahamiyati bahsli.68
Ikkinchi avlod DES ning himoya ta'siri tezroq va ko'proq buzilmagan endotelizatsiyani, shuningdek, stent qotishmasi va tuzilishidagi farqlar, strut qalinligi, polimer xususiyatlari va antiproliferativ dori turi, dozasi va kinetikasini o'z ichiga olishi mumkin.
CoCr-EES bilan solishtirganda, yupqa (81 mkm) kobalt-xromli stentlar, antitrombotik floropolimerlar, past polimer miqdori va dori yuklanishi ST darajasining pasayishiga yordam beradi.Eksperimental tadqiqotlar floropolimer bilan qoplangan stentlarda tromboz va trombotsitlarning cho'kishi qoplamasiz stentlarga qaraganda sezilarli darajada past ekanligini ko'rsatdi.69 Boshqa ikkinchi avlod DESlar o'xshash xususiyatlarga egami yoki yo'qligini qo'shimcha o'rganish kerak.
Koronar stentlar an'anaviy teri orqali transluminal koronar angioplastika (PTCA) bilan solishtirganda koronar aralashuvlarning jarrohlik muvaffaqiyatini yaxshilaydi, bu mexanik asoratlar (tomirlarning tiqilib qolishi, diseksiyasi va boshqalar) va restenozlarning yuqori darajasi (40-50% hollarda).1990-yillarning oxiriga kelib, PCIlarning deyarli 70% BGM implantatsiyasi bilan amalga oshirildi.70
líííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííníííínííníínííníínííníínííníínííníngíngíníníníníníníníníníníníníníníníníníníníníníngíníníníngínǎngíngínčiiiínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínglínínglínglínglínglíngyínínglínglínglínglínglíngyíníníníníníníníníníníníníníníníníníní línjínín> 40%。líííííííííííííííííííííííííííííííííííínííníínííníníníníníní, míBMSBiroq, texnologiya, texnika va davolash sohasidagi yutuqlarga qaramasdan, BMS implantatsiyasidan keyin restenoz xavfi taxminan 20% ni tashkil qiladi, bu ko'rsatkichlar ma'lum kichik guruhlarda 40% dan oshadi.71 Umuman olganda, klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, BMS implantatsiyasidan keyin an'anaviy PTCA bilan kuzatilganga o'xshash restenoz 3-6 oyda eng yuqori darajaga etadi va 1 yil ichida yo'qoladi.72
DES ISR ko'rsatkichlarini yanada pasaytiradi73, garchi bu pasayish angiografik va klinik jihatdan bog'liq.DES polimer qoplamasi yallig'lanishga qarshi va antiproliferativ vositalarni chiqaradi, neointima shakllanishiga to'sqinlik qiladi va qon tomirlarini tiklashni oylar yoki yillarga kechiktiradi.74 Klinik va gistologik tadkikotlarda DES implantatsiyasidan keyin uzoq kuzatuv davrida neointimaning doimiy o'sishi kuzatilgan, bu hodisa "kech ushlash" 75 deb nomlanadi.
