Javascript hiện đang bị vô hiệu hóa trong trình duyệt của bạn. Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động nếu JavaScript bị vô hiệu hóa.
Hãy đăng ký thông tin chi tiết cụ thể và loại thuốc bạn quan tâm, chúng tôi sẽ đối chiếu thông tin bạn cung cấp với các bài viết trong cơ sở dữ liệu mở rộng của chúng tôi và gửi ngay cho bạn bản sao PDF qua email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Khoa Tim mạch, Đại học Công giáo Thánh Tâm Rome, Ý Tóm tắt: Stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế khi sử dụng stent kim loại trần (BMS) sau can thiệp động mạch vành qua da. Tuy nhiên, trong khi sự ra đời của DES thế hệ thứ hai dường như đã làm giảm hiện tượng này so với DES thế hệ đầu tiên, vẫn còn những lo ngại đáng kể về các biến chứng muộn có thể xảy ra khi cấy ghép stent như huyết khối stent (ST) và cắt stent, hẹp (SSI). ST là một biến cố có khả năng gây thảm họa đã được giảm đáng kể nhờ cấy ghép stent tối ưu, thiết kế stent mới và liệu pháp chống tiểu cầu kép. Cơ chế chính xác giải thích cho sự xuất hiện của nó đang được nghiên cứu và thực sự có một số yếu tố chịu trách nhiệm. ISR ở BMS trước đây được coi là trạng thái ổn định với đỉnh tăng sản nội mạc sớm (vào tháng thứ 6) theo sau là giai đoạn thoái triển hơn 1 năm. Ngược lại, cả nghiên cứu lâm sàng và mô học về DES đều chứng minh bằng chứng về sự phát triển tân nội mạc dai dẳng trong thời gian theo dõi dài, một hiện tượng được gọi là hiện tượng "bắt kịp muộn". Quan niệm cho rằng ISR là một tình trạng lâm sàng tương đối lành tính gần đây đã bị bác bỏ bởi bằng chứng cho thấy bệnh nhân mắc ISR có thể phát triển hội chứng vành cấp tính. Chụp động mạch vành là một kỹ thuật xâm lấn để xác định mảng xơ vữa động mạch có stent và các dấu hiệu lành mạch sau khi đặt stent, và thường được sử dụng để hoàn thành chụp động mạch vành chẩn đoán và thực hiện các thủ thuật can thiệp. Chụp cắt lớp quang học động mạch vành hiện được coi là phương thức chụp tiên tiến nhất. So với siêu âm nội mạch, phương pháp này có độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. So với siêu âm nội mạch, phương pháp này có độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. So với siêu âm nội mạch, phương pháp này cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch.10倍), 允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10),允许详细表征血管壁的表面结构。So với siêu âm nội mạch, phương pháp này có độ phân giải tốt hơn (ít nhất 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch.Các nghiên cứu hình ảnh in vivo phù hợp với các phát hiện mô học cho thấy tình trạng viêm mãn tính và/hoặc rối loạn chức năng nội mô có thể gây ra xơ vữa động mạch mới tiến triển ở HMS và DES. Do đó, xơ vữa động mạch mới đã trở thành nghi phạm chính trong quá trình sinh bệnh của tình trạng stent bị hỏng muộn. Từ khóa: stent động mạch vành, huyết khối stent, tái hẹp, xơ vữa động mạch mới.
Can thiệp động mạch vành qua da có stent (PCI) là thủ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh động mạch vành có triệu chứng và kỹ thuật này vẫn tiếp tục phát triển. 1 Mặc dù stent giải phóng thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent không tráng phủ (UES), các biến chứng muộn như huyết khối trong stent (ST) và hẹp lại trong stent (ISR) có thể xảy ra khi cấy ghép stent và vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng. 2-5
Nếu ST là một sự kiện có khả năng gây thảm họa, thì việc chấp nhận rằng ISR là một căn bệnh tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng về hội chứng vành cấp tính (ACS) ở những bệnh nhân mắc ISR. bốn
Ngày nay, chụp cắt lớp quang học nội động mạch vành (OCT)6-9 được coi là phương thức chụp ảnh tiên tiến cung cấp độ phân giải tốt hơn siêu âm nội mạch (IVUS). Các nghiên cứu hình ảnh trong cơ thể sống10-12 phù hợp với các phát hiện về mô học cho thấy cơ chế phản ứng mạch máu “mới” sau khi cấy ghép stent với “xơ vữa động mạch mới” trong BMS và DES.
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và Melvin P. Judkins đã mô tả ca nong mạch vành đầu tiên. Năm 1978, Andreas Grunzig đã thực hiện ca nong mạch vành bằng bóng đầu tiên (phương pháp nong mạch vành bằng bóng thông thường cũ); đây là phương pháp điều trị mang tính cách mạng, nhưng cũng có nhược điểm là đóng mạch cấp tính và tái hẹp. 13 Điều này dẫn đến việc phát hiện ra stent động mạch vành: Puel và Sigwart đã lắp đặt stent động mạch vành đầu tiên vào năm 1986, cung cấp một stent để ngăn ngừa tình trạng đóng mạch cấp tính và co rút tâm thu muộn. 14 Mặc dù những stent ban đầu này ngăn ngừa tình trạng đóng mạch đột ngột, nhưng chúng lại gây ra tổn thương nội mô nghiêm trọng và tình trạng viêm. Gần đây hơn, hai nghiên cứu mang tính bước ngoặt, Nghiên cứu Stent Bỉ-Hà Lan 15 và Nghiên cứu Stent tái hẹp 16, đã ủng hộ tính an toàn của liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) đặt stent và/hoặc các phương pháp triển khai phù hợp. 17,18 Sau các thử nghiệm này, số lượng PCI được thực hiện đã tăng lên đáng kể.
Tuy nhiên, vấn đề tăng sản tân nội mạc do iatrogenic trong stent sau khi đặt BMS đã nhanh chóng được xác định, dẫn đến ISR ở 20–30% các tổn thương được điều trị. DES19 đã được giới thiệu vào năm 2001 để giảm thiểu nhu cầu tái hẹp và phẫu thuật lại. DES đã tăng cường sự tự tin của các bác sĩ tim mạch bằng cách cho phép điều trị ngày càng nhiều các tổn thương phức tạp trước đây được coi là có thể điều trị bằng ghép bắc cầu động mạch vành. Vào năm 2005, 80–90% tất cả các PCI đều được đi kèm với DES.
Mọi thứ đều có nhược điểm của nó, và kể từ năm 2005, mối lo ngại về tính an toàn của DES “thế hệ đầu tiên” đã tăng lên, các stent thế hệ mới như 20,21 đã được phát triển và giới thiệu. 22 Kể từ đó, những nỗ lực nhằm cải thiện hiệu suất của stent đã phát triển nhanh chóng và các công nghệ mới thú vị tiếp tục được phát hiện và nhanh chóng đưa ra thị trường.
BMS là ống lưới thép mỏng. Sau lần đầu trải nghiệm với Wall mount, Gianturco-Roubin mount và Palmaz-Schatz mount, hiện nay có nhiều loại BMS khác nhau.
Có ba thiết kế khác nhau: serpentine, ống lưới và ống có khe. Thiết kế cuộn bao gồm các dây kim loại hoặc dải tạo thành hình cuộn tròn; trong thiết kế lưới ống, dây được cuộn lại với nhau thành lưới tạo thành ống; thiết kế có khe bao gồm các ống kim loại được cắt bằng laser. Các thiết bị này khác nhau về thành phần (thép không gỉ, nichrome, coban chrome), thiết kế (nhiều hình dạng và chiều rộng của miếng đệm, đường kính và chiều dài, cường độ xuyên tâm, độ cản quang) và hệ thống phân phối (tự giãn nở hoặc có thể giãn nở bằng bóng bay).
Theo nguyên tắc, BMS mới bao gồm hợp kim coban-crom, tạo ra các thanh chống mỏng hơn, cải thiện hiệu suất lái và duy trì độ bền cơ học.
Chúng bao gồm một bệ stent bằng kim loại (thường là thép không gỉ) và được phủ một lớp polymer giải phóng các tác nhân điều trị chống tăng sinh và/hoặc chống viêm.
Sirolimus (còn được gọi là rapamycin) ban đầu được phát triển như một tác nhân chống nấm. Cơ chế hoạt động của nó liên quan đến việc ngăn chặn sự tiến triển của chu kỳ tế bào bằng cách ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ pha G1 sang pha S và ức chế sự hình thành tân nội mạc. Năm 2001, kinh nghiệm “đầu tiên của con người” với SES đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, dẫn đến sự phát triển của stent Cypher. 23 Các thử nghiệm lớn đã chứng minh hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa IR. 24
Paclitaxel ban đầu được chấp thuận để điều trị ung thư buồng trứng, nhưng đặc tính ức chế tế bào mạnh của nó—thuốc ổn định các vi ống trong quá trình nguyên phân, gây ra sự ngừng chu kỳ tế bào và ức chế sự hình thành lớp nội mạc mới—làm cho nó trở thành một hợp chất cho Taxus Express PES. Các thử nghiệm TAXUS V và VI đã chứng minh hiệu quả lâu dài của PES đối với bệnh tim mạch vành phức tạp có nguy cơ cao. 25,26 TAXUS Liberté tiếp theo có bệ bằng thép không gỉ để dễ dàng phân phối.
Bằng chứng mạnh mẽ từ hai bài đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy SES có lợi thế hơn PES do tỷ lệ IVR và tái thông mạch máu đích (TVA) thấp hơn, cũng như xu hướng gia tăng nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) trong nhóm PES. 27.28
Thiết bị thế hệ thứ hai có độ dày trục giảm, cải thiện tính linh hoạt/khả năng phân phối, cải thiện khả năng tương thích sinh học của polyme/hồ sơ thanh thải thuốc và động học tái nội mạc hóa vượt trội. Trong thực hành hiện tại, đây là những thiết kế DES tiên tiến nhất và stent động mạch vành lớn được cấy ghép trên toàn thế giới.
Taxus Elements tiến thêm một bước nữa với một loại polymer độc đáo được thiết kế để giải phóng sớm tối đa và một hệ thống giãn cách platinum-crom mới cung cấp các giãn cách mỏng hơn và tăng độ cản quang. Nghiên cứu PERSEUS 29 ghi nhận kết quả tương tự giữa Element và Taxus Express trong tối đa 12 tháng. Tuy nhiên, không có đủ thử nghiệm so sánh các thành phần yew với các DES thế hệ thứ hai khác.
Stent phủ Endeavor Zotarolimus (ZES) dựa trên nền tảng stent coban-crom chắc hơn với độ linh hoạt cao hơn và thanh chống stent nhỏ hơn. Zotarolimus là một chất tương tự sirolimus có tác dụng ức chế miễn dịch tương tự, nhưng có tính ưa mỡ cao hơn để cải thiện vị trí trong thành mạch. ZES sử dụng lớp phủ polyme phosphorylcholine mới được thiết kế để tối đa hóa khả năng tương thích sinh học và giảm thiểu tình trạng viêm. Hầu hết các loại thuốc đều được rửa sạch trong giai đoạn đầu của tổn thương, sau đó là sửa chữa động mạch. Sau thử nghiệm ENDEAVOR đầu tiên, thử nghiệm ENDEAVOR III tiếp theo đã so sánh ZES với SES, cho thấy mất lòng mạch muộn và HR cao hơn nhưng ít biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE) hơn SES. 30 Nghiên cứu ENDEAVOR IV so sánh ZES với PES một lần nữa phát hiện ra tỷ lệ SIS cao hơn nhưng tỷ lệ MI thấp hơn, có lẽ là do ST rất phổ biến trong nhóm ZES. 31 Tuy nhiên, nghiên cứu PROTECT đã không chứng minh được sự khác biệt về tần số ST giữa stent Endeavor và Cypher. 32
Endeavor Resolute là phiên bản cải tiến của stent Endeavor với một loại polymer ba lớp mới. Resolute Integrity mới hơn (đôi khi được gọi là DES thế hệ thứ ba) dựa trên một nền tảng mới có khả năng phân phối cao hơn (nền tảng Integrity BMS) và một loại polymer ba lớp mới, tương thích sinh học hơn có thể ức chế phản ứng viêm ban đầu và giải phóng nhiều thuốc hơn trong 60 ngày tiếp theo. Một thử nghiệm so sánh Resolute với Xience V (stent giải phóng everolimus [EES]) đã chứng minh rằng hệ thống Resolute có hiệu quả như nhau về mặt tử vong và thất bại trong tổn thương mục tiêu. 33.34
Everolimus, một dẫn xuất của sirolimus, cũng là một chất ức chế chu kỳ tế bào được sử dụng trong quá trình phát triển EES Xience (nền tảng BMS Multi-link Vision)/Promus (nền tảng Platinum Chromium). Thử nghiệm SPIRIT 35-37 đã chứng minh kết quả được cải thiện và giảm MACE với Xience V so với PES, trong khi thử nghiệm EXCELLENT chứng minh rằng EES tốt như SES trong việc ngăn ngừa mất mát muộn ở tháng thứ 9 và các biến cố lâm sàng ở tháng thứ 12. 38 Cuối cùng, stent Xience đã được chứng minh là vượt trội hơn BMS trong bối cảnh nhồi máu cơ tim (MI) ST chênh lệch. 39
EPC là một phân nhóm các tế bào tuần hoàn tham gia vào quá trình cân bằng nội mô mạch máu và sửa chữa nội mô. Tăng EPC tại vị trí tổn thương mạch máu sẽ thúc đẩy quá trình tái nội mô hóa sớm, có khả năng làm giảm nguy cơ mắc ST. Bước đột phá đầu tiên của EPC Biology vào thiết kế stent là stent Genous, được phủ kháng thể anti-CD34, có khả năng liên kết các EPC tuần hoàn thông qua các dấu hiệu tạo máu của nó để tăng cường tái nội mô hóa. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu rất khả quan, nhưng bằng chứng gần đây chỉ ra tỷ lệ TVR cao. 40
Với những tác động có thể gây hại của quá trình lành vết thương chậm do polyme gây ra liên quan đến nguy cơ ST, polyme có thể hấp thụ sinh học mang lại lợi ích của DES bằng cách tránh những lo ngại lâu dài về sự tồn tại của polyme. Cho đến nay, nhiều hệ thống có thể hấp thụ sinh học đã được chấp thuận (ví dụ, Nobori và Biomatrix, stent giải phóng biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nhưng tài liệu hỗ trợ cho kết quả lâu dài của chúng còn hạn chế. 41
Vật liệu hấp thụ sinh học có lợi thế về mặt lý thuyết là cung cấp hỗ trợ cơ học ban đầu khi tính đến lực giật đàn hồi và giảm rủi ro lâu dài liên quan đến các thanh kim loại hiện có. Các công nghệ mới đã dẫn đến sự phát triển của polyme axit lactic (poly-l-lactic acid [PLLA]), nhưng nhiều hệ thống stent đang được phát triển, mặc dù việc tìm ra sự cân bằng lý tưởng giữa động học giải phóng thuốc và động học phân hủy vẫn là một thách thức. Nghiên cứu ABSORB đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của stent PLLA phủ everolimus. 43 Việc sửa đổi stent Absorb thế hệ thứ hai tốt hơn so với lần trước với thời gian theo dõi 2 năm tốt. 44 Nghiên cứu ABSORB II hiện tại, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh stent Absorb với stent Xience Prime, sẽ cung cấp thêm dữ liệu và kết quả đầu tiên có sẵn rất hứa hẹn. 45 Tuy nhiên, các điều kiện lý tưởng, kỹ thuật cấy ghép tối ưu và hồ sơ an toàn trong bệnh động mạch vành cần được làm rõ.
Huyết khối ở cả BMS và DES đều có kết quả lâm sàng bất lợi. Trong sổ đăng ký bệnh nhân được cấy ghép DES,47 24% trường hợp ST dẫn đến tử vong, 60% ở MI không tử vong và 7% ở đau thắt ngực không ổn định. PCI cho ST khẩn cấp thường không tối ưu, với tái phát ở 12% trường hợp.48
ST kéo dài có khả năng gây ra các kết cục lâm sàng bất lợi. Trong nghiên cứu BASKET-LATE, 6–18 tháng sau khi đặt stent, tỷ lệ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim không tử vong cao hơn ở nhóm DES so với nhóm SMP (lần lượt là 4,9% và 1,3%). 20 Phân tích tổng hợp chín nghiên cứu trong đó 5261 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES, PES hoặc BMS cho thấy sau 4 năm theo dõi, SES (0,6% so với 0%, p = 0,025) và PES (0,7%) ) làm tăng tỷ lệ ST rất muộn so với BMS là 0,2%, p = 0,028). 49 Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp bao gồm 5108 bệnh nhân, 21 tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tăng tương đối 60% đã được báo cáo ở nhóm SES so với nhóm BMS (p = 0,03), trong khi PES có liên quan đến mức tăng không đáng kể là 15% (xem – lên đến 9 tháng đến 3 năm).
Nhiều sổ đăng ký, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã kiểm tra nguy cơ tương đối của ST sau khi cấy ghép BMS và DES và đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau. Trong sổ đăng ký gồm 6906 bệnh nhân được điều trị bằng BMS hoặc DES, không có sự khác biệt nào về kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ ST sau 1 năm theo dõi. 48 Trong một sổ đăng ký khác gồm 8146 bệnh nhân, nguy cơ ST dư thừa dai dẳng được phát hiện là 0,6% mỗi năm so với BMS. 49 Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh SES hoặc PES với SMP cho thấy nguy cơ tử vong và MI tăng lên ở DES thế hệ đầu tiên so với SMP, 21 và một phân tích tổng hợp khác gồm 4545 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES hoặc ST giữa PES và BMS sau 4 năm theo dõi. 50 Các nghiên cứu thực tế khác đã chứng minh nguy cơ ST và MI tiến triển tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị bằng DES thế hệ đầu tiên sau khi ngừng DAPT. 51
Với dữ liệu mâu thuẫn, một số phân tích gộp và phân tích tổng hợp đã xác định chung rằng DES và SGM thế hệ đầu tiên không khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong hoặc MI, nhưng SES và PES có nguy cơ mắc ST rất phổ biến cao hơn so với SGM. Để xem xét các bằng chứng có sẵn, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia53 đã đưa ra tuyên bố công nhận rằng DES thế hệ đầu tiên có hiệu quả như đã ghi trên nhãn và nguy cơ mắc ST giai đoạn rất tiến triển là nhỏ, nhưng không lớn. , Tăng đáng kể. Do đó, FDA và hiệp hội khuyến nghị kéo dài thời gian DAPT lên 1 năm, mặc dù có ít bằng chứng hỗ trợ cho tuyên bố này.
Như đã đề cập trước đó, DES thế hệ thứ hai đã được phát triển với các tính năng thiết kế được cải tiến. CoCr-EES đã trải qua quá trình nghiên cứu lâm sàng sâu rộng nhất. Trong một phân tích tổng hợp của Baber và cộng sự54 trên 17.101 bệnh nhân, CoCr-EES làm giảm đáng kể ST và MI xác định/có thể xảy ra so với PES, SES và ZES ở tháng thứ 21. Cuối cùng, Palmerini và cộng sự đã chỉ ra trong một phân tích tổng hợp trên 16.775 bệnh nhân rằng CoCr-EES có ST xác định sớm, muộn, 1 và 2 năm thấp hơn đáng kể so với các DES gộp khác. 55 Các nghiên cứu thực tế đã chứng minh rằng CoCr-EES làm giảm nguy cơ ST so với DES thế hệ đầu tiên. 56
Re-ZES đã được so sánh với CoCr-EES trong các nghiên cứu RESOLUTE-AC và TWENTE. 33,57 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đoạn ST được xác định giữa hai loại stent.
Trong phân tích tổng hợp mạng lưới của 50.844 bệnh nhân, bao gồm 49 RCT,58 CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ mắc ST được xác định thấp hơn đáng kể so với BMS, một phát hiện không thấy ở các DES khác; sự suy giảm không chỉ ở "sớm đáng kể" và sau 30 ngày (58). tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,21, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,11-0,42) và sau 1 năm (OR 0,27, CI 95% 0,08-0,74) và 2 năm (OR 0,35, CI 95% 0,17–0,69). So với PES, SES và ZES, CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ ST thấp hơn sau 1 năm.
ST sớm có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau. Hình thái mảng bám cơ bản và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 sự thâm nhập thanh chống sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), vết rách dài ở giữa bên trong stent, đặt stent không tối ưu với các vết tách rìa còn sót lại hoặc hẹp rìa đáng kể, sự dính liền không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn của stent được cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ ST.60 Phác đồ điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ ST sớm: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS với DES, tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp trong quá trình DAPT là tương tự nhau (<1%).61 Vì vậy, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị cơ bản và các yếu tố về thủ thuật. Hình thái mảng bám cơ bản và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 sự thâm nhập thanh chống sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), vết rách dài ở giữa bên trong stent, đặt stent không tối ưu với các vết tách rìa còn sót lại hoặc hẹp rìa đáng kể, sự dính liền không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn của stent được cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ ST.60 Phác đồ điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ ST sớm: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS với DES, tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp trong quá trình DAPT là tương tự nhau (<1%).61 Vì vậy, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị cơ bản và các yếu tố về thủ thuật. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за người bán hàng không cần phải làm gì cả (NC), người quản lý tài khoản của bạn có thể kiếm được nhiều tiền hơn стентирования с остаточными краевыми расслоениями hoặc значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS và DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями và процедурными nó. Hình thái mảng bám và huyết khối tiềm ẩn có vẻ ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 thâm nhập thanh chống sâu hơn do sa nhân hoại tử (NC), rách lớp trung gian dài bên trong stent, đặt stent không tối ưu với tình trạng bong tróc rìa còn sót lại hoặc hẹp rìa đáng kể, sự dính liền không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn của stent được cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ ST.60 Phác đồ điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ ST sớm: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS và DES, tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp trong quá trình DAPT là như nhau (<1%).61 Do đó, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị tiềm ẩn và các yếu tố về thủ thuật.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中,DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%) .61因此, 早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优Bạn có thể làm được điều đó影响 早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生Làm thế nào để làm điều đó?发生 发生率相似（<1%) .61Hình thái mảng bám và huyết khối tiềm ẩn dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI; 59 Thâm nhập thanh chống sâu hơn do sa nhân hoại tử (NC), vỡ lớp giữa ở chiều dài stent, bóc tách thứ phát với biên còn lại hoặc thu hẹp biên đáng kể Stent tối ưu, áp sát không hoàn toàn và mở rộng không hoàn toàn60 Phác đồ chống tiểu cầu không có tác dụng đáng kể đến tỷ lệ mắc ST sớm: tỷ lệ mắc ST cấp tính và bán cấp trong quá trình DAPT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS và DES. chủ yếu liên quan đến các tổn thương điều trị tiềm ẩn và các yếu tố phẫu thuật.
Ngày nay, trọng tâm là ST muộn/rất muộn. Trong khi các yếu tố về thủ thuật và kỹ thuật dường như đóng vai trò chính trong sự phát triển của ST cấp tính và bán cấp, thì cơ chế của các biến cố huyết khối muộn có vẻ phức tạp hơn. Người ta cho rằng một số đặc điểm của bệnh nhân có thể là yếu tố nguy cơ đối với ST tiến triển và rất tiến triển: đái tháo đường, ACS tại thời điểm phẫu thuật ban đầu, suy thận, tuổi cao, giảm phân suất tống máu, các biến cố tim mạch bất lợi lớn trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật ban đầu. Đối với BMS và DES, các biến số về thủ thuật như kích thước mạch nhỏ, phân nhánh, bệnh đa mạch, vôi hóa, tắc nghẽn hoàn toàn, stent dài dường như có liên quan đến nguy cơ ST tiến triển. 62,63 Đáp ứng kém với liệu pháp chống tiểu cầu là một yếu tố nguy cơ chính đối với huyết khối DES tiến triển 51 . Phản ứng này có thể là do bệnh nhân không tuân thủ, dùng liều thấp, tương tác thuốc, bệnh đi kèm ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc, đa hình di truyền ở mức thụ thể (đặc biệt là kháng clopidogrel) và kích hoạt các con đường khác để hoạt hóa tiểu cầu. Xơ vữa động mạch mới trong stent được coi là một cơ chế quan trọng gây ra tình trạng stent thất bại muộn, bao gồm ST64 muộn (phần “Xơ vữa động mạch mới trong stent”). Nội mạc nguyên vẹn tách thành mạch bị huyết khối và trụ stent khỏi máu và tiết ra các chất chống huyết khối và giãn mạch. DES làm thành mạch tiếp xúc với thuốc chống tăng sinh và nền tảng giải phóng thuốc, với các tác động khác nhau đến quá trình chữa lành và chức năng nội mô, với nguy cơ huyết khối muộn. 65 Các nghiên cứu bệnh học đã chỉ ra rằng các polyme DES thế hệ đầu tiên mạnh có thể góp phần gây viêm mãn tính, lắng đọng fibrin mãn tính, chữa lành nội mô kém và do đó làm tăng nguy cơ huyết khối. 3 Quá mẫn muộn với DES dường như là một cơ chế khác dẫn đến ST. Virmani và cộng sự [66] đã báo cáo các phát hiện sau khi chết sau ST cho thấy phình động mạch mở rộng trong đoạn stent với các phản ứng quá mẫn tại chỗ bao gồm tế bào lympho T và bạch cầu ái toan; những phát hiện này có thể phản ánh ảnh hưởng của các polyme không thể phá hủy. 67 Stent không khớp có thể là do stent mở rộng không tối ưu hoặc xảy ra vài tháng sau PCI. Mặc dù sai lệch thủ thuật là một yếu tố nguy cơ đối với ST cấp tính và bán cấp, ý nghĩa lâm sàng của sai lệch stent mắc phải có thể phụ thuộc vào việc tái tạo động mạch tích cực hoặc quá trình lành chậm do thuốc gây ra, nhưng sự liên quan lâm sàng của nó vẫn còn gây tranh cãi. 68
Tác dụng bảo vệ của DES thế hệ thứ hai có thể bao gồm quá trình nội mô hóa nhanh hơn và nguyên vẹn hơn, cũng như sự khác biệt về hợp kim và cấu trúc stent, độ dày thanh chống, tính chất polyme, loại thuốc chống tăng sinh, liều lượng và động học.
So với CoCr-EES, các khung stent coban-crom mỏng (81 µm), fluoropolymer chống huyết khối, hàm lượng polyme thấp và tải thuốc có thể góp phần làm giảm tỷ lệ ST. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng huyết khối và lắng đọng tiểu cầu thấp hơn đáng kể ở stent phủ fluoropolymer so với stent không phủ. 69 Liệu các DES thế hệ thứ hai khác có đặc tính tương tự hay không đều đáng được nghiên cứu thêm.
Stent động mạch vành cải thiện thành công phẫu thuật của các can thiệp động mạch vành so với nong động mạch vành qua da (PTCA) truyền thống, có các biến chứng cơ học (tắc mạch, tách thành động mạch, v.v.) và tỷ lệ tái hẹp cao (lên đến 40–50% các trường hợp). Đến cuối những năm 1990, gần 70% PCI được thực hiện bằng cách cấy ghép BGM. 70
然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMSTuy nhiên, bất chấp những tiến bộ về công nghệ, kỹ thuật và phương pháp điều trị, nguy cơ tái hẹp sau khi cấy ghép BMS là khoảng 20%, với tỷ lệ vượt quá 40% ở một số phân nhóm nhất định. 71 Nhìn chung, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tái hẹp sau khi cấy ghép BMS, tương tự như tình trạng gặp phải ở PTCA thông thường, đạt đỉnh điểm sau 3–6 tháng và hết sau 1 năm. 72
DES làm giảm thêm tỷ lệ ISR,73 mặc dù sự giảm này phụ thuộc vào chụp mạch và lâm sàng. Lớp phủ polymer DES giải phóng các tác nhân chống viêm và chống tăng sinh, ức chế sự hình thành tân nội mạc và làm chậm quá trình sửa chữa mạch máu trong nhiều tháng hoặc nhiều năm.74 Trong các nghiên cứu lâm sàng và mô học, sự phát triển tân nội mạc dai dẳng đã được quan sát thấy trong thời gian theo dõi dài sau khi cấy ghép DES, một hiện tượng được gọi là "bắt kịp muộn"75.
Tổn thương mạch máu trong quá trình PCI gây ra một quá trình viêm và sửa chữa phức tạp trong một khoảng thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng), dẫn đến nội mạc hóa và phủ lớp nội mạc mới. Theo quan sát bệnh học mô học, tăng sản nội mạc mới (HMS và DES) sau khi cấy ghép stent chủ yếu bao gồm các tế bào cơ trơn tăng sinh trong ma trận ngoại bào giàu proteoglycan. 70
Do đó, tăng sản tân nội mạc là một quá trình sửa chữa liên quan đến các yếu tố đông máu và viêm, cũng như các tế bào gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn và hình thành ma trận ngoại bào. Ngay sau khi PCI, tiểu cầu và fibrin được lắng đọng trên thành mạch và thu hút bạch cầu thông qua một loạt các phân tử kết dính tế bào. Bạch cầu lăn bám vào tiểu cầu đã bám thông qua tương tác giữa integrin bạch cầu Mac-1 (CD11b/CD18) và glycoprotein tiểu cầu Ibα 53 hoặc fibrinogen liên kết với glycoprotein tiểu cầu IIb/IIIa. 76,77
Theo dữ liệu mới, các tế bào tiền thân tủy xương tham gia vào các phản ứng mạch máu và quá trình sửa chữa. Việc huy động EPC từ tủy xương đến máu ngoại vi thúc đẩy tái tạo nội mô và tân mạch hóa sau sinh. Có vẻ như các tế bào tiền thân cơ trơn tủy xương (SMPC) di chuyển đến vị trí tổn thương mạch máu, dẫn đến sự tăng sinh tân nội mạc. 78 Trước đây, các tế bào dương tính với CD34 được coi là một quần thể EPC cố định, các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng kháng nguyên bề mặt CD34 thực sự nhận ra các tế bào gốc tủy xương chưa phân hóa có khả năng phân hóa thành EPC và PBMC. Sự chuyển hóa của các tế bào dương tính với CD34 thành dòng EPC hoặc SMPC phụ thuộc vào môi trường tại chỗ; tình trạng thiếu máu cục bộ gây ra sự biệt hóa theo kiểu hình EPC, thúc đẩy tái nội mô hóa, trong khi tình trạng viêm gây ra sự biệt hóa theo kiểu hình SMPC, thúc đẩy sự tăng sinh tân nội mạc. 79
Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ ISR lên 30–50% sau khi cấy ghép BMS, và tỷ lệ tái hẹp cao hơn ở bệnh nhân tiểu đường so với bệnh nhân không tiểu đường cũng vẫn tồn tại trong kỷ nguyên DES. Các cơ chế cơ bản của quan sát này có thể là đa yếu tố, bao gồm hệ thống (ví dụ, sự thay đổi trong phản ứng viêm) và giải phẫu (ví dụ, mạch máu nhỏ hơn, tổn thương dài hơn, bệnh lan tỏa, v.v.), làm tăng nguy cơ ISR một cách độc lập. 70
Đường kính mạch máu và chiều dài tổn thương ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ ISR, trong đó đường kính nhỏ hơn/tổn thương dài hơn làm tăng đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với đường kính lớn hơn/tổn thương ngắn hơn. 71
Nền tảng stent thế hệ đầu tiên có thanh chống stent dày hơn và ISR cao hơn so với nền tảng stent thế hệ thứ hai có thanh chống mỏng hơn.
Hơn nữa, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi đối với chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm. Hơn nữa, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi đối với chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm. Nếu bạn muốn, bạn có thể đạt được số tiền tối đa, bạn có thể đạt được mức tối đa >35 phút khoảng thời gian ngắn hơn 20 mm. Ngoài ra, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi khi chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Nếu bạn muốn, hãy chắc chắn rằng bạn có thể đạt được điều đó: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем khoảng cách <20 mm. Ngoài ra, tần suất tái hẹp phụ thuộc vào chiều dài của stent: chiều dài của stent >35 mm gần gấp đôi chiều dài của stent <20 mm.Đường kính lòng mạch tối thiểu cuối cùng của stent cũng đóng vai trò quan trọng: đường kính lòng mạch tối thiểu cuối cùng nhỏ hơn dự đoán nguy cơ tái hẹp tăng đáng kể. 81,82
Theo truyền thống, tăng sản nội mạc sau khi cấy ghép BMS được coi là ổn định, với đỉnh sớm giữa 6 tháng và 1 năm tiếp theo là giai đoạn ngủ muộn. Đỉnh sớm của sự phát triển nội mạc tiếp theo là thoái triển nội mạc với sự mở rộng lòng mạch vài năm sau khi cấy ghép stent đã được báo cáo trước đây; sự trưởng thành của các tế bào cơ trơn và những thay đổi trong ma trận ngoại bào đã được đề xuất là cơ chế có thể gây thoái triển tân nội mạc muộn. 83 Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi dài hạn hơn đã chỉ ra phản ứng ba pha sau khi đặt BMS với tình trạng tái hẹp sớm, thoái triển trung gian và tái hẹp lòng mạch muộn. 84
Trong kỷ nguyên DES, sự phát triển tân nội mạc muộn ban đầu được chứng minh sau khi cấy ghép SES hoặc PES ở mô hình động vật. 85 Một số nghiên cứu IVUS đã chỉ ra sự suy yếu sớm của sự phát triển nội mạc sau đó là sự bắt kịp muộn theo thời gian sau khi cấy ghép SES hoặc RPE, có thể là do quá trình viêm đang diễn ra.86
Mặc dù "sự ổn định" theo truyền thống được cho là do ISR, khoảng một phần ba bệnh nhân mắc BMS ISR phát triển ACS. bốn
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm mạn tính và/hoặc suy nội mạc gây ra xơ vữa động mạch mới tiến triển ở HCM và DES (chủ yếu là DES thế hệ đầu tiên), đây có thể là cơ chế quan trọng dẫn đến sự phát triển của IR tiến triển hoặc ST tiến triển. Inoue và cộng sự [87] đã báo cáo các phát hiện về khám nghiệm tử thi mô học sau khi cấy ghép stent động mạch vành Palmaz-Schatz, cho thấy tình trạng viêm xung quanh stent có thể thúc đẩy những thay đổi xơ vữa động mạch indolent mới bên trong stent. Các nghiên cứu khác10 đã chỉ ra rằng mô tái hẹp trong CGM 5 năm bao gồm xơ vữa động mạch mới khởi phát có hoặc không có viêm phúc mạc; các mẫu từ các trường hợp ACS cho thấy các mảng bám dễ bị tổn thương điển hình ở động mạch vành tự nhiên Hình thái khối mô học với đại thực bào dạng bọt và tinh thể cholesterol. Ngoài ra, khi so sánh BMS và DES, người ta đã ghi nhận sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển xơ vữa động mạch mới. 11,12 Những thay đổi xơ vữa động mạch sớm nhất trong sự thâm nhiễm đại thực bào dạng bọt bắt đầu 4 tháng sau khi cấy ghép SES, trong khi những thay đổi tương tự trong các tổn thương CGM xảy ra sau 2 năm và vẫn là một phát hiện hiếm gặp cho đến 4 năm. Ngoài ra, đặt stent DES cho các tổn thương không ổn định như xơ vữa động mạch mỏng tegmental (TCFA) hoặc vỡ nội mạc có thời gian phát triển ngắn hơn so với BMS. Do đó, xơ vữa động mạch mới dường như phổ biến hơn và xảy ra sớm hơn ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS, có thể là do cơ chế bệnh sinh khác nhau.
Tác động của DES thế hệ thứ hai hoặc DES đối với sự phát triển vẫn đang được khám phá; mặc dù một số quan sát hiện có về DES88 thế hệ thứ hai cho thấy tình trạng viêm ít hơn, tỷ lệ xơ vữa động mạch mới tương tự như thế hệ đầu tiên, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm.