JavaScript hiện không khả dụng trên trình duyệt của bạn.Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động nếu JavaScript bị tắt.
Đăng ký với các chi tiết cụ thể của bạn và loại thuốc cụ thể mà bạn quan tâm, và chúng tôi sẽ khớp thông tin bạn cung cấp với các bài báo trong cơ sở dữ liệu mở rộng của chúng tôi và gửi email cho bạn một bản sao PDF ngay lập tức.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Khoa Tim mạch, Đại học Công giáo Thánh Tâm Rome, Ý Tóm tắt : Stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của việc sử dụng stent kim loại trần (BMS) sau can thiệp mạch vành qua da.Tuy nhiên, trong khi sự ra đời của DES thế hệ thứ hai dường như đã làm giảm hiện tượng này so với DES thế hệ thứ nhất, vẫn còn những lo ngại đáng kể về các biến chứng muộn có thể xảy ra khi đặt stent như huyết khối stent (ST) và cắt bỏ stent, hẹp (SSI).ST là một sự kiện thảm khốc có thể xảy ra đã được giảm đáng kể bằng cách đặt stent được tối ưu hóa, thiết kế stent mới và liệu pháp kháng tiểu cầu kép.Cơ chế chính xác giải thích sự xuất hiện của nó đang được điều tra và thực sự có một số yếu tố chịu trách nhiệm.ISR trong BMS trước đây được coi là trạng thái ổn định với đỉnh tăng sản nội mạc sớm (lúc 6 tháng) sau đó là giai đoạn hồi quy hơn 1 năm.Ngược lại, cả nghiên cứu lâm sàng và mô học về DES đã chứng minh bằng chứng về sự tăng trưởng dai dẳng của tân sinh trong một thời gian dài theo dõi, một hiện tượng được gọi là hiện tượng “bắt kịp muộn”.Quan điểm cho rằng ISR là một tình trạng lâm sàng tương đối lành tính gần đây đã bị bác bỏ bởi bằng chứng cho thấy bệnh nhân mắc ISR có thể phát triển hội chứng mạch vành cấp tính.Chụp mạch vành là một kỹ thuật xâm lấn để xác định các mảng xơ vữa động mạch được đặt trong stent và các dấu hiệu lành mạch sau khi đặt stent, và thường được sử dụng để hoàn thành chẩn đoán chụp mạch vành và thực hiện các thủ thuật can thiệp.Chụp cắt lớp kết hợp quang học nội mạch hiện được coi là phương thức hình ảnh tiên tiến nhất. nó cung cấp, so với siêu âm nội mạch, độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. nó cung cấp, so với siêu âm nội mạch, độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 р аз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. nó cung cấp, so với siêu âm nội mạch, độ phân giải tốt hơn (ít nhất >10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 năm），允许详细表征血管壁的表面结构。与 血管 超声 ， ， 了 好 好 的 分辨率 至少> 10） 允许 详细 表 征血 征血 管壁 的 表面 表面 表面 表面So với siêu âm nội mạch, nó cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch.Các nghiên cứu hình ảnh in vivo phù hợp với kết quả mô học cho thấy rằng tình trạng viêm mãn tính và/hoặc rối loạn chức năng nội mô có thể gây ra xơ vữa động mạch tiến triển ở HMS và DES.Do đó, xơ vữa động mạch đã trở thành nghi phạm chính trong sinh bệnh học của thất bại muộn trong stent.Từ khóa: stent mạch vành, huyết khối trong stent, tái hẹp, tân sinh xơ vữa.
Can thiệp mạch vành qua da có đặt stent (PCI) là thủ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh động mạch vành có triệu chứng và kỹ thuật này vẫn tiếp tục phát triển.1 Mặc dù stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent không phủ thuốc (UES), các biến chứng muộn như huyết khối stent (ST) và tái hẹp stent (ISR) có thể xảy ra khi đặt stent và vẫn còn những lo ngại nghiêm trọng.2-5
Nếu ST là một sự kiện có khả năng gây thảm họa, thì việc chấp nhận rằng ISR là một bệnh tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng về hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) ở những bệnh nhân mắc ISR.bốn
Ngày nay, chụp cắt lớp kết hợp quang học nội mạch vành (OCT)6-9 được coi là một phương thức hình ảnh tiên tiến mang lại độ phân giải tốt hơn so với siêu âm nội mạch (IVUS).Các nghiên cứu hình ảnh in vivo10-12 phù hợp với các phát hiện mô học cho thấy một cơ chế phản ứng mạch máu “mới” sau khi đặt stent với “xơ vữa động mạch” de novo trong BMS và DES.
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và Melvin P. Judkins đã mô tả ca nong mạch vành đầu tiên.Năm 1978, Andreas Grunzig thực hiện ca phẫu thuật nong mạch bằng bóng đầu tiên (kỹ thuật nong mạch bằng bóng thông thường cũ);đó là một phương pháp điều trị mang tính cách mạng, nhưng nó cũng có nhược điểm là đóng và tái hẹp mạch máu cấp tính.13 Điều này dẫn đến việc khám phá ra stent mạch vành: Puel và Sigwart đã lắp đặt stent mạch vành đầu tiên vào năm 1986, giúp ngăn chặn việc đóng mạch cấp tính và co rút tâm thu muộn.14 Mặc dù những stent ban đầu này ngăn cản việc đóng mạch đột ngột, nhưng chúng lại gây ra tổn thương và viêm nội mô nghiêm trọng.Gần đây hơn, hai nghiên cứu mang tính bước ngoặt, Nghiên cứu Stent Bỉ-Hà Lan 15 và Nghiên cứu Tái hẹp Stent 16, đã ủng hộ sự an toàn của phương pháp đặt stent kháng tiểu cầu kép (DAPT) và/hoặc các phương pháp triển khai thích hợp.17,18 Sau những thử nghiệm này, số lượng PCI được thực hiện tăng lên đáng kể.
Tuy nhiên, vấn đề tăng sản nội mạc tử cung trong stent do điều trị sau khi đặt BMS đã nhanh chóng được xác định, dẫn đến ISR ở 20–30% các tổn thương được điều trị.DES19 được giới thiệu vào năm 2001 để giảm thiểu nhu cầu phục hồi và tái hoạt động.DES đã làm tăng sự tự tin của các bác sĩ tim mạch bằng cách cho phép điều trị ngày càng nhiều các tổn thương phức tạp mà trước đây được coi là có thể điều trị bằng phương pháp ghép bắc cầu động mạch vành.Năm 2005, 80–90% tất cả các PCI đều đi kèm với DES.
Mọi thứ đều có nhược điểm của nó, và kể từ năm 2005, những lo ngại về sự an toàn của DES “thế hệ đầu tiên” đã tăng lên, các stent thế hệ mới như 20,21 đã được phát triển và giới thiệu.22 Kể từ đó, những nỗ lực cải thiện hiệu suất của stent đã tăng lên nhanh chóng, và các công nghệ mới thú vị tiếp tục được phát hiện và nhanh chóng đưa ra thị trường.
BMS là một ống lưới thép tốt.Sau trải nghiệm đầu tiên với Giá treo tường, Giá đỡ Gianturco-Roubin và Giá đỡ Palmaz-Schatz, nhiều BMS khác nhau hiện đã có sẵn.
Ba thiết kế khác nhau có sẵn: ngoằn ngoèo, lưới hình ống và ống có rãnh.Thiết kế cuộn dây bao gồm các dây hoặc dải kim loại tạo thành hình cuộn tròn;trong thiết kế lưới hình ống, dây cuộn lại với nhau thành lưới tạo thành ống;thiết kế có rãnh bao gồm các ống kim loại được cắt bằng laser.Các thiết bị này khác nhau về thành phần (thép không gỉ, nichrom, coban chrome), thiết kế (các hình dạng và chiều rộng, đường kính và chiều dài khác nhau của miếng đệm, cường độ xuyên tâm, độ phóng xạ) và hệ thống phân phối (tự mở rộng hoặc có thể mở rộng bằng bóng bay).
Theo quy định, BMS mới bao gồm hợp kim coban-crom, dẫn đến các thanh chống mỏng hơn, cải thiện hiệu suất lái và giữ được độ bền cơ học.
Chúng bao gồm một bệ stent bằng kim loại (thường là thép không gỉ) và được phủ một lớp polyme giải phóng các chất điều trị chống tăng sinh và/hoặc chống viêm.
Sirolimus (còn được gọi là rapamycin) ban đầu được phát triển như một chất chống nấm.Cơ chế hoạt động của nó liên quan đến việc ngăn chặn tiến trình chu kỳ tế bào bằng cách ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ pha G1 sang pha S và ức chế sự hình thành nội mạc tử cung.Năm 2001, trải nghiệm “con người đầu tiên” với SES cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, dẫn đến sự phát triển của stent Cypher.23 Các thử nghiệm lớn đã chứng minh tính hiệu quả của nó trong việc ngăn chặn IR.24
Paclitaxel ban đầu được phê duyệt để điều trị ung thư buồng trứng, nhưng các đặc tính kìm tế bào mạnh của nó—thuốc ổn định các vi ống trong quá trình nguyên phân, gây ngừng chu kỳ tế bào và ức chế sự hình thành nội mạc tử cung—làm cho nó trở thành một hợp chất cho Taxus Express PES.Các thử nghiệm TAXUS V và VI đã chứng minh hiệu quả lâu dài của PES đối với bệnh tim phức hợp mạch vành có nguy cơ cao.25,26 TAXUS Liberté tiếp theo có bệ bằng thép không gỉ để dễ vận chuyển.
Bằng chứng mạnh mẽ từ hai tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy SES có lợi thế hơn PES do tỷ lệ IVR và tái thông mạch máu mục tiêu (TVA) thấp hơn, cũng như xu hướng gia tăng nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) trong nhóm thuần tập PES.27,28
Các thiết bị thế hệ thứ hai đã giảm độ dày trục, cải thiện tính linh hoạt/khả năng phân phối, cải thiện khả năng tương thích sinh học polyme/thông tin thanh thải thuốc và động học tái tạo nội mô vượt trội.Trong thực tế hiện nay, đây là những thiết kế DES tiên tiến nhất và stent mạch vành chính được cấy ghép trên toàn thế giới.
Taxus Elements tiến thêm một bước với một loại polyme độc ​​đáo được thiết kế để giải phóng sớm tối đa và hệ thống miếng đệm bạch kim-crom mới cung cấp miếng đệm mỏng hơn và tăng độ cản quang.Nghiên cứu PERSEUS 29 ghi nhận kết quả tương tự giữa Element và Taxus Express trong tối đa 12 tháng.Tuy nhiên, không có đủ thử nghiệm so sánh các nguyên tố thủy tùng với các DES thế hệ thứ hai khác.
Stent phủ thuốc Endeavour Zotarolimus (ZES) dựa trên nền tảng stent coban-crom mạnh hơn với tính linh hoạt cao hơn và thanh chống stent nhỏ hơn.Zotarolimus là một chất tương tự sirolimus có tác dụng ức chế miễn dịch tương tự, nhưng tăng tính ưa mỡ để cải thiện sự định vị trong thành mạch.ZES sử dụng lớp phủ polymer phosphorylcholine mới được thiết kế để tối đa hóa khả năng tương thích sinh học và giảm thiểu viêm nhiễm.Hầu hết các loại thuốc được rửa sạch trong giai đoạn đầu của chấn thương, sau đó là sửa chữa động mạch.Sau thử nghiệm ENDEAVOR đầu tiên, thử nghiệm ENDEAVOR III tiếp theo so sánh ZES với SES, cho thấy tỷ lệ mất lumen và nhịp tim muộn cao hơn nhưng ít biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng (MACE) hơn so với SES.30 Nghiên cứu ENDEAVOR IV so sánh ZES với PES một lần nữa cho thấy tỷ lệ mắc SIS cao hơn nhưng tỷ lệ mắc MI thấp hơn, có lẽ là do ST rất phổ biến ở nhóm ZES.31 Tuy nhiên, nghiên cứu PROTECT không chứng minh được sự khác biệt về tần số ST giữa stent Endeavour và Cypher.32
Endeavour Resolute là phiên bản cải tiến của giá đỡ động mạch Endeavour với một loại polyme ba lớp mới.Resolute Integrity mới hơn (đôi khi được gọi là DES thế hệ thứ ba) dựa trên một nền tảng mới có khả năng phân phối cao hơn (nền tảng BMS Integrity) và một polyme ba lớp mới, tương thích sinh học hơn, có thể ngăn chặn phản ứng viêm ban đầu và rửa giải nhiều thuốc hơn trong 60 ngày tới.Một thử nghiệm so sánh Resolute với Xience V (stent phủ thuốc everolimus [EES]) đã chứng minh rằng hệ thống Resolute có hiệu quả tương đương xét về tỷ lệ tử vong và thất bại của tổn thương đích.33,34
Everolimus, một dẫn xuất của sirolimus, cũng là một chất ức chế chu kỳ tế bào được sử dụng trong quá trình phát triển EES Xience (nền tảng BMS Vision đa liên kết)/Promus (nền tảng Platinum Chromium).Thử nghiệm SPIRIT 35-37 đã chứng minh kết quả được cải thiện và giảm MACE với Xience V so với PES, trong khi thử nghiệm EXCELLENT chứng minh rằng EES cũng tốt như SES trong việc ngăn chặn mất mát muộn sau 9 tháng và các biến cố lâm sàng sau 12 tháng.38 Cuối cùng, stent Xience đã được chứng minh là ưu việt hơn BMS trong bối cảnh nhồi máu cơ tim ST chênh lên (MI).39
EPC là một tập hợp con của các tế bào tuần hoàn liên quan đến cân bằng nội môi mạch máu và sửa chữa nội mô.Tăng EPC tại vị trí tổn thương mạch máu sẽ thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô sớm, có khả năng làm giảm nguy cơ ST.Bước đột phá đầu tiên của EPC Biology vào thiết kế stent là stent Genous, được phủ kháng thể kháng CD34, có khả năng liên kết các EPC tuần hoàn thông qua các dấu hiệu tạo máu của nó để tăng cường tái tạo nội mô.Trong khi các nghiên cứu ban đầu rất đáng khích lệ, bằng chứng gần đây chỉ ra tỷ lệ TVR cao.40
Do các tác động có thể gây bất lợi của việc chữa lành chậm do polyme gây ra có liên quan đến nguy cơ ST, các polyme có thể phân hủy sinh học mang lại lợi ích của DES bằng cách tránh những lo ngại lâu dài về sự tồn tại của polyme.Cho đến nay, nhiều hệ thống có thể tự tiêu sinh học đã được phê duyệt (ví dụ: Nobori và Biomatrix, stent rửa giải biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nhưng tài liệu hỗ trợ kết quả lâu dài của chúng còn hạn chế.41
Vật liệu hấp thụ sinh học có lợi thế về mặt lý thuyết là cung cấp hỗ trợ cơ học ban đầu khi tính đến độ giật đàn hồi và giảm rủi ro lâu dài liên quan đến thanh chống kim loại hiện có.Các công nghệ mới đã dẫn đến sự phát triển của polyme axit lactic (axit poly-l-lactic [PLLA]), nhưng nhiều hệ thống stent đang được phát triển, mặc dù việc tìm kiếm sự cân bằng lý tưởng giữa động học rửa giải và phân hủy thuốc vẫn là một thách thức.Nghiên cứu ABSORB đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của stent PLLA phủ everolimus.43 Bản sửa đổi của stent Absorb thế hệ thứ hai tốt hơn thế hệ trước với thời gian theo dõi 2 năm tốt.44 Nghiên cứu ABSORB II hiện tại, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh stent Absorb với stent Xience Prime, sẽ cung cấp thêm dữ liệu và những kết quả đầu tiên có được đầy hứa hẹn.45 Tuy nhiên, các điều kiện lý tưởng, kỹ thuật cấy ghép tối ưu và hồ sơ an toàn trong bệnh mạch vành cần được làm rõ.
Huyết khối ở cả BMS và DES có kết quả lâm sàng bất lợi.Trong sổ đăng ký bệnh nhân được cấy DES,47 24% trường hợp ST dẫn đến tử vong, 60% ở NMCT không tử vong và 7% ở đau thắt ngực không ổn định.PCI cho ST khẩn cấp thường không tối ưu, tái phát trong 12% trường hợp.48
ST mở rộng có thể có kết quả lâm sàng bất lợi.Trong nghiên cứu BASKET-LATE, 6–18 tháng sau khi đặt stent, tỷ lệ tử vong do tim và NMCT không tử vong ở nhóm DES cao hơn so với nhóm SMP (lần lượt là 4,9% và 1,3%).20 Một phân tích tổng hợp của 9 nghiên cứu trong đó 5261 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào SES, PES hoặc BMS cho thấy sau 4 năm theo dõi, SES (0,6% so với 0%, p = 0,025) và PES (0,7%) làm tăng tỷ lệ ST rất muộn so với BMS thêm 0,2%, p = 0,028).49 Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp bao gồm 5108 bệnh nhân, 21 tỷ lệ tử vong hoặc NMCT tăng tương đối 60% đã được báo cáo với SES so với BMS (p = 0,03), trong khi PES có liên quan đến mức tăng không đáng kể là 15% (xem – lên đến 9 tháng đến 3 năm).
Nhiều cơ quan đăng ký, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã kiểm tra nguy cơ tương đối của ST sau khi cấy ghép BMS và DES và đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau.Trong sổ đăng ký 6906 bệnh nhân được điều trị bằng BMS hoặc DES, không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ ST sau 1 năm theo dõi.48 Trong một sổ đăng ký khác gồm 8146 bệnh nhân, nguy cơ ST chênh lên dai dẳng là 0,6% mỗi năm so với BMS.49 Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh SES hoặc PES với SMP cho thấy tăng nguy cơ tử vong và MI với DES thế hệ đầu tiên so với SMP, 21 và một phân tích tổng hợp khác trên 4545 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên SES hoặc ST giữa PES và BMS sau 4 năm theo dõi.50 Các nghiên cứu thực tế khác đã chứng minh tăng nguy cơ ST và MI tiến triển ở những bệnh nhân được điều trị bằng DES thế hệ thứ nhất sau khi ngừng DAPT.51
Với dữ liệu mâu thuẫn, một số phân tích tổng hợp và phân tích tổng hợp đã xác định chung rằng DES và SGM thế hệ thứ nhất không khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong hoặc NMCT, nhưng SES và PES có nguy cơ ST rất phổ biến cao hơn so với SGM.Để xem xét các bằng chứng sẵn có, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia53 đưa ra tuyên bố công nhận rằng DES thế hệ đầu tiên có hiệu quả như được ghi trên nhãn và nguy cơ ST ở giai đoạn rất nặng là nhỏ, nhưng không lớn., Tăng đáng kể.Do đó, FDA và hiệp hội khuyến nghị kéo dài thời gian DAPT lên 1 năm, mặc dù có rất ít bằng chứng ủng hộ tuyên bố này.
Như đã đề cập trước đó, DES thế hệ thứ hai đã được phát triển với các tính năng thiết kế được cải tiến.CoCr-EES đã trải qua nghiên cứu lâm sàng sâu rộng nhất.Trong một phân tích tổng hợp của Baber và cộng sự54 trên 17.101 bệnh nhân, CoCr-EES làm giảm đáng kể ST và NMCT xác định/có thể xảy ra so với PES, SES và ZES sau 21 tháng.Cuối cùng, Palmerini và cộng sự đã chỉ ra trong một phân tích tổng hợp trên 16.775 bệnh nhân rằng CoCr-EES có ST chênh lệch sớm, muộn, 1 và 2 năm thấp hơn đáng kể so với các DES gộp khác.55 Các nghiên cứu thực tế đã chứng minh giảm nguy cơ ST với CoCr-EES so với DES thế hệ thứ nhất.56
Re-ZES được so sánh với CoCr-EES trong các nghiên cứu RESOLUTE-AC và TWENTE.33,57 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim, hoặc xác định đoạn ST giữa hai loại stent.
Trong một phân tích tổng hợp mạng của 50.844 bệnh nhân, bao gồm 49 RCT,58 CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ mắc ST được xác định thấp hơn đáng kể so với BMS, một phát hiện không thấy với DES khác;sự suy giảm không chỉ ở “sớm đáng kể” và sau 30 ngày (58).tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,21, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,11-0,42) và sau 1 năm (OR 0,27, KTC 95% 0,08-0,74) và 2 năm (OR 0,35, KTC 95% 0,17–0,69).So với PES, SES và ZES, CoCr-EES có tỷ lệ ST thấp hơn sau 1 năm.
ST sớm có liên quan đến các yếu tố khác nhau. Hình thái mảng bám bên dưới và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 sự xâm nhập của thanh chống sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), vết rách dài ở giữa trong stent, đặt stent dưới mức tối ưu với bóc tách mép còn lại hoặc hẹp đáng kể, đặt không hoàn chỉnh và mở rộng không hoàn toàn của stent cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ ST. tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp tính trong DAPT là tương tự nhau (<1%).61 Vì vậy, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị cơ bản và các yếu tố thủ thuật. Hình thái mảng bám bên dưới và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 sự xâm nhập của thanh chống sâu hơn do sa lõi hoại tử (NC), vết rách dài ở giữa trong stent, đặt stent dưới mức tối ưu với bóc tách mép còn lại hoặc hẹp đáng kể, đặt không hoàn chỉnh và mở rộng không hoàn toàn của stent cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ ST. tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp tính trong DAPT là tương tự nhau (<1%).61 Vì vậy, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị cơ bản và các yếu tố thủ thuật. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ; 59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиаль ного разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией và неполным расширением имплантированого стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказыва ет существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES , частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%).61 Таким образом, ранняя ST, по-ви димому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурн ыми факторами. Hình thái mảng xơ vữa bên dưới và huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 sự thâm nhập của thanh chống sâu hơn do sa nhân hoại tử (NC), vết rách dài ở giữa trong stent, stent không đạt mức tối ưu với sự tách lớp còn sót lại hoặc hẹp đáng kể ở rìa, đặt stent cấy ghép không đầy đủ và mở rộng không hoàn toàn có thể làm tăng nguy cơ ST. ST cấp tính và bán cấp tính trong DAPT là như nhau (<1%).61 Do đó, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị cơ bản và các yếu tố thủ thuật.Đánh giá PCI theo tiêu chuẩn PCI 59 、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在的斑块形态和血栓似乎影响影响 pci后结果；；；；坏死核心核心核心核心核心核心脱垂导致的深的支柱穿透、内长的内侧、具有残余边缘或显着边缘狭窄次次次次的的的的的的的的的的的的的的的的优支架、不完全并置和不扩张扩张扩张抗血小板药物的治疗方案不显着影响影响早期的：在项比较比较bms与des的中，dapt期间急性亚急性的发生发生发生发生发生发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%.61Hình thái mảng bám cơ bản và huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau PCI;59 Sự thâm nhập của thanh chống sâu hơn do sa nhân hoại tử (NC), vỡ ở giữa chiều dài stent, bóc tách thứ phát với bờ còn lại, hoặc thu hẹp bờ đáng kể Đặt stent tối ưu, đặt không hoàn toàn và mở rộng không hoàn toàn60 Phác đồ kháng tiểu cầu không có tác dụng đáng kể đối với tỷ lệ ST sớm: tỷ lệ ST cấp và bán cấp trong DAPT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS và DES.chủ yếu liên quan đến các tổn thương điều trị cơ bản và các yếu tố phẫu thuật.
Hôm nay, trọng tâm là ST muộn/rất muộn.Trong khi các yếu tố thủ thuật và kỹ thuật dường như đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của ST cấp và bán cấp, cơ chế của các biến cố huyết khối muộn dường như phức tạp hơn.Có ý kiến ​​cho rằng một số đặc điểm của bệnh nhân có thể là yếu tố nguy cơ đối với ST tiến triển và rất nặng: đái tháo đường, ACS tại thời điểm phẫu thuật ban đầu, suy thận, tuổi cao, phân suất tống máu giảm, biến cố tim bất lợi nghiêm trọng trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật ban đầu.Đối với BMS và DES, các biến số về thủ thuật như kích thước mạch nhỏ, chỗ chia nhánh, bệnh lý đa mạch, vôi hóa, tắc hoàn toàn, stent dài dường như có liên quan đến nguy cơ ST tiến triển.62,63 Đáp ứng kém với liệu pháp kháng tiểu cầu là yếu tố nguy cơ chính gây huyết khối DES tiến triển 51 .Phản ứng này có thể là do bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dùng quá liều, tương tác thuốc, bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc, đa hình di truyền ở cấp độ thụ thể (đặc biệt là kháng clopidogrel) và kích hoạt các con đường khác để kích hoạt tiểu cầu.Tân xơ vữa trong stent được coi là một cơ chế quan trọng dẫn đến thất bại muộn trong stent, kể cả ST64 muộn (phần “Tân xơ vữa trong stent”).Lớp nội mô nguyên vẹn ngăn cách thành mạch bị huyết khối và các trụ stent khỏi dòng máu và tiết ra các chất chống huyết khối và giãn mạch.DES làm thành mạch tiếp xúc với thuốc chống tăng sinh và nền tảng giải phóng thuốc, với các tác động khác nhau đối với chức năng chữa lành và nội mô, với nguy cơ huyết khối muộn.65 Các nghiên cứu bệnh học đã chỉ ra rằng các polyme DES thế hệ thứ nhất mạnh có thể góp phần gây viêm mãn tính, lắng đọng fibrin mãn tính, chữa lành nội mô kém và do đó làm tăng nguy cơ huyết khối.3 Quá mẫn muộn với DES dường như là một cơ chế khác dẫn đến ST.Virmani et al.[66] đã báo cáo những phát hiện sau khi chết sau khi ST cho thấy phình động mạch mở rộng trong đoạn stent với các phản ứng quá mẫn tại chỗ bao gồm các tế bào lympho T và bạch cầu ái toan;những phát hiện này có thể phản ánh ảnh hưởng của các polyme không thể phá hủy.67 Stent không phù hợp có thể là do việc mở rộng stent dưới mức tối ưu hoặc xảy ra vài tháng sau PCI.Mặc dù sai vị trí trong thủ thuật là một yếu tố nguy cơ đối với ST cấp tính và bán cấp tính, nhưng ý nghĩa lâm sàng của việc đặt sai vị trí trong stent mắc phải có thể phụ thuộc vào việc tái cấu trúc động mạch tích cực hoặc chậm lành vết thương do thuốc, nhưng sự liên quan về mặt lâm sàng của nó vẫn còn gây tranh cãi.68
Tác dụng bảo vệ của DES thế hệ thứ hai có thể bao gồm quá trình nội mô hóa nhanh hơn và nguyên vẹn hơn, cũng như sự khác biệt về hợp kim và cấu trúc stent, độ dày của thanh chống, tính chất polyme, loại thuốc chống tăng sinh, liều lượng và động học.
So với CoCr-EES, giá đỡ stent coban-crom mỏng (81 µm), fluoropolyme chống huyết khối, hàm lượng polyme thấp và tải thuốc có thể góp phần làm giảm tỷ lệ ST.Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng huyết khối và lắng đọng tiểu cầu ở stent phủ fluoropolymer thấp hơn đáng kể so với stent không phủ.69 Liệu các DES thế hệ thứ hai khác có các đặc tính tương tự có đáng được nghiên cứu thêm hay không.
Đặt stent mạch vành cải thiện thành công phẫu thuật của các can thiệp mạch vành so với phương pháp nong mạch vành qua da (PTCA) truyền thống, phương pháp này có các biến chứng cơ học (tắc mạch, bóc tách, v.v.) và tỷ lệ tái hẹp cao (lên đến 40–50% trường hợp).Vào cuối những năm 1990, gần 70% PCI được thực hiện với cấy ghép BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTuy nhiên, bất chấp những tiến bộ trong công nghệ, kỹ thuật và phương pháp điều trị, nguy cơ tái hẹp sau khi cấy BMS là khoảng 20%, với tỷ lệ vượt quá 40% ở một số phân nhóm nhất định.71 Nhìn chung, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tình trạng tái hẹp sau khi cấy BMS, tương tự như đã thấy với PTCA thông thường, đạt đỉnh sau 3–6 tháng và hết sau 1 năm.72
DES tiếp tục giảm tỷ lệ ISR,73 mặc dù mức giảm này phụ thuộc vào chụp mạch và lâm sàng.Lớp phủ polyme DES giải phóng các chất chống viêm và chống tăng sinh, ức chế sự hình thành nội mạc tử cung và làm chậm quá trình sửa chữa mạch máu trong nhiều tháng hoặc nhiều năm.74 Trong các nghiên cứu lâm sàng và mô học, sự tăng trưởng nội mạc tử cung dai dẳng đã được quan sát thấy trong một thời gian dài theo dõi sau khi cấy ghép DES, một hiện tượng được gọi là “bắt kịp muộn” 75.
Tổn thương mạch máu trong PCI gây ra một quá trình viêm và sửa chữa phức tạp trong một khoảng thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng), dẫn đến quá trình nội mô hóa và bao phủ tân nội mạc.Theo các quan sát mô bệnh học, tăng sản tân sinh nội mạc (HMS và DES) sau khi đặt stent chủ yếu bao gồm các tế bào cơ trơn tăng sinh trong một chất nền ngoại bào giàu proteoglycan.70
Do đó, tăng sản tân sinh nội mạc là một quá trình sửa chữa liên quan đến các yếu tố đông máu và viêm, cũng như các tế bào gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn và hình thành chất nền ngoại bào.Ngay sau PCI, tiểu cầu và fibrin được lắng đọng trên thành mạch và thu hút bạch cầu thông qua một loạt các phân tử kết dính tế bào.Các bạch cầu lăn gắn vào các tiểu cầu đã gắn thông qua sự tương tác giữa integrin bạch cầu Mac-1 (CD11b/CD18) và glycoprotein Ibα 53 của tiểu cầu hoặc fibrinogen liên kết với glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.76,77
Theo dữ liệu mới, các tế bào tiền thân của tủy xương có liên quan đến các phản ứng mạch máu và quá trình sửa chữa.Huy động EPC từ tủy xương đến máu ngoại vi thúc đẩy tái tạo nội mô và tân mạch sau sinh.Có vẻ như các tế bào tiền thân cơ trơn của tủy xương (SMPC) di chuyển đến vị trí tổn thương mạch máu, dẫn đến sự tăng sinh tân sinh.78 Trước đây, các tế bào dương tính với CD34 được coi là một quần thể EPC cố định, các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng kháng nguyên bề mặt CD34 thực sự nhận ra các tế bào gốc tủy xương không biệt hóa với khả năng biệt hóa thành EPC và PBMC.Quá trình truyền biệt hóa của các tế bào dương tính với CD34 thành dòng EPC hoặc SMPC phụ thuộc vào môi trường cục bộ;tình trạng thiếu máu cục bộ gây ra sự khác biệt đối với kiểu hình EPC, thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô, trong khi tình trạng viêm nhiễm gây ra sự khác biệt đối với kiểu hình SMPC, thúc đẩy sự tăng sinh tân sinh.79
Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ mắc ISR lên 30–50% sau khi cấy BMS và tỷ lệ tái hẹp ở bệnh nhân tiểu đường cao hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường cũng tồn tại trong thời đại DES.Các cơ chế làm cơ sở cho quan sát này có thể là đa yếu tố, bao gồm hệ thống (ví dụ: sự thay đổi trong phản ứng viêm) và giải phẫu (ví dụ: mạch máu nhỏ hơn, tổn thương dài hơn, bệnh lan tỏa, v.v.), làm tăng nguy cơ ISR một cách độc lập.70
Đường kính mạch máu và chiều dài tổn thương ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ ISR, với đường kính nhỏ hơn/tổn thương dài hơn làm tăng đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với đường kính lớn hơn/tổn thương ngắn hơn.71
Nền tảng stent thế hệ thứ nhất cho thấy thanh chống stent dày hơn và ISR cao hơn so với nền tảng stent thế hệ thứ hai có thanh chống mỏng hơn.
Hơn nữa, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi đối với chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm. Hơn nữa, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi đối với chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм п о сравнению с длиной стента <20 мм. Ngoài ra, tỷ lệ tái hẹp liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi với chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm.此外，再狭窄的生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза боль ше, чем стента <20 мм. Ngoài ra, tần suất tái hẹp phụ thuộc vào chiều dài của stent: chiều dài của stent >35 mm gần gấp đôi chiều dài của stent <20 mm.Đường kính lòng tối thiểu cuối cùng của stent cũng đóng một vai trò quan trọng: đường kính lòng tối thiểu cuối cùng nhỏ hơn dự đoán nguy cơ tái hẹp tăng đáng kể.81,82
Theo truyền thống, tăng sản nội mạc sau khi cấy BMS được coi là ổn định, với đỉnh điểm sớm trong khoảng từ 6 tháng đến 1 năm sau đó là giai đoạn ngủ đông muộn.Đỉnh sớm của sự phát triển lớp nội mạc, sau đó là sự thoái triển của lớp nội mạc với sự mở rộng lòng mạch vài năm sau khi đặt stent đã được báo cáo trước đây;sự trưởng thành của các tế bào cơ trơn và những thay đổi trong ma trận ngoại bào đã được đề xuất như là cơ chế khả thi cho hồi quy nội mạc tử cung muộn.83 Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi dài hạn đã cho thấy phản ứng ba giai đoạn sau khi đặt BMS với tái hẹp sớm, thoái triển trung gian và tái hẹp lòng mạch muộn.84
Trong kỷ nguyên DES, sự phát triển của tân sinh muộn ban đầu được chứng minh sau khi cấy ghép SES hoặc PES vào các mô hình động vật.85 Một số nghiên cứu IVUS đã chỉ ra sự suy giảm sớm của sự tăng trưởng nội mạc, sau đó là sự bắt kịp muộn theo thời gian sau khi cấy ghép SES hoặc RPE, có thể là do quá trình viêm đang diễn ra.86
Bất chấp sự “ổn định” theo truyền thống được cho là do ISR, khoảng một phần ba bệnh nhân mắc BMS ISR phát triển ACS.bốn
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm mãn tính và/hoặc suy giảm nội mô gây ra xơ vữa động mạch tiến triển ở HCM và DES (chủ yếu là DES thế hệ thứ nhất), đây có thể là một cơ chế quan trọng để phát triển IR tiến triển hoặc ST tiến triển.Inoue và cộng sự [87] đã báo cáo kết quả khám nghiệm mô học sau khi đặt stent mạch vành Palmaz-Schatz, gợi ý rằng tình trạng viêm xung quanh stent có thể thúc đẩy những thay đổi xơ vữa động mạch mới bên trong stent.Các nghiên cứu khác10 đã chỉ ra rằng mô phục hồi trong CGM 5 năm bao gồm xơ vữa động mạch khởi phát gần đây có hoặc không có viêm phúc mạc;mẫu vật từ các trường hợp ACS cho thấy các mảng dễ bị tổn thương điển hình trong các động mạch vành tự nhiên Hình thái khối mô học với các đại thực bào bọt và tinh thể cholesterol.Ngoài ra, khi so sánh BMS và DES, người ta ghi nhận sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển xơ vữa động mạch mới.11,12 Những thay đổi xơ vữa sớm nhất trong thâm nhiễm đại thực bào bọt bắt đầu 4 tháng sau khi cấy SES, trong khi những thay đổi tương tự ở tổn thương CGM xảy ra sau 2 năm và vẫn là một phát hiện hiếm gặp cho đến 4 năm.Ngoài ra, đặt stent DES cho các tổn thương không ổn định như xơ vữa động mạch màng mỏng (TCFA) hoặc vỡ lớp nội mạch có thời gian phát triển ngắn hơn so với BMS.Do đó, xơ vữa động mạch dường như phổ biến hơn và xảy ra sớm hơn ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS, có thể là do cơ chế bệnh sinh khác.
Tác động của DES hoặc DES thế hệ thứ hai đối với sự phát triển vẫn đang được khám phá;mặc dù một số quan sát hiện có về DES88 thế hệ thứ hai cho thấy ít viêm nhiễm hơn, tỷ lệ xơ vữa động mạch mới tương tự so với thế hệ thứ nhất, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm.