Javascript hiện đang bị tắt trong trình duyệt của bạn. Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động khi javascript bị tắt.
Đăng ký với các chi tiết cụ thể của bạn và loại thuốc cụ thể mà bạn quan tâm và chúng tôi sẽ khớp thông tin bạn cung cấp với các bài báo trong cơ sở dữ liệu rộng lớn của chúng tôi và nhanh chóng gửi email cho bạn một bản sao PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Khoa Tim mạch, Đại học Công giáo Thánh Tâm Rome, Ý Tóm tắt: Stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent kim loại trần (BMS) sau can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên, mặc dù sự ra đời của phương pháp thứ hai - Thế hệ DES dường như đã kiểm duyệt hiện tượng này so với DES thế hệ đầu tiên, vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng về các biến chứng muộn có thể xảy ra khi đặt stent, chẳng hạn như huyết khối stent (ST) và cắt bỏ stent.Hẹp (ISR). ST là một biến cố thảm khốc tiềm ẩn đã được giảm đáng kể thông qua việc đặt stent được tối ưu hóa, thiết kế stent mới và liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Cơ chế chính xác giải thích sự xuất hiện của nó đang được nghiên cứu và thực sự có nhiều yếu tố chịu trách nhiệm. ISR trong BMS trước đây được coi là ở trạng thái ổn định với đỉnh tăng sản nội mạc mạch cao nhất sớm (lúc 6 tháng) sau đó là giai đoạn hồi quy hơn 1 năm. thời hạn theo dõi, một hiện tượng được gọi là hiện tượng “bắt kịp muộn”. Nhận thức rằng ISR là một tình trạng lâm sàng tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng cho thấy bệnh nhân mắc ISR có thể phát triển hội chứng mạch vành cấp tính. Hình ảnh nội mạch là một kỹ thuật xâm lấn có thể xác định các mảng xơ vữa động mạch đặt trong stent và các đặc điểm của quá trình chữa lành mạch sau đặt stent;nó thường được sử dụng để hoàn thành chụp mạch vành chẩn đoán và thúc đẩy các thủ tục can thiệp. Chụp cắt lớp kết hợp quang học nội mạch hiện được coi là kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nhất. So với siêu âm nội mạch, nó cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất> 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. xơ hóa đã trở thành nghi phạm chính trong sinh bệnh học của thất bại muộn trong stent. Từ khóa: stent mạch vành, huyết khối stent, tái hẹp, tân xơ vữa
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) với đặt stent là thủ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh động mạch vành có triệu chứng và kỹ thuật này vẫn tiếp tục phát triển.1 Mặc dù stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent kim loại trần (BMS), các biến chứng muộn như huyết khối stent (ST) và tái hẹp trong stent (ISR) có thể xảy ra khi đặt stent., những lo ngại nghiêm trọng vẫn còn.2-5
Nếu ST là một sự kiện có khả năng gây thảm họa, thì sự công nhận rằng ISR là một bệnh tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng về hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) ở bệnh nhân ISR.4
Ngày nay, chụp cắt lớp kết hợp quang học nội mạch (OCT)6-9 được coi là kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nhất hiện nay, mang lại độ phân giải tốt hơn so với siêu âm nội mạch (IVUS). Các nghiên cứu hình ảnh “in vivo”,10-12 phù hợp với kết quả mô học, cho thấy một cơ chế “mới” của phản ứng mạch máu sau khi đặt stent, với “xơ vữa động mạch” de novo trong BMS và DES.