PCI paytida qon tomirlari shikastlanishi nisbatan qisqa vaqt ichida (haftalardan oylargacha) murakkab yallig'lanish va tiklanish jarayonini keltirib chiqaradi, bu esa endotelizatsiya va neointimal qoplamaga olib keladi.Gistopatologik kuzatuvlarga ko'ra, stent implantatsiyasidan keyin neointimal giperplaziya (HMS va DES) asosan proteoglikanga boy hujayradan tashqari matritsadagi proliferativ silliq mushak hujayralaridan iborat.70
Shunday qilib, neointimal giperplaziya - bu pıhtılaşma va yallig'lanish omillari, shuningdek silliq mushak hujayralarining ko'payishi va hujayradan tashqari matritsa shakllanishiga olib keladigan hujayralarni o'z ichiga olgan ta'mirlash jarayoni.PCI dan so'ng darhol trombotsitlar va fibrin tomir devoriga yotqiziladi va bir qator hujayra yopishqoq molekulalari orqali leykotsitlarni jalb qiladi.Rolling leykotsitlar leykotsitlar integrini Mac-1 (CD11b/CD18) va trombotsitlar glikoproteini Iba 53 yoki trombotsitlar glikoproteini IIb/IIIa bilan bog'langan fibrinogen o'rtasidagi o'zaro ta'sir orqali biriktirilgan trombotsitlarga biriktiriladi.76,77
Yangi ma'lumotlarga ko'ra, suyak iligi progenitor hujayralari qon tomir reaktsiyalari va ta'mirlash jarayonlarida ishtirok etadi.EPCning suyak iligidan periferik qonga mobilizatsiyasi endotelial regeneratsiya va postnatal neovaskulyarizatsiyaga yordam beradi.Ko'rinib turibdiki, suyak iligi silliq mushak progenitor hujayralari (SMPCs) tomirlar shikastlangan joyga ko'chib o'tadi, bu esa neointimal proliferatsiyaga olib keladi.78 Ilgari, CD34-musbat hujayralar EPClarning qat'iy populyatsiyasi sifatida ko'rib chiqilar edi, keyingi tadqiqotlar CD34 sirt antijeni haqiqatan ham EPC va PBMClarga farqlash qobiliyatiga ega bo'lmagan suyak iligi ildiz hujayralarini taniydi.CD34-musbat hujayralarni EPC yoki SMPC nasliga o'tkazish mahalliy muhitga bog'liq;ishemik sharoitlar reendotelizatsiyaga yordam beruvchi EPC fenotipiga nisbatan differentsiatsiyani keltirib chiqaradi, yallig'lanish holatlari esa neointimal proliferatsiyani rag'batlantiradigan SMPC fenotipiga nisbatan differentsiatsiyani keltirib chiqaradi.79
Qandli diabet BMS implantatsiyasidan so'ng ISR xavfini 30-50% ga oshiradi va diabetga chalingan bemorlarda diabet bo'lmagan bemorlarga nisbatan yuqori darajadagi restenoz darajasi DES davrida ham saqlanib qoldi.Bu kuzatuvga asoslangan mexanizmlar, ehtimol, ko'p faktorli bo'lib, tizimli (masalan, yallig'lanish reaktsiyasining o'zgaruvchanligi) va anatomik (masalan, kichikroq tomirlar, uzunroq jarohatlar, diffuz kasallik va boshqalar), ular mustaqil ravishda ISR xavfini oshiradi.70
Tomir diametri va lezyon uzunligi ISR ​​tezligiga mustaqil ravishda ta'sir qildi, kichikroq diametrli / uzunroq jarohatlar katta diametrli / qisqaroq jarohatlarga nisbatan restenoz tezligini sezilarli darajada oshiradi.71
Birinchi avlod stent platformalari ikkinchi avlod stent platformalari bilan taqqoslaganda qalinroq stent struts va yuqori ISR ​​ko'rsatdi.
Bundan tashqari, restenozning tez-tezligi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi <20 mm bo'lganlarga nisbatan 35 mm dan deyarli ikki baravar ko'payadi. Bundan tashqari, restenozning tez-tezligi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi 35 mm dan kam bo'lganlarga nisbatan deyarli ikki baravar ko'payadi. Krome togo, chastota retenoza svyazana s dlinoy stent, pochti udvaivayas pri dline stent >35 mm po sravneniyu s dlinoy stent <20 mm. Bundan tashqari, restenozning tezligi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi <20 mm bilan solishtirganda stent uzunligi > 35 mm bilan deyarli ikki baravar ko'payadi.lííííííííííííííííííííííííníngíngíngíngíníngíníngíníngíngíníngíníníngíníníníníníníníníníníngíníníngíníngíníngíníngíníngíníngínínínínjíníngyíníngínígínjíníngíníngíníngíníngíníngínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínīnīngiiiínălíííííííííííííííííínííníngíngíngíníngíníngínínínínínínínínínínínínínínínínínčičičižnčičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičiči>35 mm Krome togo, chastota retenoza zavisela ot dliny stent: dlina stenta >35 mm pochti v dva raza katta, chem stenta <20 mm. Bundan tashqari, restenozning chastotasi stent uzunligiga bog'liq edi: stentning uzunligi >35 mm stentdan deyarli ikki baravar <20 mm.Stentning yakuniy minimal lümen diametri ham muhim rol o'ynadi: kichikroq yakuniy minimal lümen diametri restenoz xavfini sezilarli darajada oshiradi.81.82
An'anaga ko'ra, BMS implantatsiyasidan so'ng intimal giperplaziya barqaror hisoblanadi, erta cho'qqi 6 oydan 1 yilgacha, keyin esa kech uyqu davriga to'g'ri keladi.Stent implantatsiyasidan bir necha yil o'tgach, intimal o'sishning dastlabki cho'qqisi, keyinchalik lümen kengayishi bilan intimal regressiya haqida xabar berilgan edi;silliq mushak hujayralarining etukligi va hujayradan tashqari matritsadagi o'zgarishlar kech neointima regressiyasining mumkin bo'lgan mexanizmlari sifatida taklif qilingan.83 Biroq, uzoq muddatli kuzatuv tadqiqotlari erta restenoz, oraliq regressiya va kech luminal restenoz bilan BMSni joylashtirishdan keyin uch fazali javobni ko'rsatdi.84
DES davrida kech neointimal o'sish dastlab hayvonlar modellarida SES yoki PES implantatsiyasidan keyin namoyon bo'ldi.85 Bir nechta IVUS tadqiqotlari, ehtimol, davom etayotgan yallig'lanish jarayoni tufayli, SES yoki RPE implantatsiyasidan keyin vaqt o'tishi bilan intimal o'sishning erta susayganligini ko'rsatdi.86
An'anaviy ravishda ISR bilan bog'liq bo'lgan "barqarorlik" ga qaramay, BMS ISR bilan og'rigan bemorlarning taxminan uchdan birida ACS rivojlanadi.to'rtta
Surunkali yallig'lanish va/yoki endotelial etishmovchilik HKM va DESda (asosan birinchi avlod DES) progressiv neoaterosklerozni keltirib chiqarishi to'g'risida ko'proq dalillar mavjud, bu progressiv IR yoki progressiv ST rivojlanishining muhim mexanizmi bo'lishi mumkin.Inoue va boshqalar [87] Palmaz-Schatz koronar stentlari implantatsiyasidan so'ng gistologik otopsiya natijalarini xabar qilishdi, bu stent atrofidagi yallig'lanish stent ichidagi yangi indulent aterosklerotik o'zgarishlarni keltirib chiqarishi mumkinligini ko'rsatdi.Boshqa tadqiqotlar10 ko'rsatdiki, 5 yillik CGM ichida restenotik to'qimalar qorin parda yallig'lanishi bilan yoki bo'lmagan yaqinda boshlangan aterosklerozdan iborat;ACS holatlaridan olingan namunalar mahalliy koronar arteriyalarda tipik zaif plaklarni ko'rsatadi ko'pikli makrofaglar va xolesterin kristallari bilan gistologik blok morfologiyasi.Bundan tashqari, BMS va DESni solishtirganda, yangi ateroskleroz rivojlanishi uchun vaqt oralig'ida sezilarli farq qayd etildi.11,12 Ko'pikli makrofag infiltratsiyasidagi eng erta aterosklerotik o'zgarishlar SES implantatsiyasidan 4 oy o'tgach boshlangan, CGM lezyonlarida bir xil o'zgarishlar 2 yildan keyin sodir bo'lgan va 4 yilgacha kam uchraydigan topilma bo'lib qolgan.Bundan tashqari, yupqa tegmental fibroateroskleroz (TCFA) yoki intimal yorilish kabi beqaror lezyonlar uchun DES stentlash BMS bilan solishtirganda rivojlanish uchun qisqaroq vaqtga ega.Shunday qilib, neoateroskleroz tez-tez uchraydi va birinchi avlod DESda BMSga qaraganda ertaroq paydo bo'ladi, ehtimol boshqa patogenez tufayli.
Ikkinchi avlod DES yoki DESning rivojlanishga ta'siri o'rganilishi kerak;Ikkinchi avlod DES88 ning ba'zi mavjud kuzatuvlari kamroq yallig'lanishni ko'rsatsa-da, neoateroskleroz bilan kasallanish birinchi avlodga nisbatan o'xshash, ammo qo'shimcha tadqiqotlar hali ham zarur.