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và Melvin P Judkins đã mô tả ca nong mạch vành đầu tiên. Năm 1978, Andreas Gruntzig thực hiện ca nong mạch vành đầu tiên (phẫu thuật nong mạch bằng bóng cũ);đó là một phương pháp điều trị mang tính cách mạng nhưng có những nhược điểm là đóng và tái hẹp mạch máu cấp tính.13 Điều này đã thúc đẩy việc phát hiện ra stent mạch vành: Puel và Sigwart triển khai stent mạch vành đầu tiên vào năm 1986, cung cấp một stent để ngăn ngừa đóng mạch cấp tính và co rút tâm thu muộn.14 Mặc dù những stent ban đầu này ngăn chặn việc đóng mạch đột ngột, nhưng chúng lại gây ra tổn thương và viêm nội mô nghiêm trọng. Sau đó, hai thử nghiệm mang tính bước ngoặt, Thử nghiệm stent Bỉ-Hà Lan 15 và Stent Resten. osis Nghiên cứu 16 ủng hộ sự an toàn của việc đặt stent với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và/hoặc các kỹ thuật triển khai thích hợp.17,18 Sau những thử nghiệm này, số lượng PCI được thực hiện đã tăng lên đáng kể.
Tuy nhiên, vấn đề tăng sản nội mạc trong stent do điều trị sau khi đặt BMS đã nhanh chóng được xác định, dẫn đến ISR ở 20%–30% các tổn thương được điều trị. Năm 2001, DES được giới thiệu19 để giảm thiểu nhu cầu tái hẹp và tái can thiệp. tất cả các PCI đều đi kèm với DES.
Mọi thứ đều có nhược điểm của nó, và kể từ năm 2005, những lo ngại về sự an toàn của DES “thế hệ đầu tiên” đã tăng lên, và các stent thế hệ mới như 20,21 đã được phát triển và giới thiệu.22 Kể từ đó, những nỗ lực cải thiện hiệu suất của stent đã tăng lên nhanh chóng, và các công nghệ mới, đáng ngạc nhiên đã tiếp tục được khám phá và đưa ra thị trường một cách nhanh chóng.
BMS là một ống dây mỏng dạng lưới. Sau trải nghiệm đầu tiên với giá treo “Tường”, giá treo Gianturco-Roubin và giá treo Palmaz-Schatz, hiện đã có nhiều BMS khác nhau.
Có thể có ba thiết kế khác nhau: cuộn dây, lưới hình ống và ống có rãnh. Thiết kế cuộn dây có các dây hoặc dải kim loại được tạo thành hình dạng cuộn tròn;thiết kế lưới hình ống có các dây quấn với nhau trong lưới để tạo thành một ống;thiết kế ống có rãnh bao gồm các ống kim loại được cắt bằng laser. Các thiết bị này khác nhau về thành phần (thép không gỉ, nichrom, coban chrome), thiết kế cấu trúc (các mẫu và chiều rộng thanh chống khác nhau, đường kính và chiều dài, cường độ xuyên tâm, độ phóng xạ) và hệ thống phân phối (tự mở rộng hoặc có thể mở rộng bằng bóng).
Nói chung, BMS mới bao gồm một hợp kim coban-crom, dẫn đến các thanh chống mỏng hơn với khả năng điều hướng được cải thiện, duy trì độ bền cơ học.
Chúng bao gồm một bệ đỡ ống đỡ động mạch bằng kim loại (thường là thép không gỉ) và được phủ một lớp polymer có tác dụng điều trị chống tăng sinh và/hoặc chống viêm.
Sirolimus (còn được gọi là rapamycin) ban đầu được thiết kế như một chất chống nấm. Cơ chế hoạt động của nó bắt nguồn từ việc ngăn chặn sự phát triển của chu kỳ tế bào bằng cách ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ pha G1 sang pha S và ức chế sự hình thành nội mạc tử cung.
Paclitaxel ban đầu được phê duyệt để điều trị ung thư buồng trứng, nhưng các đặc tính kìm tế bào mạnh của nó — thuốc ổn định các vi ống trong quá trình nguyên phân, dẫn đến ngừng chu kỳ tế bào và ức chế sự hình thành nội mạc tử cung — khiến nó trở thành hợp chất cho Taxus Express PES. Các thử nghiệm TAXUS V và VI đã chứng minh hiệu quả lâu dài của PES đối với bệnh động mạch vành phức tạp, nguy cơ cao.
Bằng chứng thuyết phục từ hai tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy SES có lợi thế hơn PES do tỷ lệ ISR và tái thông mạch máu mục tiêu (TVR) thấp hơn, cũng như xu hướng gia tăng nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) trong nhóm thuần tập PES.27,28
Các thiết bị thế hệ thứ hai đã giảm độ dày của thanh chống, cải thiện tính linh hoạt/khả năng phân phối, tăng cường khả năng tương thích sinh học polyme/cấu hình rửa giải thuốc và động học tái tạo nội mô tuyệt vời. Trong thực tế hiện đại, chúng là thiết kế DES tiên tiến nhất và stent mạch vành chính được cấy ghép trên toàn cầu.
Taxus Elements là một bước tiến xa hơn với một loại polyme độc ​​đáo được thiết kế để tối đa hóa khả năng thoát ra sớm và một hệ thống thanh chống bạch kim-crom mới cung cấp các thanh chống mỏng hơn và tăng cường độ cản quang. Thử nghiệm PERSEUS 29 đã ghi nhận các kết quả tương tự giữa Element và Taxus Express trong tối đa 12 tháng. Tuy nhiên, các thử nghiệm so sánh các nguyên tố thủy tùng với DES thế hệ thứ hai khác còn thiếu.
Stent phủ thuốc zotarolimus (ZES) Endeavour dựa trên nền tảng stent coban-crom mạnh hơn với độ linh hoạt cao hơn và kích thước thanh đỡ stent nhỏ hơn. Zotarolimus là một chất tương tự sirolimus với tác dụng ức chế miễn dịch tương tự nhưng tăng cường tính ưa mỡ để tăng cường khả năng định vị thành mạch. , thử nghiệm ENDEAVOR III sau đó đã so sánh ZES với SES, thử nghiệm này cho thấy mất lumen muộn và ISR nhiều hơn nhưng ít biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE) hơn so với SES.30 Thử nghiệm ENDEAVOR IV, so sánh ZES với PES, một lần nữa cho thấy tỷ lệ mắc ISR cao hơn, nhưng tỷ lệ mắc AMI thấp hơn, có thể là do ST rất nặng trong nhóm ZES.31 Tuy nhiên, thử nghiệm PROTECT không chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ ST giữa stent Endeavour và Cypher.32
Endeavour Resolute là phiên bản cải tiến của stent Endeavour với một loại polyme ba lớp mới. Resolute Integrity mới hơn (đôi khi được gọi là DES thế hệ thứ ba) dựa trên một nền tảng mới có khả năng phân phối cao hơn (nền tảng Integrity BMS) và một loại polyme ba lớp mới, tương thích sinh học hơn, có thể ngăn chặn phản ứng viêm ban đầu và loại bỏ hầu hết thuốc trong 60 ngày tới. Một thử nghiệm so sánh Resolute với Xience V (stent phủ thuốc everolimus [EE S]) đã chứng minh tính không thua kém của hệ thống Resolute về tỷ lệ tử vong và tổn thương mục tiêu thất bại.33,34
Everolimus, một dẫn xuất của sirolimus, cũng là một chất ức chế chu kỳ tế bào được sử dụng trong quá trình phát triển Xience (nền tảng BMS Tầm nhìn đa liên kết)/Promus (nền tảng Platinum Chromium) EES. Thử nghiệm SPIRIT 35-37 đã chứng minh hiệu suất được cải thiện và giảm MACE với Xience V so với PES, trong khi thử nghiệm EXCELLENT chứng minh rằng EES không thua kém SES trong việc ngăn chặn tổn thất muộn ở tháng thứ 9 và các biến cố lâm sàng ở tháng thứ 12.38 Cuối cùng, X stent ience đã chứng minh những ưu điểm so với BMS trong điều trị nhồi máu cơ tim (MI) có đoạn ST chênh lên.39
EPC là một tập hợp con của các tế bào tuần hoàn liên quan đến cân bằng nội môi mạch máu và sửa chữa nội mô. Việc tăng cường EPC tại vị trí tổn thương mạch máu sẽ thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô sớm, có khả năng làm giảm nguy cơ mắc ST. TVR.40
Xem xét các tác động bất lợi tiềm tàng của việc chậm lành vết thương do polyme gây ra, vốn có liên quan đến nguy cơ ST, các polyme hấp thụ sinh học mang lại lợi ích của DES, tránh những lo ngại lâu dài về sự tồn tại của polyme. Cho đến nay, các hệ thống hấp thụ sinh học khác nhau đã được phê duyệt (ví dụ: Nobori và Biomatrix, stent rửa biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nhưng tài liệu hỗ trợ kết quả lâu dài của chúng còn hạn chế.41
Vật liệu hấp thụ sinh học có lợi thế về mặt lý thuyết là cung cấp hỗ trợ cơ học ban đầu khi tính đến độ giật đàn hồi và giảm rủi ro lâu dài liên quan đến thanh chống kim loại hiện có. Các công nghệ mới đã dẫn đến sự phát triển của polyme dựa trên axit lactic (axit poly-l-lactic [PLLA]), nhưng nhiều hệ thống stent đang được phát triển, mặc dù việc xác định sự cân bằng lý tưởng giữa động học rửa giải và phân hủy thuốc vẫn còn là một thách thức. Thử nghiệm ABSORB đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của stent PLLA phủ everolimus.43 Stent Absorb thế hệ thứ hai bản sửa đổi là một cải tiến so với bản trước với kết quả theo dõi tốt trong 2 năm.44 Thử nghiệm ABSORB II đang diễn ra, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh stent Absorb với stent Xience Prime, sẽ cung cấp thêm dữ liệu và những kết quả đầu tiên có sẵn đầy hứa hẹn.45 Tuy nhiên, bối cảnh lý tưởng, kỹ thuật cấy ghép tối ưu và hồ sơ an toàn cho các tổn thương mạch vành cần được làm rõ hơn.
Huyết khối ở cả BMS và DES có kết quả lâm sàng kém. Trong sổ đăng ký bệnh nhân được cấy ghép DES,47 24% trường hợp ST dẫn đến tử vong, 60% do NMCT không tử vong và 7% do đau thắt ngực không ổn định. PCI trong cấp cứu ST thường dưới mức tối ưu, tái phát ở 12% trường hợp.48
ST tiến triển có khả năng gây ra các kết quả lâm sàng bất lợi. Trong nghiên cứu BASKET-LATE, 6 đến 18 tháng sau khi đặt stent, tỷ lệ tử vong do tim và NMCT không tử vong ở nhóm DES cao hơn so với nhóm BMS (lần lượt là 4,9% và 1,3%). 0%, p=0,025) và PES (0,7%) ) làm tăng tỷ lệ ST rất muộn so với BMS thêm 0,2%, p=0,028).49 Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp bao gồm 5.108 bệnh nhân, 21 tỷ lệ tử vong hoặc NMCT tăng tương đối 60% được báo cáo với SES so với BMS (p=0,03), trong khi PES có liên quan đến mức tăng không đáng kể 15% (Theo dõi 9 tháng tới 3 năm).
Nhiều nghiên cứu đăng ký, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã điều tra nguy cơ tương đối của ST sau khi cấy BMS và DES và đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau. Trong một sổ đăng ký gồm 6.906 bệnh nhân sử dụng BMS hoặc DES, không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ ST trong 1 năm theo dõi. ES hoặc PES với BMS cho thấy tăng nguy cơ tử vong và MI với DES thế hệ đầu tiên so với BMS, 21 và một phân tích tổng hợp khác trên 4.545 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào SES hoặc Không có sự khác biệt về tỷ lệ ST giữa PES và BMS sau 4 năm theo dõi.
Đưa ra bằng chứng mâu thuẫn, một số phân tích tổng hợp và phân tích tổng hợp cùng nhau đã xác định rằng DES và BMS thế hệ thứ nhất không khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong hoặc NMCT, nhưng SES và PES có nguy cơ ST rất nặng cao hơn so với BMS.Để xem xét Bằng chứng có sẵn, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia53 đã đưa ra một tuyên bố thừa nhận rằng DES thế hệ đầu tiên có hiệu quả đối với các chỉ định trên nhãn và nguy cơ ST rất cao là nhỏ nhưng rất nhỏ.Một sự gia tăng đáng kể. Do đó, FDA và hiệp hội khuyến nghị kéo dài thời gian DAPT lên 1 năm, mặc dù có rất ít dữ liệu chứng minh cho tuyên bố này.
Như đã đề cập trước đó, DES thế hệ thứ hai với các tính năng thiết kế tiên tiến đã được phát triển. CoCr-EES đã trải qua các nghiên cứu lâm sàng sâu rộng nhất. Trong một phân tích tổng hợp của Baber và cộng sự,54 bao gồm 17.101 bệnh nhân, CoCr-EES đã làm giảm đáng kể ST và MI xác định/có thể xảy ra so với PES, SES và ZES sau 21 tháng. Cuối cùng, Palmerini và cộng sự đã chỉ ra trong một phân tích tổng hợp trên 16.775 bệnh nhân rằng CoCr-EES đã giảm đáng kể sớm hơn , ST muộn, 1 và 2 năm so với DES gộp khác.55 Các nghiên cứu trong thế giới thực đã chứng minh giảm nguy cơ ST với CoCr-EES so với DES thế hệ thứ nhất.56
Re-ZES được so sánh với CoCr-EES trong các thử nghiệm RESOLUTE-AC và TWENTE.33,57 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc ST chênh lên giữa hai loại stent.
Trong một phân tích tổng hợp mạng của 50.844 bệnh nhân bao gồm 49 RCT,58CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ mắc ST xác định thấp hơn đáng kể so với BMS, một kết quả không được quan sát thấy ở các DES khác;mức giảm không chỉ đáng kể sớm và sau 30 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,21, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,11-0,42) và cả sau 1 năm (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) và 2 năm (OR 0,35 , 95% CI 0,17–0,69). So với PES, SES và ZES, CoCr -EES có liên quan đến tỷ lệ mắc ST thấp hơn sau 1 năm.
ST sớm có liên quan đến các yếu tố khác nhau. Hình thái mảng bám bên dưới và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 Sự xâm nhập của thanh chống sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), rách ở giữa chiều dài stent, bóc tách thứ phát với bờ còn lại, hoặc thu hẹp bờ đáng kể Đặt stent tối ưu, đặt không hoàn toàn và mở rộng không hoàn toàn60 Phác đồ điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ ST sớm: tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp tính trong DAPT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS với DES Tỷ lệ tương tự nhau (<1%).61 Do đó, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương điều trị cơ bản và các yếu tố ngoại khoa.
Ngày nay, trọng tâm đặc biệt là ST muộn/rất muộn. Nếu các yếu tố thủ thuật và kỹ thuật dường như đóng vai trò chính trong sự phát triển của ST cấp tính và bán cấp tính, thì cơ chế của các biến cố huyết khối muộn dường như phức tạp hơn. Người ta cho rằng một số đặc điểm bệnh nhân có thể là yếu tố nguy cơ đối với ST tiến triển và rất nặng: đái tháo đường, ACS trong phẫu thuật ban đầu, suy thận, tuổi cao, giảm phân suất tống máu, các biến cố tim bất lợi lớn trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật đầu tiên. Đối với BMS và DES, các biến số về thủ thuật, chẳng hạn như kích thước mạch máu nhỏ, bifur cation, bệnh đa mạch, vôi hóa, tắc hoàn toàn, stent dài, dường như có liên quan đến nguy cơ ST tiến triển.62,63 Đáp ứng không đầy đủ với liệu pháp kháng tiểu cầu là yếu tố nguy cơ chính gây huyết khối DES tiến triển 51. Phản ứng này có thể do bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dùng thuốc không đủ liều, tương tác thuốc, bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc, đa hình di truyền ở cấp độ thụ thể (đặc biệt là kháng clopidogrel) và sự điều hòa lại của các con đường kích hoạt tiểu cầu khác. Xơ cứng được coi là một cơ chế quan trọng của sự thất bại muộn trong stent, bao gồm cả ST64 muộn (phần “Bệnh xơ vữa động mạch trong stent”). Lớp nội mạc nguyên vẹn tách thành mạch bị huyết khối và các thanh chống stent khỏi dòng máu và tiết ra các chất chống huyết khối và giãn mạch. -thế hệ DES có thể góp phần gây viêm mạn tính, lắng đọng fibrin mạn tính, chữa lành nội mô kém và do đó làm tăng nguy cơ huyết khối.3 Quá mẫn muộn với DES dường như là một cơ chế khác dẫn đến ST. Virmani et al66 đã báo cáo các phát hiện ST sau khi tử vong cho thấy phình động mạch phình to ở đoạn stent với các phản ứng quá mẫn tại chỗ bao gồm các tế bào lympho T và bạch cầu ái toan;những phát hiện này có thể phản ánh ảnh hưởng của các polyme không thể tháo rời.67 Sai lệch stent có thể là do nong rộng stent dưới mức tối ưu hoặc xảy ra vài tháng sau PCI. Mặc dù sai lệch trong thủ thuật là một yếu tố nguy cơ đối với ST cấp tính và bán cấp tính, ý nghĩa lâm sàng của sai lệch stent mắc phải có thể phụ thuộc vào việc tái tạo động mạch tích cực hoặc chậm lành vết thương do thuốc gây ra, nhưng ý nghĩa lâm sàng của nó vẫn còn gây tranh cãi.68
Tác dụng bảo vệ của DES thế hệ thứ hai có thể bao gồm quá trình nội mô nguyên vẹn và nhanh hơn, cũng như sự khác biệt về hợp kim và cấu trúc stent, độ dày của thanh chống, tính chất polyme, loại thuốc chống tăng sinh, liều lượng và động học.
So với CoCr-EES, thanh chống stent coban-crom mỏng (81 µm), fluoropolyme chống huyết khối, polyme thấp và lượng thuốc có thể góp phần làm giảm tỷ lệ ST. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng huyết khối và lắng đọng tiểu cầu của stent phủ fluoropolymer thấp hơn đáng kể so với stent kim loại trần.69 Liệu DES thế hệ thứ hai khác có các đặc tính tương tự hay không cần được nghiên cứu thêm.
Đặt stent mạch vành cải thiện tỷ lệ thành công phẫu thuật của các can thiệp mạch vành so với phương pháp nong mạch vành qua da (PTCA) truyền thống, vốn có các biến chứng cơ học (tắc mạch, bóc tách, v.v.) và tỷ lệ tái hẹp cao (lên đến 40%–50% trường hợp).Vào cuối những năm 1990, gần 70% PCI được thực hiện với cấy ghép BMS.70
Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ trong công nghệ, kỹ thuật và phương pháp điều trị y tế, nguy cơ tái hẹp sau khi cấy BMS là khoảng 20%, với >40% ở các phân nhóm cụ thể.71 Nhìn chung, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tình trạng tái hẹp sau khi cấy BMS, tương tự như quan sát thấy với PTCA thông thường, cao nhất sau 3-6 tháng và hết sau 1 năm.72
DES tiếp tục làm giảm tỷ lệ mắc ISR,73 mặc dù mức giảm này phụ thuộc vào chụp mạch và bối cảnh lâm sàng. Lớp phủ polyme trên DES giải phóng các chất chống viêm và chống tăng sinh, ức chế sự hình thành tân mạch và trì hoãn quá trình sửa chữa mạch máu trong nhiều tháng đến nhiều năm.74 Tăng trưởng tân mạch dai dẳng trong quá trình theo dõi lâu dài sau khi cấy ghép DES, một hiện tượng được gọi là “bắt kịp muộn”, đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu lâm sàng và mô học.75
Tổn thương mạch máu trong quá trình PCI tạo ra một quá trình viêm và sửa chữa phức tạp trong một khoảng thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng), dẫn đến quá trình nội mô hóa và bao phủ tân nội mạc. Theo quan sát mô bệnh học, tăng sản tân nội mạc (BMS và DES) sau khi đặt stent chủ yếu bao gồm các tế bào cơ trơn tăng sinh trong một chất nền ngoại bào giàu proteoglycan.70
Do đó, tăng sản nội mạc mạch máu đại diện cho một quá trình sửa chữa liên quan đến đông máu và các yếu tố viêm cũng như các tế bào gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn và hình thành ma trận ngoại bào. Ngay sau PCI, tiểu cầu và fibrin lắng đọng trên thành mạch và tuyển dụng bạch cầu thông qua một loạt các phân tử kết dính tế bào. Các bạch cầu lăn bám vào các tiểu cầu kết dính thông qua sự tương tác giữa integrin bạch cầu Mac-1 (CD11b/CD18) và glycoprotein tiểu cầu Ibα 53 hoặc fibrinogen liên kết với tiểu cầu glycoprotein IIb/IIIa.76,77
Theo dữ liệu mới nổi, các tế bào tiền thân có nguồn gốc từ tủy xương có liên quan đến các phản ứng và quá trình sửa chữa mạch máu. Việc huy động EPC từ tủy xương vào máu ngoại vi thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô và tân mạch sau sinh. Có vẻ như các tế bào tiền thân cơ trơn của tủy xương (SMPC) di chuyển đến vị trí tổn thương mạch máu, dẫn đến sự tăng sinh nội mạc tử cung.78 Trước đây, các tế bào dương tính với CD34 được coi là một quần thể EPC cố định;các nghiên cứu tiếp theo đã chỉ ra rằng kháng nguyên bề mặt CD34 thực sự nhận ra các tế bào gốc tủy xương chưa biệt hóa với khả năng biệt hóa thành EPC và SMPC. Quá trình biệt hóa tế bào dương tính với CD34 thành dòng EPC hoặc SMPC phụ thuộc vào môi trường địa phương;tình trạng thiếu máu cục bộ gây ra sự khác biệt đối với kiểu hình EPC để thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô, trong khi tình trạng viêm gây ra sự khác biệt đối với kiểu hình SMPC để thúc đẩy sự tăng sinh tân sinh.79
Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ ISR lên 30%–50% sau khi cấy BMS,80 và tỷ lệ tái hẹp ở bệnh nhân tiểu đường cao hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường cũng tồn tại trong kỷ nguyên DES. Các cơ chế làm cơ sở cho quan sát này có thể là đa yếu tố, liên quan đến các yếu tố hệ thống (ví dụ: sự thay đổi trong phản ứng viêm) và giải phẫu (ví dụ: mạch có đường kính nhỏ hơn, tổn thương dài hơn, bệnh lan tỏa, v.v.) làm tăng nguy cơ ISR một cách độc lập.70
Đường kính mạch máu và chiều dài tổn thương ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ ISR, với đường kính nhỏ hơn/tổn thương dài hơn làm tăng đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với đường kính lớn hơn/tổn thương ngắn hơn.71
Nền tảng stent thế hệ thứ nhất cho thấy thanh chống stent dày hơn và tỷ lệ ISR cao hơn so với nền tảng stent thế hệ thứ hai có thanh chống mỏng hơn.
Ngoài ra, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, với chiều dài stent >35 mm dài gần gấp đôi so với chiều dài <20 mm. Đường kính lòng tối thiểu của stent cuối cùng cũng đóng một vai trò quan trọng: đường kính lòng tối thiểu cuối cùng nhỏ hơn dự đoán nguy cơ tái hẹp tăng đáng kể.81,82
Theo truyền thống, tăng sản nội mạc sau khi cấy BMS được coi là ổn định, với đỉnh sớm nhất là từ 6 tháng đến 1 năm, sau đó là giai đoạn ngừng hoạt động muộn. Đỉnh tăng trưởng nội mạc sớm đã được báo cáo trước đây, tiếp theo là sự thoái hóa của lớp nội nội mạc với sự mở rộng lòng mạch vài năm sau khi đặt stent; vị trí, với tái hẹp sớm, hồi quy trung gian và tái hẹp lòng mạch muộn.84
Trong kỷ nguyên DES, sự tăng trưởng lớp nội mạc muộn ban đầu được chứng minh sau khi cấy SES hoặc PES trên mô hình động vật.85 Một số nghiên cứu IVUS đã cho thấy sự suy giảm sớm của sự tăng trưởng lớp nội mạc, sau đó là sự bắt kịp muộn theo thời gian sau khi cấy SES hoặc PES, có thể là do quá trình viêm đang diễn ra.86
Bất chấp sự “ổn định” theo truyền thống được cho là do ISR, khoảng một phần ba số bệnh nhân BMS ISR phát triển ACS.4
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm mãn tính và/hoặc suy giảm nội mô gây ra xơ vữa động mạch tiên tiến trong BMS và DES (chủ yếu là DES thế hệ thứ nhất), đây có thể là một cơ chế quan trọng đối với ISR ​​tiên tiến hoặc ST tiên tiến. Inoue et al.87 đã báo cáo kết quả mô học từ các mẫu khám nghiệm tử thi sau khi đặt stent mạch vành Palmaz-Schatz, cho thấy tình trạng viêm quanh stent có thể đẩy nhanh các thay đổi xơ vữa động mạch mới không rõ ràng trong stent. Các nghiên cứu khác10 đã chỉ ra rằng mô bị xơ cứng trong BMS, trong hơn 5 năm, bao gồm xơ vữa động mạch mới xuất hiện, có hoặc không có viêm quanh stent;các mẫu từ các trường hợp ACS cho thấy các mảng dễ bị tổn thương điển hình trong động mạch vành Hình thái mô học của khối với các đại thực bào bọt và tinh thể cholesterol. Ngoài ra, khi so sánh BMS và DES, một sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển xơ vữa động mạch mới đã được ghi nhận.11,12 Những thay đổi xơ vữa sớm nhất trong thâm nhiễm đại thực bào bọt bắt đầu 4 tháng sau khi cấy ghép SES, trong khi những thay đổi tương tự ở các tổn thương BMS xảy ra 2 năm sau đó và vẫn là một phát hiện hiếm gặp cho đến 4 năm. Hơn nữa, đặt stent DES đối với các tổn thương không ổn định như xơ vữa động mạch nắp mỏng (TCFA) hoặc vỡ lớp nội mạc có thời gian phát triển ngắn hơn so với BMS. Do đó, xơ vữa động mạch mới dường như phổ biến hơn và xảy ra sớm hơn ở DES thế hệ thứ nhất so với BMS, có thể do cơ chế bệnh sinh khác.
Tác động của DES hoặc DES thế hệ thứ hai trong quá trình phát triển vẫn đang được nghiên cứu;mặc dù một số quan sát hiện tại về DESs88 thế hệ thứ hai cho thấy tình trạng viêm ít hơn, tỷ lệ xơ vữa động mạch mới tương tự như thế hệ thứ nhất, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm.